连续性肾脏替代疗法(CRRT)(新)

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1、连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法(CRRT)(CRRT)(新新)概述概述n n定义：CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。n n连续性肾脏替代疗法(CRRT)是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的。n n被广泛应用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者。透析并发症透析并发症n nHD即刻并发症n n常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、胸背痛、瘙痒、发热和寒战等n n不常见但严重有：失衡综合征失衡综合征、透析器反应（首次使用综合征）、心律失常、心包填塞、颅内出血、空气栓塞、急性溶血等透析禁忌症透析禁忌症无绝对禁忌症 相对禁忌症HD(血液透析）：低血压或休克、严重心律失

2、常PD（腹膜透析）：腹腔疾患致腹膜有效面积严重减少概述概述CRRT临床应用1.败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)2.充血性心力衰竭(CHF)3.挤压综合征4.肝功能衰竭5.对药物的影响6.急性肾功能衰竭(ARF)透析示意图透析示意图概述概述n n连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）已广泛用于急性肾功能衰竭（ARF）合并心血管功能不全、脑水肿、高 分解代谢状态、严重的全身水肿等。n nCBP也用于非肾脏疾病。n nCBP用于非肾脏疾病主要是为了清除炎性介质。概述概述n nCBP使连续性肾脏替代疗法(continuous ren al repla

3、cement therapy,CRRT)临床应用范围走出肾脏替代治疗 的局限性，演变成为各种危重患者及多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者的重要支持疗法。概述概述CBPCBP临床应用临床应用1.1.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 2.2.乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（lactic acidosislactic acidosis）3.3.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 4.4.心肺旁路（心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPBcardiopulmonary bypass,CPB）5.5.先天性代谢障碍

4、先天性代谢障碍(inborn errors of metabolism)(inborn errors of metabolism)6.6.急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征(acute tumorlysis syndrome(acute tumorlysis syndrome，ATS)ATS)7.7.展望展望 CRRT分类分类n动静脉缓慢连续超滤(AVSCUF)n连续性动静脉血液滤过(CAVH)n连续性血液透析滤过(CAVHDF)n连续性动静脉血液透析(AVHD)CRRT分类分类 随着中心静脉留置双腔导管应用的普及，又衍生出：n n静一静脉血液滤过(VVH)n n连续性静-静脉血液透析滤过(

5、CVVHD)n n静一静脉缓慢连续超滤(VVSCUF)n n连续性静-静血液透析(CVVHD)CRRT与与IHD相比具有以下优点相比具有以下优点 1.血液动力学稳定；2.溶质清除率高；3.提供充分的营养支持。CRRT临床应用临床应用1.败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)2.充血性心力衰竭(CHF)3.挤压综合征4.肝功能衰竭5.对药物的影响6.急性肾功能衰竭(ARF)1.败血症和全身炎症反应综合败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n n严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为护病房发病率高，死亡率为40%40%80%80%

6、。n n脓毒败血症的严重程度、死亡率与脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNFTNF、IL-6IL-6、IL-8IL-8等细胞因子有关。等细胞因子有关。n nTNFTNF、IL-6IL-6、IL-8IL-8等细胞因子可影响心肌收缩力，等细胞因子可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生，这种过度的炎症反应即衰竭的发生，这种过度的炎症反应即SIRSSIRS。n n炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如产生抗炎物质如IL-1IL-1受体拮抗剂、受体拮抗剂、I L-10I L

7、-10等。等。1.败血症和全身炎症反应综合败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n n非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反应。n n大量炎症介质表达，从而构成对机体组织器官的继发性损伤。n n清除或拮抗炎性介质被认为是治疗SIRS的重要方法。1.败血症和全身炎症反应综合败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n n动物实验发现，血液净化疗法可以提高败血症休动物实验发现，血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平，提示血液净化对清除血流量、降低血乳酸水平，提

8、示血液净化对清除炎症介质有效。炎症介质有效。n nHoffmannHoffmann等对等对1616例败血症患者和例败血症患者和5 5例健康对照行例健康对照行CVVHFCVVHF治疗。发现治疗。发现CVVHFCVVHF能较好地清除血中能较好地清除血中IL-IL-11、IL-8IL-8、C3aC3a、C5aC5a等成份。同时败血症组滤液等成份。同时败血症组滤液中还存在一种促进中还存在一种促进TNF-TNF-释放的物质，其性质尚释放的物质，其性质尚不清楚。不清楚。1.败血症和全身炎症反应综合败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n n发病机制发病机制 感染感染 （细菌、病毒、真菌等）（细菌、病毒、真菌

9、等）起动因子（内毒素、外毒素、起动因子（内毒素、外毒素、磷壁酸等）磷壁酸等）初级炎症介质（初级炎症介质（TNFTNF、IL-1IL-1、C5aC5a等）等）体液和细胞内链反应体液和细胞内链反应 二级炎症反应二级炎症反应 （细胞因子、补体片断、前列（细胞因子、补体片断、前列腺素、腺素、PAFPAF、粘附因子、活化的氧自由、粘附因子、活化的氧自由基等）基等）休克休克MODSMODS 1.败血症和全身炎症反应综合败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n n血液滤过对清除中分子量物质效果好。n n目前使用的滤过膜，截流量一般为30 KD。n n溶质是否能通过滤过膜不仅与分子量有关，还受溶质的分子构型、极

10、性等影响。1.败血症和全身炎症反应综合败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n n固定型多粘菌素B对内毒素、TNF、IL-6等炎症介质吸附效果十分明显。n n血液滤过辅以血液灌流吸附技术对于减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助。1.败血症和全身炎症反应综合败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n n目前对于败血症血液净化疗法的病例选择多是已发生严重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。n n对败血症患者早期采取血液净化疗法，清除有害物质，维持内环境稳定，则可预防MOF的发生，提高生存率。2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭(CHF)n n临床上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和临

11、床上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和(或或)体循环淤血为主要特征的一种综合征。体循环淤血为主要特征的一种综合征。n n血液动力学的主要改变为心肌收缩力降低、低血血液动力学的主要改变为心肌收缩力降低、低血压、组织血液灌注不足。压、组织血液灌注不足。n n激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋，激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，肾素儿茶酚胺浓度升高，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活，心钠素激活，心钠素(ANP)(ANP)分泌增多，以及内皮分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变素、前列腺素、激肽类等多种神

12、经体液因子的变化，从而形成恶性循环。化，从而形成恶性循环。2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭(CHF)n nCRRT允许缓慢和等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性。n n通过血液滤过，还能清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭(CHF)n nVVSCUF对钠清除率很强，超滤1L液体可清除钠150mmol。n n静脉水钠负荷的减少使右心室充盈压改善，心肌收缩功能增强。n n对于常规治疗无效的CHF患者，以及准备接受心脏移植的患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。3.挤压综合征挤压综合征n n横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤

13、等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。n n肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。3.挤压综合征挤压综合征n n常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。n n对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者，予以血液滤过，清除肌红蛋白是十分必要的。n nCAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。3.挤压综合征挤压综合征n n挤压综合征属高分解代谢，血液净化治疗应早期、充分。n n加强营养支持。n n纠正体液平衡紊乱。n n及时清除挤压坏死组织。n n纠正高钾血症。4.肝功能衰竭肝功能衰竭 n n暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性

14、、大量暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。合征。n n抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。n n多种细胞因子如多种细胞因子如TNFTNF、IL-1 IL-1、IFNIFN，炎性介质如血，炎性介质如血小板活化因子小板活化因子(PAF)(PAF)、白三烯、白三烯(LTs)(LTs)等，又是免疫损等，又是免疫损伤不断扩增的促进因素。伤不断扩增的促进因素。4.肝功能衰竭肝功能衰竭n n血液

15、净化治疗可望清除这些细胞因子、炎症介质，以缓解肝脏病变。n n血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需的时间。4.肝功能衰竭肝功能衰竭n n肝性脑病是肝硬化的常见并发症，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质，可能对促进肝昏迷神志的恢复有益。n nCRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状。n nCRRT不能替代肝脏的合成和代谢功能。n n病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。5.对药物的影响对药物的影响 n nCRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜。n n一般分子量小于30 KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。n n高分子合成膜尚能吸附部分药物，降

16、低其血液浓度。5.对药物的影响对药物的影响n n目前已知以下药物在血液滤过中清除率高：阿米卡星 卡那霉素 妥布霉素 万古霉素 羧卞西林 5-氟胞嘧啶 链霉素 金刚胺、阿糖胞苷 氨甲喋呤 6.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)n nARFARF伴多脏器功能衰竭者，多存在血液动力学不伴多脏器功能衰竭者，多存在血液动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRTCRRT是最理想是最理想的治疗方式。的治疗方式。n n虽然虽然CRRTCRRT辅助治疗辅助治疗ARFARF有许多优点，仍不能完全有许多优点，仍不能完全替代替代IHDIHD和腹膜透析和腹膜透析(PD)(PD)。n

17、 n对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选IHDIHD。n n对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用PDPD。注意事项注意事项 1.1.透析液的选择。透析液的选择。醋酸盐透析醋酸盐透析 乳酸盐透析乳酸盐透析 碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析 2.2.透析膜的选择。透析膜的选择。生物相容性较好的聚丙烯晴膜生物相容性较好的聚丙烯晴膜(PAN)(PAN)常规铜仿膜常规铜仿膜3.3.补充氨基酸。补充氨基酸。CBP临床应用临床应用n nCBP使CRRT临床应用范围走出肾脏替代治疗 的局限性，演变成为各种危重患者及多脏器功能障碍综合征患者的重

18、要支持疗法。n nCBP用于非肾脏疾病主要是为了清除炎性介质。CBP临床应用临床应用1.急性呼吸窘迫综合征 2.乳酸酸中毒（lactic acidosis）3.急性坏死性胰腺炎 4.心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB）5.先天性代谢障碍(inborn errors of metabolism)6.急性肿瘤溶解综合征(acute tumorlysis syndrome，ATS)7.展望1.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 n n定义 ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒症等引起以呼吸困难、顽固性 低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。

19、19671967年，年，AshbaughAshbaugh 1.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征nSIRSARDSMODS nARDS治疗强调：尽早应用呼吸机，进行ICU监护，积极寻找有效药物和新疗法。1.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征n n作用机制1.CBP清除炎症介质可改善ARDS预后。2.血管外肺水的清除是CBP治疗ARDS有效的 另一种机制。3.CBP时的低温可使ARDS患者气体交换减少。2.乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（lactic acidosis）n n乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。n乳酸增多的原因1.组织缺氧 2.当肝脏血流量在正常人的30%以下、PaO26.27 kPa(

20、1kPa=7.mmHg)时,肝脏将从代谢乳酸的器官变成产生乳酸的器官。2.乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（lactic acidosis）3.心血管功能不稳定,特别是低 血压时,乳酸生成增多。4.肠道也是产生大量乳酸的器官。5.儿茶酚胺类药物的应用进一步加重胃肠缺血。2.乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（lactic acidosis）CBP在乳酸酸中毒中的应用 1.1.CBP对酸碱平衡的影响 2.2.CBP时外源性碱基的代谢 3.3.乳酸盐置换液和透析液对乳酸代谢的影响 4.4.碳酸氢盐透析液或置换液 3.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 n n急性坏死性胰腺炎的发生是胰蛋白酶大量活化，急性坏死性胰腺炎的发生

21、是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺消化胰腺 组织，胰蛋白酶进入血液循环，作用于组织，胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放大量血管活性物质（各种不同的细胞，释放大量血管活性物质（5-5-羟羟色胺、组胺、激肽酶），导致胰腺坏死、炎症反色胺、组胺、激肽酶），导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤和血管张力改变，引起心血应、血管弥漫性损伤和血管张力改变，引起心血管、肝、肾功能不全。管、肝、肾功能不全。n n在胰腺炎毒性物质未进入血液前用在胰腺炎毒性物质未进入血液前用CBPCBP，同时进，同时进行胸腔和腹腔灌洗。行胸腔和腹腔灌洗。4.心肺旁路（心肺旁路（cardiopulmonary bypass

22、,CPB）nCPB患者行CBP的主要目的是清除过 多的容量负荷,减少肺内分流。nCPB也常伴有SIRS。5.先天性代谢障碍先天性代谢障碍 n n枫糖尿病（maple syrup urine disease）、尿素循环紊乱和有机酸酸血症，是3种儿童的先天性代谢疾病，该类疾病产生高支链氨基酸及高氨血症，可造成器官不可逆的损害，特别是中枢神经系统的损害。n nSchaefer等报道CVVH和CVVHD可以迅速清除这些低分子毒性代谢产物，有助于中枢神经系统功能的恢复。6.急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征 n n由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物

23、蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或ARF而危及生命。n n它往往发生在负荷过大、增 生迅速、对化疗高度敏感的肿瘤。6.急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征n急性肿瘤溶解综合征预防ARF主要是加利尿剂，以及联合应用别嘌呤醇。n高危患者可用CBP预防ARF（根据乳酸脱氢酶及尿量判断病情）。7.展望展望 n nCBP作为一种新技术，为重症患者的救治提供了非常重要的及患者赖以生存的内稳态平衡，即使在低血压的条件下也能应用。n n实验研究证明，这种技术能使患脓毒血症患者的存活率提高50%。7.展望展望n关注问题1.1.适应证不断扩大，更需要加强基础和临床研究。2.2.研究应针对CBP清除溶质无选择性的缺点来进行。3.3.多学科通力合作。