动脉硬化闭塞症中西医结合诊疗

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1、n老年人腿凉脚疼是骨质疏松么？n老年人下肢发麻就是腰椎的事么？n老年人脚趾碰破不容易长口？n老年人走路腿疼没劲是怎么一回事？肢体动脉硬化闭塞症中西医结合诊疗周围血管病科 乔凯明何谓动脉硬化闭塞症n动脉硬化闭塞症是指由于动脉硬化性病变导致动脉的慢性退行性增生，最后导致动脉发生狭窄或闭塞，致使远端的血流减少，引起相应脏器或肢体供血不足等症状。全身血管模式图哪些疾病属动脉硬化闭塞症？n冠心病 冠状动脉的狭窄及闭塞 心内科n脑梗塞（脑血栓）颅脑动脉狭窄、闭塞或血栓形成 神经内、外科n其他的动脉硬化闭塞症，如颈动脉硬化闭塞症、肢体动脉硬化闭塞症、腹腔动脉硬化闭塞症等 周围血管病科或血管外科 肢体动脉硬化

2、闭塞症n本病多发生于腹主动脉下端和下肢的大中动脉。n大体分为腹主动脉-髂总动脉硬化性闭塞病 及 股动脉-腘动脉硬化性闭塞病肢体动脉硬化闭塞症n属于祖国医学“脱疽病”、“脉痹病”范畴n通俗的讲：“血管堵了”腿脚坏了”祖国医学是如何认识本病的？n灵枢痈疽篇示：发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死；不衰，急斩之，不则死也。n诸病源候论虚劳四肢逆冷侯：经脉所行，皆起于手足，虚劳则血气衰损，不能温其四肢，故四肢遂冷也。n圣济总录:血性得温则宣流，得寒则凝涩，凝涩不行，则皮毛萎悴，肌肉萎悴，肌肉痹。n外科正宗：夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味高粱，熏蒸脏腑，丹石补药，消烁肾水，房劳过度，

3、气竭精伤n等等西方医学如何认识本病的？n损伤及平滑肌细胞增殖学说n脂质浸润学说n血流动力学说n血流动力学因素n血管解剖因素发病相关因素n性别 男多于女，比例：6：1n年龄 多在45岁以上n吸烟 与长期大量吸烟有关n肥胖与高脂血症 动脉硬化的重要因素之一n高血压 造成动脉分叉处血管内皮损伤n糖尿病 加速动脉硬化闭塞的进程，同时有糖尿病性微血管病变使病情更复杂。n其他 饮食习惯、精神紧张、遗传因素等。临床表现麻木 发凉 疼痛l麻木：多为缺血性神经炎的表现，个别病人有烧灼感。l发凉：自觉发凉及患肢皮温降低，多为血流量减少所致。其范围与狭窄或栓塞的部位有关。l疼痛：间歇性跛行以及静息痛皮肤颜色改变l早

4、期皮色不变随着病情加重，先后出现苍白、潮红、紫暗及色黑坏死。l肢体位置试验阳性。肢体溃疡或坏疽l坏死好发部位是两趾之间，足趾尖及足趾受压点。表现为干性坏死或溃疡。废用性肌萎缩及关节僵硬废用性肌萎缩及关节僵硬l由于久坐及不运动可造成下肢及足废用性肌肉萎缩。由于通过屈膝屈髋来缓解疼痛，长期如此，可以导致关节僵直及膝髋关节屈曲性挛缩。脉搏减弱或消失l根据血管狭窄 的部位及程度可出现足背动脉、胫后动脉、腘动脉甚至股动脉搏动减弱或消失。肢体动脉硬化闭塞症临床分期o第一期：局部缺血期或缺血代偿期o第二期：营养障碍期或缺血失代偿期o第三期：缺血坏死期n一级：溃疡及坏疽只位于趾（指）部。n二级：溃疡及坏疽累及

5、跖趾部（掌指）关节或跖掌部n三级：溃疡或坏疽延及全足背（掌背）或跟踝（腕）关节。辅助检查双下肢动脉多普勒血流图o测定踝肱指数。o踝肱指数提示患肢动脉病变的严重程度。亦是反映肢体存活的重要指标。四肢动脉多普勒血流测定仪四肢血管彩色多普勒超声o彩色多普勒超声诊断下肢动脉硬化闭塞性疾病与动脉造影检查有很好的一致性。X线动脉造影数字减影血管显像（DSA）o是应用电子计算机技术，将血管造影的放射信息经过数字转换、减影、对比增强和模拟转换后，再转换成血管影像的一种新型造影方法。X线计算机体层摄影或成像（CT或CTA）o表现为动脉壁明显增厚和钙化，管腔狭窄和不规则，甚至管腔消失。磁共振血管成像（MRA）o流

6、通的血液在MRI信号中可表现为低信号（流空效应）及高信号（流入性增强效应）o流入性增强效应是目前MRA中最常用的方法，称为磁共振流入血管造影或时间飞跃法血管造影。o分为二维MRA及三维MRA.增强MRA治疗方案l西医治疗l中医治疗西医治疗l一般治疗l药物治疗l手术治疗一般治疗l控制动脉硬化闭塞症的高危因素：戒烟、控制高血压、降血脂治疗、控制血糖等。l患肢保暖：切忌热敷或理疗。l患肢运动法l高压氧治疗药物治疗l抗凝、抗血小板和祛聚治疗 阿司匹林肠溶片 75mg 口服 qd 双嘧达莫片 0.1-0.4mg 口服 qd 氯吡格雷片 75mg 口服 qd 西洛他唑片 50-100mg 口服 bid 华

7、法林片 肝素 低分子右旋糖苷注射液 500ml 静点 qd药物治疗l扩张血管治疗盐酸罂粟碱片（注射液）30-60mg bid5-羟色胺受体阻滞剂（安步乐克）100mg tid烟酸片 100mg tid药物治疗l前列腺素类药物l前列腺素E1：100-200微克 静点 日一-二次。l凯时（前列地尔）注射液：10微克 静点 日一次；为脂溶性前列腺素，肺灭活少，控制释放，靶向作用较强。药物治疗l溶栓治疗：对动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成者，为有效治疗手段。尿激酶链激酶人体重组组织型纤溶酶原激活剂l镇痛治疗，同时适量加用催眠药物。药物治疗l降纤酶类药物精制蝮蛇抗拴酶蕲蛇酶胰激肽释放酶降纤酶：东菱克栓

8、酶或巴曲酶l基因治疗：血管内皮生长因子、血管调理素、肝细胞生长因子手术治疗l动脉旁路转流手术l腔内成形及支架植入术l自体干细胞移植技术动脉转流术（架桥）腔内成形及支架植入术治疗方案l西医治疗l中医治疗中医药治疗的意义中医药治疗的意义l对早中期动脉硬化闭塞症早中期动脉硬化闭塞症可有效地改善动脉血管内皮功能，促进侧枝循环建立，改善肢体血供。同时降低血粘度、防止血栓形成。l对重度或后期动脉硬化闭塞症重度或后期动脉硬化闭塞症，在采取动脉转流手术或动脉 腔内成形，支架植入术后，积极采取中医药治疗，有效避免血栓形成，内膜增生，预防支架置入后内膜增生狭窄。中医分型（中医病证诊断疗效标准）l寒湿阻络证l血脉瘀

9、阻证l热毒伤阴证l湿热毒盛证l气血两虚证中医分型（中华全国中医学会脉管专业委员会制定中医诊疗标准）l脉络寒凝型l脉络血瘀型l脉络瘀热型l脉络热毒型中医分型（黄德祥、裴玉坤等周围血管病学）l阴寒型l血瘀型l湿热下注型l热毒炽盛型l气血两虚型中医分型（金星、秦红松等外科病学）l虚寒证l血瘀证l湿热证l热毒证我科对本病的认识l我科在长期的临床实践中提出：肢体动脉硬化闭塞症的发病与患者机体阳气渐亏失职，寒热痰湿瘀毒深伏经络脏腑密切相关，因此治疗上采取把握整体观念，阴阳为纲，顾护阳气的宗旨，采取中医内治为主，外治为辅，衷中参西，急则治标，注重调摄的法则，充分发挥中医特色。本病中医病机认识l心、脾、肾阳气

10、亏心、脾、肾阳气亏虚虚为本l寒、热、痰、湿、寒、热、痰、湿、瘀、毒深伏经络瘀、毒深伏经络脏腑脏腑为标我科对本病治疗认识l提出论机体阳气或虚或未虚，病位在脏（脾心肾）在经（足三阴三阳经），病势或轻或重而采取不同治疗方法的法则。中医内治调节体质l病症重者，多在脏腑，重用汤剂病症重者，多在脏腑，重用汤剂，脏腑阳气亏虚，则采用温阳益气健脾益肾的方法，方多用附子理中汤、四逆汤或通脉四逆汤加减；经络阳气虚，邪气在经者，则采用当归四逆汤、补阳还五汤或阳和丸合桂附剂加减。如局部破溃溢脓或坏疽热毒炽盛者，则合用四妙勇安汤加减。合并间杂证者，如瘀血、痰湿等，同时酌用活血化瘀，利湿化痰等治疗法则；中医内治调节体质l

11、病症轻者，多在经，阳气未虚，邪气未实，病症轻者，多在经，阳气未虚，邪气未实，可攻邪为主，温阳为辅，善用丸散剂可攻邪为主，温阳为辅，善用丸散剂，阴证者自拟阳和通脉丸（麻黄、白芥子、熟地、黄芪、鹿角霜、熟附片、干姜等），阳证用四妙活血丸（当归、金银花、玄参、乳香、没药等），阴中有阳者，则多用阳和通脉丸合少量四妙活血丸。中医外治为重要补充l根据局部溃与未溃，阴证与阳证而采取不同的治疗手段。中医外治为重要补充l慢性肢体缺血局部未溃时，多采取中药熏洗的方法。l局部阳证患者使用自拟的熏洗一号方（公英、苦参、土茯苓、黄柏、垂盆草等）养阴清热，利湿解毒。局部阴证使用自配的熏洗二号方（桑枝、威灵仙、透骨草、鸡血

12、藤、细辛等）以达到温经散寒、活血止痛。l局部阴证使用自配的熏洗二号方（桑枝、威灵仙、透骨草、鸡血藤、细辛等）以达到温经散寒、活血止痛 中医外治为重要补充l对于下肢即将溃破或已溃破甚或坏疽的患者，多采用中药局部涂擦治疗或中药化腐清创的治疗法则。l阳证者，创面溃疡或坏疽多主张早清创引流，以见血为度。l阴证者，则宜谨慎从事，已溃或坏疽者，无明显脓液者，切勿早期切开或大量清创，必待机体阳气缓慢恢复，气血充盈，而逐渐采取“蚕食”的清创法则 预防调摄避免疾病发作l1、规律饮食别吸烟，l2、情绪舒畅防痉挛，l3、防寒保暖慎外伤，l4、适量活动别强走，l5、积极治疗间杂病，l6、定期复查要切记。复习题l1、什么是动脉硬化闭塞症？l2、肢体动脉硬化闭塞症相当于祖国医学 （）病。l3、动脉硬化闭塞症包括哪几期？我们具有专业的医务人员希望和在座各位希望和在座各位同道互相交流同道互相交流