丁仲如心律失常讲课

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1、恶性心律失常的恶性心律失常的识别及处理策略识别及处理策略 上海长海医院心内科上海长海医院心内科丁仲如丁仲如背景资料背景资料 美国每年猝死美国每年猝死30万人万人随着我国心血管疾病，特别是冠心病发随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高病率的逐渐升高，猝死逐年增加，猝死逐年增加动态心电图监测表明，发生心室扑动或动态心电图监测表明，发生心室扑动或(和和)颤动之前常出现某种程度的室性心颤动之前常出现某种程度的室性心律失常，往往是律失常，往往是心脏猝死的先兆心脏猝死的先兆恶性室性心律失常就是指这种有可能恶恶性室性心律失常就是指这种有可能恶化为室速或室颤的室性心律失常化为室速或室颤的室性心律失常

2、 背景恶性心律失常是引发心脏猝死的最主恶性心律失常是引发心脏猝死的最主要的原因，准确地对室性心律失常患要的原因，准确地对室性心律失常患者进行危险评估，确定正确的治疗策者进行危险评估，确定正确的治疗策略十分重要略十分重要 CAST试验之后，对心律失常的治疗曾试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑、混沌时期有相当一段时间困惑、混沌时期 有危险？有危险？Yes 有药物：有药物：No！随着多项大规模临床试验的结果的公随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰布，思路已经逐渐清晰参考文献中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议

3、J.中华心血管病杂志，2001，29（6）：323336中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会.心脏猝死的防治建议.中国心脏起搏与心电生理杂志J.2002，16（6），401416 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会，急性心肌梗死诊断和治疗指南.2001，29：12：710-725恶性室性心律失常定义恶性室性心律失常定义频率在频率在230 bpm以上的单形室性心动过速以上的单形室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，休克或左心衰室速伴血液动力学紊乱，休克或左心衰 多形性室性心

4、动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动常见病因和发病机制常见病因和发病机制 心电不稳定心电不稳定 室颤阈下降 在心梗发生后十分钟内室颤阈最低，1小时内发生心室内颤动较24小时后高25倍复极离散引起多发性折返 长QT综合征 低钾血症 药物神经因素影响 中枢神经强烈刺激 交感神经 迷走神经常见的病因常见的病因冠心病冠心病 老年人最常见病因老年人最常见病因心肌炎心肌炎 年轻人最常见病因，特别年轻人最常见病因，特别STEV性性扩张性、肥厚性心肌病及心力衰竭扩张性、肥厚性心肌病及心力衰竭暂时性原因：缺氧、低血钾、低血镁暂时性原因：缺氧

5、、低血钾、低血镁延长复极药物：心血管延长复极药物：心血管 非心血管非心血管心脏外科手术后心脏外科手术后 低排低排 低血压低血压 创伤创伤预激综合症：心房纤颤伴旁道前传预激综合症：心房纤颤伴旁道前传遗传性疾病：遗传性疾病：LQTS、Brugada 综合征、综合征、ARVD室性心律失常的危险评估方法室性心律失常的危险评估方法 Lown分级法分级法 临床综合评估法临床综合评估法 危险评估（一）危险评估（一）Lown分级法分级法对AMI的心室颤动预测有一定意义 片面强调了室性早搏频发及复杂程度未考虑基础电生理机制忽略了病人心脏和全身整体情况过分强调RonT危险性对于无器质性心脏病患者预测意义差 R o

6、n T 引发室扑、室颤引发室扑、室颤AMI后后自发性室性心律失常与死亡率自发性室性心律失常与死亡率 842842842842例例例例AMIAMIAMIAMI后后后后LownLownLownLown=2=2=2=2级级级级与与与与2710271027102710例例例例AMIAMIAMIAMI后后后后LownLownLownLown2222级组死亡率比较级组死亡率比较级组死亡率比较级组死亡率比较，OR=2.5OR=2.5OR=2.5OR=2.5 危险评估（二）危险评估（二）临床综合评估法临床综合评估法有无器质性心脏病、有无预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍将室性心律失常为三大类1.良

7、性室性心律失常2.有预后意义的室性心律失常3.恶性、高危或致命性室性心律失常 良性室性心律失常良性室性心律失常指的是无器质性心脏病基础无器质性心脏病基础的室性早搏或非持续性室速症状 多无心律失常直接相关直接相关的症状 儿童 VS 成人 体力活动 一般早搏不增加或者减少呼吸道或胃肠道病毒感染：无时间相关 起源：右侧 VS 左侧 形态：宽大 VS 低矮，切迹良性室性心律失常处理策略良性室性心律失常处理策略无症状者不必使用抗心律失常药物不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮效果的评价以症状减轻或消失为标准，不宜反复作动态心电图观察早搏数量射频消融：无症状者如果频发也应该对于症

8、状明显，服药效果不佳或者不愿意服药者，也可行射频导管消融术根治 有预后意义的室性心律失常有预后意义的室性心律失常主要是指发生于器质性心脏病患者的不引起血流动力学障碍的室性早搏或非持续性室速但如果患者基础状况恶化，可能转化为恶性室性心律失常，故也称潜在性恶性室性心律失常急性冠脉综合征或陈旧性心肌梗塞、心肌病、心力衰竭陈旧性心肌梗塞后运动试验诱发的室性心律失常有预后意义的室性心律失常有预后意义的室性心律失常治疗原则：强化基础心脏病治疗 冠心病 心肌梗塞 心力衰竭 低钾血症 一般不使用抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早可以使用III类药物 受体阻滞剂可能降低心室颤动发生率，可单独使用或与胺

9、碘酮联用I类抗心律失常药物使死亡率升高不宜应用 高危室性心律失常处理高危室性心律失常处理血液动力学不稳定血液动力学不稳定 同步电抟复同步电抟复 不稳定的证据：血压不稳定的证据：血压 意识意识 周围循环周围循环 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 血液动力学稳定者血液动力学稳定者 药物终止药物终止高危室性心律失常高危室性心律失常药物选择药物选择 利多卡因，首选用于利多卡因，首选用于AMI并发的室速，其他病并发的室速，其他病因的室速疗效不及因的室速疗效不及AMI高高 胺碘酮：胺碘酮：10分钟内静推分钟内静推150mg，以后，以后1mg/分静分静

10、滴滴6小时，小时，0.5mg/分静滴分静滴18小时，小时，24小时用量小时用量20003000mg，用于器质性心脏病并发室速或，用于器质性心脏病并发室速或心功能不全伴室速心功能不全伴室速 索他洛尔：静脉用药可采用索他洛尔：静脉用药可采用15mg/kg的剂量，的剂量，以以10mg/分的速度静注。分的速度静注。需注意其低血压和促需注意其低血压和促心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能不心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能不佳者宜慎用佳者宜慎用 一级预防一级预防寻找高危人群，确定并尽可能消除病因抗心律失常药：在心脏猝死的一级或二级预防中令人失望！所有药物中，Amiodarone 疗效最好，可以降低

11、心脏猝死发生率，但不能降低总死亡率：CAMIAT trial，EMIAT trialICD：预防心脏猝死的最有疗方法 昂贵 有创准确的的危险分层十分必要的 胡大一 马长生主编，心血管病学实践2004规范化治疗。黄德嘉，心脏猝死预防北京：人民卫生出版社.2004，59-67心律失常抑制试验心律失常抑制试验(CAST)(CAST)多中心（多中心（2727个），随机，安慰对照研究个），随机，安慰对照研究 目的目的：观察：观察AMIAMI后无症状或中等症状室性心律失后无症状或中等症状室性心律失 常的药物治疗是否降低由于心律失常所致常的药物治疗是否降低由于心律失常所致 的死亡率的死亡率 分分 CASTC

12、AST、CASTCAST CASTCAST：对照组与英卡胺（氟卡胺）：对照组与英卡胺（氟卡胺）CASTCAST：对照组与莫雷西嗪（乙吗噻嗪）：对照组与莫雷西嗪（乙吗噻嗪）总病例数：总病例数：23092309例例 观察时间：观察时间：1818个月个月 2 2年，提前结束年，提前结束 结果结果：用药组：用药组 猝死率猝死率 4.5%4.5%总死亡率总死亡率 7.7%7.7%对照组对照组 猝死率猝死率 1.2%1.2%总死亡率总死亡率 3.0%3.0%预测方法及评价负荷心电图、负荷心电图、6464排螺旋排螺旋CTCT、SCA SCA：冠心病冠心病超声检查：超声检查：心肌病心肌病左室射血分数左室射血分

13、数(EF)(EF)：心力衰竭心力衰竭 常规或长程动态心电图常规或长程动态心电图 心律失常心律失常心室晚电位及间期离散度心室晚电位及间期离散度 心室复极均一性心室复极均一性心率变异心率变异 植物神经功能植物神经功能压力反射敏感性测定压力反射敏感性测定 迷走神经迷走神经 心内电生理检查心内电生理检查 心源性晕厥高危疑似心源性晕厥高危疑似 特异性差特异性差 阳性预测值均较低阳性预测值均较低 联合应用联合应用有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于发生于器质性心脏病患者的非持续室速器质性心脏病患者的非持续室速很可能很可能是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价

14、预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD 无条件安装者按持续性室速行药物治疗无条件安装者按持续性室速行药物治疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗二级预防二级预防对象：无急性冠心病事件时的室颤无急性冠心病事件时的室颤 血流动力学不稳定的室速的生存者血流动力学不稳定的室速的生存者射频消融 能够 程控诱发或者终止恶性室性心律失常 不能RF

15、CA则首选ICD抗心律失常药物 疗效总的来说不可靠 抗心律失常药物在抗心律失常药物在维持治疗维持治疗中的地位中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降a类药物：类药物：无明确适应症不应使用无明确适应症不应使用 b类类 美西律美西律 单用或与单用或与类联合类联合c类药类药 普罗帕酮莫雷西嗪（？）普罗帕酮莫雷西嗪（？）负性肌力负性肌力 负性传导负性传导 促心律失常促心律失常 心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，应慎用心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，应慎用 其他药物在其他药物在维持治疗维持治疗中的地位中的地位-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多 能能够够减减少少猝猝死死

16、，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少少心衰病人的总死亡率，提倡使用心衰病人的总死亡率，提倡使用 在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品不宜用具有内源性拟交感作用的药品其其他他制制剂剂目目前前没没有有直直接接比比较较的的材材料料证证实实哪哪一一种种有有特殊的优越性特殊的优越性其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的胺碘酮以外的类药物类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常索他洛尔可以用于恶性心律失常副副作作用用与与剂

17、剂量量有有关关，随随剂剂量量增增加加扭扭转转性性室室速速的的发生率上升发生率上升电电解解质质紊紊乱乱如如低低钾钾、低低镁镁可可加加重重索索他他洛洛尔尔的的毒毒性性作作用用，当当QTc0.55秒秒时时应应考考虑虑减减量量或或暂暂时时停停药药Drenadarone为为胺胺碘碘酮酮去去掉掉碘碘原原子子的的化化合合物物，初初步步观观察察电电生生理理作作用用与与胺胺碘碘酮酮相相似似，尚尚需需进进一一步临床观察步临床观察IVIV类抗心律失常药物类抗心律失常药物维拉帕米：正常QT间期、短配对间期的室早引起的多形性VT左室特发性室速起源于右室流出道的室速 特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则1多形性室

18、速多形性室速 不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则2 2 乌头碱中毒乌头碱中毒钠通道、钾通道抑制，迷走抑制：顽固钠通道、钾通道抑制，迷走抑制：顽固性多型室速、室颤性多型室速、室颤（较高心率水平频率（较高心率水平频率依赖性室速、室颤）依赖性室速、室颤）不宜利多卡因、心律平、胺碘酮不宜利多卡因、心律平、胺碘酮硫酸镁硫酸镁 异丙肾异丙

19、肾 临时起搏保持心率临时起搏保持心率120130bpm蟾蜍中毒：误食蟾蜍中毒：误食 中药中药 严重的迷走抑制严重的迷走抑制 处理类似洋地黄中毒处理类似洋地黄中毒特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则3特发性室速特发性室速发作时的药物治疗：右室特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮；受体阻滞剂、腺苷或利多卡因左室特发性室速，首选维拉帕米首选维拉帕米预防复发 维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞 无效可用Ia或Ic、胺碘酮、索他洛尔；左左室特发性室速宜选维拉帕米室特发性室速宜选维拉帕米射频消融可根治特发性室速，成功率高射频消融可根治特发性室速，成功率高 特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则4 A

20、MI消除诱因,加强基础病因治疗，及早血运重建长期应用阻滞剂有助于降低猝死率猝死高危者猝死高危者类药物不选为长期预防用药类药物不选为长期预防用药经验应用胺碘酮，优于电生理指导下抗心律失常药物选择植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）优于胺碘酮抑制心律失常不作为治疗的最终目标抑制心律失常不作为治疗的最终目标早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率的频发室早或非持续性室速时临时选用药物之一 特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则5心力衰竭心力衰竭 EF0.35者，植入者，植入ICD为首选为首选持续性室速，持续性室速，EF正常者，胺碘酮与正常者，胺碘酮与ICD疗效相近疗效相近在猝死防治中不能应用胺碘酮才

21、考虑短期选用索他洛尔、普鲁卡因胺、美西律特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则6 肥厚型心肌病或扩张性心肌病肥厚型心肌病或扩张性心肌病 短阵、频发的非持续性室速，无症状或轻症的患者死亡率低 胺碘酮治疗有效，但是不能提高无心律失常患者的存活率高危患者应用高危患者应用ICD 特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则7突然婴儿死亡综合征突然婴儿死亡综合征病因不明一些病例可能是长QT综合征或Brugada 综合征的婴儿患者目前监测及治疗资料均甚少 特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则8预激综合征伴旁道前传预激综合征伴旁道前传显性预激综合征或不适当应用房室结抑制剂心室率快而不规则，频率

22、200bpm以上，QRS波呈完全预激型有恶化为室颤的潜在危险，平均预激性RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms者高危首选射频消融，发作时血流动力学不稳定首选电复律，稳定者可以用胺碘酮、普罗帕酮禁用洋地黄、利多卡因、维拉帕米 电复律电复律 禁用洋地黄、利多卡因、维拉帕米禁用洋地黄、利多卡因、维拉帕米特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则9先天性长先天性长QT综合征综合征为离子通道疾病，已经发现7种亚型高危患者：可耐受的足够剂量的可耐受的足够剂量的受体阻滞剂或起搏器受体阻滞剂 避免使用延长QT间期药物发生过心脏骤停幸存者，宜ICD足量受体阻滞剂仍有晕厥，可行左侧4-5交感神经结切除

23、术 特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则10Brugada综合征综合征临床特点：健康青年，男性 家族史；夜间猝死，多形室速或室颤心电图V1-3导联ST段下垂型抬高，T波倒置，间断性RBBB心室晚电位阳性；电生理诱发多形室速或室颤药物常不能预防室颤，ICD是预防猝死的唯一有效方法 特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则11儿茶酚胺性多形性室速儿茶酚胺性多形性室速一种少见的遗传性室速，见于儿童和成人紧张诱发室速，可突然死亡紧张诱发室速，可突然死亡无器质性心脏病，QT正常30的病例有猝死家族史和紧张诱发的晕厥；在运动时的典型反应是窦性心动过速室早接着单形性室速或双向性室速最后出现多形性

24、室速一些病例发现 ryanodine受体基因突变 治疗：受体阻滞剂剂和ICD 特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则12特发性室颤特发性室颤 特发性室颤占总猝死的612 在日本和东南亚常见，常有猝死家族史发病者常为较年轻的正常健康男性死亡常发生于夜间睡眠时尸检结果未见异常，但电生理检查可发现晚电位阳性和可诱发多形性室速或室颤确诊后年猝死率11，治疗首选ICD 特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则13 致心律失常的右室发育不良致心律失常的右室发育不良反复发作室速，运动可诱发室速心电图呈左束枝阻滞图形，电轴右偏，胸前导联上T波倒置室速的机制是折返基因异常的部位是常染色体 1和 14q23-q24 和常染色体 10。与细胞凋亡和ryanodine 受体基因突变有关药物治疗效果差，药物治疗效果差，ICD优于药物治疗优于药物治疗射频消融常常不成功射频消融常常不成功 特殊类型处理程序和原则特殊类型处理程序和原则14先天性短QT综合征Gussak于 2000年首先报告，发作性晕厥、心悸、家族性心源性猝死、心电图OT间期缩短（OT300mS）心脏其它检查正常为特点的遗传性疾病已发现三种钾离子通道相关基因突变目前治疗相关经验较少，喹尼丁可以延长其喹尼丁可以延长其QT间期，可能有效间期，可能有效 谢谢！谢谢！