2013.3区医院培训-张辉文-医院感染风险管理-院感国家级

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1、医院感染风险管理医院感染风险管理肿瘤医院感染管理科肿瘤医院感染管理科张辉文张辉文管 理人人事事效率效率效能效能质控质控安全安全考勤？团结考勤？团结？分配？计划？完成？分配？计划？完成？EP RM患者安全患者安全 医疗质量和患者安全是医疗服务的核医疗质量和患者安全是医疗服务的核心内容和永恒主题。由于医学认识存在局限，心内容和永恒主题。由于医学认识存在局限，疾病不断发展变化，医疗服务是一个存在风疾病不断发展变化，医疗服务是一个存在风险、不断认知、持续改进的过程，在拯救生险、不断认知、持续改进的过程，在拯救生命、维护健康的同时也给患者安全带来一定命、维护健康的同时也给患者安全带来一定风险。风险。香港

2、医管局患者风险优先项目香港医管局患者风险优先项目項目項目风险风险描述描述04/0504/0505/0605/0606/0706/071 1感染控制感染控制 2 2药药品事故品事故 3 3病人摔跌病人摔跌 4 4病人自病人自杀杀-5 5病人病人识识別別 6 6病人病人转转移移/运运送送 -7 7管理及管理及预预防防医疗医疗用品失用品失误误 -8 8约约束束-9 9病人病病人病历记录历记录-1010治治疗类选疗类选-1111病人病人沟沟通通 -WHOWHO全球患者安全挑战全球患者安全挑战20062006年年1 1、血液安全血液安全2 2、注射规范和免疫接种注射规范和免疫接种3 3、水，卫生设施和水

3、，卫生设施和医疗废物医疗废物4 4、临床操作安全临床操作安全5 5、手部卫生手部卫生APICAPIC“患者安全意识周患者安全意识周”20082008年年3 3月月n1 1）了解医院情况）了解医院情况 n2 2）抗生素类药物）抗生素类药物/感染感染 n3 3）关注插管）关注插管n4 4）了解谁是该病区的院感监控人员）了解谁是该病区的院感监控人员n5 5）手部卫生）手部卫生WHOWHO患者安全患者安全9 9个关键问题个关键问题20092009年年1 1、看看、听起来相似的药品；听起来相似的药品；2 2、患者身份确认；患者身份确认；3 3、移交患者时的沟通与交流；移交患者时的沟通与交流；4 4、正确

4、部位实施正确手术；正确部位实施正确手术；5 5、高浓度电解质溶液的监管；高浓度电解质溶液的监管；6 6、变更治疗时确认用药的准确性；变更治疗时确认用药的准确性；7 7、避免插管避免插管/置管时的错误连接；置管时的错误连接；8 8、注射用具的一次性使用；注射用具的一次性使用；9 9、手卫生，预防手卫生，预防医院医院感染。感染。WHOWHO患者安全教程指南患者安全教程指南2012.072012.07n患者安全是全球性问题。患者安全是全球性问题。WHOWHO倡导全球建立倡导全球建立患者安全教育。患者安全教育。n加强医院文化建设，保障患者生命安全。加强医院文化建设，保障患者生命安全。n各专业梳理安全问

5、题，建立各专业梳理安全问题，建立*专业工作指专业工作指南杜绝隐患。南杜绝隐患。国内外医院安全文化差异国内外医院安全文化差异n中国医院管理不缺中国医院管理不缺“制度制度”，缺，缺“文化文化”。n国内医院文化层次低，国外医院文化层次高。国内医院文化层次低，国外医院文化层次高。n国内出错找个人问题，国外出错找流程问题。国内出错找个人问题，国外出错找流程问题。n国内出错处罚，国外出错讨论。国内出错处罚，国外出错讨论。n国内重专业，国外重患者。国内重专业，国外重患者。n国内重专业教育，国外重安全教育国内重专业教育，国外重安全教育。呈报文化呈报文化:主动报告不良主动报告不良事件及发生原因事件及发生原因,警

6、示他警示他人人,避免反复发生。避免反复发生。制度文化制度文化:核心价值观，要核心价值观，要求全体员工共同遵守的行为求全体员工共同遵守的行为方式。其核心是执行。方式。其核心是执行。公正文化：发生后公开披露公正文化：发生后公开披露,公平承担责任。避免苛责一公平承担责任。避免苛责一线工作人员。线工作人员。沟通文化：医务人员之间、医沟通文化：医务人员之间、医患之间双向开放和真诚的沟通。患之间双向开放和真诚的沟通。医疗风险告知。医疗风险告知。分享文化：事件成因分析分享文化：事件成因分析与整改。安全警示和不断与整改。安全警示和不断改进流程改进流程安安安安 全全全全文文文文 化化化化“Above all,H

7、ospitals should do the patients no harm”n最重要的，医院不能最重要的，医院不能给病人带来伤害。给病人带来伤害。-南丁格尔南丁格尔患者安全思考患者安全思考n过度医疗会带来什么？过度医疗会带来什么？n重经济、轻安全？重经济、轻安全？n重专业，轻安全？重专业，轻安全？n意识领域问题？专业技术问题？意识领域问题？专业技术问题？n医院文化建设是形式主义？医院文化建设是形式主义？n患者安全与职业安全的关系？患者安全与职业安全的关系？观念转变观念转变n以专业为中心以专业为中心 以患者为中心以患者为中心n专科门诊专科门诊 专病门诊专病门诊n关注产品关注产品 关注患者关注

8、患者n关注疾病关注疾病 关注患者关注患者n专业科室治病专业科室治病 多学科协作救人多学科协作救人医院感染的包容性医院感染的包容性零零 宽宽 容容30%并发症：谁做都无法避免。并发症：谁做都无法避免。20%水平能力：有经验医者可以避免。水平能力：有经验医者可以避免。50%责任心：按制度要求做可以避免。责任心：按制度要求做可以避免。等级医院评审条款等级医院评审条款n1 14 43 31 1（）开展灾害脆弱性分析，明确医院）开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。需要应对的主要突发事件及应对策略。n3 33 33 31 1（）有手术安全核查与手术风险评估）有手术安全核查与手术风

9、险评估制度与流程。制度与流程。n3 37 71 11 1对患者进行风险评估，主动向高危患者对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效防止告知跌倒、坠床风险，采取有效防止措施措施。n3 38 81 11 1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。疗及护理规范。n4 42 24 41 1有医疗风险管理方案。有医疗风险管理方案。n4 43 33 31 1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案。害处置预案。n4 43 33 32 2有新技术准入有新技术准入的的风险管理。风险管理。等级医院评审条款等级医

10、院评审条款n4 43 35 51 1（）实行高风险技术操作授权制度。）实行高风险技术操作授权制度。n4 46 67 72 2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。手术后并发症的风险评估和预防措施到位。n4 47 72 22 2具有资质的麻醉医师进行麻醉风险评估具有资质的麻醉医师进行麻醉风险评估。n4 420203 32 2-2-2（）有对感染较高风险的科室与感）有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。n5 53 34 41 1-3-3护理人员有针对危重患者的风险评估和安护理人员有针对危重患者的风险评估和安全防范。

11、全防范。n6 66 63 3 实行成本核算，降低财务风险，实行成本核算，降低财务风险，-提高资产提高资产使用效益。使用效益。n6 69 94 4 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作工作。你将如何做？你将如何做？provention and control of nosocomail infection风险管理风险管理n风险管理理论基础风险管理理论基础n等级医院评审涉及内容处理等级医院评审涉及内容处理风险管理术语风险管理术语GB/T 23694-2009GB/T 23694-2009n风险：事件发生的概率与后果的组合。风险：事件发生的概率与后果的组合

12、。n风险管理：指导与控制组织风险相关问题的协调活风险管理：指导与控制组织风险相关问题的协调活动。其包括评估、处理、承受、沟通。动。其包括评估、处理、承受、沟通。n风险识别：包括来源、事件、概率与后果。或者组风险识别：包括来源、事件、概率与后果。或者组织关注的问题。织关注的问题。n风险承受：组织接受某种风险的决定。风险承受：组织接受某种风险的决定。n风险自留：组织能够接受的某种风险带来的损失。风险自留：组织能够接受的某种风险带来的损失。风险管理内容提要风险管理内容提要n风险管理理论概述风险管理理论概述n风险管理程序步骤风险管理程序步骤n风险管理评价方法风险管理评价方法n风险管理总结报告风险管理总

13、结报告风险管理术语关系图风险管理术语关系图风险管理（风险管理（3.1.7）风险评估（风险评估（3.3.1）风险分析（风险分析（3.3.2）来源识别（来源识别（3.3.4）风险评估（风险评估（3.3.5）分析评价（分析评价（3.3.6）风险处理（风险处理（3.1.7）风险规避（风险规避（3.4.6）风险优化（风险优化（3.4.3）风险转移（风险转移（3.4.7）风险自留（风险自留（3.4.9）风险承受（风险承受（3.4.10）风险沟通（风险沟通（3.2.4）风险管理风险管理作用作用GB/T 24353-2009GB/T 24353-2009n风险管理旨在医院恰当应对风险，合风险管理旨在医院恰当应

14、对风险，合理配置资源，提高应对效率，有效控理配置资源，提高应对效率，有效控制风险制风险，开展系列活动，开展系列活动。风险管理过程图风险管理过程图风险评估技术风险评估技术GB/T 27921-2011GB/T 27921-2011n风险评估做为风险管理的组成部分，提供一种结构风险评估做为风险管理的组成部分，提供一种结构化过程，来识别组织受哪些不确定因素影响，从可化过程，来识别组织受哪些不确定因素影响，从可能性和后果两方面进行风险分析，以确定是否需要能性和后果两方面进行风险分析，以确定是否需要进一步应对。进一步应对。n风险风险评估评估要要回答：回答：会发生什么？会发生什么？可能性多大？可能性多大？

15、后果是什么？后果是什么？风险等级多少风险等级多少？（脆弱（脆弱度度分析）分析）能否减轻风险？能否减轻风险？要如何应对？要如何应对？风险管理（风险管理（RMRM）n风险管理做为一种管理活动，起源于风险管理做为一种管理活动，起源于2020世纪世纪5050年代年代的美国。的美国。n19531953年年8 8月月1212日日,通用汽车公司在密执安州的一个汽通用汽车公司在密执安州的一个汽车变速箱厂因火灾损失了车变速箱厂因火灾损失了50005000万美元，成为美国历万美元，成为美国历史上损失最为严重的史上损失最为严重的1515起重大火灾之一。这场大火起重大火灾之一。这场大火与与5050年代其它一些偶发事件

16、一起，推动了美国风险年代其它一些偶发事件一起，推动了美国风险管理活动的兴起。管理活动的兴起。n最后被金融、软件、航空、建筑等行业广泛采用。最后被金融、软件、航空、建筑等行业广泛采用。归归 纳纳n风险管理是指机构把各类风险管理是指机构把各类可能危害可能危害减至最低所进行减至最低所进行的系列的系列行为行为过程。过程。n风险管理的目标就是要以最小的投入获取最大的安风险管理的目标就是要以最小的投入获取最大的安全保障。全保障。n风险管理过程一般分风险管理过程一般分“计划、识别、计划、识别、评价评价、防控、防控”四个部分。四个部分。风险管理的步骤与流程风险管理的步骤与流程n计划：实施风险评估的准备阶段。确

17、定工作对象与计划：实施风险评估的准备阶段。确定工作对象与任务分配。组织实施步骤等。任务分配。组织实施步骤等。n识别识别：专业人士对各风险项目类别进行因素确定、：专业人士对各风险项目类别进行因素确定、评价，测算。评价，测算。找出关注点。找出关注点。n评价：对评估结果进行综合分析，评价。确定工作评价：对评估结果进行综合分析，评价。确定工作目标与风险防范策略。目标与风险防范策略。n防控：制定预案、组织培训、宣传教育、督导检查、防控：制定预案、组织培训、宣传教育、督导检查、开展形式多样的活动，加强防范。开展形式多样的活动，加强防范。风险管理因素问答风险管理因素问答1 1、大概多久会发生一次？、大概多久

18、会发生一次？2 2、一旦发生，后果严重吗？、一旦发生，后果严重吗？3 3、处置投入的成本大吗？、处置投入的成本大吗？4 4、发生对医院影响大吗？、发生对医院影响大吗？5 5、该事件防范难不难？、该事件防范难不难？6 6、大家能够认识到它的危害吗？、大家能够认识到它的危害吗？7 7、事故苗头容易被发现吗？、事故苗头容易被发现吗？8 8、一旦发生，自己能够处理吗？、一旦发生，自己能够处理吗？风险评估风险评估手术会死人吗？手术会死人吗？会会游泳会死人吗？游泳会死人吗？可能会可能会吃饭会死人吗？吃饭会死人吗？可能不会可能不会内镜的基本结构内镜的基本结构Biopsy channelair channel

19、water channelsuction channel内镜洗消真正的困难在于复杂的管道内镜洗消真正的困难在于复杂的管道风险评价风险评价n采用多种方法采用多种方法找出单位找出单位各事件各事件面临的风险及其影响，面临的风险及其影响，目前安全水平与单位安全与需求之间的差距，防范目前安全水平与单位安全与需求之间的差距，防范于未然。最终达到单位能够分别按脆弱性程度，分于未然。最终达到单位能够分别按脆弱性程度，分“轻重缓急轻重缓急”投入精力和采取安全措施，降低和控投入精力和采取安全措施，降低和控制风险的目的。制风险的目的。脆弱性分析脆弱性分析-风险评估风险评估风险评价方法风险评价方法n当前最传统、也最广

20、泛的风险分析方法主要是基于当前最传统、也最广泛的风险分析方法主要是基于知识的分析方法、基于模型的分析方法、定量分析知识的分析方法、基于模型的分析方法、定量分析和定性分析以及定量和定性混合的分析方法。和定性分析以及定量和定性混合的分析方法。n最近几年也出现了一些最近几年也出现了一些运用统计学原理的运用统计学原理的分析工具，分析工具，按这些方法分析的结果同相应的风险分析标准和规按这些方法分析的结果同相应的风险分析标准和规范进行比较范进行比较。定性分析方法定性分析方法n定性分析方法是目前采用最为广泛的一种方法，它定性分析方法是目前采用最为广泛的一种方法，它与定量风险分析的区别在于不需要对各相关要素分

21、与定量风险分析的区别在于不需要对各相关要素分配确定的数值，而是赋予一个相对值。通常通过问配确定的数值，而是赋予一个相对值。通常通过问卷、面谈及研讨会的形式，进行数据收集和风险分卷、面谈及研讨会的形式，进行数据收集和风险分析，涉及各业务部门的人员，它带有一定的主观性，析，涉及各业务部门的人员，它带有一定的主观性，往往需要凭借专业咨询人员的经验和直觉，或者业往往需要凭借专业咨询人员的经验和直觉，或者业界的标准和惯例，为风险各相关要素（频次、危害、界的标准和惯例，为风险各相关要素（频次、危害、成本，威胁等）的大小或高低程度定性分级，例如成本，威胁等）的大小或高低程度定性分级，例如“高高”、“中中”、

22、“低低”三级等。三级等。RACRACn在实践中，风险评价指数（在实践中，风险评价指数（Risk Assessment CodeRisk Assessment Code，RACRAC）法是定性风险估算常用的方法，它是将决定）法是定性风险估算常用的方法，它是将决定危险事件的风险因素划分相对等级，形成一种风险危险事件的风险因素划分相对等级，形成一种风险评价矩阵，并赋以一定的分值来定性地衡量风险大评价矩阵，并赋以一定的分值来定性地衡量风险大小。小。n例如例如采用采用“高、中、低高、中、低”三级三级对对风险各相关要素风险各相关要素（频次、危害、成本，威胁等）的大小或高低程度（频次、危害、成本，威胁等）的

23、大小或高低程度定性分级定性分级。定性分析法优缺点定性分析法优缺点n通过这样的方法，对风险的各分析要素赋值后，我们可以通过这样的方法，对风险的各分析要素赋值后，我们可以定性的区分这些风险的严重等级，避免了复杂的赋值过程，定性的区分这些风险的严重等级，避免了复杂的赋值过程，简单且又易于操作。简单且又易于操作。n与定量分析相比较，定性分析的准确性稍好但精确度不细；与定量分析相比较，定性分析的准确性稍好但精确度不细；定性分析消除了繁烦的容易引起争议的赋值，实施流程和定性分析消除了繁烦的容易引起争议的赋值，实施流程和工期大为降低，只是对相关咨询专业人员的经验和能力提工期大为降低，只是对相关咨询专业人员的

24、经验和能力提出了更高的要求；出了更高的要求；n定性分析过程相对较直观，定量分析基于客观；此外，定定性分析过程相对较直观，定量分析基于客观；此外，定量分析的结果很直观，容易理解，而定性分析的结果则很量分析的结果很直观，容易理解，而定性分析的结果则很难有统一的解释。难有统一的解释。风险评估技术风险评估技术方法方法GB/T 27921-2011GB/T 27921-2011n3232种方法中的头脑风暴法和德尔菲法。种方法中的头脑风暴法和德尔菲法。n头脑风暴法：头脑风暴法：BrainstormingBrainstorming 一组专业人士畅所欲言，充分讨论后的风险问一组专业人士畅所欲言，充分讨论后的风

25、险问题决策。题决策。n德尔菲法：德尔菲法：DelphiDelphi 一组专业人士独立思考，不进行讨论，对风险一组专业人士独立思考，不进行讨论，对风险问题表达个人意见后汇总的决策（问卷调查）。问题表达个人意见后汇总的决策（问卷调查）。n其他方法：失效模式法、风险指数法、矩阵法等。其他方法：失效模式法、风险指数法、矩阵法等。总总 结结n脆弱性分析是风险管理的重要构成部分。风脆弱性分析是风险管理的重要构成部分。风险管理是医院安全管理的一个重要环节。通险管理是医院安全管理的一个重要环节。通过该管理过程，提升医院的整体抗风险能力，过该管理过程，提升医院的整体抗风险能力，减少危机发生，防患于未然。减少危机

26、发生，防患于未然。n比如：比如：医院感染暴发，是医院安全的一个风医院感染暴发，是医院安全的一个风险环节，要纳入管控，积极应对。险环节，要纳入管控，积极应对。基于统计学的方法基于统计学的方法Logistic Logistic 回归分析回归分析法法n流行病学中常用流行病学中常用此此探索某疾病的危险因素。例如，探索某疾病的危险因素。例如，探讨探讨感染感染发生的危险因素，这里的因变量就是是否发生的危险因素，这里的因变量就是是否感染感染，即，即“是是”或或“否否”，为两分类变量，自变量，为两分类变量，自变量就就是各种因素。如：病情、侵人性操作、环境、护是各种因素。如：病情、侵人性操作、环境、护理等理等。

27、自变量。自变量计数、计量均可计数、计量均可。n多因素分析，计算权重多因素分析，计算权重R R或比值比或比值比OROR，解释各因素关，解释各因素关联度。联度。回归分析回归分析使用使用优缺点优缺点n科学、规范、直观。科学、规范、直观。n单、双、多因素均可分析。单、双、多因素均可分析。nSPSSSPSS软件就可以处理。软件就可以处理。n需要统计学知识。需要统计学知识。n研究对象性质：正态？偏态？匹配否？研究对象性质：正态？偏态？匹配否？n病例样本量至少是分析因素数量的病例样本量至少是分析因素数量的1010倍。倍。示示 例例传染病风险评估与分类传染病风险评估与分类n传染病对人类危害很大，需进行风险评估

28、与防控决策。传染病对人类危害很大，需进行风险评估与防控决策。n评价方法根据传染病的发生率与病死率二因素进行评评价方法根据传染病的发生率与病死率二因素进行评价。定性方法按价。定性方法按“高中低高中低”分别赋分分别赋分“321”。疾病种类疾病种类发病率发病率病死率病死率合计分合计分分类分类鼠疫鼠疫3 33 36 6甲甲艾滋病艾滋病2 22 24 4乙乙非典非典2 23 35 5乙乙-甲甲流感流感2 21 13 3丙丙AFPAFP112非法定水痘水痘112非法定医院感染暴发脆弱性分析医院感染暴发脆弱性分析n相关因素评估量化，相关因素评估量化，各各脆弱性描述如下：脆弱性描述如下：n发生率：低概率事件。

29、报道医疗机构大约平均发生率：低概率事件。报道医疗机构大约平均5 5年一次。年一次。定位：低。定位：低。n病死率：相对较低，严重医院感染暴发，病死率会很病死率：相对较低，严重医院感染暴发，病死率会很高。定位：中。高。定位：中。n增加成本费用：一般治疗一例医院感染病例，费用增增加成本费用：一般治疗一例医院感染病例，费用增加加3000-80003000-8000元。延长住院日平均元。延长住院日平均5 5天。暴发后发生死天。暴发后发生死亡病例平均亡病例平均5 5人，人均铺摊费用约人，人均铺摊费用约5050万元。成本较大。万元。成本较大。定位：高。定位：高。n医院声誉影响：目前病人保护意识不断强化。感染

30、医院声誉影响：目前病人保护意识不断强化。感染投诉不断增加。对医院声誉有较大影响。定位：高。投诉不断增加。对医院声誉有较大影响。定位：高。n防范能力：我院加强培训教育，落实消毒隔离制度。防范能力：我院加强培训教育，落实消毒隔离制度。设施设备条件较好。防范能力较强。定位：强。设施设备条件较好。防范能力较强。定位：强。n认知度：医务人员对医院感染暴发的认识相对薄弱，认知度：医务人员对医院感染暴发的认识相对薄弱，总认为发生的可能性不大。虽然培训，意识的完善总认为发生的可能性不大。虽然培训，意识的完善有待加强。定位：低。有待加强。定位：低。n监测灵敏度：我院建立了感染监测网络，发现或发监测灵敏度：我院建

31、立了感染监测网络，发现或发生疑似群聚性感染病例与病原菌同种集中检出，均生疑似群聚性感染病例与病原菌同种集中检出，均要求立即电话、要求立即电话、QQOAQQOA飞信等形式报告感染管理科。飞信等形式报告感染管理科。科室监控，感染管理科主动筛查，细菌室报告，多科室监控，感染管理科主动筛查，细菌室报告，多渠道、多形式信息汇总。但医务人员的执行力如何，渠道、多形式信息汇总。但医务人员的执行力如何，有待确认。因此，灵敏度一般。定位：中。有待确认。因此，灵敏度一般。定位：中。n外援依靠度：我院是肿瘤专科医院，感染暴发的确外援依靠度：我院是肿瘤专科医院，感染暴发的确认与控制，需要流行病学专家和感染性疾病专家参

32、认与控制，需要流行病学专家和感染性疾病专家参与进行，因此需要外援的可能性比较大。定位：高。与进行，因此需要外援的可能性比较大。定位：高。n针对上述信息量化，依据关联度从弱到强针对上述信息量化，依据关联度从弱到强1 1-10-10分分赋分。赋分由熟悉本专业人员进行赋分。赋分由熟悉本专业人员进行。8因素定性分析法因素定性分析法医院感染暴发脆弱性分析医院感染暴发脆弱性分析因素因素发生率发生率病死率病死率成本成本声誉声誉防范防范认知认知灵敏度灵敏度依靠度依靠度赋分赋分2 25 57 79 93 38 85 58 8结果：结果：合计分数：合计分数：4747 脆弱度：脆弱度：58.8%58.8%风险评估风

33、险评估8 8因素定位标准因素定位标准n频度：频度：5 5年为一发生周期，高：年为一发生周期，高：22年；中：年；中：3-43-4年；低：年；低：55年年。n危害后果：危害后果：严重：高；较严重：中；不严重：低。严重：高；较严重：中；不严重：低。n成本费用：高：成本费用：高：7070万；中：万；中：30-7030-70万；低：万；低：3030万。万。n造成医院声誉影响：高：新闻媒体报道；中：上法院；低：行政部造成医院声誉影响：高：新闻媒体报道；中：上法院；低：行政部门监管处罚。门监管处罚。n防范能力：高：人员与设施设齐备；中：基本充足；低：一般，有防范能力：高：人员与设施设齐备；中：基本充足；低

34、：一般，有认知。认知。n认知度：强：知晓度与监控体系完善；中：尚可；弱：较少认知度：强：知晓度与监控体系完善；中：尚可；弱：较少n监测灵敏度：大：隐匿性强和执行力弱；中：尚可；小：较低。监测灵敏度：大：隐匿性强和执行力弱；中：尚可；小：较低。n处置能力：强：自身能解决；中：外援配合度高；低：外援配合度处置能力：强：自身能解决；中：外援配合度高；低：外援配合度低低防范与控制要点防范与控制要点n1 1、增强医务人员医院感染早发现、早报告意识与增强医务人员医院感染早发现、早报告意识与能力。能力。n2.2.、加强手卫生监测，提高手卫生依从性和正确率。、加强手卫生监测，提高手卫生依从性和正确率。n3 3

35、、加强医院感染的监控，开展医院感染的全面监测。、加强医院感染的监控，开展医院感染的全面监测。n4 4、规范临床抗菌药物合理使用行为。、规范临床抗菌药物合理使用行为。n5 5、落实消毒隔离制度。、落实消毒隔离制度。n6 6、加强病房规范管理，严格探视与陪护制度。、加强病房规范管理，严格探视与陪护制度。n7 7、加强一次性无菌医疗用品的管理。、加强一次性无菌医疗用品的管理。n8 8、常态化进行感染防控培训。、常态化进行感染防控培训。脆弱性分析报告的撰写脆弱性分析报告的撰写n简单的脆弱性报告言简意赅。能够反映事件的全貌即可。简单的脆弱性报告言简意赅。能够反映事件的全貌即可。从结构上，大致由从结构上，

36、大致由五五部分构成。部分构成。n项目概述：说明为什么选择该项目做脆弱性分析？也即项目概述：说明为什么选择该项目做脆弱性分析？也即“立项依据立项依据”。n典型案例：例举曾经发生过的相关事件典型案例：例举曾经发生过的相关事件2 2-3 3例。例。n因素评估：因素评估：8 8个因素的定位与定位依据。个因素的定位与定位依据。n结果评价：对评估分析做汇总整合。针对方法、数据、脆结果评价：对评估分析做汇总整合。针对方法、数据、脆弱度进行解释和给出全局的定论。弱度进行解释和给出全局的定论。n防控要点：防控要点：为今后的为今后的防控防控工作指明方向工作指明方向。*医院重点项目危险因素评估医院重点项目危险因素评

37、估择期择期手术手术术前术前准备准备预防预防用药用药手卫手卫生生消毒消毒灭菌灭菌无菌无菌技术技术环境环境控制控制人员人员管理管理切口切口护理护理实施实施监测监测合计合计分数分数影响影响因素因素2 22 23 33 3223 32 21 12222落实落实程度程度2 21 12 22 2222 22 22 21818整改整改优先优先1 12 21 11 1121 11 11 1结果显示，各主要感染风险因素均有改进的空间。目前需要落实的项结果显示，各主要感染风险因素均有改进的空间。目前需要落实的项目将针对预防用药和层流净化设施的运行优先进行。其他项目逐步进目将针对预防用药和层流净化设施的运行优先进行

38、。其他项目逐步进行相应评估分析。行相应评估分析。针对评估结果，开展相应的目标性监测和建立相关质控管理体系，每针对评估结果，开展相应的目标性监测和建立相关质控管理体系，每月进行评价总结，分析问题，及时干预解决。月进行评价总结，分析问题，及时干预解决。*医院感染风险评估医院感染风险评估项目项目发生率发生率后果后果积分积分优先优先级级高高中中低低高高中中低低BSIBSI3 33 39 9UTIUTI3 33 39 9SSISSI2 23 36 6手卫生手卫生2 22 24 4MDROMDRO2 22 24 4送检率送检率3 33 39 9风险评估层级表风险评估层级表方法方法分级分级分值高中低无头脑风

39、头脑风暴法暴法一级0-33210德尔菲德尔菲法法二级0-107-104-61-30德尔菲德尔菲法法二级0-2015-208-141-70*医院重点科室评估确定医院重点科室评估确定科室科室名称名称病种病种特点特点无菌无菌技术技术侵人侵人操作操作手术手术放化放化疗疗特殊特殊人群人群洗消洗消灭灭积和积和合计合计累计累计合计合计肿外肿外2 22 21 11 11 11 12 212121010内镜内镜2 22 23 31 10 01 13 338381212侵入影像侵入影像1 12 22 21 10 01 12 211119 9手术室手术室2 22 23 32 20 03 33 32162161515

40、麻醉科麻醉科2 21 12 20 00 03 31 114149 9供应室供应室0 03 33 32 20 00 03 354541111输血科输血科0 03 31 12 20 00 03 319199 9ICUICU3 33 32 20 02 23 33 33243241616检验科检验科1 12 21 10 00 01 11 16 66 6赋分法的定性分析结果判断：赋分法的定性分析结果判断：1010分为重点科室、分为重点科室、1010分为非重点科室。分为非重点科室。累计结果：手术室、内镜中心、供应室、累计结果：手术室、内镜中心、供应室、ICUICU、为目前重点科室。、为目前重点科室。*医院

41、重点环节评估确定医院重点环节评估确定序序号号操作环节操作环节频度频度危度危度无菌无菌技术技术创伤创伤度度洗消洗消灭灭复杂复杂度度干扰干扰因素因素累计累计合计合计1手术手术2 23 33 33 33 33 33 320202静脉置管静脉置管2 22 21 12 22 22 23 314143灭菌镜诊治灭菌镜诊治2 21 12 21 12 21 12 211114消毒镜诊治消毒镜诊治2 21 11 11 11 11 11 18 85采血采血3 31 13 32 22 21 11 113136换药换药2 21 12 21 11 11 11 19 97吸痰吸痰1 11 11 11 11 11 11 1

42、7 78 8肌肉注射肌肉注射2 21 11 11 11 11 11 19 99静脉注射静脉注射3 32 22 21 13 31 11 11313赋分法的定性分析结果判断：赋分法的定性分析结果判断：1010分为重点环节、分为重点环节、1010分为非重点环节。分为非重点环节。累计结果：手术、静脉置管、灭菌镜、采血静注为目前重点环节。累计结果：手术、静脉置管、灭菌镜、采血静注为目前重点环节。感染风险因素评估感染风险因素评估n开展风险因素评估，能够对项目风险控制提供针对性干预，开展风险因素评估，能够对项目风险控制提供针对性干预，有效预防感染。感染因素分可控与不可控两大类。风险评有效预防感染。感染因素分

43、可控与不可控两大类。风险评估主要针对可控因素进行评价。估主要针对可控因素进行评价。n手术为手术为例，例，围绕手术感染风险，进行风险因素落实评估。围绕手术感染风险，进行风险因素落实评估。落实程度仍然按落实程度仍然按“高中低高中低/321/321”相对值赋分定性评价。相对值赋分定性评价。但完全没有做，可赋但完全没有做，可赋0 0分。分。n由于目前没有专项感染风险评估的标准化对比值，所以无由于目前没有专项感染风险评估的标准化对比值，所以无法界定我院该项目的感染风险防控水平。只能做为内部整法界定我院该项目的感染风险防控水平。只能做为内部整改的依据，进行工作的不断改进。改的依据，进行工作的不断改进。介入

44、治疗发生医院感染的危险因素介入治疗发生医院感染的危险因素n某阶段某阶段入院的入院的6464例肿瘤介入治疗医院感染患者的临床资例肿瘤介入治疗医院感染患者的临床资料料。对可能影响感染的危险因素进行多因素对可能影响感染的危险因素进行多因素L Logisticogistic回回归分析。归分析。n分析显示分析显示,癌症部位癌症部位(OR=9.29)(OR=9.29)、住院时间、住院时间(OR=6.82)(OR=6.82)、放化疗治疗放化疗治疗(OR=5.27)(OR=5.27)、使用抗菌药物、使用抗菌药物(OR=4.89)(OR=4.89)是发生是发生医院感染的高危因素。医院感染的高危因素。n合理使用抗

45、菌药物合理使用抗菌药物,缩短住院时间可以预防感染缩短住院时间可以预防感染。VAPVAP相关因素分析相关因素分析n290290例机械通气治疗患者例机械通气治疗患者，VAPVAP相关因素进行相关因素进行logisticlogistic多因素回归分析。多因素回归分析。n结果结果 290 290例患者发生机械通气相关性肺炎例患者发生机械通气相关性肺炎8080例例,占占27.6%,27.6%,多因素非条件多因素非条件logisticlogistic回归分析显示回归分析显示,胃内容胃内容物反流物反流(OR=3.86)(OR=3.86)、机械通气应用时间长、机械通气应用时间长(OR=3.50)(OR=3.5

46、0)、应用抗酸剂应用抗酸剂(OR=2.97)(OR=2.97)、APACHEAPACHE评分高评分高(OR=2.85)(OR=2.85)是机械通气相关性肺炎独立危险因素。是机械通气相关性肺炎独立危险因素。n结论结论-可减少可减少VAPVAP发生率。发生率。ICUICU医院感染相关因素调查分析医院感染相关因素调查分析n分析分析一年一年ICU 345ICU 345例住院患者例住院患者,对其病例资料和临床对其病例资料和临床症状的数据进行整理与量化症状的数据进行整理与量化,logistic,logistic回归分析。回归分析。n结果结果BSIBSI6.4%6.4%(2222例例),检出检出2727株株

47、,占占54.0%;logistic54.0%;logistic回回归分析显示归分析显示,静脉导管感染的高危致病因素为静脉导管感染的高危致病因素为抗菌药抗菌药物物、化疗周期、导管堵塞及侵入性操作等。、化疗周期、导管堵塞及侵入性操作等。ESBLECESBLEC泌尿道医院感染危险因素分析泌尿道医院感染危险因素分析n1212匹配病例对照某综合医院匹配病例对照某综合医院2005-20102005-2010年产年产ESBLs-ESBLs-ECOECO泌尿道医院感染危险因素进行分析泌尿道医院感染危险因素进行分析.n匹配条件包括性别、入院时间匹配条件包括性别、入院时间3d3d、年龄、年龄5 5岁。岁。n结果病

48、例组为结果病例组为146146例例,对照组为对照组为292292例同期非感染患者例同期非感染患者.3 3月内住院史月内住院史(OR=35.05)(OR=35.05)、泌尿道手术、泌尿道手术(OR=14.48)(OR=14.48)、使、使用左氧氟沙星用左氧氟沙星(OR=3.77)(OR=3.77)等是发生感染的独立危险因素。等是发生感染的独立危险因素。n结论感染防控的关键点是严格掌握泌尿道插管指征、结论感染防控的关键点是严格掌握泌尿道插管指征、时间和无菌技术操作以及合理使用抗菌药物。时间和无菌技术操作以及合理使用抗菌药物。SSISSI因素回归分析因素回归分析分期分期术术 前前术术 中中术术 后后因因素素病病情情备备皮皮住住院院日日污污染染度度环环境境人人员员切切口口暴暴露露预预防防用用药药换换药药环环境境手手卫卫生生患患者者宣宣教教监监测测关联关联7.53.12.710.55.14.18.43.42.54.63.22.7NNISNNIS分级手术风险评估表分级手术风险评估表“病情、污染度、切口暴露病情、污染度、切口暴露”三要素三要素