2012医生课件

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1、 正常微生物群：正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的细菌。1985年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物：总量达1271克，主要为细菌。其中：眼1克、鼻10克、口腔20克、上呼吸道20克、阴道20克、皮肤200克、胃肠道1000克。正常微生物群：一个健康成人大约由1013个动物细胞组成，而人体表面和腔道却定植1014个固有原核细胞细菌，在人体全部细胞中，细菌占90%，人体自身细胞仅占10%。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏，其拥有生命所需要的酶远远超过肝脏所产生的酶。所以成为人体的内环境。人体正常微生物对人体的作用人体正常微生物

2、对人体的作用生物拮抗作用生物拮抗作用 正常菌群在宿主皮肤粘膜表面、特定部位粘附、定植和繁殖，形成一层菌膜屏障，通过空间争夺、营养争夺和产生代谢产物，抵制并排斥外籍菌的入侵与群集，调整人体微生态平衡。表：正常菌群分布及拮抗作用表：正常菌群分布及拮抗作用 定植部位 主要菌群 代谢产物 作用对象 皮肤 痤疮丙酸杆菌 抗菌性脂类 金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌 鼻腔 表皮葡萄球菌、粪白喉杆菌 金黄色葡萄球菌咽部 草绿色链球菌 肺炎链球菌、白喉杆菌、脑膜炎双球菌肠道 厌氧菌 脂肪酸 志贺氏菌 大肠杆菌 大肠菌素 金黄色葡萄球菌 酸性产物 白色链珠菌人体正常微生物对人体的作用人体正常微生物对人体的作用免疫作

3、用免疫作用 正常菌群能刺激宿主产生免疫及清除功能（内毒素能激发宿主防御机制发育）营养作用营养作用 肠道正常微生物如双歧杆菌、乳杆菌等能合成多种人体生长发育必须的微生素排毒作用排毒作用抗衰老作用抗衰老作用人体微生物群的组成与相互关系人体微生物群的组成与相互关系正常微生物群可分为原藉菌与外藉菌。原藉菌又称固有菌群或常居菌群，以厌氧菌为主。原藉菌群定植在其生境的上皮细胞表面上，并保持终生，其自身宿主对其无免疫反应或低免疫反应。外藉菌又称过路菌，在上皮细胞表面定植一般不易成功或是暂时现象；如果定植成功就会引起生态系明显变化，并构成引起疾病的细菌发病机制之一；外藉菌群很容易引起其宿主产生抗体和致敏宿主免

4、疫活性细胞。人体微生物群的组成与相互关系人体微生物群的组成与相互关系许多病毒可以长期潜伏在宿主细胞内，只在一定条件下才可致病，如疱疹病毒。这种潜伏机制是动力学平衡状态或自稳性平衡的潜伏。不致病是生态平衡，生病是生态失衡，因此把这一类病毒看作是细胞的正常微生物群。二、微生态平衡（一）微生物因素：（一）微生物因素：定位定位 定位是指生态空间的确定。不同微生物在人体不同部位上定居，对正常微生物群的检查，首先要确定其检查位置，同一种菌在原位是原藉菌，在异位就是外藉菌，两者在生物学上相同，但在生态学上则不同。细菌在原藉对宿主有利，外藉可能有害。如定居肠道的大肠杆菌没有尿激酶，当定植到尿道就产生尿激酶。定

5、性定性 定性是指微生物群落中各种群的分离与鉴定，就是确定种群的种类。定性检查应包括微生物群落中所有成员，如原虫、细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等等。定量定量 定量是指生境内的总菌数和各种群的活菌数的定量检查。这是检查微生态学的关键技术，如呼吸道少量大肠杆菌定居不足为奇，若成优势菌则生态失衡可能致病。大肠杆菌在肠道内一般每克内容物中不超过108，若超过这个界限，即使在原位也可能致病。优势菌是决定生态平衡的核心，在肠道厌氧菌是优势菌，优势下降或消失即导致生态平衡的破坏。（二）、宿主因素：宿主微生态平衡与其发育阶段和生理功能相适应，表现为微生态平衡的生理波动。年龄随着年龄增长，人体肠道内益生菌数量

6、会逐渐减少。经研究发现，体内益生菌占总菌数的比率有逐年降低的趋势：婴儿时期高达99；青少年时期保持在40左右；中年时期降至10，开始出现体衰多病的迹象；60岁以后仅存15，频频发生严重疾患。在中国的长寿之乡广西巴马县，科学家研究当地人长寿的原因，发现除了气候环境和生活方式之外，巴马人长寿的决定因子是双歧杆菌。生理功能 在人类的哺乳（双歧杆菌多，不致病）、断乳、出牙（产黑色素、普食杆菌均为厌氧菌为主）、换牙、妊娠（厌氧菌）和分娩期都有正常微生物群的变化。宿主与外环境对正常微生物群的影响宿主与外环境对正常微生物群的影响 宿主对正常微生物影响是直接的、主要的和相互的。环境则是间接的、次要的、单方面的

7、影响，正常微生物群基本上在外环境作用下，受宿主的生理功能与病理变化的影响，如疫苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。正常微生物群对宿主影响正常微生物群对宿主影响 正常微生物群中的原藉菌对宿主有益，外藉菌则对宿主有害，两者可以相互转化。以消化道菌群与人体关系为例，只有双歧杆菌与乳酸杆菌对人体无害，其它则在一定条件下可以成为病原菌。肠内菌群的构成肠内菌群的构成 肠内菌群的功能肠内菌群的功能 对宿主的影响对宿主的影响 菌数菌数 菌群菌群 共生关系108/克粪杆菌优杆菌消化球菌双歧杆菌维生素、蛋白质的合成、消化、吸收的辅助、防止外来菌繁殖、刺激免疫功能 维 持 健 康肠内菌群的构成肠内菌群的构

8、成 肠内菌群的功能肠内菌群的功能 对宿主的影响对宿主的影响菌数菌数 菌群菌群 共生关系105108/克乳杆菌；大肠杆菌；链球菌；韦荣球菌有毒性肠内腐败产物如NH3、H2S、胺、酚、靛基质致癌物毒素 腹泻便、发育障碍、动脉硬化、自身免疫疾病、癌症、免疫力下降老化肠内菌群的构成肠内菌群的构成 肠内菌群的功能肠内菌群的功能 对宿主的影响对宿主的影响 菌数菌数 菌群菌群 致致病病性性105/克克以以下下产产气气荚荚膜膜杆杆菌菌、葡葡萄萄球球菌菌、变变形形杆杆菌菌、假单胞菌假单胞菌潜潜在在的的致致病病 性性腹泻、腹泻、胃肠炎、胃肠炎、菌菌群群失失调调、各各种种内内源源性性感染感染致致病病 生态失衡与感染

9、正常微生物群之间、正常微生物群与宿主之间的微生态平衡在外环境影响下，由生理性组合转变为病理性组合状态即为微生物失衡微生态失调有不同的评价方式，体内生理菌量的比例变化一般为菌群失调菌群失调；对菌的生境的变化叫做定位转移定位转移；若从感染运行方式上论，又有血行感染血行感染之说 菌群失调生境内正常微生物群发生定量或定性异常变化，以量的变化为主，因此也称菌群比例失调。一度失调一度失调 只从细菌定量检查上有变化，临床无明显表现或轻度反应。在诱因如抗菌素、化学疗法停止后，不经治疗可自行恢复。这种失调为可逆性，又称亚临床型或潜伏型。二度失调二度失调 菌群比例失调去除病因后不可逆。菌群内生理波动转化为病理波动

10、。临床表现为局限型，也称定位型，以慢性病表现为多，如慢性肠炎、慢性口腔炎或咽峡炎、慢性肾盂肾炎。三度失调三度失调 原来菌群大部分被抑制，少数菌种成为优势菌。出现急性临床表现，甚至病情凶险，如伪膜性肠炎。临床又称之为菌交替症或二重感染。简表法报告菌群方法范例简表法报告菌群方法范例1粪便涂片查菌群报告单粪便涂片查菌群报告单 内容描述正常参考值细菌总数约4000500-5000/油镜革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阴性球菌 60：35：4：1 革兰阳性杆菌：50.2-74%革兰阴性杆菌：35.29-44%革兰阳性球菌：2-10%革兰阴性球菌：0.5-5%优势菌革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌其它（特

11、征菌变化）无印象诊断：肠道菌群未见明显异常简表法报告菌群方法范例简表法报告菌群方法范例2粪便涂片查菌群报告单粪便涂片查菌群报告单 内容描述正常参考值细菌总数约4000500-5000/油镜革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阴性球菌 10：40：45：5 革兰阳性杆菌：50.2-74%革兰阴性杆菌：35.29-44%革兰阳性球菌：2-10%革兰阴性球菌：0.5-5%优势菌革兰阳性球菌及酵母样菌革兰阳性杆菌其它（特征菌变化）酵母样菌明显增多 印象诊断：度肠道菌群失调改变度肠道菌群失调改变 定位转移（又称易位）横向转移横向转移 正常菌群由原定位向周围转移。肝病时下消化道菌向上消化道转移。上呼吸

12、道菌可转移至下呼吸道；下尿道菌转移至肾盂。纵向转移纵向转移 正常菌群在粘膜与皮肤上是分层的，如口腔粘膜表层是需氧菌，中层是兼性厌氧菌，深层才是厌氧菌。如果发生微生态失调，上层细菌可转向中层、深层，甚至粘膜下层，尽管未发生比例失调也可以致病。如口腔粘膜上微生物的异常繁殖一般不引起症状体症；深入到上皮细胞层，临床上有卡他症状，局位水肿和炎症；转移至淋巴组织可表现淋巴结炎，甚至白细胞升高与肝脾肿大，转移至网状内皮系统的浆膜、血管内皮、关节等，可出现胸膜炎、心包炎、关节炎及局部脓肿等。Schweiburg以同位素标记的大肠杆菌鼻饲狗模型，24小时后可在腹腔沉淀物中找到标记物，实验说明，正常少数细菌可暂

13、时性穿过完整肠壁，到达肠系膜淋巴结。通过游走至肠腔的巨噬细胞吞噬过度生长菌，再穿壁而移位。以小鼠研究细菌移位速度，大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌和假单胞菌属等在肠系膜淋巴结（NLN）的培养阳性率达89%，乳酸杆菌、葡萄球菌、肠球菌等兼性革兰阳性菌为43%，专性厌氧菌仅为30%，因此兼性革兰阴性菌与移位关系最大。肠道微生态学的稳定性，尤其是厌氧菌是阻止细菌移位的重要因素之一。当盲肠中大肠杆菌109-10/克，或厌氧菌107/克，即可发生细菌位移。促进肠道细菌移位的因素有失血性休克，滥用抗菌药物、创伤、感染、免疫功能低下等。医院获得性肺炎的诊断和治疗指南明确指出“使用H2-受体阻滞剂和制酸剂是HAP

14、的高危因素，避免使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之”。大量研究表明：人体胃内细菌培养的数量与胃内pH值呈正比。机体发生应激时，为保证心脑重要脏器的血氧供应，减少了皮肤、内脏氧的输送，肠粘膜缺氧而致屏障受损。尤其当释放大量内毒素时，可加重粘膜损伤，内毒素迅速吸收入血。肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是MODS患者菌血症的来源。另外，MODS患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一致。在感染、创伤或休克时，即使没有细菌的移位，肠道毒素的移位也将激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放，参与MODS的发病。因此，肠道是炎症细胞激活、炎症介质释放的重要场地之一，也是炎症反应的策

15、源地之一。MODS发病机制发病机制 血行感染血行感染血行感染就是致病菌循血液运行而传播，实际上也是移位传播的一种途径。菌血症比较常见，在健康人群中大约410的人有过一次菌血症。当身体衰弱或免疫功能低下时，细菌进入血液，发生感染。脓毒症脓毒症脓毒症：即感染、菌血症、败血症、败血性休克、脓毒综合症等名称混用。1992年SCCM(美国重症医学)ACCP(美国胸科医师学会)倡议对“败血症”重新定义，脓毒症分为序贯4期：1.SIRS（全身炎症反应综合症）2.脓毒症（SIRS+血培养阳性）3.严重脓毒症（脓毒症+器官功能障碍或血压偏低）4.脓毒症休克和多器官功能衰竭。引起脓毒症的病原体主要为G-杆菌，G+

16、球菌非常少见，前者通过内毒素作用，后者为肽聚糖。在严重脓毒症时，不论是否检出G-，80%病人都会有内毒素血症。SIRS(全身炎症反应综合症):SIRS指的是由感染、烧伤、创伤、手术、以及缺血、再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应。其基本病理变化是机体内促炎、抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应。否 感染感染 是或可能性大 病原学诊断 部位诊断细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体浅 表 皮 肤 感 染、CNS、五官、呼吸系统、泌尿生殖系统、消化系统、血液系统病情程度、药物可达浓度、耐药性、病人承受能力、药物来源常见部位感染的病原体常见部位感染的病原体感染部位可能病原

17、体皮肤软组织 葡萄球菌、化脓性链球菌、厌氧菌呼吸道 （社）肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 （老年人COPD多见）（医）铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌阴沟杆菌、沙雷菌、嗜麦芽窄食单胞菌肠道 （社）大肠埃希菌、痢疾杆菌、沙门氏菌 （医）真菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、艰难梭状杆菌泌尿生殖道（社）大肠埃希菌、肠球菌、解脲支原体 沙眼支原体、（医）L型菌、表皮葡萄球菌常见部位感染的病原体泌尿系感染常见病原体：80%以上为大肠埃希菌，而复杂的感染时30-50%仍以大肠埃希菌为主，也可为肠球菌属、变形杆菌、铜绿假单胞菌等。腹部常见的厌氧菌感染的病原体为：膈上感染：梭状菌属、产黑粪杆菌 膈下/膈上感

18、染：消化球菌、消化链球菌、放射菌 膈下感染：脆弱菌、梭状芽胞杆菌头颈胸部手术感染病原体：以G+为主（耳鼻喉眼口手术合并厌氧菌）腹部、盆腔感染病原体：以G-加厌氧菌医院感染性肺炎病原体 早期 中期 晚期 链球菌 流感杆菌 金葡菌、MRSA、肺炎克雷伯、大肠埃希菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌、真菌 住院时间（天）住院时间（天）住院时间（天）1 3 5 10 15 20 抗菌药物的合理使用保持微生态的平衡：保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类三类：不干扰者不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉

19、素、喹诺酮类（一、二代）、替硝唑、复方新诺明等；干扰小者干扰小者有头孢呋辛、头孢噻肟（透过脑脊液，对超广谱酶拮抗）干扰菌群明显者干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺培南、氯、林可、四环素、灭滴灵（肠道浓度高，影响正常菌群）尽量用窄谱、有效量抗菌药物，保持人体储菌库内菌群的稳定（以红霉素代替克林G+、以氨基苷代替头孢G-）重病人尽量非口服给药，减少胃肠道生态系统受侵害。选择性肠道去污（SDD）：只用于可能肠道细菌移位的高危病人，疗程宜短。选择抗菌药物时应不干扰原藉菌群以防止外来菌定植选择性肠道去污（SDD）抗菌谱应包括沙雷氏菌在内的肠杆菌科、

20、假单胞菌科和不动杆菌科，以及需氧G+，真菌，但不损害宿主自身厌氧菌。口服不吸收，肠内较高杀菌浓度。对大部分潜在病原菌敏感。受食物、粪便成份影响少。用多粘菌素E、妥布霉素（或红霉素）及二性霉素B三者联合，不易产生耐药株。口服剂量分别为100mg、80mg和500mg，每日四次，现时采用各2%的糊状混合剂涂抹口腔及颊粘膜，每日四次。Stoutenbeek对128例多发伤的临床试验，SDD组G-菌败血症发病率从42%降至3%。ICU中继发呼吸道G-菌感染率从对照组10-78%降至3-10%，且缩短ICU住院时间一半，但未能降低病死率。SDD口服发挥作用时间需要1-2天，因此早期需要配合短期全身抗菌治

21、疗，头孢氨噻肟是适宜药物之一。SDD的使用目前尚有争议，有学者认为可导致耐药菌产生，另有学者认为上述药物味苦不易被病人接受，但利多于弊，也可以先作粪便涂片，针对非正常优势菌进行选药。调整细菌种群 1、加强对粪便菌群定量、定性分析，用口服窄谱抗菌素杀灭或抑制非正常优势菌。2、先抗后调、边抗边调或不抗只调，用抗菌素同时或之后或不用抗菌药物，口服活菌制剂（培菲康含肠球菌、肠杆菌、双歧杆菌，双歧杆菌对庆大、磺胺耐药）3、严重菌群失调以上方法不能奏效者可进行选择性肠道局部去污，可口服不吸收的抗菌药物将大部分肠内病原菌清扫掉，而后口服微生态调节剂。（肠道去污没有新霉素时可用庆大霉素）（哺乳期婴幼儿粪灌肠补

22、充肠道双歧杆菌，取1岁小孩哺乳期成形大便一团，用500ML生理盐水搅拌稀释，用5-8层纱布过滤后灌肠，疗程约3-5天，经利肠道正常菌群定植），在使用抗菌药物同时应使用VitB1、VitB6，有调节菌群的作用。耐药的概念耐药的概念多重耐药：多重耐药：细菌对三大类抗菌药物耐泛耐药：泛耐药：细菌对碳青酶烯类、对多粘菌素类等均耐药，只对米诺环素敏感也为泛耐药。目前全球关注最多，最重要的一个问题目前全球关注最多，最重要的一个问题 细菌的多重耐药细菌的多重耐药耐药机制：由染色体介导（耐药不具备传播性）、由质粒介导（传播性快），林可、克林与红霉素作用靶位相同，有交叉耐药诱导耐药：红霉素诱导克林耐药（大环内脂

23、类可抑制ESBL的形成）喹诺酮诱导MRSA耐药（耐药机理是即由药物作用靶位突变造成）诱导G-菌，包括铜绿假单胞菌耐药第三代头孢诱导VRE双歧杆菌对庆大、磺胺耐药超广谱酶对三代头孢、头孢吡肟耐药，有酶抑制时敏感。头孢西丁、头孢唑林具有高诱导性，亚胺培南具有强诱导性（重症病人时一般用3天观察疗效，无效3天停，有效用7天（一般不超过5天），杀菌力强大，超广谱，用药第三至五天后可出现肠道真菌，需同时用制霉菌素（有争论）。哌拉西林/他唑巴坦抑制MRSA的发生。使用抗生素后，敏感细菌被杀灭，耐药使用抗生素后，敏感细菌被杀灭，耐药菌繁殖，导致抗菌药效先期治疗效果好，菌繁殖，导致抗菌药效先期治疗效果好，后期无

24、效。后期无效。几种不可能的结果如MRSA对青霉素类敏感耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其它氨基苷类敏感肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林或一代头孢菌素敏感此类结果必需查找原因几种特殊感染的处理：颅内感染：颅内感染：使用抗菌药物治疗，病情好转后不能按常规降阶梯治疗，不能症状缓解后减量、不能改变给药途经。因为病情好转后，随之血脑屏障功能也得以恢复，药物进入CSF更为困难(医院感染常见病原体为金葡菌、肠杆菌科细菌)。细菌生物被膜治疗用药：细菌生物被膜治疗用药：生物被膜不是单纯的细菌堆积，而是由各种分泌物、蛋白质与细菌分层堆积，可粘附在宿主细胞，及各种管道内膜，耐药性极强，一般情况下不能将其杀死，可以造成

25、细菌在体内成慢性释放。治疗上效果难度大，可使用大环内脂类+喹诺酮联合治疗肠道菌群失调的治疗：肠道菌群失调的治疗：终止使用抗菌素及其它诱导因素首先甲硝唑，重症或用甲硝唑效果不显则选用万古霉素恢复和建立生理菌（细菌培养为阴性时，特危重症、难治性可使用乳儿粪便灌肠）预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施（住院成人）项措施（住院成人）预防感染预防感染1、接种疫苗2、拔除导管有效地诊断和治疗感染有效地诊断和治疗感染3、针对性病原治疗4、专家会诊合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物5、控制抗菌药物应用6、应用当地资料7、治疗感染，而非污染8、治疗感染而非寄殖9、严格掌握万古霉素的应用指证10、及时停用抗菌药物预防传播预防传播11、隔离病原菌12、阻断医务工作者传播链。