2012外科抗菌药物合理使用

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1、 天津市武清区人民医院天津市武清区人民医院 冯立红冯立红 2012.12012.11.21.22 2抗菌药物临床应用管理123各类抗菌药物特点外科抗菌药物使用问题第一部分各类抗菌药物的特点 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药 -内酰胺类-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类天然青霉素天然青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素一代一代二代二代三代三代四代四代碳青霉烯类碳青

2、霉烯类单环类单环类头霉素类头霉素类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 青霉素类青霉素类青霉素类天然青霉素天然青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素甲氧西林甲氧西林苯唑西林苯唑西林双氯西林双氯西林氯唑西林氯唑西林青霉素钠青霉素钠氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林阿洛西林阿洛西林羧苄西林羧苄西林磺苄西林磺苄西林主要作用于革兰阳性细菌的药物 适应证 1.青霉素:适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉

3、、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。A型链球菌型链球菌（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。2.耐青霉素酶青霉素:仅适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。因头孢菌素的广泛应用而很少用因头孢菌素的广泛应用而很少用 3.广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林对部分阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、)亦具抗菌活性。但近年来大肠埃希菌本品耐药已达到80%以上。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。肠球菌和李斯特菌作用优于青霉素。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林 除对部分肠

4、杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的 感染。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代第二代第二代第三代第三代头孢噻吩头孢噻吩头孢唑啉头孢唑啉头孢拉定头孢拉定头孢硫脒头孢硫脒头孢噻啶头孢噻啶头孢罗齐头孢罗齐头孢呋辛头孢呋辛头孢孟多头孢孟多头孢尼西头孢尼西头孢替安头孢替安头孢雷特头孢雷特头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮头孢唑肟头孢唑肟头孢咪唑头孢咪唑第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗头孢氨苄头孢氨苄头孢克洛头孢克洛头孢丙烯头孢丙烯 头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较

5、头孢菌素分类抗菌活性对G+菌对G菌第1代+第2代+第3代+第4代+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性第一代头孢菌素 主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。均具有不同程度肾毒性；对-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性第二代头孢菌素 对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性降低。头孢呋辛低毒、耐酶、入脑 第三代头孢菌素 头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;不适用于社区获得性肺炎。头孢他啶：抗铜绿假单胞最强的，也远比哌拉西林强

6、。用于严重的院内感染，特别是囊性纤维化合并感染。为粒缺发热患者经验治疗的重要选择。头孢哌酮：在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。戒酒硫反应突出戒酒硫反应戒酒硫的通用名为双硫仑（disulfiram），又称双硫醛，作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。乙醇进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经醛糖氧化还原酶（也有文献称乙醛脱氢酶或乙醛去氢酶）作用转化为乙酸，乙酸进入枸椽酸循环，最后转变为水和二氧化碳排出。而双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。主要药物包括文献报道，有患者在应用头孢唑啉（先锋霉素V）期间用酒

7、精棉球消毒换药后也发生了戒酒硫样反应。头孢孟多、头孢美唑（先锋美他醇）、头孢甲肟（倍司特克）、拉氧头孢（噻吗灵）、头孢替安（泛司搏林）、头孢尼西、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟等在应用期间患者饮酒也可引起戒酒硫样反应。除上述头孢菌素类抗菌药物外，应用除上述头孢菌素类抗菌药物外，应用甲硝唑、替硝唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮呋喃唑酮、灰黄霉素、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、灰黄霉素、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、丙卡巴肼，期间饮酒也可抑制酒精代谢，引起戒酒硫样丙卡巴肼，期间饮酒也可抑制酒精代谢，引起戒酒硫样反应，同样也应引起注意。反应，同样也应引起注意。不得应用含乙醇的

8、药品含有乙醇的常用药物总结如下：注射剂类肾上腺皮质激素：氢化可的松注射液、醋酸氢化可的松注射液（醇型）、泼尼松龙注射液（醇型）；心血管系统用药：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黄毒苷注射液、银杏叶提取物注射液、银杏叶提取物注射液、血塞通注射液；呼吸系统用药：盐酸溴己新注射液、盐酸溴己新葡萄糖注射液、细辛脑注射液、穿琥宁注射液；神经系统用药：地西泮注射液、尼麦角林注射液、盐酸吡硫醇注射液；抗肿瘤药：依托泊苷注射液、紫杉醇注射液、多西他赛注射液；抗菌药物：阿奇霉素注射液、阿奇霉素氯化钠注射液、注射用阿奇霉素枸橼酸二氢钠、氯霉素注射液；第四代头孢菌素 常用者为头孢吡肟，它对肠

9、杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单 胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。对AmpC酶稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染 非典型-内酰胺类非典型非典型非典型非典型-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类单环类单环类头头霉素类霉素类-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂碳青碳青霉霉烯类烯类氨曲南氨曲南头孢西丁头孢西丁头孢米诺头孢米诺阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸替卡西林替卡西林/棒酸棒酸氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁（即：即：泰能泰能)美罗培南厄他培南 单环单环 -内酰

10、胺类内酰胺类氨曲南氨曲南q窄谱：只对窄谱：只对需氧阴性菌需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌有效，包括铜绿假单胞菌q耐酶耐酶、低毒、入低毒、入CSFCSFq与青、头孢无交叉过敏，不必皮试与青、头孢无交叉过敏，不必皮试q作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染陷者、肝肾功能不全者感染q对青、头孢过敏者对青、头孢过敏者G菌感染菌感染头霉素类头霉素类 （美唑、西丁、美唑）（美唑、西丁、美唑）抗菌特点抗菌特点 对超广谱对超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)稳定稳定 对厌氧菌有效对厌氧菌有效适应证适应证 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL

11、)的阴性菌感染的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 酶抑制剂品种酶抑制剂品种 舒巴坦舒巴坦（Sulbactam)克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 不增强对不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的

12、细菌的抗菌活性适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。碳青霉烯类 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。基本特点可一天一次给药使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性，对正常菌群几无影响-对产 ESBLs 的G 菌有效，对非发酵菌无效药理与药代 已上市碳青霉烯类最长半衰期,t 1/2=4h 高蛋白结合率用法用量已上市碳青霉烯类唯一可一天一次给药药物，1g QD厄他培南可用于复杂性或产ESBL肠杆菌所致社区获得性感染不会造成非发

13、酵菌的耐药率的增加是社区感染可以选择的什么样的社区感染？产产ESBLESBL肠杆菌所致社区获得性肠杆菌所致社区获得性重度重度感染感染厄他培南导致产ESBLESBL细菌感染的危险因素：年龄大于60岁、严重疾病状态如器官移植、机械通气、住院大于7天，最主要因素是近14天使用过三代头孢。产ESBL的细菌多见于肠杆菌科细菌，在肠杆菌科中又以大肠埃希和克雷伯菌最常见。20102010年产超广谱内酰胺酶细菌感染防治专家共识其他碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：绿脓、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物7天、长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾

14、病的。多重耐药的绿脓、鲍曼不动的危险因素：机械通气超过一周 注意：用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌 株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。氨基糖苷类氨基糖苷类-临床需求临床需求 假单胞菌的联合治疗假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）肠球菌感染性疾病的联合治疗肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）抗肠球菌活性强者（如庆大

15、霉素）体内分布：骨髓组织浓度最高体内分布：骨髓组织浓度最高林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题连续使用不宜超过连续使用不宜超过710天天浓度不可超过浓度不可超过6mg/ml适应证适应证适用于厌氧菌、链球菌属适用于厌氧菌、链球菌属(肠球菌属除外肠球菌属除外)及敏及敏感金葡菌所致感染感金葡菌所致感染.万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 1.1.适用于耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）或

16、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2.2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎患者。喹诺酮类药物喹诺酮类药物优点：优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。目前临床应用的主要有：环丙沙星、左氟沙星、莫西沙星。呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）药物

17、诺氟沙星洛美沙星氟罗沙星氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星吉米沙星药效药代临床安全性耐药价格综合10661315131413喹诺酮药物的不足喹诺酮药物的不足（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严惩时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性甚至肝衰竭等。（4）不良药物相互作用，比如升高血糖、茶碱浓度等。（5）耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上 因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。3838号文件规定号文件规定氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物

18、临床应用 v经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染v其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果v严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 四环素类四环素类米诺环素、多西环素（注射剂）立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。抗真菌药物选药主要根据感染的病原体定多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。临床常见的条件性真菌感染 念珠菌病:曲霉菌病:最常见，血源

19、感染的第4位。常见于干细胞移植、实体器官移植、大剂量化疗患者。隐球菌病:艾滋病人患病率为10-20%。接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿病、烧伤病及器官移植病人。选两性霉素B第二部分抗菌药物临床应用管理经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的

20、；4.药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用一、抗菌药物分级管理制度(二)分级管理办法1.临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2.临床医师可根据诊断和患者病情开具 非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师签名;患者病情需要应用特殊使用

21、抗菌药物，应具有有药敏支持，经抗感染有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。(三)相关指标 q综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%q 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，q 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，q 抗菌药物使用强度力争控制在每40DDDs以下增加专科医院及急诊抗菌药使用指标医院医院住院患者使住院患者使用率用率(不超过，不超过，)门诊处方比例门诊处方比例(不超过，不超过，)急诊处方比急诊处方比例例(不超过，不超过，)使用强度使用强度(每每百人天，百人天，DDD)DDD)综合综合6060202040404040口腔口腔707020205050404

22、0肿瘤肿瘤4040101010103030儿童儿童6060252550502020精神病精神病5 55 510105 5妇产妇产6060202020204040 加强微生物标本检测和细菌耐药监测 抗菌药物治疗病例微生物标本送检率30%特殊使用级抗菌药物 送检率 80%限制使用级抗菌药物 送检率50%住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分分钟至钟至2 2小时（剖宫产手术除外）小时（剖宫产手术除外）抗菌药物抗菌药物品种选择品种选择和和使用疗程使用疗程合理合理 手术预防使用抗菌药物时间手术预防使用抗菌药物时间（四）手术患者是重点（四）手术患者是

23、重点预防使用抗菌药物比例不超过 30%原原则则上上不不预预防防使使用用腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术（包括补片修补术）（包括补片修补术）甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术 关节镜检查手术关节镜检查手术 乳腺疾病手术乳腺疾病手术 颈动脉内膜剥脱手术颈动脉内膜剥脱手术 颅骨颅骨肿物切除手术肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术经血管途径介入诊断手术 I类切口手术患者外科抗菌药物使用问题第三部分围手术期抗菌药物预防应用，常见哪些问题？围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的预防手术后切口感染

24、，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。位感染及术后可能发生的全身性感染。整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。手术部位感染的定义手术部位感染(surgical site

25、i infection，SSI)SSISSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。SSI的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。类类 别别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上

26、述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组

27、织的陈旧创伤手术；切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术 手术切口分类手术切口分类 类切口手术仅在下列情况时考虑预防用药（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、乳腺癌根治术，眼内手术等；（三）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥

28、镜的腹腔镜胆囊切除术者；（五）有感染高危因素者，如高龄(70(70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（六）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。普通外科普通外科类类(清洁清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 预防性应用抗菌药物的适应证类清洁-污染切口及部分类污染切口手术：上、下呼吸道上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除以上器官的手术，

29、如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应类切口，应治疗性治疗性使用抗菌药使用抗菌药物，不属于预防用药。物，不属于预防用药。围手术期选药的原则围手术期选药的原则临临床床围围术术期期选选药药要要结结合合手手术术部部位位常常见见病病原原菌菌、切切口口类类别别和和病病人人有有无无易易感感因

30、因素素，原原则则上上应应选选择择相相对对广广谱谱，效效果果肯肯定定，(杀杀菌菌剂剂而而非非抑抑菌菌剂剂)、安安全全及及价格相对低廉的抗菌药物价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素类抗菌药物为首选头孢菌素类抗菌药物为首选头头孢孢2 2代代对对G G+球球菌菌和和G G-杆杆菌菌都都具具有有强强的的杀杀菌菌活活性性，特别适用于清洁特别适用于清洁-污染手术的预防污染手术的预防2024/5/1Dr.HU Bijie62手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；第一、二代头孢菌素；头孢曲松头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽

31、部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，第一代头孢菌素，可加用甲硝唑可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢，反复感染者第二代头孢，反复感染

32、者可选曲松或哌酮或哌酮可选曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，环丙沙星，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢第一、二代头孢或曲松或噻肟；涉及阴道可加用甲硝唑或曲松或噻肟；涉及阴道可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带

33、后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表 围手术期预防用药的选择应注意围手术期预防用药的选择应注意病人对-内酰胺类药物类过敏 G+G+球菌（葡萄球菌、链球菌）克林霉素 G-G-杆菌氨曲南万古霉素一般不做为预防用药耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。首剂用药时机极为关键应在手术开始前30 min30 min 2 2小时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC(MIC9090)在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药,20,2

34、030 min 30 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 围手术期抗菌药物应用方法围手术期抗菌药物应用方法手术时间较短手术时间较短(2(1500 ml)，应给第个剂量，必要时还可用第次，如选用半衰期长达78 h 的头孢曲松,则无需追加剂量抗菌药物用多长时间？短时间预防性应用的优点短时间预防性应用的优点 减少毒副作用减少毒副作用 不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱不易引起微生态紊乱 减轻病人负担减轻病人负担 减少护理工作量减少护理工作量抗菌药物的抗菌药物的“局部预防局部预防”应用应

35、用局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）68预防手术切口感染患者状态皮肤准备血糖控制 围手术期 营养引流 切口维护手术前无菌技术 出血量 手术时间 手术器械环境控制 患者体温手术中手术后增加手术部位感染的因素病人因素病人因素老年人老年人肥胖肥胖营养不良营养不良糖尿病糖尿病免疫系统损害免疫系统损害疾病疾病其他因素其他因素皮肤病皮肤病手术因素手术因素皮肤未充分消毒皮肤未充分消毒紧急情况紧急情况人工植入人工植入手术时间拖延手术时间拖延手术技术欠佳手术技术欠佳未预见的污染未预见的污染术前原因术前原因术前过长的准备时间术前过长的准备时间备皮

36、备皮预防用抗菌药物用量不足预防用抗菌药物用量不足环境因素环境因素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌在手术室过度活动在手术室过度活动防腐剂受污染防腐剂受污染通风不足通风不足手术设备消毒不充分手术设备消毒不充分抗菌药物 治疗选药依据：选药依据：感染的部位和种类估计是哪一类细菌引起该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感患者其他情况原先用药情况和效果经 验 性 用 药 选 择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物一般软组织感一般软组织感染染金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌化脓性链球菌 青霉素，苯唑西林，氯唑青霉素，苯唑西林，氯唑 西林，西林，第一代头孢第一代头孢软组织创伤后软组织创伤后感染

37、感染金葡菌，化脓性金葡菌，化脓性链球菌，链球菌，G G-杆菌杆菌 广谱青霉素广谱青霉素 头孢头孢1 1、2 2代代经 验 性 用 药 选 择感染种类感染种类病原菌病原菌可选药物可选药物软组织混合感染软组织混合感染（坏死性筋膜炎，（坏死性筋膜炎，非梭菌坏死性蜂窝非梭菌坏死性蜂窝织炎，织炎，咬伤感染）咬伤感染）厌氧菌（消化链球厌氧菌（消化链球菌，类杆菌，梭菌）菌，类杆菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，甲硝唑，克林霉素，金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，肠道需氧链球菌，肠道需氧杆菌杆菌 广谱青霉素广谱青霉素 经 验 性 用 药 选 择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物颅脑创伤或手颅

38、脑创伤或手术后感染（脑术后感染（脑膜炎，脑室炎，膜炎，脑室炎，脑脓肿）脑脓肿）金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球表皮葡萄球菌，链球菌菌氯霉素，青霉素，氯霉素，青霉素，万古万古肠道杆菌肠道杆菌氨曲南，头孢曲氨曲南，头孢曲松，头孢唑肟，松，头孢唑肟，头孢噻肟头孢噻肟厌氧菌厌氧菌甲硝唑甲硝唑经 验 性 用 药 选 择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物胸部外科感染胸部外科感染（伤口感（伤口感染，脓胸）染，脓胸）葡萄球菌，链球菌葡萄球菌，链球菌青霉素，苯唑西林，青霉素，苯唑西林，氯唑西林，氯唑西林，第一第一代头孢代头孢骨和关节骨和关节化脓性感染化脓性感染金黄色葡萄球菌，

39、表金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌皮葡萄球菌，链球菌肠道杆菌肠道杆菌头孢拉定头孢拉定,头孢呋头孢呋辛，克林霉素辛，克林霉素经 验 性 用 药 选 择种类种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物腹腔感染腹腔感染 大肠杆菌，克雷伯杆菌大肠杆菌，克雷伯杆菌 哌拉西林，氨基糖苷类哌拉西林，氨基糖苷类(庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，奈替米星奈替米星)第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素肠杆菌属肠杆菌属(阴沟杆菌，阴沟杆菌，产气杆菌产气杆菌)，加酶抑制剂的加酶抑制剂的-内酰胺类，内酰胺类，头孢吡肟头孢吡肟,阿米卡星阿米卡星,喹喹诺酮类诺酮类,亚胺培南亚胺培南经 验 性 用 药 选 择种类种类

40、常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物腹腔感染腹腔感染绿脓杆菌绿脓杆菌头孢他定、哌拉西林舒巴坦、阿米头孢他定、哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、亚南培南、氨曲南卡星、亚南培南、氨曲南肠球菌肠球菌青霉素，氨苄，氨苄青霉素，氨苄，氨苄/舒巴坦，氨基舒巴坦，氨基糖苷类，万古糖苷类，万古厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑，第三代头孢菌素甲硝唑，第三代头孢菌素经 验 性 用 药 选 择种类种类常见病原常见病原菌菌可选药物可选药物肝胆系感肝胆系感染染肠道杆菌肠道杆菌哌拉西林，头孢哌酮，曲松，他啶，哌拉西林，头孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要时加用氨基糖苷类氨曲南，必要时加用氨基糖苷类厌氧类杆厌氧类杆菌菌甲硝唑，克林霉素甲硝

41、唑，克林霉素经 验 性 用 药 选 择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物胰腺感染胰腺感染肠道杆菌肠道杆菌第三代头孢第三代头孢(噻肟，他啶、唑肟、噻肟，他啶、唑肟、曲松曲松)，氟喹诺酮类，氨曲南、，氟喹诺酮类，氨曲南、亚胺培南亚胺培南肠球菌肠球菌氨苄西林，亚胺培南氨苄西林，亚胺培南厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑甲硝唑伪膜性肠炎伪膜性肠炎 厌氧难辨梭菌厌氧难辨梭菌甲硝唑，万古（均口服）甲硝唑，万古（均口服）获得细菌培养及药敏试验结果后进行获得细菌培养及药敏试验结果后进行要始终坚持以临床为主的原则，不能简单要始终坚持以临床为主的原则，不能简单地地“对号入座对号入座”抗菌药物抗菌药物 治

42、疗治疗 产超广谱酶（产超广谱酶（ESBLESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌）的克雷伯菌、大肠杆菌轻轻症症首首选选：加加-酶酶抑抑制制剂剂的的混混合合制制剂剂（哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦、替卡西林替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦）次选次选：头霉素类（头孢西丁，头孢美唑）头霉素类（头孢西丁，头孢美唑）重症首选：重症首选：碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）氟喹诺酮类氟喹诺酮类产产AmpCAmpC酶细菌酶细菌阴沟肠杆菌是高产阴沟肠杆菌是高产AmpCAmpC酶的菌种，酶的菌种，其次为枸掾酸杆菌、铜绿假单胞菌及沙雷氏菌。其次为枸掾酸杆菌、铜绿

43、假单胞菌及沙雷氏菌。青霉素类和青霉素类和2 2、3 3代头孢无效代头孢无效-酶抑制剂或头霉素类也无效酶抑制剂或头霉素类也无效可用可用4 4代头孢代头孢（吡肟）（吡肟）+阿米卡星阿米卡星碳青霉烯类效果最好碳青霉烯类效果最好82 常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学 2004 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属不动杆菌：不动杆菌：可用替卡西林可用替卡西林/克

44、拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、碳青霉烯类碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：用莫西沙星、替卡用莫西沙星、替卡/克拉维酸、复方新诺明克拉维酸、复方新诺明84常用药物诱酶能力大小对对酶酶诱诱导导力力青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉碳青霉 烯烯 类类内酰胺内酰胺 酶抑制酶抑制 剂剂替替卡卡西西林林哌哌拉拉西西林林阿阿洛洛西西林林头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉头头头头孢孢孢孢西西西西丁丁丁丁头头孢孢三三嗪嗪头头孢孢他他定定头头孢孢哌哌酮酮亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南克克拉拉维维酸酸舒舒巴巴坦坦他他唑唑巴巴坦坦具有高度诱导性具有高度诱导性 轻轻 中中 重重