肺血栓栓塞症的诊断

《肺血栓栓塞症的诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺血栓栓塞症的诊断（88页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、肺 血 栓 栓 塞 症 的 诊 断 名 词 与 定 义 肺 栓 塞 （ pulmonary embolism， PE） 肺 血 栓 栓 塞 症 （ pumonary thromboembolism， PTE） 肺 梗 死 （ pulmonary infarction， PI） 深 静 脉 血 栓 形 成 （ deep venous thrombosis， DVT） 静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ venous thromboembolism， VTE） 流 行 病 学 情 况 发 病 率 美 国 ： DVT 1， PTE 0.5， 年 发 病 60万 人 法 国 ： 年 发 病 数 10万 英

2、 国 ： 住 院 PTE 6.5万 /年 阜 外 医 院 ： 242例 住 院 肺 血 管 疾 病 调 查 ， 肺栓 塞 占 肺 血 管 病 第 一 位 朝 阳 医 院 1992-2001年 历 年 肺 栓 塞 收 治 情 况 年 份 例 数 累 计 /平 均1992 31993 11994 01995 11996 31997 81998 9 25/3.61999 15 2000 512001 121 187/62 流 行 病 学 情 况 临 床 误 诊 与 漏 诊 情 况 漏 诊 率 67 假 阳 性 率 63 正 确 诊 断 率 9 阜 外 医 院 资 料 ， 院 外 肺 栓 塞 的 误

3、诊 率 为 79% 国 内 另 一 组 82例 肺 栓 塞 误 诊 63例 （ 76.8%） 国 外 报 道 本 病 生 前 诊 断 率 不 到 50% 国 内 两 组 尸 检 报 告 ， 在 90例 及 64例 中 生 前 作 出 诊 断者 分 别 为 7.8%（ 7例 ） 及 12.5%（ 8例 ） 。 据 国 外 资 料 ， 误 诊 中 60年 代 主 要 为 漏 诊 ， 80年 代 以后 又 主 要 为 过 诊 。 流 行 病 学 情 况 临 床 治 疗 情 况 分 析 不 治 疗 PTE死 亡 率 25 30 ； 经 治 疗 死 亡 率 可 降 至 2 8 。516例 肺 栓 塞 的

4、 治 疗 转 归 生 存 率 复 发 率 抗 凝 治 疗 组 92% 16%非 抗 凝 治 疗 组 42% 55% 肺 栓 塞 流 行 病 学 特 点“三 多 一 少 ” 多 发 性多 不 规 范 治 疗多 学 科 性少 诊 断 凝 血 机 制 经 典 瀑 布 学 说 ： 一 个 凝 血 因 子 以 另 一 个 凝 血 因 子 为 底 物 的 连 锁 反 应 。 内 源 性 凝 血 途 径 ： 从 F 到 F a形 成 过 程 外 源 性 凝 血 途 径 ： 组 织 因 子 接 触 血 液 启 动 凝 血 共 同 通 路 ： F a到 纤 维 蛋 白 形 成 修 正 的 瀑 布 学 说 启 动

5、 阶 段 ： 强 调 组 织 因 子 途 径 负 责 凝 血 过 程 启 动 放 大 阶 段 ： 少 量 凝 血 酶 反 馈 激 活 血 小 板 与 F , F 和 F 接 触 因 子 途 径激 肽 酶 激 肽 酶 原 a a aHK HK a Ca+ 抗 凝 血 酶Ca+ a 组 织 因 子 途 径组 织 损 害组 织 因 子 a a TFPI a PLCa+ a纤 维 蛋 白 原 纤 维 蛋 白 单 体C1 抑 制 物 肝 素 辅 因 子 蛋 白 C APC a PLCa+ a蛋 白 C抑 制 物 蛋 白 S aTM a a激 活抑 制 凝 血 机 理 凝 血 因 子 接 触 活 化 凝

6、血 蛋 白 因 子 、 因 子 ， 前 激 肽 释 放 酶 ， 高 分 子 量激 肽 原 组 织 因 子 维 生 素 K依 赖 性 凝 血 因 子 因 子 （ 凝 血 酶 原 ） 、 、 、 凝 血 辅 因 子 因 子 和 抗 凝 系 统 与 血 栓 形 成 细 胞 抗 凝 机 制 ： 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 对 激 活 的凝 血 因 子 、 组 织 因 子 、 凝 血 酶 原 复 合 物 及 可 溶性 纤 维 蛋 白 单 体 的 吞 噬 作 用 。 体 液 抗 凝 机 制 丝 氨 酸 蛋 白 酶 抑 制 物 蛋 白 C/蛋 白 S抗 凝 系 统 表 面 结 合 抑 制 物 组 织 因

7、 子 途 径 抑 制 物 （ TFPI） 丝 氨 酸 蛋 白 酶 抑 制 物 抗 凝 血 酶 （ AT ） C1抑 制 物 1抗 胰 蛋 白 酶 2抗 纤 溶 酶 2巨 球 蛋 白 辅 因 子 抑 制 物 AT 产 生 部 位 ： 肝 细 胞 与 血 管 内 皮 细 胞 作 用 ： 灭 活 因 子 a与 凝 血 酶 、 a、 a、 a、 激 肽 释 放 酶 、 纤 溶 酶 作 用 部 位 ： 血 管 内 皮 细 胞 表 面 作 用 机 制 ： 与 被 结 合 到 血 管 内 皮 表 面 的激 活 的 凝 血 因 子 结 合 而 使 之 灭 活 肝 素 （ 1） 结 构 与 生 理 效 应 肥

8、大 细 胞 合 成 ， 分 子 量 2500 33000之 间 抗 凝 作 用 直 接 抗 凝 机 制 间 接 抗 凝 机 制 ： 与 血 浆 中 肝 素 依 赖 性 抗 凝 蛋 白（ AT 、 肝 素 辅 因 子 ） 结 合 肝 素 抗 凝 作 用 机 制 增 强 血 浆 中 抗 凝 蛋 白 活 性 增 强 血 管 内 皮 抗 凝 功 能 促 进 纤 溶 肝 素 （ 2） 肝 素 的 分 子 量 与 抗 凝 活 性 是 大 小 不 等 的 多 组 分 复 合 物 分 子 量 30mmHg MRVP开 始 升 高 阻 塞 40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升 高 阻 塞 50

9、-70% : 持 续 的 严 重 肺 动 脉 高 压 阻 塞 85% : 出 现 “ 断 流 ” 征 ， 猝 死 神 经 体 液 因 素 对 肺 循 环 的 影 响 反 射 机 制 肺 血 管 反 射 ： 导 致 急 性 右 心 衰 竭 肺 体 循 环 反 射 ： 引 起 血 压 下 降 、 心 动 徐 缓 、呼 吸 停 止 肺 冠 状 动 脉 反 射 ： 心 肌 缺 血 坏 死 肺 肾 动 脉 反 射 ： 肾 血 流 减 少 ， 甚 至 急 性 肾功 衰 竭 神 经 体 液 因 素 对 肺 循 环 的 影 响 体 液 因 素 栓 子 在 血 管 内 移 动 时 ， 引 起 血 小 板 激 活

10、 并 脱 颗 粒 、释 放 组 胺 、 5-羟 色 胺 、 缓 激 肽 、 前 列 腺 素 等 。 血 小板 脂 膜 可 生 成 花 生 四 烯 酸 。 还 可 释 放 血 小 板 活 化 因子 等 使 血 管 平 滑 肌 痉 挛 、 支 气 管 强 烈 收 缩 。 由 于 上 述 机 制 ， 可 出 现 明 显 的 呼 吸 生 理 和 血 液动 力 学 改 变 。 对 心 脏 的 影 响 右 心 后 负 荷 增 加 右 心 衰 竭 ， 心 输 出 量 下 降 ， 血 压 下 降 ， 休 克 室 间 隔 左 移 ， 左 心 功 能 受 抑 制 冠 脉 供 血 动 力 学 状 态 改 变 心 肌

11、 供 氧 及 氧 代 谢 状 态 改 变 瓣 膜 功 能 状 态 异 常 心 肌 梗 塞 的 可 能 性 卵 圆 孔 开 放 问 题 对 肺 及 呼 吸 功 能 的 影 响 肺 通 气 /灌 注 严 重 失 衡 ： 栓 塞 区 为 死 腔 样 通 气 ，非 栓 塞 区 血 流 增 加 、 增 快 ， 弥 散 量 下 降 。 通 气 受 限 ： 反 射 与 体 液 因 素 促 使 气 道 收 缩 、 肺通 气 量 减 少 。 表 面 活 性 物 质 减 少 ， 发 生 肺 萎 陷 ， 肺 顺 应 性 下降 ， 又 促 使 肺 泡 上 皮 通 透 性 增 加 ， 引 起 局 部 或弥 漫 性 肺

12、水 肿 通 气 和 弥 散 功 能 进 一 步 下 降 。 影 响 氧 合 与 二 氧 化 碳 排 除 临 床 表 现 临 床 表 现 从 无 明 显 症 状 到 突 然 猝 死 ， 取决 于 栓 子 大 小 、 数 目 、 部 位 、 多 个 栓 子的 递 次 栓 塞 间 隔 时 间 及 基 础 心 肺 贮 备 功能 ， 加 上 机 械 、 体 液 和 神 经 反 射 的 作 用 ，使 临 床 表 现 错 综 复 杂 ， 表 现 各 异 。 症 状 非 特 异 性 ， 务 需 提 高 警 惕 呼 吸 困 难 （ 84% 90%） 劳 力 性 呼 吸 困 难 。 呼 吸 困 难 的 性 质 、

13、 程 度 、持 续 时 间 、 诱 因 及 是 否 是 突 然 发 生 等 。 以 胸 憋 闷 为 主 诉 的 呼 吸 困 难 需 与 劳 力 性 心绞 痛 相 鉴 别 。 胸 痛 （ 40%-70%） 胸 膜 炎 性 胸 痛 心 绞 痛 样 胸 痛 晕 厥 （ 11%-20%） 可 为 首 发 症 状 。 急 、 慢 性 肺 栓 塞 均 可 发 生 ， 为 大 块 肺 栓 塞 或 重 症 肺动 脉 高 压 引 起 的 一 过 性 脑 缺 血 造 成。 咯 血 （ 11%-30%） 休 克 -肘 静 脉 压 监 测 的 重 要 性 烦 躁 不 安 、 惊 恐 其 他 ， 深 静 脉 血 栓 表

14、 现 等 体 征呼 吸 / 肺 部 体 征 呼 吸 频 率 增 加 紫 绀 细 湿 罗 音 ， 哮 鸣 音 胸 膜 炎 / 胸 水 的 体 征 胸 水 的 性 质 介 乎 漏 出 液 与 渗 出 液 之 间 血 性 胸 水 时 提 示 肺 梗 塞 肺 野 血 管 杂 音 肺 实 变 / 肺 不 张 征 心 血 管 体 征 心 动 过 速 右 心 扩 大 征 肺 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 亢 进 及 分 裂 收 缩 期 喷 射 性 杂 音 三 尖 瓣 返 流 性 杂 音 右 心 室 奔 马 律 颈 静 脉 怒 张 和 肝 颈 返 流 征 / 肝 大 / 下 肢水 肿深 静 脉 血 栓 的

15、相 应 体 征 下 肢 静 脉 75% 90%肺 栓 塞 的 栓 子 来 源 于 下 肢 静 脉 系 统 （ 包括 股 髂 静 脉 ） ， 50%左 右 的 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的 患 者可 并 发 肺 栓 塞 ， 因 此 ， 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT） 是肺 栓 塞 的 标 志 （ marker） 。 腘 静 脉 堵 塞 可 引 起 小 腿 肿 胀 ， 髂 外 或 髂 总 静 脉 堵塞 可 引 起 整 个 下 肢 肿 胀 。 急 性 期 疼 痛 剧 烈 ， 炎 症 反 应明 显 ； 慢 性 期 下 肢 肌 肉 僵 硬 ， 浅 静 脉 代 偿 性 扩 张

16、， 皮肤 色 素 沉 着 ， 甚 至 溃 烂 。 水 肿 可 出 现 在 一 侧 ， 或 为 双 下 肢 非 对 称 性 水 肿 ，两 下 肢 周 径 相 差 1.0 cm 即 有 诊 断 意 义 。 约 50%下 肢 静脉 血 栓 形 成 患 者 物 理 检 查 正 常 。 临 床 表 现 肺 栓 塞 及 梗 塞 症 候 群 肺 动 脉 高 压 及 右 心 功 能 不 全 症 候 群 低 心 排 症 候 群 深 静 脉 血 栓 症 候 群 肺 栓 塞 分 型 轻 型 ： 常 表 现 为 不 能 解 释 的 呼 吸 困 难 。 肺 梗 死 型 ： 表 现 为 肺 炎 、 哮 喘 、 胸 膜 炎

17、等 。 急 性 肺 心 病 型 。 急 性 心 源 型 休 克 型 。 猝 死 型 。 慢 性 肺 动 脉 高 压 型 。 肺 栓 塞 的 临 床 分 型 大 面 积 PTE： 临 床 表 现 休 克 或 低 血 压 标 准 ： ABPS90mmHg或 下 降 幅 度40mmHg， 持 续 15min以 上 。 除 外 其 它 引 起血 压 下 降 的 因 素 。 非 大 面 积 PTE 次 大 面 积 PTE： 有 右 心 功 能 不 全 表 现 或 超 声心 动 图 表 现 有 右 心 室 运 动 功 能 减 弱 肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需

18、及时行辅助检查确诊 辅 助 检 查 动 脉 血 气 分 析 心 电 图 胸 部 X线 平 片 超 声 心 动 图 血 浆 D-二 聚 体 核 素 肺 通 气 /灌 注 显 像 螺 旋 CT和 电 子 束 CT 磁 共 振 成 像 （ MRI） 肺 动 脉 造 影 确 诊 手 段 动 脉 血 气 分 析 低 氧 血 症 低 碳 酸 血 症 P(A-a)O2增 大P（ A-a） O2=150-1.25 PaCO2-PaO2正 常 值 为 5-15mmHg 注 意 检 查 血 气 的 时 机 对 结 果 的 影 响 肺 血 管 床 堵 塞 15 20% PaO2可 50% 50mmHg 一 组 CP

19、A确 诊 肺 栓 塞 PaO2 80mmHg 13% 一 组 43例 CPA证 实 者 14% PaO285mmHg 尚 有 10%大 块 肺 栓 塞 , PaO280mmHg 结 论 ： PaO2正 常 不 支 持 肺 栓 塞 ， 但 也 不 能 完 全 除 外 肺 栓 塞 。 Cvitanic发 现 肺 栓 塞 76%有 低 氧 血 症 ， 93%低碳 酸 血 症 ， 86 95% P（ A-a） O2增 大 ， 后 两者 正 常 是 诊 断 肺 栓 塞 的 反 指 征 。 心 电 图 S Q T 征 V1-2 T波 改 变 和 ST段异 常 肺 型 P波 完 全 或 不 完 全 性 右

20、束支 传 导 阻 滞 注 意 动 态 观 察 心 电 图的 变 化 非 特 异 性 改 变 ， 需 与 病 情 相 结 合 进 行 分 析 ECG 示 SIQIIITIII RBBBI导II导III导 ECG 示 V1 V4导 T波 倒 置V1V3 V2V4 胸 部 X线 平 片 异 常 率 约 占 84%。 肺 血 管 纹 理 变 细 、 稀 疏 或 消 失 肺 野 局 部 浸 润 影 以 胸 膜 为 基 底 的 实 变 影 (Hamptons 隆 起 ) 患 侧 膈 肌 抬 高 胸 腔 积 液 右 下 肺 动 脉 干 增 宽 或 伴 截 断 征 肺 动 脉 段 膨 隆 右 心 室 增 大

21、超 声 心 动 图 排 除 威 胁 生 命 的 其 他 疾 病 ， 如 室 间 隔 破 裂 、 夹层 主 动 脉 、 心 包 填 塞 等 。 对 中 央 型 肺 动 脉 栓 塞 诊 断 有 一 定 价 值 ， 经 食 道超 声 可 探 察 到 主 肺 动 脉 和 左 、 右 肺 动 脉 ， 敏 感性 和 特 异 性 可 达 80 90%。 主 肺 动 脉 或 肺 动 脉 分 叉 处 可 见 栓 子 属 少 见 情 况 。 栓 子 来 源 于 心 脏 的 肺 栓 塞 ， 可 直 接 观 察 到 右 心系 统 的 血 栓 。 超 声 心 动 图 右 心 室 壁 局 部 运 动 幅 度 降 低 右

22、心 室 和 （ 或 ） 右 心 房 扩 大 室 间 隔 左 移 和 运 动 异 常 近 端 肺 动 脉 扩 张 三 尖 瓣 反 流 速 度 增 快 下 腔 静 脉 扩 张 血 浆 D-二 聚 体 交 联 纤 维 蛋 白 在 纤 溶 系 统 作 用 下 产 生 的 可 溶 性降 解 产 物 敏 感 性 92%-10%， 特 异 性 40%-43% 检 测 结 果 与 检 测 方 法 有 关 ， ELISA： 500ug/L 溶 栓 治 疗 过 程 中 ， DD升 高 疗 效 判 断 指 标 陈 旧 血 栓 ， DD不 升 高 新 旧 血 栓 判 断 观 点 ： 阴 性 结 果 对 除 外 急 性

23、 肺 栓 塞 有 价 值 ， 如临 床 高 度 怀 疑 ， 尽 管 D-二 聚 体 正 常 ， 还 应 进 行其 它 检 查 ， 对 临 床 低 度 怀 疑 者 ， 如 血 浆 二 聚 体正 常 ， 则 增 加 否 定 血 栓 栓 塞 的 可 能 性 。 核 素 肺 通 气 /灌 注 扫 描 结 果 判 读 Biellos评 价 标 准 ： 正 常 ， 高 度 可 能 ， 中 度 可 能 ，低 度 可 能 。 高 度 可 能 性 肺 扫 描 多 段 的 灌 注 缺 损 并 与 通 气 不 匹 配 正 常 肺 扫 描 ： 结 合 正 常 X线 胸 片 通 常 可 以 排 除 肺 栓 塞 不 能

24、诊 断 性 肺 扫 描 需 要 进 行 进 一 步 检 查 通 气 /灌 注 扫 描 结 果 的 意 义结 果 肺 栓 塞 可 能 性V/Q均 正 常 排 除 V正 常 Q典 型 缺 损 可 诊 断V/Q失 调 QV 高 度 可 能 90%V/Q失 调 匹 配 中 度 可 能 50%V/Q失 调 QV 低 度 可 能 10% 肺 扫 描 和 肺 栓 塞 的 发 生 率 存 在 肺 栓 塞肺 扫 描 结 果 Hull RD, et al PIOPED正 常 2% 4%高 度 可 能 性 57% 88%不 能 诊 断 性 42% 16 33% Ann Int Med 1991;174: 142 J

25、AMA 1990;203: 2753 肺 扫 描 与 肺 血 管 造 影 的 关 系 (PIOPED)扫 描 分 类 肺 动 脉 造 影 例 数 确 诊 PE（ 阳 性 率 ）高 度 可 能 117 102（ 87%）中 度 可 能 331 105（ 32%）低 度 可 能 250 39（ 16%）正 常 或 接 近 正 常 57 5 （ 9%）合 计 755 251 是 否 必 需 都 做 通 气 扫 描 ？ V/Q扫 描 复 查 问 题 通 气 扫 描 本 身 并 无 诊 断 价 值 ， 但 有 利 于 对 灌 注 扫 描 价 值 的 判 定 ， 在 胸 片 正 常 ， 无 呼 吸 道 病

26、史 等 可 免 ， 特 别 是 对 临 床 低 度 怀 疑 者 。 对 有 复 发 高 危 因 素 的 病 人 应 复 查 时 间 最 好 在 急性 肺 栓 塞 后 的 三 个 月 ， 这 对 以 后 评 估 复 发 有 好处 。 临 床 常 见 假 阳 性 情 况 血 管 腔 外 受 压 （ 肿 瘤 、 气 胸 、 胸 腔 积 液 ） ； 支 气 管 肺 动 脉 吻 合 （ 慢 性 肺 部 炎 症 、 支 气 管扩 张 等 ） ； 局 部 肺 泡 低 氧 引 起 的 肺 血 管 收 缩 （ 慢 性 阻 塞 性肺 疾 病 ） ； 肺 血 管 阻 力 增 加 （ 左 心 充 血 性 心 力 衰

27、竭 ） ； 肺 组 织 纤 维 化 （ 肺 囊 肿 、 陈 旧 性 肺 结 核 ） ； 肺 切 除 术 后 ； 螺 旋 CT、 电 子 束 CT 敏 感 性 70-100%， 特 异 性 76-100% 可 显 示 肺 血 管 和 栓 子 对 段 以 下 PE检 出 率 低（ 1） 直 接 征 象 ： 部 分 充 盈 缺 损 ； 附 壁 充 盈缺 损 ； 完 全 闭 塞 ； “ 轨 道 征 ” 即 中 心 充 盈缺 损 ； 肺 动 脉 纤 细 ， 腔 内 灌 注 减 低 ， 不 均 匀（ 纵 隔 窗 ） 。（ 2） 间 接 征 象 ： “ 马 赛 克 ” 征 ； 肺 梗 死 灶 ； 肺 动 脉

28、 高 压 ， 心 脏 增 大 ， 右 心 功 能 不 全 肺 动 脉 造 影 敏 感 性 98%， 特 异 性 95-98%主 要 征 象 血 管 内 不 规 则 充 盈 缺 损 血 管 树 修 剪 征 造 影 剂 排 空 延 迟 间 接 征 象 造 影 剂 流 动 缓 慢 ， 局 部 低 灌 注 ， 静 脉 回 流 延 迟 247例 肺 动 脉 造 影 结 果诊 断 病 人 数 %肯 定 肺 栓 塞 89 36可 能 肺 栓 塞 22 9模 棱 两 可 42 17阴 性 94 38专 家 对 造 影 解 释 不 一 致 的 占 9%严 重 并 发 症 12%， 死 亡 率 0.25% DVT

29、的 影 像 学 诊 断 下 肢 静 脉 超 声 ： 对 于 有 症 状 的 近 端 DVT， 敏 感性 95%， 特 异 性 98% 肢 体 阻 抗 容 积 图 （ IPG） ： 北 美 普 遍 应 用 ， 国内 较 少 使 用 下 肢 静 脉 造 影 ： DVT诊 断 的 金 标 准 ， 适 用 于 无创 检 查 不 能 确 定 诊 断 时 。 CTV MRI 核 素 静 脉 造 影 ATS推 荐 的 决 策 树 模 型 诊 断 策 略 PTE的 诊 断 策 略 力 求 以 流 程 图 的 形 式 归 纳 肺 栓 塞 的 诊 断 步 骤 主 要 内 容 : 临 床 疑 似 诊 断 、 排 除

30、 诊 断 、 DVT的 诊 断 核 素 通 气 灌 注 扫 描 为 核 心 肺 动 脉 造 影 作 为 确 诊 PTE的 “ 金 标 准 ” 缺 点 ： 诊 断 思 维 简 单 化 ， 易 使 思 路 混 淆 模 糊 了 不 同 检 查 手 段 的 目 的 及 其 在 PTE确 诊 过 程 中 的 地 位 形 式 刻 板 ， 当 一 个 程 序 脱 节 ， 易 导 致 临 床 操 作 上 的 混 乱 ATS的 决 策 树 模 型 特 点 更 合 理 的 安 排 不 同 检 查 手 段 的 次 序 简 化 诊 断 步 骤 避 免 遗 漏 关 键 检 查 项 目 缩 短 确 诊 所 需 要 的 时

31、 间 减 少 有 创 性 检 查 所 可 能 带 来 的 并 发 症 降 低 医 疗 费 用 达 到 提 高 诊 断 效 率 ， 降 低 误 诊 漏 诊 率 的 目 的 最 终 改 善 患 者 预 后合 理 PTE诊 断 策 略 的 目 标 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 推 荐 的 诊 断 步 骤 ： 临 床 疑 似 诊 断 （ 疑 诊 ） 确 定 诊 断 （ 确 诊 ） 致 病 因 素 的 诊 断 （ 求 因 ）特 点 ： 科 学 评 价 每 个 步 骤 中 所 包 含 的 不 同 检 查 手 段 的 诊 断 价 值 各 单 位 可 根 据 各 自 设 备 条 件 的 不 同

32、， 合 理 安 排 检 查 程 序 思 维 框 架 简 单 明 了 ， 可 操 作 性 和 实 用 性 强 适 用 范 围 广 比 较 适 合 国 内 情 况 的 诊 断 策 略 根 据 临 床 情 况 疑 诊 PTE 存 在 危 险 因 素 ， 特 别 是 并 存 多 个 危 险 因 素 有 临 床 症 状 、 体 征 不 明 原 因 的 呼 吸 困 难 、 胸 痛 、 晕 厥 和 休 克 伴 有 单 侧 或 双 侧 不 对 称 性 下 肢 肿 胀 、 疼 痛 行 心 电 图 、 线 胸 片 、 动 脉 血 气 分 析 等 基 本 检 查 尽 快 常 规 行 D 二 聚 体 检 测 （ EL

33、ISA法 ） 超 声 心 动 图 检 查 + 下 肢 静 脉 超 声 检 查 迅 速 得 到 结 果 并 可 在 床 旁 进 行 提 示 诊 断 和 排 除 其 他 疾 病 对 疑 诊 病 例 合 理 安 排 进 一 步 检 查 以 明 确 PTE诊 断 四 项 确 诊 手 段 ： - 核 素 肺 通 气 /灌 注 扫 描 （ V/Q scan） - 螺 旋 CT（ SCT） 肺 动 脉 造 影 /电 子 束 CT（ CTPA/EBCT） - 磁 共 振 成 像 肺 动 脉 造 影 （ MRPA） - 肺 动 脉 造 影 （ PAA） 上 述 四 项 检 查 均 可 同 时 进 行 下 腔 静

34、 脉 系 检 查 检 查 措 施 的 选 择 - 有 赖 于 操 作 、 阅 片 者 的 经 验 和 医 院 的 具 体 情 况 - 必 要 时 需 要 多 种 确 诊 措 施 的 相 互 结 合 - 针 对 不 同 检 查 措 施 的 敏 感 性 与 特 异 性 - 各 种 检 查 的 应 用 定 位 还 需 进 一 步 的 临 床 研 究 证 实 寻 找 PTE的 成 因 和 危 险 因 素 成 因 超 声 检 查 、 核 素 或 X线 静 脉 造 影 、 CTV、 MRV等 积 极 明 确 是 否 并 存 DVT VTE危 险 因 素 进 行 临 床 评 估 并 安 排 相 关 检 查

35、尽 可 能 发 现 危 险 因 素 ， 并 据 以 采 取 相 应 措 施 危 险 因 素 包 括 原 发 性 和 继 发 性 两 类 综 上 所 述 ， 归 纳 PTE诊 断 策 略 与 步 骤 根 据 临 床 情 况 疑 诊 PTE（ 疑 诊 ） 危 险 因 素 、 临 床 ECG、 X线 胸 片 、 ABG D-Dimer检 测 （ ELISA） 超 声 检 查 ： 心 脏 ， 下 肢 静 脉 对 疑 诊 病 例 合 理 安 排 进 行 确 诊 检 查 （ 确 诊 ） 核 素 ， SCTPA/EBCTPA， MRPA， 肺 动 脉 造 影 寻 找 PTE-DVT的 成 因 和 危 险 因 素 （ 求 因 ）