社会保险制度讲义

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1、第第三三章章 社会保险社会保险5/1/2024讲授内容：第一节第一节 社会保险概述社会保险概述第二节第二节 养老保险养老保险第三节第三节 医疗保险医疗保险第四节第四节 失业保险失业保险第五节第五节 工伤保险工伤保险第六节第六节 生育保险生育保险5/1/2024第一节 社会保险概述一、社会保险的概念与特征一、社会保险的概念与特征二、社会保险的基本原则二、社会保险的基本原则三、社会保险与商业保险的关系三、社会保险与商业保险的关系四、社会保险的产生与发展四、社会保险的产生与发展5/1/2024一、社会保险的概念与特征保险。保险。一般意义。稳妥，安全一般意义。稳妥，安全，可靠。可靠。即不发生危险。即不

2、发生危险。特定含义。化解风险特定含义。化解风险（危险）（危险）的方式。即的方式。即面对面对已经发生已经发生的的风险风险，怎样怎样来弥补损失，来弥补损失，帮助受害者摆脱困境，恢复正常的生产和生活秩序帮助受害者摆脱困境，恢复正常的生产和生活秩序。基本方式。基本方式。事先缴纳保险费，一旦灾难事先缴纳保险费，一旦灾难发生发生造成损失就可以造成损失就可以及时由保及时由保险人对被保险人进行损失险人对被保险人进行损失补偿。补偿。社会保险是化解社会风险的基本方式。社会风险，即人人都会遇到的社会保险是化解社会风险的基本方式。社会风险，即人人都会遇到的风险。这种风险比商业保险风险更具必然性。风险。这种风险比商业保

3、险风险更具必然性。5/1/2024（一）社会保险的概念（一）社会保险的概念社会保险是政府社会保险是政府依据依据立法强制实施，运用保险方式处置立法强制实施，运用保险方式处置劳动者面临的特定社会风险，为其在暂时或永久丧失劳动劳动者面临的特定社会风险，为其在暂时或永久丧失劳动能力，失去劳动收入时提供基本生活保障的法定保险制度。能力，失去劳动收入时提供基本生活保障的法定保险制度。社会保险是社会保障社会保险是社会保障体系安排体系安排的核心的核心制度制度，在社会保障制，在社会保障制度中居于主体地位。度中居于主体地位。5/1/2024社会保险的基本含义：第一，它是以解决社会问题，确保社会安定为目的。第一，它

4、是以解决社会问题，确保社会安定为目的。第二，它是通过国家立法形式，强制实施的保险制度。第二，它是通过国家立法形式，强制实施的保险制度。第三，它保障的对象第三，它保障的对象是是劳动者。劳动者。第四，享受的前提条件是缴纳了社会保险费。第四，享受的前提条件是缴纳了社会保险费。第五，为丧失劳动能力的劳动者及其家属提供基本生第五，为丧失劳动能力的劳动者及其家属提供基本生活保障。活保障。5/1/2024（二）社会保险的特征 1 1实施过程的强制性。实施过程的强制性。2 2社会政策目的性。社会政策目的性。3 3保险权利与义务的对应性。保险权利与义务的对应性。4 4保险基金的储备性。保险基金的储备性。5 5保

5、险功能上的互济性。保险功能上的互济性。5/1/2024二、社会保险的基本原则二、社会保险的基本原则（一）强制原则（一）强制原则（二）满足基本生活需要的原则（二）满足基本生活需要的原则（三）（三）“大数法则大数法则”原则原则（四）坚持（四）坚持“公平合理公平合理”的原则的原则1 1一些主要社会保险待遇要规定最低保证数额。一些主要社会保险待遇要规定最低保证数额。2 2保险保险待遇，随着物价上涨、社会生产发展和人民生活水平的提高，待遇，随着物价上涨、社会生产发展和人民生活水平的提高，分享社会发展成果。分享社会发展成果。3 3计算社会保险待遇的基数要反映劳动者长期劳动所得的实际水平。计算社会保险待遇的

6、基数要反映劳动者长期劳动所得的实际水平。4 4社会保险属于国民收入再分配。社会保险属于国民收入再分配。5/1/2024商业人身保险政府社会保险参保者参保者潜在风险潜在风险遇险者遇险者交交费费交费交费给给付付理赔经营行为经营行为无偿服务无偿服务三、社会保险与商业人身保险的关系三、社会保险与商业人身保险的关系5/1/2024（一）社会保险与商业人身保险的共性（一）社会保险与商业人身保险的共性1 1社会保险与商业保险都基于特定风险损失的共同分担社会保险与商业保险都基于特定风险损失的共同分担2 2二者都是处理偶然性损失二者都是处理偶然性损失3 3同样进行风险转移同样进行风险转移4 4两者都是对被保险人

7、的损失进行补偿两者都是对被保险人的损失进行补偿5 5两者都须缴纳足够的保险费作为获得补偿的前提条件两者都须缴纳足够的保险费作为获得补偿的前提条件5/1/2024（二）社会保险与商业人身保险的区别（二）社会保险与商业人身保险的区别（1）目的和性质不同）目的和性质不同社会保险是国家的基本社会保障制度，以保社会保险是国家的基本社会保障制度，以保障参保障参保者的基本生活者的基本生活和维护社会稳定和维护社会稳定为目的。为目的。具有强制性具有强制性和福利性。和福利性。商业保险是商业保险是金融金融企业的经营企业的经营活动活动，保险人以获取利保险人以获取利润为润为目的目的，被保险人以获得经济补偿为目的。具有，

8、被保险人以获得经济补偿为目的。具有自治性和自治性和盈利盈利性。性。5/1/2024（2）保险对象）保险对象不同不同社会保险的对象由立法确定。社会保险的对象由立法确定。主要是社会主要是社会劳动者，劳动者，也可以是其它公民也可以是其它公民。商业保险的对象商业保险的对象由保险人被保险人协商决由保险人被保险人协商决定。一般是经济收入较高的人群。定。一般是经济收入较高的人群。5/1/2024（3）权利与义务对等关系不同权利与义务对等关系不同社会保险强调劳动者必须履行社会保险义务，缴社会保险强调劳动者必须履行社会保险义务，缴纳社会保险费之后才能获得享受社会保险金的待纳社会保险费之后才能获得享受社会保险金的

9、待遇和权利，强调权利与义务对等。遇和权利，强调权利与义务对等。保险的保险金额取决于投保时缴纳保险费的多少，保险的保险金额取决于投保时缴纳保险费的多少，以投保额决定补偿额。以投保额决定补偿额。5/1/2024（4）保障水）保障水平不同平不同社会保社会保险为险为公民公民提供基本提供基本生活生活保障，保障，在提供基本在提供基本保障的基础上，保障的基础上，保障水平保障水平再依据缴纳保费的增加再依据缴纳保费的增加而提高而提高。商业保险是按市场原则运作，商业保险是按市场原则运作，是对风险损失进行是对风险损失进行补偿补偿。保障水平依据缴纳保费多少和投保的时间保障水平依据缴纳保费多少和投保的时间长短而定。具有

10、投资性。长短而定。具有投资性。5/1/2024（5）管理体制管理体制不不同同社会保险属于国家行政管理体制，是以各级社会保险属于国家行政管理体制，是以各级政府部门及所属的社会保险事业机构为主体政府部门及所属的社会保险事业机构为主体进行管理。进行管理。商业保险商业保险属于财政金融体制，是以国家主管属于财政金融体制，是以国家主管部门审查批准部门审查批准的的专门专门经营经营保险业务的企业法保险业务的企业法人为人为主体主体。各保险公司各保险公司独立核算独立核算，自主经营，自主经营，自我发展。自我发展。5/1/2024（6）保险费来源）保险费来源（负担）（负担）不同不同 商业保险的保险费来源渠道单一，完全

11、要商业保险的保险费来源渠道单一，完全要由投保人由投保人负担负担；社会保险的社会保险的保险费通常由雇主、个人和保险费通常由雇主、个人和政府三方负担。政府三方负担。5/1/2024（7 7）立法范畴立法范畴不同不同社会保险属于社会立法范畴。社会保险属于社会立法范畴。商业保险是金融企业的经营活动，属于经商业保险是金融企业的经营活动，属于经济立法范畴。济立法范畴。5/1/2024（三三）社会保险与商业社会保险与商业人身人身保险的共生发展保险的共生发展 社会保险和商业人身保险的保障项目既有重社会保险和商业人身保险的保障项目既有重合，又有不同。在相同的保障项目上社会保险和商合，又有不同。在相同的保障项目上

12、社会保险和商业业人身人身保险提供不同层次的保障，以满足人们的不保险提供不同层次的保障，以满足人们的不同需要。同需要。在在不同的保障项目上起到互相补充的作用。不同的保障项目上起到互相补充的作用。商商业保险是社会保险的重要补充，发挥着不可替代的业保险是社会保险的重要补充，发挥着不可替代的作用。作用。5/1/2024四、社会保险的产生与发展四、社会保险的产生与发展（一）社会保险的形成阶段（一）社会保险的形成阶段（德国社会保险）（德国社会保险）（二二）社会保险的发展时期）社会保险的发展时期（美国社会保障法）（美国社会保障法）（三三）社会保险的成熟阶段）社会保险的成熟阶段（福利国家）（福利国家）（四）社

13、会保险改革阶段（四）社会保险改革阶段（2020世纪世纪7070年代）年代）提示：与前面学习过的社会保障发展史内容比较提示：与前面学习过的社会保障发展史内容比较5/1/2024第二节第二节 养老保险养老保险一、养老保险的概念一、养老保险的概念二、养老保险制度的内容二、养老保险制度的内容三、养老保险体系构成三、养老保险体系构成四、我国的城乡养老保险制度四、我国的城乡养老保险制度5/1/2024一、养老保险的概念养老保险是指国家和社会通过相应的制度安排，为解决劳动者养老保险是指国家和社会通过相应的制度安排，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失在达到国家规定的解除劳动义

14、务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。它的目的是增强劳动者抵御老年风险的能力，手段则是在劳动它的目的是增强劳动者抵御老年风险的能力，手段则是在劳动者退出劳动岗位后为其提供相应的收入保障。者退出劳动岗位后为其提供相应的收入保障。养老保险在社会保险体系中占据非常重要的地位，资金占用量养老保险在社会保险体系中占据非常重要的地位，资金占用量大，存储时间长，管理工作复杂。大，存储时间长，管理工作复杂。5/1/2024二、养老保险制度的内容（一）养老保险的覆盖范围（一）养老保险的覆盖范围（二）养老保

15、险基金筹集（二）养老保险基金筹集（三）养老保险基金的运营管理（三）养老保险基金的运营管理（四）享领养老保险待遇的资格条件（四）享领养老保险待遇的资格条件（五）养老保险待遇的给付（五）养老保险待遇的给付（六）养老保险运行管理机构的设置（六）养老保险运行管理机构的设置5/1/2024三、养老保险体系构成养老保险体系（层次）养老保险体系（层次）基基本本养养老老保保险险企企业业补补充充养养老老保保险险个个人人储储蓄蓄养养老老保保险险5/1/2024（一）基本养老保险（一）基本养老保险基本养老保险的全称是基本社会养老保险，亦称基本养老保险的全称是基本社会养老保险，亦称国家基本养老保险，是按国家统一政策强

16、制实施的、国家基本养老保险，是按国家统一政策强制实施的、以保障广大退休人员基本生活需要为目标的一种养老以保障广大退休人员基本生活需要为目标的一种养老保险制度。保险制度。基本养老保险是多层次养老保险体系的第一个层次，基本养老保险是多层次养老保险体系的第一个层次，也是主要的养老保险制度。也是主要的养老保险制度。5/1/2024（二）企业补充养老保险（二）企业补充养老保险补充养老保障是针对基本社会养老保险而言的，补充养老保障是针对基本社会养老保险而言的，由于受老龄化、经济发展等问题的影响，基本社会养由于受老龄化、经济发展等问题的影响，基本社会养老保险面临着日益严重的财务危机，所以各国纷纷探老保险面临

17、着日益严重的财务危机，所以各国纷纷探讨化解危机的新途径，在改革中推出了各种形式的补讨化解危机的新途径，在改革中推出了各种形式的补充养老保障制度。充养老保障制度。5/1/2024（三）个人储蓄养老保险（三）个人储蓄养老保险个人储蓄性养老保险是利用个人储蓄的方式个人储蓄性养老保险是利用个人储蓄的方式为劳动者建立的补充养老保险。为劳动者建立的补充养老保险。与一般银行储蓄不同，设立专门的养老保险与一般银行储蓄不同，设立专门的养老保险金账户。金账户。5/1/2024四、我国城乡养老保险制度四、我国城乡养老保险制度（一）我国城镇养老保险主要政策（一）我国城镇养老保险主要政策1997年国务院颁发国务院关于建

18、立统一的企业职工基本年国务院颁发国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定，奠定了我国现行养老保险制度的基础。养老保险制度的决定，奠定了我国现行养老保险制度的基础。2005年，国务院颁布国务院关于完善企业职工基本养老保险年，国务院颁布国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定制度的决定。城镇工薪劳动者养老保险建立较早，且体系健全，保障水平较城镇工薪劳动者养老保险建立较早，且体系健全，保障水平较高，基本由三个层次组成：一是基本养老保险；二是企业补充高，基本由三个层次组成：一是基本养老保险；二是企业补充养老保险（企业年金）；三是个人储蓄性养老保险。养老保险（企业年金）；三是个人储蓄性养老

19、保险。5/1/2024（二）我国城镇基本社会养老保险制度（二）我国城镇基本社会养老保险制度1城镇基本社会养老保险的覆盖范围城镇基本社会养老保险的覆盖范围2基本社会养老保险的运行模式基本社会养老保险的运行模式3基本社会养老金的支付办法基本社会养老金的支付办法4基本养老金的领取条件基本养老金的领取条件5/1/20241城镇基本社会养老保险的覆盖范围城镇基本社会养老保险的覆盖范围 国有企业、城镇集体企业、外商投资企国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业、城镇个体工商户、自业、城镇私营企业、城镇个体工商户、自由职业人员等。由职业人员等。5/1/20242基本社会养老保险的运行模式基本社会养

20、老保险的运行模式我国基本养老保险的运行模式是我国基本养老保险的运行模式是“统账结合统账结合”模式。模式。社会统筹社会统筹账户：账户：企业按全部职工月工资总额的企业按全部职工月工资总额的20缴纳保缴纳保险费险费。实行。实行现收现付的财务机制现收现付的财务机制，实现，实现互助共济互助共济功能，保功能，保障基本需要。障基本需要。人个人账户人个人账户：职工以月工资基数，按职工以月工资基数，按8的费率缴纳保险的费率缴纳保险费费。实行。实行完全积累的财务机制完全积累的财务机制，发挥自我保障，发挥自我保障。5/1/20243基本社会养老金的支付办法基本社会养老金的支付办法基本养老金由基础养老金和个人账户养老

21、金组成。基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。基础养老金由社会统筹基金支付。缴费满基础养老金由社会统筹基金支付。缴费满15年，退休时的基础养老金年，退休时的基础养老金月标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工月标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满资的平均值为基数，缴费每满1年发给年发给1%。基本养老金根据职工工资。基本养老金根据职工工资和物价变动等情况适时调整。和物价变动等情况适时调整。个人账户养老金由个人账户基金支付个人账户养老金由个人账户基金支付。个人账户计发月数根据职工退个人账户计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期

22、寿命、本人退休年龄、利息等因素确定。休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定。5/1/20244基本养老金的领取条件基本养老金的领取条件领取基本养老金必须具备三个条件：领取基本养老金必须具备三个条件：一是达到法定退休年龄，并且已经办理退休手续；一是达到法定退休年龄，并且已经办理退休手续；二是所在单位和个人依法参加养老保险并履行了养老保险二是所在单位和个人依法参加养老保险并履行了养老保险缴费义务；缴费义务；三是个人缴费至少满三是个人缴费至少满15年（含视同缴费年限）。年（含视同缴费年限）。目前，我国的法定退休年龄是：男职目前，我国的法定退休年龄是：男职60岁；从事管理和科岁；从事管

23、理和科研工作的女职研工作的女职55岁，从事生产和工勤辅助工作的女职岁，从事生产和工勤辅助工作的女职50岁。岁。5/1/2024（三）我国农村养老保险主要政策 1 1、民政部于、民政部于19921992年出台的年出台的“坚持资金个人交纳为主，坚持资金个人交纳为主，集体补助为辅，国家予以政策扶持集体补助为辅，国家予以政策扶持”为筹资原则的为筹资原则的县级农村社会养老保险基本方案县级农村社会养老保险基本方案(试行试行)。5/1/20242 2、20092009年年9 9月国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见月国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见（国发（国发2009200932

24、32号）号）基本原则基本原则：保基本、广覆盖、有弹性、可持续。：保基本、广覆盖、有弹性、可持续。目标目标：探索建立个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的新农保制度，：探索建立个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的新农保制度，实行社会统筹与个人账户相结合，与家庭养老、土地保障、社会救助实行社会统筹与个人账户相结合，与家庭养老、土地保障、社会救助等其他社会保障政策措施相配套，保障农村居民老年基本生活。等其他社会保障政策措施相配套，保障农村居民老年基本生活。5/1/2024建立养老保险个人账户。个人缴费、集体补助，地方政府补贴，全部建立养老保险个人账户。个人缴费、集体补助，地方政府补贴，全部记入个人账户

25、。个人缴费标准为每年记入个人账户。个人缴费标准为每年100元元到到500元元分分5个档次个档次，参保参保人自主选择档次缴费，多缴多得。人自主选择档次缴费，多缴多得。养老金待遇由基础养老金和个人账户养老金组成，支付终身。基础养养老金待遇由基础养老金和个人账户养老金组成，支付终身。基础养老金由中央和地方政府支付，中央确定的基础养老金标准为每人每月老金由中央和地方政府支付，中央确定的基础养老金标准为每人每月55元，地方政府可以根据实际情况提高基础养老金标准元，地方政府可以根据实际情况提高基础养老金标准。个人账户养老金的月计发标准为个人账户全部储存额除以个人账户养老金的月计发标准为个人账户全部储存额除

26、以139。领取养老金的年龄须满领取养老金的年龄须满60周岁。缴费周岁。缴费满满15年年。5/1/2024（四）我国城镇居民养老保险制度政策依据：政策依据：国发国发201118号号。基本原则是基本原则是“保基本、广覆盖、有弹性、可持续保基本、广覆盖、有弹性、可持续”。建立个人缴费、政府补贴相结合的城镇居民养老保险制度，建立个人缴费、政府补贴相结合的城镇居民养老保险制度，实行社会统筹和个人账户相结合，保障城镇居民老年基本实行社会统筹和个人账户相结合，保障城镇居民老年基本生活。生活。2011年年7月月1日启动试点工作，实施范围与新型农村社会养日启动试点工作，实施范围与新型农村社会养老保险试点基本一致

27、，老保险试点基本一致，2012年基本实现城镇居民养老保险年基本实现城镇居民养老保险制度全覆盖。制度全覆盖。5/1/2024第三节第三节 医疗保险医疗保险 一、社会医疗保险的概念和特征一、社会医疗保险的概念和特征二、医疗保险制度的主要内容二、医疗保险制度的主要内容三、我国的医疗保险制度三、我国的医疗保险制度5/1/2024一、医疗保险的概念和特征（一）医疗保险的概念（一）医疗保险的概念社会保险制度中所指的医疗保险，有别于商业医疗保险，社会保险制度中所指的医疗保险，有别于商业医疗保险，其全称应为社会医疗保险其全称应为社会医疗保险或或社会健康保险。社会健康保险。医疗保险是通过国家立法，强制性地由国家

28、或单位、个医疗保险是通过国家立法，强制性地由国家或单位、个人缴纳保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要接受人缴纳保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要接受医疗救治时，由医疗保险机构按规定提供一定费用补偿或医医疗救治时，由医疗保险机构按规定提供一定费用补偿或医疗服务的社会保险制度。疗服务的社会保险制度。社会医疗保险所提供的保险社会医疗保险所提供的保险补偿补偿不是患者不是患者治疗治疗疾病疾病全部全部补偿，而是基本的或是常见补偿，而是基本的或是常见的的疾病疾病治疗治疗的补偿。的补偿。5/1/2024社会医疗保险社会医疗保险社会与商业社会与商业医疗保险关系示意图医疗保险关系示意图商业医疗保险商

29、业医疗保险医疗服务供给（诊疗服务医疗服务供给（诊疗服务和药物提供）和药物提供）被保险人（投保者）被保险人（投保者）缴费缴费付费付费医疗服务医疗服务疾病信息疾病信息投保理赔投保理赔2024/5/1（二）社会医疗保险的特征 1 1保障对象广泛。保障对象广泛。2 2运行结构复杂。运行结构复杂。3 3主要提供服务保障。主要提供服务保障。4 4给付频率高、费用控制困难。给付频率高、费用控制困难。5/1/2024二、医疗保险制度的主要内容（一）医保对象与享受条件（一）医保对象与享受条件医疗保险对象是指国家立法规定的可以医疗保险对象是指国家立法规定的可以参加医参加医疗保险、疗保险、享受医疗保险待遇的公民。享

30、受医疗保险待遇的公民。医疗保险与养老保险、伤残保险相比，享受条医疗保险与养老保险、伤残保险相比，享受条件一般较宽，没有年龄限制和缴费年限的限制。件一般较宽，没有年龄限制和缴费年限的限制。但必须以按规定缴费为前提。但必须以按规定缴费为前提。5/1/2024（二）医疗保险基金及其基金来源1 1、医疗保险基金、医疗保险基金 医疗保险基金是依据医疗保险制度建立的，用于医疗医疗保险基金是依据医疗保险制度建立的，用于医疗保险支付的专项基金。医疗保险基金是医疗保险制度能够保险支付的专项基金。医疗保险基金是医疗保险制度能够正常运行的物质基础。正常运行的物质基础。2 2、医疗保险基金的筹资方式：、医疗保险基金的

31、筹资方式：现收现付制、基金积累制和混合制三种模式。现收现付制、基金积累制和混合制三种模式。目前以现收现付制为主。目前以现收现付制为主。5/1/20243 3、医疗保险基金的来源：、医疗保险基金的来源：雇主和雇员雇主和雇员(或个人或个人)缴费缴费(或专用税或专用税)是医疗保险是医疗保险基金的主要来源。基金的主要来源。政府补贴和税收减免政府补贴和税收减免基金的投资收益基金的投资收益5/1/2024（三）医疗保险的给付医疗保险给付，是指社会保险机构按照事先规定的医疗保险给付，是指社会保险机构按照事先规定的待遇标准向被保险人提供医疗服务或补偿其医疗花待遇标准向被保险人提供医疗服务或补偿其医疗花费和收入

32、损失的过程。费和收入损失的过程。医疗保险给付涉及给付项目、给付水平和给付方式医疗保险给付涉及给付项目、给付水平和给付方式等内容，是医疗保险运行的重要环节。等内容，是医疗保险运行的重要环节。5/1/20241医疗保险的给付项目医疗保险的给付项目医疗保险的给付可以分为疾病津贴和医疗服务两大类。医疗保险的给付可以分为疾病津贴和医疗服务两大类。2医疗保险对医疗机构的偿付方式医疗保险对医疗机构的偿付方式医疗保险机构往往会根据具体情况和实际需要，选择医疗保险机构往往会根据具体情况和实际需要，选择不同的偿付方式或相应的组合来达到费用控制的目的。不同的偿付方式或相应的组合来达到费用控制的目的。（书（书85页）

33、页）5/1/2024（四）医疗保险的费用控制1 1医疗费用的需方控制医疗费用的需方控制增加消费者的费用意识和需求弹性，减少道德损害，限制不必要的增加消费者的费用意识和需求弹性，减少道德损害，限制不必要的需求。形式有：需求。形式有：起付线：又叫免赔额，即被保险人到社保机构报销前，先自付一起付线：又叫免赔额，即被保险人到社保机构报销前，先自付一笔小额费用，起付线以上的医疗费用才由社保机构承担。笔小额费用，起付线以上的医疗费用才由社保机构承担。比例共付：是保险机构对被保险人的医疗花费按一定比例进行补比例共付：是保险机构对被保险人的医疗花费按一定比例进行补偿，剩余部分由被保险人自付。偿，剩余部分由被保

34、险人自付。支付限额：是对医疗花费规定费用或服务量的封顶线，限额以内支付限额：是对医疗花费规定费用或服务量的封顶线，限额以内由医疗保险基金支付，限额以外由被保险人自付。由医疗保险基金支付，限额以外由被保险人自付。5/1/20242医疗费用的供方控制医疗费用的供方控制医疗消费的质和量主要还是由供方决定的。医医疗消费的质和量主要还是由供方决定的。医疗保险机构对医疗服务供方的控制主要是通过选疗保险机构对医疗服务供方的控制主要是通过选择合理的医疗费用偿付方式来实现。择合理的医疗费用偿付方式来实现。（书（书85页）页）5/1/20241998年以后，我国医疗费用控制的重点从需方转向了供方，并且年以后，我国

35、医疗费用控制的重点从需方转向了供方，并且向全面控制医疗成本深化。向全面控制医疗成本深化。具体来看，我国供方医疗保险费用控制措施主要包括：具体来看，我国供方医疗保险费用控制措施主要包括：第一，国家调整了卫生资源的配置，加大对农村社区医疗卫生资第一，国家调整了卫生资源的配置，加大对农村社区医疗卫生资源的投入，强调医疗资源的下放；源的投入，强调医疗资源的下放；第二，先后采取了药品降价政策、药品集中招标采购政策、对药第二，先后采取了药品降价政策、药品集中招标采购政策、对药品进行指导性定价等措施，抑制药品费用过快增长，取得了一定品进行指导性定价等措施，抑制药品费用过快增长，取得了一定的成效；的成效；第三

36、，建立对医疗机构的费用审核和监测系统，规范和监督其医第三，建立对医疗机构的费用审核和监测系统，规范和监督其医疗行为，如支付预留额度；疗行为，如支付预留额度；最后，在供方支付方式上，我国多数统筹地区采用控制费用力度最后，在供方支付方式上，我国多数统筹地区采用控制费用力度较强的总额预付制或半预付制。较强的总额预付制或半预付制。5/1/2024三、我国的医疗保险制度（一）公费、劳保医疗制度（一）公费、劳保医疗制度（二）医疗保险制度改革（二）医疗保险制度改革（三）城镇职工基本医疗保险制度（三）城镇职工基本医疗保险制度（四）新型农村的合作医疗制度（四）新型农村的合作医疗制度（五）城镇居民医疗保险制度（五

37、）城镇居民医疗保险制度5/1/2024（一）公费、劳保医疗制度公费医疗和劳保医疗制度是我国改革开放前，公费医疗和劳保医疗制度是我国改革开放前，在机关事业单位和国有企业在机关事业单位和国有企业分别分别实行的医疗保实行的医疗保障制度。障制度。在农村实行合作医疗制度。在农村实行合作医疗制度。5/1/2024（二）医疗保险制度改革（二）医疗保险制度改革国家机关事业单位国家机关事业单位公费医疗公费医疗企业劳保医疗企业劳保医疗农村合作医疗农村合作医疗改革开放前改革开放后职工基本职工基本医疗保险医疗保险城镇居民基本城镇居民基本医疗保险医疗保险新型农村合作新型农村合作医疗医疗当前我国基本医疗保障体系当前我国基

38、本医疗保障体系2024/5/1（三）城镇职工基本医疗保险制度1 1、基本内容：、基本内容：参保范围：城镇所有用人单位及其职工。参保范围：城镇所有用人单位及其职工。保险费：保险费：由用人单位和个人共同缴纳由用人单位和个人共同缴纳。单位缴费率工资总额的单位缴费率工资总额的6%6%左右左右。（陕西。（陕西省直机关事业单位省直机关事业单位10%10%，西安市，西安市8%8%）职工缴费率本人工资的职工缴费率本人工资的2%2%。5/1/2024建立社会统筹和个人账户：建立社会统筹和个人账户：个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30%30%划入划入个人账户，其余部分建立统

39、筹基金。个人账户，其余部分建立统筹基金。统筹层次：统筹层次：城镇职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区城镇职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。（市）为统筹单位。5/1/2024保险费的给付：保险费的给付：个人账户主要用于支付门（急）诊费用、到定点零售药店购药个人账户主要用于支付门（急）诊费用、到定点零售药店购药费用以及基本医疗保险统筹基金起付标准以下的费用以及按比费用以及基本医疗保险统筹基金起付标准以下的费用以及按比例应由个人负担的医疗费用。例应由个人负担的医疗费用。统筹基金则主要支付住院费

40、用和某些治疗费用较高的特殊疾病统筹基金则主要支付住院费用和某些治疗费用较高的特殊疾病或特殊治疗的门诊费用。统筹基金支付住院医疗费用的起付标或特殊治疗的门诊费用。统筹基金支付住院医疗费用的起付标准和最高限额分别为当地社会平均工资的和倍左右，准和最高限额分别为当地社会平均工资的和倍左右，占医疗费总额的占医疗费总额的80%80%，另由个人自付，另由个人自付（各地执行标准均（各地执行标准均在此以下）在此以下）。5/1/20242 2、城镇职工医疗保险制度特点城镇职工医疗保险制度特点低水平：就是基本医疗保险的保障水平必须与我国社会主义初级低水平：就是基本医疗保险的保障水平必须与我国社会主义初级阶段的生产

41、力水平相适应，充分考虑财政和企业的实际承受能力。阶段的生产力水平相适应，充分考虑财政和企业的实际承受能力。广覆盖：就是要尽可能使所有的单位和职工参加进来。广覆盖：就是要尽可能使所有的单位和职工参加进来。双方负担：指城镇职工医疗保险制度的保险费筹集采用用人单位双方负担：指城镇职工医疗保险制度的保险费筹集采用用人单位和职工共同缴纳的方式。和职工共同缴纳的方式。统账结合：是指城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹和个人统账结合：是指城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合的模式。（账户相结合的模式。（重点重点）5/1/20243 3补充医疗保险补充医疗保险建立基本医疗保险制度的同时，要逐步

42、建立建立基本医疗保险制度的同时，要逐步建立包括包括大病统筹、大病统筹、医疗救助医疗救助和和商业医疗保险在商业医疗保险在内的多层次的医疗保障体系。内的多层次的医疗保障体系。5/1/2024（四）新型农村的合作医疗制度新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。的农民医疗互助共济制度。1筹资机制筹资机制2补偿范围补偿范围3统筹层次统筹层次4管理体制管理体制5/1/2024（五）城镇居民医疗保险制度城镇居民基本医疗保险是参

43、照新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险是参照新型农村合作医疗模式，为城镇非从业人员设立的医疗保险制度。主要模式，为城镇非从业人员设立的医疗保险制度。主要内容包括：内容包括：1参保范围参保范围2保险金来源保险金来源3保险待遇保险待遇4财务机制财务机制5组织管理组织管理5/1/2024第四节 失业保险一、失业保险的概念一、失业保险的概念二、失业保险制度的基本内容二、失业保险制度的基本内容三、我国的失业保险制度三、我国的失业保险制度5/1/2024一、失业保险的概念1 1、失业失业失业失业表现为表现为劳动者劳动过程的中断。劳动者劳动过程的中断。其基本含义是：其基本含义是：能够并愿意接受工作的适龄劳动

44、人口，在一定时间内通过劳动能够并愿意接受工作的适龄劳动人口，在一定时间内通过劳动力市场做过努力，仍得不到工作岗位的现象。失业是各国经济力市场做过努力，仍得不到工作岗位的现象。失业是各国经济发展过程中的普遍现象。发展过程中的普遍现象。失业意味着劳动者丧失了收入来源，家庭生活失去了经济基础。失业意味着劳动者丧失了收入来源，家庭生活失去了经济基础。5/1/20242 2.失业保险的定义失业保险的定义 失业保险是指依据国家立法，集中建立保险基金，失业保险是指依据国家立法，集中建立保险基金，对遭遇失业风险而中断收入的劳动者在一定期间提供对遭遇失业风险而中断收入的劳动者在一定期间提供基本生活保障基本生活保

45、障和提供就业服务和提供就业服务的一种社会保险制度。的一种社会保险制度。失业保险具有生活保障失业保险具有生活保障、促进再就业促进再就业和预防失业的多和预防失业的多种种功能。功能。5/1/2024二、失业保险制度的基本内容（一）失业保险的覆盖范围（一）失业保险的覆盖范围在市场经济条件下失业保险应该覆盖所有工薪劳在市场经济条件下失业保险应该覆盖所有工薪劳动者，因为工薪劳动者都面临着失业动者，因为工薪劳动者都面临着失业风风险，只是险，只是不同职业的风险程度高低不同而已。不同职业的风险程度高低不同而已。但与养老和但与养老和医疗保险相比范围较窄。医疗保险相比范围较窄。5/1/2024（二）失业保险基金的筹

46、集和使用1筹集失业保险基金一般包括三方面的内容：筹集失业保险基金一般包括三方面的内容：一是资金来源。一是资金来源。（企业和职工缴费，政府补贴）（企业和职工缴费，政府补贴）二是筹资方法。二是筹资方法。（现收现付制）（现收现付制）三是三是筹资的原则和筹资的原则和缴费比例。缴费比例。（以支定收）（以支定收）2失业保失业保险险金的使用金的使用支付支付失业失业者的基本生活费用；者的基本生活费用；提供就业服务（职业培训，就业介绍等）提供就业服务（职业培训，就业介绍等）。5/1/2024（三）失业保险待遇失业保险待遇是指参加了失业保险的失业者在失业保险待遇是指参加了失业保险的失业者在失业期间应当享有的失业给

47、付项目、水平和期限。失业期间应当享有的失业给付项目、水平和期限。1失业保险待遇的领取条件失业保险待遇的领取条件领取失业保险金或各项补助金均需要满足一定领取失业保险金或各项补助金均需要满足一定的条件。的条件。5/1/2024（1 1）失业者必须处于）失业者必须处于法定法定劳动年龄阶段，劳动年龄阶段，并并具有劳动具有劳动能力。能力。（2 2）失业者必须）失业者必须在失业前在失业前就就参加了失参加了失业业保险和具备相保险和具备相应期限的应期限的缴费。缴费。（3 3）失业者必须是非自愿失业。即必须是非本人原因）失业者必须是非自愿失业。即必须是非本人原因而引起的失业。而引起的失业。5/1/20242 2

48、失业保险给付的项目一般包括：失业保险给付的项目一般包括：（1 1）失业保险金；）失业保险金；（2 2）领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧）领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助金和其供养的配偶、直系亲属的抚恤金；葬补助金和其供养的配偶、直系亲属的抚恤金；（3 3）领取失业保险金期间接受职业培训、职业）领取失业保险金期间接受职业培训、职业介绍的补贴；介绍的补贴；（4 4）与失业保险有关的其他费用。）与失业保险有关的其他费用。5/1/20243 3失业保险待遇水平失业保险待遇水平确定确定失业保险待遇失业保险待遇高低应当遵循如下三个原则：高低应当遵循如下三个原则：（1 1）保障失业者及其家属的

49、基本生活的原则；）保障失业者及其家属的基本生活的原则；（2 2）待遇水平必须低于失业者原工资水平的原则；）待遇水平必须低于失业者原工资水平的原则；（3 3）权利与义务相结合的原则。）权利与义务相结合的原则。5/1/20244 4失业保险待遇的领取期限失业保险待遇的领取期限失业保险金的给付期限包括等待期和最长给付期。失业保险金的给付期限包括等待期和最长给付期。失业保险津贴给付期上限足以使大多数失业者在失业保险津贴给付期上限足以使大多数失业者在重新找到工作前不至于过多减少收入，期满后只重新找到工作前不至于过多减少收入，期满后只有很少一部分难以安置的失业者才被转去领取失有很少一部分难以安置的失业者才

50、被转去领取失业救助。业救助。5/1/2024三、我国的失业保险制度（一）我国失业保险政策的演变（一）我国失业保险政策的演变19861986年年7 7月国务院发布国营企业职工待业保险暂行月国务院发布国营企业职工待业保险暂行规定，标志着我国的新型失业保险制度出现雏形。规定，标志着我国的新型失业保险制度出现雏形。19931993年年4 4月月1212日颁布国有企业职工待业保险规定。日颁布国有企业职工待业保险规定。19991999年年1 1月，国务院颁布了失业保险条例，并自月，国务院颁布了失业保险条例，并自颁布之日起施行。颁布之日起施行。5/1/2024（二）我国失业保险的主要内容（二）我国失业保险的

51、主要内容 失业保险实施范围。国有企业、城镇集体企业、外失业保险实施范围。国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业以及其他城镇企业。商投资企业、城镇私营企业以及其他城镇企业。还还包括事业单位。包括事业单位。失业保险基金来源。单位工资总额的失业保险基金来源。单位工资总额的2 2，职工本，职工本人工资的人工资的1 1，地方财政补贴、失业保险基金的利息，地方财政补贴、失业保险基金的利息收入等。收入等。5/1/2024 失业保险金的支出范围：失业保险金的支出范围：失业保险金、领取失业失业保险金、领取失业保险金期间的医疗补助金、丧葬补助金、抚恤金、职保险金期间的医疗补助金、丧葬补助金、抚恤金、职

52、业培训补贴、职业介绍补贴等。业培训补贴、职业介绍补贴等。失业保险金的标准：失业保险金的标准：按照低于当地最低工资标准、按照低于当地最低工资标准、高于城市居民最低生活保障标准的水平确定。高于城市居民最低生活保障标准的水平确定。5/1/2024 失业保险金领取的条件：所在单位和本人已按照规失业保险金领取的条件：所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满定履行缴费义务满1 1年，非因本人意愿中断就业的，年，非因本人意愿中断就业的，已办理失业登记并有求职要求。已办理失业登记并有求职要求。领取失业保险金的期限：按不同情况最长为领取失业保险金的期限：按不同情况最长为2424个月，个月，最短为最短为1212个月

53、。重新就业即停发。超过期限转入社会个月。重新就业即停发。超过期限转入社会救助。救助。5/1/2024 将职业介绍、职业指导和就业咨询列为失业保险支将职业介绍、职业指导和就业咨询列为失业保险支付的项目，其目的在于沟通劳动力的供需信息，促进付的项目，其目的在于沟通劳动力的供需信息，促进劳动力资源的充分利用，促进劳动力资源的充分利用，促进充分充分就业。就业。（8 8）失业保险工作的主管部门为各级劳动保障行政部失业保险工作的主管部门为各级劳动保障行政部门。门。5/1/2024第五节第五节 工伤保险工伤保险一、工伤保险的相关概念一、工伤保险的相关概念二、工伤保险的原则二、工伤保险的原则三、工伤保险制度的

54、主要内容三、工伤保险制度的主要内容四、我国的工伤保险制度四、我国的工伤保险制度5/1/2024一一、工伤保险的相关概念工伤保险的相关概念 1 1、工伤、工伤工伤包括事故工伤包括事故伤害伤害和职业病两大类。和职业病两大类。工伤事故工伤事故伤害伤害是指劳动者在从事职业工作或在规定的是指劳动者在从事职业工作或在规定的某些特殊情况下，遭受的意外伤害（工业事故和上下某些特殊情况下，遭受的意外伤害（工业事故和上下班事故）。班事故）。职业病是指劳动者在从事生产劳动及其他职业活动中，职业病是指劳动者在从事生产劳动及其他职业活动中，因接触职业性有害因素而引起的疾病。法定职业病为因接触职业性有害因素而引起的疾病。

55、法定职业病为工伤保险的保障对象。工伤保险的保障对象。5/1/20242 2、工伤保险、工伤保险 工伤保险是指劳动者在生产经营活动中因意外伤害、工伤保险是指劳动者在生产经营活动中因意外伤害、职业病所产生的医疗费用，以及造成的损失能够从国家、职业病所产生的医疗费用，以及造成的损失能够从国家、社会得到必要的物质补偿的一种社会保险制度。社会得到必要的物质补偿的一种社会保险制度。现代意义上的工伤保险由工伤预防、工伤补偿、工伤康现代意义上的工伤保险由工伤预防、工伤补偿、工伤康复三部分构成。复三部分构成。5/1/2024二、工伤保险的原则（一）无责任补偿原则（一）无责任补偿原则（二）个人不缴费原则（二）个人

56、不缴费原则（三）保障与赔偿相结合的原则（三）保障与赔偿相结合的原则（四）工伤补偿与预防、康复相结合的原则（四）工伤补偿与预防、康复相结合的原则（五）一次性补偿与长期补偿相结合原则（五）一次性补偿与长期补偿相结合原则5/1/2024三、工伤保险制度的主要内容（一）（一）工伤工伤认定认定工伤认定需要专业权威机构进行。工伤认定需要专业权威机构进行。1.1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的和患职业在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的和患职业病；病；2.2.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；3.3.

57、在上下班途中，受到机动车事故伤害；在上下班途中，受到机动车事故伤害；4.4.法律规定应当认定为工伤的其他情形。法律规定应当认定为工伤的其他情形。5/1/2024（二）工伤鉴定（二）工伤鉴定所谓工伤鉴定，是指劳动者因工伤事故或职业病致残后，所谓工伤鉴定，是指劳动者因工伤事故或职业病致残后，由国家法律规定的工伤鉴定机构对其丧失劳动能力的程由国家法律规定的工伤鉴定机构对其丧失劳动能力的程度进行鉴定以确定伤残等级的法定检验与评价。度进行鉴定以确定伤残等级的法定检验与评价。5/1/2024（三）工伤保险基金（三）工伤保险基金工伤保险基金是为支付工伤保障待遇，开展工伤预防和职工伤保险基金是为支付工伤保障待

58、遇，开展工伤预防和职业康复等费用而专门设立的一项社会保险基金，它是工伤业康复等费用而专门设立的一项社会保险基金，它是工伤保险制度顺利实施的物质保证。保险制度顺利实施的物质保证。1工伤工伤保险保险基金筹集机制。基金筹集机制。“现收现付现收现付”，由用人单位全部，由用人单位全部负担。负担。2工伤保险费率的确定。工伤保险费率的确定。（1）统一费率制）统一费率制（2）差别费率制）差别费率制（3）浮动费率制）浮动费率制5/1/2024（四）工伤保险待遇（四）工伤保险待遇工伤保险待遇无论在给付项目、给付工伤保险待遇无论在给付项目、给付水平水平还是给付期还是给付期限上，限上，比其它保险待遇比其它保险待遇更为

59、优厚。更为优厚。1治疗以及与治疗有关的给付治疗以及与治疗有关的给付2伤残津贴伤残津贴3伤残抚恤金伤残抚恤金5/1/2024（五）工伤预防与职业康复（五）工伤预防与职业康复现代工伤保险在给予劳动者工伤补偿的同时，通现代工伤保险在给予劳动者工伤补偿的同时，通常还把工伤预防与职业康复紧密结合起来，以便更好常还把工伤预防与职业康复紧密结合起来，以便更好地发挥其在维护社会稳定、保护和促进生产力发展方地发挥其在维护社会稳定、保护和促进生产力发展方面的作用。面的作用。1工伤预防工伤预防2职业康复职业康复（劳动技能的恢复）（劳动技能的恢复）5/1/2024四、我国的工伤保险制度 （一）我国工伤保险制度的演变（

60、一）我国工伤保险制度的演变19511951年，政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例，建立了适年，政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例，建立了适应社会主义公有制和计划经济的工伤保险制度。应社会主义公有制和计划经济的工伤保险制度。劳动部于劳动部于19961996年发布了企业职工工伤保险试行办法，并于同年年发布了企业职工工伤保险试行办法，并于同年1010月月1 1日执行。日执行。20032003年年4 4月国务院通过并颁发了工伤保险条例，于月国务院通过并颁发了工伤保险条例，于20042004年年1 1月开始月开始实施。实施。20112011年年1 1月修订。月修订。5/1/2024（二）我国现行

61、工伤保险制度的内容（二）我国现行工伤保险制度的内容1 1工伤保险的实施范围工伤保险的实施范围2 2工伤认定工伤认定3 3劳动能力鉴定劳动能力鉴定4 4工伤保险基金的筹集工伤保险基金的筹集5 5工伤保险待遇的给付工伤保险待遇的给付5/1/2024思考题：1 1、什么是社会保险？社会保险一般由哪几部分构成？、什么是社会保险？社会保险一般由哪几部分构成？2 2、社会保险有哪些特点？、社会保险有哪些特点？3 3、怎样认识社会保险与商业保险的关系？、怎样认识社会保险与商业保险的关系？4 4、什么是社会养老保险？、什么是社会养老保险？5 5、养老保险、养老保险体系由哪些部分构成体系由哪些部分构成？6 6、

62、我国是怎样筹集我国是怎样筹集基本养老保险金的？基本养老保险金的？7 7、什么是什么是社会医疗保险？社会医疗保险？8 8、医疗保险基金的来源有哪些？、医疗保险基金的来源有哪些？9 9、如何做好医疗保险费用的控制工作？、如何做好医疗保险费用的控制工作？1010、概述我国城镇职工基本医疗保险制度的主要内容。、概述我国城镇职工基本医疗保险制度的主要内容。5/1/20241111谈一谈你对新型农村合作医疗制度的认识。谈一谈你对新型农村合作医疗制度的认识。1212我国城镇职工基本医疗保险制度的特点是什么？我国城镇职工基本医疗保险制度的特点是什么？1313怎样理解失业保险？怎样理解失业保险？1 14 4、享受失业津贴的资格条件是什么？、享受失业津贴的资格条件是什么？1 15 5、说明说明我国失业保险金的来源我国失业保险金的来源渠道和渠道和支付项目支付项目。1 16 6我国对失业保险的实施范围是怎样规定的？我国对失业保险的实施范围是怎样规定的？1 17 7什么是工伤保险？什么是工伤保险？1 18 8工伤保险有哪些基本原则？工伤保险有哪些基本原则？1919我国工伤保险待遇主要包括哪些？我国工伤保险待遇主要包括哪些？5/1/2024