危重病人各生命体征的病情观察与护理

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1、危重病人的病情观察与护理危重病人的病情观察与护理 病情观察的意义病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容病情观察的内容 一、一般情况的观察一、一般情况的观察1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高一半。

2、双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营

3、养状态进行描述。合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3面容与表情：1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）贫血面容 5）满月面容 6）甲亢面容 7）肾病面容 8）肝病面容 9）伤寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水肿面容 13）肢端肥大症面容4体位：主动体位、被动体位、被迫体位5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态：见于脊髓痨患者。慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑

4、瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化7、呕吐物：时间方式性状量颜色气味伴随症状8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察1、神经系统的观察1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区

5、分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小

6、便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并

7、散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期0.12秒。提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一

8、个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律3）脉搏：A 节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤心房纤颤的病人。脉搏：B 强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟

9、，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。注意注意：测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高5）中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手术病人C

10、VP监测 提供快速输血、补液的途径 静脉高营养 长期静脉输液或给药 泵入血管活性药物及高浓度补钾CVP 意义正常值及临床意义：512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理示意图CVP BP 原因 处理原则 低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试

11、验 、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。5

12、）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。6)呼吸音异常干罗音：吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。7）气管插管术后护理气管插管术后护理（1）气管插定管的固定）气管插定管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。给以氧气吸入时要从气管

13、插管处插入吸氧导管，切忌从鼻腔吸氧。寸带固定不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。（2）保持气管导管通畅）保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内

14、停留少于少于15秒。秒。（3）保持气道内湿润）保持气道内湿润 吸氧浓度不可过大，一般以吸氧浓度不可过大，一般以12升升/分为宜，吸氧针头插入气管导分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次化液，每次25ml，24h不超过不超过250ml。（4）随时了解气管导管的位置）随时了解气管导管的位置 病人回病人回ICU后，可通过后，可通过X线了解导管深度，或听诊双肺呼吸音，若线了解导管深度，或听诊双肺呼吸音，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。发现一侧呼吸音消失，可能是气管

15、插入一侧肺，需及时调整。（5）气囊松紧适宜）气囊松紧适宜 每每4-6h放气放气5-10分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留气管导管保留72h后应考虑气管切后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。气黏膜缺血、坏死。（6）拔管程序）拔管程序：拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管

16、最深处，边拔 管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。（7）拔管后护理：）拔管后护理：观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困 难的临床表现。床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴滴塞米 松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。4、体温的观察1）体温过高 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理，中枢性高热者加用药物降温。2）体温过低 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统观察1）常见的尿量异常：多尿

17、：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。2）常见的尿色异常：血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应：正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在

18、1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。6、水、电解质、酸碱平衡监测、水、电解质、酸碱平衡监测 水水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。1）水平衡紊乱高渗性脱水高渗性脱水：以水

19、的丢失为主，失水失钠，Na+150mmol/L，血浆渗透压320 mmol/L轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。等渗性脱水等渗性脱水 失水=失钠，Na+及血浆渗透压正常 脱水征：口舌干燥、皮肤弹性降低 尿量减少 口渴 Hb、Hct升高 低血压、休克低渗性脱水：低渗性脱水：Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 早期：尿量增多、尿比重降低 口舌干燥、皮肤弹性降低 面色苍白、四肢发凉、

20、血压下降 脑水肿表现2）电解质失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L电解质分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的 兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。（1）高钠血症：Na+145mmol/L。原因：脑性高钠

21、血症：脑外伤、脑出血、脑垂体瘤钠摄入过多：医源性（潴钠性高钠血症）钠排出减少：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、心肾功能不全致肾脏排钠减少 高渗性脱水：浓缩性高钠血症临床表现 浓缩性高钠血症，出现高渗性脱水表现 高钠的影响：口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现：意识障碍、深反射亢进、惊厥治疗 治疗原发病，纠正引起高钠血症的原因 浓缩性高钠血症：按高渗性脱水处理 限制钠摄入 使用排钠利尿剂 透析 （2）低钠血症：Na+5.5mmol/L原因 钾摄入过多 钾排出减少：肾脏疾病 细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧临床表现 心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心

22、音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏 神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹治疗 限制钾摄入 增加钾排出：利尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml 导泻：20%甘露醇100ml 促进钾细胞内转移：5%碳酸氢钠100-250ml50%GS100ml+RI1015u 使用钾离

23、子接抗剂：氯化钙10-20ml 透析 （4）低钾血症：K+3.5mmol/L原因 钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者 钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进 钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。临床表现 循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止 神经肌肉系统：3mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/L腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，3mmol/L)口服补钾3-6g/d，中度（3mmol/L）及重度（2.7

24、5mmol/L病因：某些恶性肿瘤（骨髓瘤、骨转移癌等）、甲状旁腺功能亢进临床表现：精神神经方面表现：淡漠、疲倦、发呆、定向力障碍、精神错乱治疗：病因治疗降钙素 （6）低钙血症：Ca2.1mmol/lL病因：甲状旁腺功能减低、维生素D缺乏、急性坏死性胰腺炎、大量输血。临床表现：手足麻木、抽搐、肌张力增高。治疗：补充钙剂、维生素D。（7）低镁血症：Mg0.7mmol/l病因：长期禁食、呕吐、胃肠引流临床表现：手足抽搐、健反射亢进、惊厥治疗：补充硫酸镁 3）酸碱失衡酸碱平衡判断常用指标 PH：7.35-7.45，7.45碱中毒 PaCO2：35-45mmHg，45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmH

25、g提示呼吸性碱中毒 HCO3：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值22-27mmol/L.若AB SB，示呼吸性酸中毒.BE：3，3示代谢性碱中毒,3示代谢性酸中毒酸碱平衡的调节 血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统；细胞内：血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。强酸（碱）+弱碱（酸）=弱酸（碱）+盐（水）肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒：CO2的排出增多，碱中毒：CO2的排出减少，特点：10-30min起反应，数小时达高峰。肾代偿：排出过多的H+和HCO3来调节酸

26、碱，酸中毒：H+排出增多，碱中毒：HCO3排出增多。特点：代偿慢，8-24h起作用，5-7d达高峰。酸碱失衡的诊断标准 酸血症PH7.45 代酸:BE3mmol/L或SB 3mmol/L或SB 27mmol/L 呼酸：PaCO2 45mmHg 呼碱：PaCO2 35mmHg分析方法：根据PH、BE、PaCO2 根据PH确定有无酸血症或碱血症 根据BE（HCO3）、PaCO2 与PH关系，判断是单纯或是混合性酸碱失衡，PH=BE/PaCO2，反向变量关系时，为混合性；同向变量时，可能为单纯性，也可能是混合性，鉴别的要点是PH的倾向性、代偿的幅度、速率、极限。未超过代偿的幅度、速率、极限的为单纯性，否则为混合性。7、消化系统的观察 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血 便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜 红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。谢谢 谢！谢！