危重患者营养支持与管理

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1、危重症患者的营养支持营养支持概述n 重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即灌注与氧合。其目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要手段。n 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充；现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。营养支持概述n 营养支持的

2、目标是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持概述危重症的概念n 危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病。大多数危重症患者存在至少一种器官的严重功能衰竭并因而需要积极的支持治疗。相当多的危重症患者存在全身性炎症反应综合征（SIRS）或脓毒症。危重病人危重病人.不想不想.不能不能.不允许不允许.经口不能摄入足够营养经口不能摄入足够营养(7(7天天).).例如：吞咽困难，昏迷例如：吞咽困难，昏迷例如：胃肠道严重感染例如：胃肠道严重感染 例如：恶习，呕吐例如

3、：恶习，呕吐 .营养不良风险营养不良风险.营养不良营养不良ASPEN.Nutr Clin Pract 2002;17:384ASPEN.Nutr Clin Pract 2002;17:384肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版）危重症患者的营养评定n人体测量及机体组成：体重、体重指数n血清蛋白（白蛋白、C-反应蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白）n氮平衡n其他指标（MRI、骨骼肌能量测量、微透析）营养支持的相关问题u基本原则基本原则u能量与营养物质的需要量与计算能量与营养物质的需要量与计算u营养支

4、持模式的选择营养支持模式的选择u营养液输注途径的选择营养液输注途径的选择u营养液的输注方法营养液的输注方法u并发症的防治并发症的防治u营养支持的管理营养支持的管理基本原则基本原则u维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡u严格控制血糖严格控制血糖u避免过度喂养避免过度喂养u及时补充优于事后补充及时补充优于事后补充 能量与营养物质的需要量能量与营养物质的需要量u目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持持应是根据其代谢特点所进行的支持,即所谓代谢支即所谓代谢支持持u按代谢支持的原则按代谢支持的原则,危重症患者的合理营养支持

5、最危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予u近年来有关营养物质供给总量近年来有关营养物质供给总量,总的趋势是非蛋总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即:急急性应激期掌握性应激期掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则(20-25kcal(20-25kcal/kgdkgd),),应激与代谢状态稳定后适当增加热卡应激与代谢状态稳定后适当增加热卡(30-35 kcal/(30-35 kcal/

6、kgd);PNkgd);PN时蛋白质供给量一般为时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/1.2-1.5g/kgdkgd(氮氮0.20-0.25g/kgd)0.20-0.25g/kgd)；热氮比；热氮比100-150100-150：1 1能量与营养物质的需要量能量与营养物质的需要量危重症患者的营养素危重症患者的营养素u常量营养素常量营养素u水、电解质、微量元素与维生素水、电解质、微量元素与维生素u特殊营养物质特殊营养物质碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）u碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提供者：葡萄糖溶液（供者：葡萄糖溶液（3.4kcal/g

7、3.4kcal/g）u葡萄糖每天的基础需要量为葡萄糖每天的基础需要量为100g100g。u输注速率不超过输注速率不超过4-5mg/(kgmin)4-5mg/(kgmin)大剂量、单独使用葡萄糖的弊端大剂量、单独使用葡萄糖的弊端u高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏脂肪酸缺乏u耗氧量增加，耗氧量增加，COCO2 2和水生成增加，加重呼吸和循环和水生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担的代谢负担u过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝脏脂肪浸润起肝脏脂肪浸润,造成肝功能损害造成肝功能损害脂肪（脂

8、肪乳）脂肪（脂肪乳）u脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质u脂肪的能量密度为脂肪的能量密度为9kcal9kcalg gu危重成年病人脂肪酸的用量一般为危重成年病人脂肪酸的用量一般为1 11.5g1.5gkgdkgd。大剂量使用脂肪的弊端n高三酰甘油血症n脂肪负荷过重呼吸窘迫凝血障碍肝功能异常网状内皮系统功能受损蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)u肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源。形式存在并提供人体所需要的氮源。u氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类氮是细胞结构的基本组成成分和

9、合成酶、肽类激素、血清蛋白的原料。激素、血清蛋白的原料。u有有8 8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充。补充。蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)u成人蛋白生理需要量成人蛋白生理需要量0.8g/(kg.d)0.8g/(kg.d)u轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要l.0l.01.2g/1.2g/（kg.dkg.d）蛋白以维持身体的重量。）蛋白以维持身体的重量。u处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要l.5l.52g/(kg.d)2g/(kg.d)蛋白摄入。蛋白摄入。uICUIC

10、U病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到需要量供给至少应达到1.21.5g/(kg.d)1.21.5g/(kg.d)。水、电解质、维生素与微量元素水、电解质、维生素与微量元素 u营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要而营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要而定。定。u维生素与微量元素应作为危重症患者营养支持的维生素与微量元素应作为危重症患者营养支持的组成成分组成成分u创伤、感染及创伤、感染及ARDSARDS病人，应适当增加抗氧化维生病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量素及硒的补充量特殊营养物质特殊营养物质u谷氨酰胺谷氨酰胺u精氨

11、酸精氨酸u-3-3脂肪酸脂肪酸u膳食纤维膳食纤维u微生态营养素微生态营养素u重组人生长激素重组人生长激素(rhGHrhGH)u小肠粘膜细胞的主要能源物质小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有也是所有快速增生细快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质胞特别是免疫细胞的能源物质，是是危重症患者的必需危重症患者的必需氨基酸氨基酸。u危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响。受普通营养支持的影响。u补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解。持

12、肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解。谷氨酰胺谷氨酰胺精氨酸精氨酸u药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NKNK细胞的活性细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。等，使机体对感染的抵抗能力提高。u促进包括生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素促进包括生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌激素释放，达到调节免疫的作用。等多种内分泌激素释放，达到调节免疫的作用。膳食纤维膳食纤维根据对胃肠道的作用，可将膳食中的纤维分为两类：根据对胃肠道的作用，可将膳食中的纤维分为两类：u富含细胞壁成

13、分和木质素富含细胞壁成分和木质素的纤维的纤维(如麦麩如麦麩)：通过：通过剌激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。剌激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。u富含阿拉伯木聚糖或糖酸富含阿拉伯木聚糖或糖酸的纤维的纤维(如果胶如果胶)：可迅：可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所酵解，最重要的速完整地被结肠内的厌氧菌群所酵解，最重要的酵解终产物为短链脂肪酸酵解终产物为短链脂肪酸(SCFA)(SCFA)。u促进创面和伤口的愈合促进创面和伤口的愈合u促进肝细胞合成白蛋白促进肝细胞合成白蛋白u促进肠粘膜细胞对谷氨酰胺的摄取，降低肠道促进肠粘膜细胞对谷氨酰胺的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。粘膜的渗透性，

14、减少肠道菌群移位。重组人生长激素重组人生长激素(rhGH)(rhGH)能量和营养物质的计算能量和营养物质的计算u能量计算能量计算:Harris-Benedict Harris-Benedict基础能量消耗基础能量消耗公式加上公式加上 临床临床校正系数校正系数 根据正常状态下机体对根据正常状态下机体对能量及氮量需要与能量及氮量需要与 应激程度应激程度按公斤体重粗略估计按公斤体重粗略估计 按按非蛋白质热量非蛋白质热量25-35Kcal/kgd25-35Kcal/kgd粗略估计粗略估计营养支持模式营养支持模式u(全全)肠外营养肠外营养 (T)PN(TOTAL(T)PN(TOTAL PARENTERA

15、L NUTIRTION)PARENTERAL NUTIRTION)：从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分u(全全)肠内营养肠内营养 (T)EN(TOTAL(T)EN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)ENTERNAL NUTRITION)：从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分肠内营养（肠内营养（ENEN）的优缺点）的优缺点优 点点缺缺 点点 1.1.符合生理符合生理 2.2.维护免疫功能免疫功能 3.3.维护肠道功能道功能 4.4.增加增加肠道血流量，减少道血流量，减少缺血缺血-再灌注再灌注损伤 5

16、.5.费用低用低 1.1.需要更多需要更多时间达到达到 2.2.与消化道功能状况有关与消化道功能状况有关 3.3.肠道梗阻是其反指征道梗阻是其反指征 4.4.血流血流动力学不力学不稳定，定，肠瘘，瘘，重度腹泻重度腹泻肠外营养（肠外营养（PNPN）的优缺点）的优缺点优 点点缺缺 点点 1.1.有有肠内内营养反指征养反指征时 2.2.补充充肠内内营养不足养不足 3.24 3.24小小时内可达到全量内可达到全量 4.4.反指征少反指征少 1.1.消化道系消化道系统淋巴淋巴组织萎萎缩 2.2.菌群菌群过渡生渡生长 3.3.细菌移位菌移位 4.4.脓毒症毒症发病率增高病率增高危重症患者营养支持模式的选择

17、危重症患者营养支持模式的选择uENEN具具有有更更符符合合生生理理性性、无无需需特特殊殊设设备备、实实施施方方便便、并并发发症症少少、费费用用低低等等优优点点，在在病病人人存存在在或或部部分分存存在在消消化化道道功功能能且且进进食食又又不不影影响响疾疾病病治治疗疗时时当当属属首首选。选。u危危重重症症患患者者因因机机体体处处于于严严重重应应激激状状态态或或有有严严重重并并发发症症而而不不能能或或不不宜宜接接受受ENEN或或单单靠靠ENEN不不能能满满足足机机体体代谢需要，故通常首选代谢需要，故通常首选PNPN。PNPN营养液输注途径的选择营养液输注途径的选择 PN PN可经深部可经深部中心静脉

18、中心静脉及及周围浅静脉周围浅静脉实施，主要依实施，主要依营养支持应用时间长短与营养液渗透压等选择营养支持应用时间长短与营养液渗透压等选择u浅静脉浅静脉u股静脉股静脉u颈内静脉颈内静脉u锁骨下静脉锁骨下静脉ENEN营养液输注途径的选择营养液输注途径的选择肠内营养途径有无误吸危险时间长于6周经皮内镜下空肠置管(PEJ)经皮内镜下胃造口(PEG)鼻空肠管鼻十二指肠管鼻胃管有无含脂肪的全营养混合液（含脂肪的全营养混合液（total total nutrients admixture,TNAnutrients admixture,TNA）的优点的优点u减减轻轻护护理理工工作作量量，减减少少配配制制时时间

19、间，简简化化输输注注设设施施u各各种种营营养养成成份份同同时时均均匀匀输输入入，有有利利于于代代谢谢和和利利用用u减少空气栓塞并发症与污染机会减少空气栓塞并发症与污染机会u渗透压接近渗透压接近1010GSGS，可以经外周静脉输注，可以经外周静脉输注u减少代谢并发症减少代谢并发症u溶液稳定性良好，便于配制规范化、标准化溶液稳定性良好，便于配制规范化、标准化患者能否进食经口进食（可摄入80%营养）能胃肠有无功能无肠外营养否有消化吸收功能是否正常整蛋白配方是否预消化配方特殊疾病配方腹泻或便秘膳食纤维配方高血糖低糖配方高血脂低脂配方容易摄入受限高热卡配方EN营养制剂的选择含膳食纤维不含膳食纤维u连续灌

20、注法连续灌注法:在营养泵控制下，在营养泵控制下，24h24h连续匀速提供当天的连续匀速提供当天的配方量。浓度由配方量。浓度由8%8%开始，逐渐增加到开始，逐渐增加到25%25%；速度由；速度由20-20-60ml/h60ml/h开始，以后每隔开始，以后每隔24h24h增加增加10ml/h10ml/h，直至，直至100-100-125ml/h125ml/h，开始每，开始每4 4小时抽吸小时抽吸1 1次，如胃内回抽液超过次，如胃内回抽液超过250250300ml300ml或肠内回抽液超过或肠内回抽液超过150150200ml200ml，则减量或暂停，则减量或暂停输注输注u循环灌注法循环灌注法:在营

21、养泵控制下，每天在营养泵控制下，每天101015h15h内连续匀速内连续匀速提供当天的配方量提供当天的配方量EN营养液的输注方法营养液的输注方法u间断灌注法：间断灌注法：每天每天3-63-6次，通过重力管或营养泵分段次，通过重力管或营养泵分段匀速提供当天的配方量。每次管饲前抽吸胃内容物匀速提供当天的配方量。每次管饲前抽吸胃内容物1 1次，如回抽液超过次，如回抽液超过250250300ml300ml，则减量或暂停喂养，则减量或暂停喂养u团块灌注法团块灌注法:每天每天3-63-6次，用次，用60ml60ml注射器分餐提供当天注射器分餐提供当天的配方量。每一管量（的配方量。每一管量（60ml15mi

22、n15min，每餐每餐100-300ml100-300mlENEN营养液的输注方法营养液的输注方法肠外营养的并发症 n与导管有关：败血症；气胸、血胸、水胸；心、大血管及神经损伤；空气栓塞、血管栓塞。n与代谢有关：糖代谢紊乱；氨基酸、钙磷代谢、电解质紊乱；必需脂肪酸的缺乏；胆汁淤积；转氨酶升高。肠内营养的并发症n呼吸道误吸，原因：喂养管移位、胃张力降低、昏迷。n胃肠道反应：腹泻、恶心呕吐、倾倒综合症。n代谢紊乱：糖、电解质紊乱。n必需脂肪酸的缺乏。并发症的防治并发症的防治u减少或防止减少或防止PNPN并发症的要点并发症的要点:(1)(1)选选择择最最佳佳静静脉脉径径路路锁锁骨骨下下静静脉脉，尽尽

23、量量避避免免股股静静脉脉及及浅浅静脉途径。静脉途径。(2)(2)置管技术要规范化。置管技术要规范化。(3)(3)导导管管深深度度要要合合适适，导导管管与与输输液液管管的的连连接接要要紧紧密密牢牢靠靠，更更换管道时动作要快。换管道时动作要快。(4)(4)双双能能源源系系统统，热热卡卡剂剂量量适适当当，配配制制TNATNA，营营养养液液16-2416-24小小时匀速输注并使用输液泵控制。时匀速输注并使用输液泵控制。(5)(5)强强化化实实施施过过程程中中无无菌菌操操作作观观念念，加加强强护护理理与与严严密密监监测测，及时正确处理并发症。及时正确处理并发症。并发症的防治并发症的防治u减少或防止减少或

24、防止ENEN并发症的要点并发症的要点:u输注营养液时输注营养液时掌握好掌握好“三度三度”，即适宜的，即适宜的浓度，速度浓度，速度及及温温度度u遵循由低至高的原则遵循由低至高的原则，即由低浓度、低速度开始，逐渐增，即由低浓度、低速度开始，逐渐增加至可耐受。浓度可由加至可耐受。浓度可由8%12%20%25%8%12%20%25%，以等张液为宜。，以等张液为宜。速度可由速度可由20ml/h60ml/h80ml/h 120ml/h20ml/h60ml/h80ml/h 120ml/h，某些肠功，某些肠功能状态较差或极虚弱的患者，甚至可从生理盐水输注开始。能状态较差或极虚弱的患者，甚至可从生理盐水输注开始

25、。温度保持在温度保持在38-4038-40，过热可致肠粘膜损伤，过冷则易致腹，过热可致肠粘膜损伤，过冷则易致腹泻。泻。营养支持并发症的监测 体温24小时出入量微生物的培养肝胆B超血气分析血常规、血生化监测营养支持必须与病因治疗并举营养支持必须与病因治疗并举u单单纯纯营营养养支支持持并并不不能能消消除除危危重重症症患患者者所所处处的的应应激激状状态态或或逆逆转转病病情情，只只有有在在对对原原发发疾疾病病本本身身正正确确治治疗疗的的前提下才能发挥作用。前提下才能发挥作用。u在在营营养养支支持持时时必必须须有有效效地地控控制制原原发发疾疾病病以以遏遏制制病病情情恶化。恶化。危重症患者营养支持的管理危

26、重症患者营养支持的管理 u营养支持小组（营养支持小组（NSTNST,nutrition support team,nutrition support team）有利于危重症患者的营养管理有利于危重症患者的营养管理 有利于营养支持技术的规范化应用有利于营养支持技术的规范化应用 能够减少营养支持的医疗支出能够减少营养支持的医疗支出 能够提高营养支持治疗质量能够提高营养支持治疗质量u营养支持小组营养支持小组应当包括应当包括 临床医师、营养医师、药剂师和护士临床医师、营养医师、药剂师和护士 小小 结结u危危重重症症患患者者常常合合并并代代谢谢紊紊乱乱与与营营养养不不良良，需需要要给给予营养支持予营养支持u营养支持是危重症患者综合治疗的必要措施之一营养支持是危重症患者综合治疗的必要措施之一u合合理理的的营营养养支支持持包包括括模模式式合合理理、营营养养物物质质供供给给比比例和剂量合理例和剂量合理,同时还要提供辅助疗法同时还要提供辅助疗法u无无论论临临床床病病情情如如何何,无无论论是是PNPN还还是是EN,EN,原原则则是是一一致致的的u营营养养支支持持小小组组有有利利于于危危重重症症患患者者的的营营养养管管理理，有有利于营养支持技术的规范化应用利于营养支持技术的规范化应用