STEMI溶栓共识徐亚伟课件

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1、急性急性急性急性STST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识20092009年更新版年更新版年更新版年更新版及溶栓后择期及溶栓后择期及溶栓后择期及溶栓后择期PCIPCI新定义新定义新定义新定义心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组 同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院 上海市第十人民医院上海市第十人民医院上海市第十人民医院上海市第十人民医院 徐亚伟徐亚伟徐

2、亚伟徐亚伟 MD.FACC MD.FACC .溶栓共识(发排)-20090610.doc.n nSTEMISTEMI溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状n n溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管理？n n中国专家共识（中国专家共识（中国专家共识（中国专家共识（20092009修订版）重点更新修订版）重点更新修订版）重点更新修订版）重点更新 .n nSTEMISTEMI溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状n n溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管

3、理？溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管理？n n中国专家共识（中国专家共识（中国专家共识（中国专家共识（20092009修订版）重点更新修订版）重点更新修订版）重点更新修订版）重点更新 .STEMI治疗目标治疗目标恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持久限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率改善预后Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.再灌注治疗的变化趋势再灌注治疗的变化趋势He

4、art 2005;91;882-888.CREATE中国研究中国研究n n20012001年年7 7月月-2004-2004年年7 7月月,症状症状1212小时内小时内STEMISTEMI.n nSTEMISTEMI溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状n n溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管理？n n中国专家共识（中国专家共识（中国专家共识（中国专家共识（20092009修订版）重点更新修订版）重点更新修订版）重点更新修订版）重点更新 .溶栓还是介入？溶栓还是介入？.STEMISTEMI患者再

5、灌注策略的选择患者再灌注策略的选择患者再灌注策略的选择患者再灌注策略的选择评价时间和风险评价时间和风险评价时间和风险评价时间和风险症状发作时间症状发作时间PCI的延误的延误STEMI的风险的风险溶栓的风险溶栓的风险.R.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(1983)25-3640 minutes3 hours96 hours正常正常缺血缺血坏死坏死AP=anterior papillary musclePP=posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP时间就是心肌时间就是心肌 ，时间就是生命，时间就是生命.治疗延迟治疗延迟-死亡

6、率获益减少死亡率获益减少GISSI溶栓研究结果溶栓研究结果 1 33-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397.到达-治疗时间对死亡率的影响 治疗延迟时间（小时）治疗延迟时间（小时）03691215182124020406080“黄金黄金1小时小时”：非线性关系非线性关系如果在症状发生一小时内治疗，每如果在症状发生一小时内治疗，每1000例患者有例患者有 65例患者被挽救例患者被挽救!Boersma et al.Lancet 1996;348:771775.绝对获益绝对获益/

7、每治疗每治疗1,000 例患者例患者.VIENNA STEMI登记研究:治疗延误 PCI治疗 溶栓治疗.NRMI 2:Primary PCI Door-NRMI 2:Primary PCI Door-NRMI 2:Primary PCI Door-to-Balloon Time vs.Mortalityto-Balloon Time vs.Mortalityto-Balloon Time vs.MortalityDoor-to-Balloon Time(minutes)Door-to-Balloon Time(minutes)MV Adjusted Odds of DeathMV Adjust

8、ed Odds of DeathP=0.01P=0.01P=0.0007P=0.0007 P=0.0003P=0.0003n=2,230n=2,2305,7345,7346,6166,6164,4614,4612,6272,6275,4125,412TIME TO REP IS AS IMPORTANT FOR PCI AS IT IS FOR LYSIS.PCI医院的规模与死亡率 N=4,740 14,078 8,262P=0.033P=0.00010.860.67NRMI-2.溶栓治疗死亡的比值比溶栓治疗死亡的比值比 PCI相关的延误相关的延误(DB*DN*)（分钟）（分钟）Pinto e

9、t al.Circulation 2006;114:20192025.*DB=door-to-balloon-time*DN=door-to-needle-time607513515090105 1141650.81.02.01.51.25180Thrombolysis betterPCI betterThrombolysis betterPCI better0.5NRMI 2,3,4注册研究192509192509例，例，645645医院，医院，1994-20031994-2003年年DB延长是延误的主要因素，而非DN减少.溶栓溶栓 vs 直接直接 PCI溶栓血流血流TIMI 3 比例比例6

10、0%再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发生率发生率 1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模临床试验证实大规模临床试验证实直接PCI血流血流TIMI 3 比例比例80-90%再梗死发生率再梗死发生率 1h).急诊急诊PCI的准入标准的准入标准(ACC/AHA)n n从就诊至球囊扩张的时间在从就诊至球囊扩张的时间在9090分钟之内完成分钟之内完成n n术者年术者年PCIPCI数量数量7575例例n n导管室年导管室年PCIPCI数量数量200200例，直接例，直接PCIPCI3636例例n n有心外科支持有心外科支

11、持.溶栓治疗过时了吗溶栓治疗过时了吗？NO!.n nSTEMISTEMI溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状n n溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管理？溶栓？介入？时间的管理？n n中国专家共识（中国专家共识（中国专家共识（中国专家共识（20092009修订版）重点更新修订版）重点更新修订版）重点更新修订版）重点更新 .急性急性STST段抬高心肌梗死溶栓适应证段抬高心肌梗死溶栓适应证 STEMISTEMISTEMISTEMI症状出现症状出现症状出现症状出现12121212小时内，心电图两个胸前相邻导联小时内，心电图两

12、个胸前相邻导联小时内，心电图两个胸前相邻导联小时内，心电图两个胸前相邻导联STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高0.2mV0.2mV0.2mV0.2mV或肢体导联或肢体导联或肢体导联或肢体导联STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV或新出现或新出现或新出现或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者STEMISTEMISTEMISTEMI症状出现症状出现症状出现症状出现12121212至至至至24242424小时内，而且仍然有缺血症状以小时内，而

13、且仍然有缺血症状以小时内，而且仍然有缺血症状以小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有及心电图仍然有及心电图仍然有及心电图仍然有STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高.溶栓治疗首选条件（溶栓治疗首选条件（2008）1.1.符合溶栓适应证及无禁忌证的符合溶栓适应证及无禁忌证的STEMISTEMI患者患者2.2.不具备不具备2424小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件，也不能及时转院（到治疗条件，也不能及时转院（到达首诊医院达首诊医院-转运医院时间转运医院时间90min90min）3.3.具备具备2424小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件，病人就诊早治疗条件，病人就诊早-发病发病3 3小时而

14、且不能及时进行小时而且不能及时进行PCIPCI治疗治疗4.4.具备具备2424小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件，但是就诊治疗条件，但是就诊-球囊扩张与球囊扩张与就诊就诊-溶栓时间相差超过溶栓时间相差超过1 1小时或就诊小时或就诊-球囊扩张时间超球囊扩张时间超过过9090分钟分钟5.5.对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括进行血运重建治疗，包括PCIPCI或或CABGCABG。如果不能立即进。如果不能立即进行血管造影和行血管造影和PCIPCI（症状发作后（症状发作后60min60min内），则给予溶内），则给予溶栓

15、治疗栓治疗.溶栓治疗首选条件溶栓治疗首选条件(2009)1.1.不具备不具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件的医院治疗条件的医院2.2.不具备不具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院治疗条件也不具备迅速转运条件的医院3.3.具备具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件，患者就诊早（症状持续治疗条件，患者就诊早（症状持续 3h3h）（而且直接）（而且直接PCIPCI延迟）延迟）4.4.具备具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于治疗条件，患者就诊时症状持续大于3 3小小时，但就诊时，但就诊-球囊扩张与就诊球囊扩张与就诊-溶栓

16、时间相差（溶栓时间相差（PCIPCI相关的延相关的延误）超过误）超过60min60min或就诊或就诊-球囊扩张时间超过球囊扩张时间超过90min90min（新指南（新指南的建议为：的建议为：FMCFMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）5.5.对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括血运重建治疗，包括PCIPCI或冠状动脉旁路移植术（或冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）。）。如果不能立即（症状发作后如果不能立即（症状发作后60min60min内）进行血管造影和内）进行血管造影和P

17、CIPCI，则给予溶栓治疗，则给予溶栓治疗.溶栓与溶栓与PCI的选择（的选择（2009）1.1.鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院进行直接PCI，包括介入医生和支持团队 2.2.但是，如果PCI相关延误超过60分钟-110分钟，PCI的获益消失，研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于90分钟.3.3.如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，应在30min内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI 4.4.如不能在90min内进行直接PCI，若没有溶栓禁忌证应在30min内进行溶栓治疗溶栓与溶栓与PCI的选择（的选择（2009）.溶栓与溶栓与

18、PCI 的选择的选择n n无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间.再次溶栓治疗n n如果患者有证据显示血管持续闭塞、开通后在闭塞或下降的ST段再次抬高。患者应该立即进行PCI或转运至可行PCI的医院，此次，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物.溶栓药物的选择n n非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂-链激酶链激酶(SK)(SK)和尿激酶（和尿激酶（UKUK）n n特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂-人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)(r-PA)，兰

19、替普酶，兰替普酶(n-PA)(n-PA)，替耐普酶，替耐普酶(TNK-tPA(TNK-tPA).理想的溶栓药物 作用快速（5-15min）高效(接近100%TIMI 3 完全开通)半衰期长，给药方便(静脉推注，持续有效)纤维蛋白特异性 不良事件发生率低,尤其是严重出血（颅内出血）抵抗 PAI-1 再闭塞率低 远期疗效 无抗原性 性价比高F.v.d.Werf,Eur Heart J 1999;20:1452.n n阿替普酶：（阿替普酶：（1）90分钟加速给药法：分钟加速给药法：首先首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。(

20、2)3小时给药法：首先小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg30分钟静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg.STEMI 再灌注治疗策略再灌注治疗策略院前诊断院前诊断院前诊断院前诊断ECG:STEMIECG:STEMIECG:STEMIECG:STEMI就诊就诊-球囊扩张时间在球囊扩张时间在90分钟之内分钟之内是是否否直接直接PCI/转运转运PCI溶栓治疗溶栓治疗 再灌注再灌注*择期造影择期造影/PCI补救补救PCI适应证？适应证？时间？时间？是是否否禁忌.“TIME IS MUSCLE!”“时间就是心肌时间就是心肌”策略策略:在不可逆损害发生

21、前进行心肌在不可逆损害发生前进行心肌再灌注重建再灌注重建:机械机械(PCI)药物药物(溶栓制剂溶栓制剂)Van de Werf et al.Eur Heart J 2003;24:2866.AMI的管理和早期再灌注策略选择的管理和早期再灌注策略选择目标目标目标目标:预防死亡预防死亡预防死亡预防死亡 限制心肌的损害范围限制心肌的损害范围限制心肌的损害范围限制心肌的损害范围 限制患者的不适合和痛限制患者的不适合和痛限制患者的不适合和痛限制患者的不适合和痛苦到最小范围苦到最小范围苦到最小范围苦到最小范围.PCI延误与再灌注治疗的选择延误与再灌注治疗的选择具备具备2424小时急诊小时急诊PCIPCI治

22、疗条件，但是就诊治疗条件，但是就诊-球囊扩张与就球囊扩张与就诊诊-溶栓时间相差超过溶栓时间相差超过1 1小时、就诊小时、就诊-球囊扩张时间超过球囊扩张时间超过9090分钟，首选溶栓治疗分钟，首选溶栓治疗近期的一些研究结果显示近期的一些研究结果显示 （CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究）：溶栓治疗后研究）：溶栓治疗后PCIPCI获益大于单纯溶栓治疗（再梗死），同时风险并未增获益大于单纯溶栓治疗（再梗死），同时风险并未增加加基于基于“时间就是心肌时间就是心肌”的原则，以及临床中存在的的原则，以及临床中存在的PCIPC

23、I延延迟的现实，对于迟的现实，对于PCIPCI明显延迟的病人，可以考虑在尽早溶明显延迟的病人，可以考虑在尽早溶栓治疗后，再根据不同的情况选择栓治疗后，再根据不同的情况选择PCIPCI治疗，尤其是高危治疗，尤其是高危患者患者.及时溶解血栓最快开通冠脉及时溶解血栓最快开通冠脉溶栓治疗后结合PCI可改善急性心肌梗死患者预后.对于冠心病患者，及时、有效、持续开通梗死相关动脉（IRA），实现再灌注是急性心肌梗死治疗的关键。但甚至在美国，STEMI患者从发病到行PCI之间的平均时间也达到5.5小时，远远超过了2个小时的最佳治疗时间。在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，由于各种原因导致的时间延迟更是

24、大大降低了直接PCI的获益.n n心导管室的设备装置、手术者的临床经验和操作技巧直接关系到患者是否能够得到有效救治，并且也会影响PCI严重并发症的发生比例。临床研究显示，在溶栓后数小时或数日行PCI，在早期成功再灌注的同时，不增加出血风险，对于众多不能获得直接PCI治疗机会的STEMI患者可能是一种改善预后的有效方法.n n最最近近国国外外一一些些研研究究显显示示，在在溶溶栓栓治治疗疗后后2424小小时时内内行行PCIPCI获获益益大大于于单单纯纯溶溶栓栓治治疗疗，同同时时风风险险并并未未增增加加，ECSECS的的PCIPCI指指南南因因而而支支持持溶溶栓栓后后2424小小时时常常规规行行血血

25、管管造造影影和和PCIPCI（建建议议等等级级1A1A）33。我我国国急急性性STST段段抬抬高高心心肌肌梗梗死死溶溶栓栓治治疗疗的的中中国国专专家家共共识识（修修订订版版）22也也认认为为，基基于于“时时间间就就是是心心肌肌”的的原原则则，以以及及临临床床中中存存在在的的PCIPCI延延迟迟的的现现实实，对对于于PCIPCI明明显显延延迟迟的的患患者者，可可以以考考虑虑在在尽尽早早溶溶栓栓治治疗疗后后，择择期期进进行行血血管管造造影影，根根据据血血管管造造影影的的结结果果结结合合患患者者的的临临床床情情况况进进一一步步决决定定后后续的治疗续的治疗溶栓后溶栓后PCI.溶栓后及时溶栓后及时PCI

26、 vs 溶栓溶栓n nCARESSCARESS研研究究44是是一一项项在在欧欧洲洲进进行行的的比比较较溶溶栓栓后后PCIPCI与与溶溶栓栓后后保保守守治治疗疗的的随随机机对对照照研研究究。主主要要观观察察终终点点为为3030天天时时死死亡亡、再再次次心心肌肌梗梗死死或或难难治治性性缺缺血血的的复复合合终终点点。溶溶栓栓后后立立即即PCIPCI组组有有289289例例患患者者行行血血管管造造影影，255255例例接接受受了了PCIPCI。标标准准治治疗疗组组有有9191例例患患者者（30.3%30.3%）进进行行了了补补救救性性PCIPCI。溶溶栓栓后后立立即即PCIPCI组组有有1313例例达

27、达到到主主要要终终点点（4.4%4.4%），单单纯纯溶溶栓栓组组为为3232例例（10.7%10.7%，P P=0.0040.004）（图图2 2）。大大出出血血和和卒卒中中的的发发生生情情况况在在两两组组无无统统计计学学差差异异（P P=0.500.50）。此此外外，溶溶栓栓后后立立即即PCIPCI组组患患者者平平均均住住院院7 7天天，短短于于单单纯纯溶溶栓栓组组的的9 9天天（P P 0.050.05）。结结果果显显示示，溶溶栓栓后后早期早期PCIPCI有助于心肌灌注有助于心肌灌注.溶栓成功后延迟溶栓成功后延迟PCIn n目前对溶栓成功后延迟PCI的争论比较多，聚焦在急性心肌梗死后择期P

28、CI的时机和择期PCI对左室功能的影响及对预后的改善程度。急性心肌梗死急性期后择期PCI的治疗目的并不是为了补救心肌，而是为了改善左室重塑，改善顿抑或冬眠心肌的供血，从而防止梗死区域的扩展及延展，缩小梗死面积.n n从心肌病理生理的角度看，急性心肌梗死部从心肌病理生理的角度看，急性心肌梗死部位的炎症细胞浸润开始于梗死后位的炎症细胞浸润开始于梗死后6 6小时左右，小时左右，3 3天左右达到高峰，并开始有纤维细胞和毛细天左右达到高峰，并开始有纤维细胞和毛细血管生长，形成肉芽组织，约血管生长，形成肉芽组织，约710710天后转变天后转变为疤痕组织，演变成陈旧性心肌梗死，急性为疤痕组织，演变成陈旧性心

29、肌梗死，急性心梗的完全修复约需心梗的完全修复约需1313个月的时间，在此个月的时间，在此时间内心肌梗死面积可能扩展或延伸，故理时间内心肌梗死面积可能扩展或延伸，故理论上讲应在心梗论上讲应在心梗1 1个月内进行血运重建治疗恢个月内进行血运重建治疗恢复供血使顿抑及冬眠心肌细胞恢复供血，缩复供血使顿抑及冬眠心肌细胞恢复供血，缩小梗死面积，减少心梗后的扩展和延伸小梗死面积，减少心梗后的扩展和延伸.各研究中主要出血事件结果各研究中主要出血事件结果 研究或作者研究或作者 研究组研究组 对照组对照组 主要出血事件结果（研究组主要出血事件结果（研究组vsvs对照组）对照组）CARESS CARESS 立即转运

30、立即转运PCIPCI（n=n=299299）单纯溶栓必要时补救单纯溶栓必要时补救PCIPCI（n=n=301301）3.4%vs 2.3%3.4%vs 2.3%（P P=0.47=0.47）GRACIA-1 GRACIA-1 溶栓后溶栓后PCIPCI（n=n=248248）单纯溶栓（单纯溶栓（n=252n=252）1.6%vs 1.6%1.6%vs 1.6%（P P值：值：NANA）GRACIA-2 GRACIA-2 溶栓后早期溶栓后早期PCIPCI（n=n=104104）直接直接PCIPCI（n=108n=108）1.9%vs 2.8%1.9%vs 2.8%（P P=0.99=0.99）SI

31、AM-III SIAM-III 溶栓后早期溶栓后早期PCIPCI（n=n=8282）溶栓后选择性溶栓后选择性PCIPCI（n=81n=81）9.8%vs 7.4%9.8%vs 7.4%（P P=0.374=0.374）CAPITAL CAPITAL TNKTNK易化后易化后PCIPCI（n=n=8686）TNKTNK溶栓（溶栓（n=84n=84）7.1%vs 8.1%7.1%vs 8.1%（P P=1.00=1.00）.小结小结 n n近期国内外研究结果显示，在溶栓后行PCI可以降低终点事件发生率，但不增加出血风险，根据这些研究结果，溶栓后似应常规行PCI，但行PCI的最佳时机尚需进一步研究验证.