《老年人多重用药安全管理专家共识》解读ppt课件

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1、老年人多重用药安全管理专家共识解读4M编码：SACN.DPP.19.01.0524 本材料有效期至2020年06月该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。老年人多重用药安全管理专家共识解读4M编码：SACN.多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍！占全球老年人口的1/521世纪20至40年代的年均增长率为4%42%同时患有两种及以上疾病21世纪，中国老年人“用药安全“是个大问题中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.20183B研究30.0%的中国糖尿病

2、患者伴发高血压12.2%伴发血脂异常29.8%为“三高”患者 多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍！占全球老多药联合治疗增加药物相互作用风险，且后果严重Lu Y,et al.PLoS One 2017,12(4):e0173548调查显示，ADI占所有药品不良事件的30以上老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的风险，甚至造成严重临床后果甚至残疾和死亡ADI通常是可以避免或者控制的，忽视明确的ADI导致的药源性损害是一种医疗差错不良的药物-药物相互作用（ADI）：因为药物合用导致药物疗效及/或毒副作用发生变化。本质上是因为药物代谢的抑制

3、（使药物相对过量，致毒副作用或疗效显著增加）或药物代谢的诱导（使剂量相对不足，致疗效显著降低）造成的多药联合治疗增加药物相互作用风险，且后果严重Lu Y,et保障老年人多重用药的安全为重中之重中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018http:/www.caogr.org/news_16378.html鉴于先前的经验教训，为进一步提高老年人多重用药安全的水平，我国临床医学和药学专家经过多次研讨，制定老年人多重用药安全管理专家共识供临床参考，确保用药安全，以求避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害保障老年人多重用药的安全为

4、重中之重中国老年保健医学研究会老年1234老年人多重用药的现状老年人多重用药药物相互作用的原因老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置老年人多重用药的风险管理原则1234老年人多重用药的现状老年人多重用药药物相互作用的原因老年人常多病共存，往往需要联合多种药物治疗中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018Fialov D,et al.JAMA 2005,293(11):1348-135865%5 种以上10.8%10 种以上美国欧洲韩国服用6种及以上药物的老年人占86.4%51.0%65岁以上老年人用药超过6种老年人平均用药10

5、种，65岁以上女性患者中有28%的人群用药超过5种，12%超过10种50%3 种25%46 种平均9.1种，多者达36种香港全国老年人常多病共存，往往需要联合多种药物治疗中国老年保健医学研药物相互作用风险随合并用药数量的增加而升高Johnell K,et al.Drug Saf.2007,30(10):911-8对2005年10-11月瑞典处方药物登记中630,743例年龄75岁患者的数据分析，评价用药数量与潜在ADI发生率之间的关系合用5种药物可使 ADI风险增加50%，合用8种药物增加100%2-4种5-7种8-10种11-13种14-16种17-19种20种ref3.767.7812.9

6、520.6432.1255.75潜在严重的药物间相互作用相关风险（OR值）药物相互作用风险随合并用药数量的增加而升高Johnell K我国老年人潜在ADI风险高1.中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.20182.Hines LE,et al.Am J Geriatr Pharmacother 2011,9(6):364-3775种药物67种药物1115种药物1620种药物21种及以上药物50%40%30%20%10%0%4.2%7.4%24.2%40.0%45.0%ADI 发生率（%）我国40%的卧床老年人处于潜在ADI 危险之中

7、，其中27%的老年人处于严重危险状态1对17项观察性队列和病例对照研究的综合分析表明2：ADI是老年人医院就诊和住院治疗的重要原因规避ADI风险对老年人群至关重要我国老年人潜在ADI风险高1.中国老年保健医学研究会老年内1234老年人多重用药的现状老年人多重用药药物相互作用的原因老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置老年人多重用药的风险管理原则1234老年人多重用药的现状老年人多重用药老年患者常用药物相药物相互作用的原因中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018多药合用影响药动学过程多药合用影响药效学老年人生理功能减退，导致药

8、动学和药效学的改变药物相互作用的原因中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018身体机能减退、药物代谢减慢药物靶组织的结构、功能改变对药物的敏感性、耐受性改变脂肪和水的比例明显增加、药物清除减慢老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变中国老年保健医学药效学的相互作用可以发生在受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合神经递质的释放、灭活和再摄取（如5-羟色胺综合征）不良反应的相加（如QT间期的延长、高钾血症、血管神经性水肿等）老年人对中枢神经系统药物的敏

9、感性增加，对华法林和肝素的反应更敏感，而对-受体阻滞剂反应降低多药合用影响药效学中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018药物合用在药效学方面存在疗效的相加、协同或拮抗作用，或者存在不良反应的相加作用药效学的相互作用可以发生在受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合神经多药合用影响药动学过程中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018药物在体内吸收、分布、代谢和排泄各环节均有可能发生药动学相互作用，最终影响血药浓度，改变其药理作用和毒性强度药物代谢酶参与药动学相互作用的机体因

10、素药物转运蛋白相代谢酶：细胞色素P450（CYP450）酶相代谢酶：二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（UGT）、谷胱甘肽S-转移酶（GST）和甲基转移酶等药物代谢酶的基因多态性会造成药物代谢速度不同，从而影响疗效和不良反应P-糖蛋白（P-gp）有机阳离子转运体（OCT）有机阴离子转运多肽1B1（OATP1B1）抑制或诱导这些转运蛋白会改变药物在体内的分布和排泄，导致药物相互作用多药合用影响药动学过程中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢ADI主要与CYP450酶和P-gp作用途径相关1.Preissner SC,et al.PLoS One 2013,8(12):e82562；2.朱大岭,等.细胞色素

11、 P450酶系在药物代谢中的作用.医药导报 2004,23(7):440-443；3.Danton AC,et al.Eur J Clin Pharmacol 2013,69(4):885-888；4.Hisaka A,et al.Drug Metab Pharmacokinet 2010,25(1):48-61；5.戴立波,等.P-gp调节对药物代谢动力学及药效学的影响.中南药学 2011,9(8):612-615；6.苏成业.P-糖蛋白在药物代谢动力学中的作用及其临床意义.药学学报 2005,40(8):673-679P-gp是ATP依赖性外排型转运蛋白5CYP450酶是药物体内代谢的关键

12、酶1肠道与肝脏的首过效应以及ADI位点4肝脏肠道代谢产物代谢产物药物诱导（抑制）某一细胞色素P450亚型后，导致由该亚型催化的药物代谢增强（减弱），使该药物血药浓度减小（增加）2约80%的氧化药物代谢和50%常用药物的消除与CYP450相关3通过对P-gp诱导（抑制）的药物相互作用常导致被诱导药物的清除率增加（减少）及（或）生物利用度减少（增加），血药浓度降低（升高），从而使治疗效果减弱（增强）6CYPCYPP-gpADIADIADIADIADI主要与CYP450酶和P-gp作用途径相关1.Pre其他代谢途径1.韩永龙,等.中药对相药物代谢酶GST和UGT的影响.中国药房.2010,21(3)

13、:274-275；2.李晓楠,等.有机阳离子转运体的研究进展.中国临床病理学与治疗学.2013,18(8):954-960；3.温爱萍,等.有机阴离子转运多肽 1B1的研究进展.中国药学杂志.2008,43(23):1765-1769相代谢酶参与糖苷结合、硫酸化、甲基化、乙酰化、氨基酸结合、谷胱甘肽结合、脂肪酸结合、缩合反应等结合反应，使产生的代谢产物具有更大的水溶性，加速药物或化学毒物本身及代谢产物以结合物的形式排出体外1OCT参与许多重要内源性物质和药物的体内转运过程，介导内源性物质和药物的摄取，从而可产生潜在的相互作用。这种相互作用可导致药物的药效减弱或毒性增加，或可作为降低药物毒副反应

14、的辅助手段2OATP1B1特异性存在于人肝细胞膜上的有机阴离子转运体，负责多种内源性物质及药物的转运，对药物及其代谢产物的肝转运过程具有重要的作用。OATP1B1转运能力的降低（增强）可导致肝脏对药物摄取能力的减弱（增强），从而升高（降低）血药浓度3其他代谢途径1.韩永龙,等.中药对相药物代谢酶GST和胰岛素注射的2型糖尿病患者胰岛素注射的2型糖尿病患者常见酶抑制剂/诱导剂及P-gp抑制剂的药物名称徐月萍.中国药物与临床.细胞色素P450酶系与药物代谢的相互作用 2003,4(2):141-143类别药物名称CYP3A4/5强抑制剂伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、替利霉素、阿扎那韦、茚地那韦、奈

15、非那韦、利托那韦、沙奎那韦、胺碘酮CYP3A4/5中抑制剂地尔硫卓、红霉素、氟康唑、维拉帕米、葡萄柚汁CYP2C9抑制剂氟康唑、胺碘酮CYP2C19抑制剂奥美拉唑、氟伏沙明、氟西汀CYP2C8抑制剂吉非罗齐、氯吡格雷CYP2D6抑制剂胺碘酮、帕罗西汀、西咪替汀、氟西汀CYP3A4强诱导剂利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、地塞米松CYP2C8诱导剂 利福平CYP2C9诱导剂卡马西平、利福平、巴比妥类CYP2C19诱导剂利福平、苯妥英P-gp抑制剂维拉帕米、环孢素、克拉霉素酶诱导剂：酶的诱导可增加生物转化率，从而降低药物的浓度，通常表现为药物作用降低；若代谢形成活性药物则可增加药物的作用或毒性酶

16、抑制剂：酶的抑制可增加药物的浓度，延长药理作用时间，引起药物毒性反应的增加常见酶抑制剂/诱导剂及P-gp抑制剂的药物名称徐月萍.中国应关注老年人多药联合治疗时药物相互作用带来的严重不良反应，包括：消化道或颅内出血、低血糖昏迷、高血压危象、严重低血压、心律失常、呼吸肌麻痹、骨骼肌溶解、严重肝损害等 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018制定合理用药方案减少老年人由于多重用药导致的不良反应的发生就显得尤为重要 应关注老年人多药联合治疗时药物相互作用带来的严重不良反应，包1234老年人多重用药的现状老年人多重用药药物相互作用的原因

17、老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置老年人多重用药的风险管理原则1234老年人多重用药的现状老年人多重用药药物相互作用的原因降糖药老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018心血管病治疗用药降压药血脂调节药抗血小板及抗凝药治疗骨质疏松/骨关节炎/痛风药抗感染药甲状腺疾病治疗药饮料降糖药老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置中国老年保健医老年人联合多种药物治疗，降糖药物导致严重ADI事件发生率高Rosas-Carrasco O,et al.Rev Invest Clin 2011,63(

18、6):564-573在505例老年住院患者中发现，62.77至少出现一种ADI；14.92的严重ADI则是由于联合使用氟喹诺酮类药物和降糖药导致的0246810121416氟喹诺酮类+降糖药低分子量肝素+抗凝剂低分子量肝素+非甾体抗炎药保钾利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂受体阻滞剂和2受体激动剂地高辛+螺内酯地高辛+红霉素钾+卡托普利阿片类镇痛药+苯二氮卓类桂利嗪+氟哌啶醇红霉素+抗精神病药依那普利+钾阿片类镇痛药+阿片类激动剂/拮抗剂三环类抗抑郁药+抗精神病药氟康唑+抗精神病药14.9214.708.868.435.304.654.434.002.591.731.621.411.301.301

19、.19严重ADI的发生率（%）老年人联合多种药物治疗，降糖药物导致严重ADI事件发生率高1+西咪替丁 血药浓度升高-西咪替丁与二甲双胍竞争OCT或多药及毒物外排转运体（MATE），减慢二甲双胍排泄2+含碘对比剂 急性肾损伤 根据肾功能情况谨慎合用-含碘对比剂已经被证实可导致严重的肾毒性，特别是老年患者或肾功能不全患者，可减慢二甲双胍代谢，可能诱发乳酸酸中毒接受含碘对比剂检查时：-eGFR60 mlmin-1（1.73m2）-1，当天暂时停用二甲双胍；-eGFR介于4560 mlmin-1（1.73m2）-1者，检查48h前停用二甲双胍；-已接受检查者，造影完成至少48h后检测肾功能情况，若无恶

20、化可恢复二甲双胍的服用二甲双胍在体内无需肝脏CYP450酶代谢，但西咪替丁和含碘对比剂可减慢其代谢eGFR：估算肾小球滤过率降糖药中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.20181+西咪替丁 血药浓度升高西咪替丁与二甲双胍竞争OCT伏格列波糖：在胃肠道内几乎不吸收入血，不经肝肾代谢，主要以原型经肠道排泄 无药动学相关的药物相互作用阿卡波糖：原型药物在肠道内极少被吸收，其在肠道内的代谢产物35%吸收入血可与地高辛、华法林、考来烯胺发生药物相互作用-糖苷酶抑制剂中阿卡波糖的药物相互作用较常见中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等

21、.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018降糖药+地高辛 降低疗效（阿卡波糖引起的肠道症状影响地高辛的吸收）谨慎合用+华法林 出血风险 及时调整剂量+考来烯胺 降低疗效（考来烯胺能吸附阿卡波糖，影响疗效）避免合用伏格列波糖：在胃肠道内几乎不吸收入血，不经肝肾代谢，主要以原 低血糖风险-如氟康唑、胺碘酮，联合用药可能减慢其代谢，增加低血糖风险+CYP2C9抑制剂 格列本脲+克拉霉素 磺脲类 血糖升高-如卡马西平、利福平、苯巴比妥，联合用药可能加快磺脲类药物代谢，导致血糖升高+CYP2C9诱导剂 低血糖 谨慎合用-克拉霉素抑制肠道P-gp而提高格列本脲的AUC磺脲类在体内主要经C

22、YP2C9代谢中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018降糖药 低血糖风险+CYP2C9抑制剂 格列本脲+克拉霉素格列奈类那格列奈经CYP2C9、CYP3A4酶代谢经UGT代谢，极少量经CYP2C9酶代谢米格列奈瑞格列奈经CYP2C8、CYP3A4酶代谢氯吡格雷 低血糖 谨慎合用-氯吡格雷的酰基-葡萄糖醛酸代谢物是CYP2C8时间依赖性的强抑制剂，能显著增加低血糖风险吉非罗齐 低血糖 避免合用-吉非罗齐及其代谢产物显著抑制瑞格列奈经CYP2C8的代谢，导致瑞格列奈血药浓度升高，t1/2延长，增加严重低血糖风险格列奈类大多数经CY

23、P450酶代谢中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018降糖药格列奈类那格列奈经CYP2C9、CYP3A4酶代谢经UGT代阿格列汀不存在临床意义的药物相互作用，在老年人中联合用药更安全中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018降糖药阿格列汀在人体内基本不经CYP450酶代谢，不存在药物代谢酶相关的相互作用阿格列汀不是P-gp底物，与地高辛（P-gp底物）、环孢素（P-gp抑制剂）合用不存在临床意义的相互作用阿格列汀不存在临床意义的药物相互作用，在老年人中联合用药更

24、如酮康唑、阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦和泰利霉素，联合用药导致沙格列汀血药浓度显著升高，合用时沙格列汀日剂量不超过2.5mg临床意义的相互作用较少见与地高辛需谨慎合用。若不能停用西格列汀，则需监测地高辛血药浓度+CYP3A4/5强抑制剂 沙格列汀如卡马西平，合用时加快沙格列汀代谢，显著降低其降糖活性+CYP3A4/5诱导剂如利福平，合用时会降低其疗效+P-gp诱导剂 维格列汀与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）合用时，可增加血管神经性水肿的风险维格列汀+ACEI 西格列汀利格列汀维格列汀+地高辛 其他DPP-4抑制剂的药物相互作用也相对少见中国老年保健医

25、学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018降糖药如酮康唑、阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈非那韦、+CYP2C8抑制剂 血药浓度升高 谨慎合用-如吉非罗齐、氯吡格雷等，合用显著减慢此类药物代谢，升高其血药浓度+CYP2C8强诱导剂 降低疗效-如利福平，合用加快药物代谢，降低疗效噻唑烷二酮类主要经CYP2C8代谢，SGLT-2抑制剂主要经相代谢酶代谢中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018噻唑烷二酮类恩格列净 药物相互作用少见-在体内经UGT2B7、UGT1A3、UG

26、T1A8、UGT1A9代谢为无活性的葡糖苷酸，不抑制、诱导CYP450酶，不抑制UGT1A1卡格列净+地高辛 可以合用-仅有7%经CYP3A4代谢，不诱导、抑制CYP450酶卡格列净+利福平 低血糖 谨慎合用-利福平通过诱导UGT而加快卡格列净的代谢达格列净-主要经UGT1A9代谢为无活性的达格列净3-O-葡糖苷酸，仅有极少量经CYP450酶代谢降糖药SGLT-2抑制剂+CYP2C8抑制剂 血药浓度升高 谨慎合用噻唑烷二老年人常联合多种药物治疗，联合心血管常用药物的中度ADI事件发生率较高，需重视Rosas-Carrasco O,et al.Rev Invest Clin 2011,63(6)

27、:564-573在505例老年住院患者中发现，62.77至少出现一种ADI；15.29的中度ADI是由于联合使用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂所致024681012141618血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂低分子量肝素+水杨酸卡托普利+阿司匹林阿司匹林+依那普利呋塞米+地高辛呋塞米+阿司匹林降糖药+受体阻滞剂阿司匹林+胰岛素非甾体抗炎药+利尿剂地高辛+甲氧氯普胺阿司匹林+双氯芬酸二氢吡啶钙类通道阻滞剂阿米卡星+呋塞米左旋多巴+甲氧氯普胺15.2911.969.016.065.334.252.532.152.071.571.261.261.261.07中度ADI的发生率（%）老年人常联合多种药物

28、治疗，联合心血管常用药物的中度ADI事CCB体内主要经肝脏CYP3A4代谢中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018药物名称联合药物临床后果相互作用机制临床建议非洛地平伊曲康唑低血压抑制肝肠对非洛地平的代谢避免合用红霉素CYP3A4抑制剂葡萄柚汁卡马西平降低疗效CYP450诱导剂硝苯地平利福平CYP3A4诱导剂葡萄柚汁低血压CYP3A4抑制剂、P-gp抑制剂氨氯地平辛伐他汀调整剂量CYP3A4抑制剂20mg/天+CYP3A4强抑制剂 显著减慢CCB药物代谢 严重低血压+CYP3A4强诱导剂 显著加快CCB药物代谢 血压升高 CC

29、B：钙离子拮抗剂降压药CCB体内主要经肝脏CYP3A4代谢中国老年保健医学研究会老保钾利尿药脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲）阿利吉仑（糖尿病患者）非甾体类抗炎药（NSAID）高钾血症血管神经性水肿低血压、高血钾、肾功能恶化肾损伤双重阻断RASS系统（避免合用）导致水钠潴留，减弱降压效果（避免合用）+ACEI/ARB+ACEI/ARB+ACEI+ACEIACEI和ARB体内很少经过CYP450酶代谢，药动学相互作用较少见中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018ARB：血管紧张素受体拮抗剂降压药保钾利尿药脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲）阿利吉

30、仑非甾体类抗炎药（水溶性-受体阻滞剂特别是目前强调“双心治疗”而合用抗抑郁症药物时需注意注：联合其他负性肌力或负性频率的药物（如维拉帕米），可增强-受体阻滞剂的房室传导阻滞风险脂溶性-受体阻滞剂水脂双溶性-受体阻滞剂（比索洛尔）无需CYP450酶代谢，一般不存在代谢性相互作用体内经CYP3A4代谢，与CYP3A4强抑制剂可能存在相互作用主要经CYP2D6代谢美托洛尔+氟西汀 升高血药浓度 谨慎合用、减低用量美托洛尔+普罗帕酮 避免合用美托洛尔+维拉帕米 心动过缓、低血压 避免合用-受体阻滞剂的体内代谢视脂溶性/水溶性而定中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专

31、家共识.中国全科医学杂志.2018降压药水溶性-受体阻滞剂特别是目前强调“双心治疗”而合用抗抑郁症+CYP3A4强抑制剂 减慢代谢 横纹肌溶解风险+OATP1B1抑制剂 横纹肌溶解风险 避免合用+中等强度CYP3A4抑制剂时，辛伐他汀的剂量-+胺碘酮或氨氯地平 日剂量 20 mg-+维拉帕米、地尔硫卓 日剂量 10 mgHMG-CoA还原酶抑制剂在体内主要通过CYP3A4代谢，均是OATP1B1底物中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018血脂调节药+CYP3A4强抑制剂 减慢代谢 横纹肌溶解风险+非诺贝特吉非罗齐胆酸螯合剂（树

32、脂类）体内经UGT代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8与其他经CYP2C8代谢的药物（如罗格列酮、瑞格列奈等）产生相互作用+西立伐他汀 横纹肌溶解 禁止合用具有非选择性吸附作用，影响一些酸性药物的肠道吸收，影响疗效相比考来烯胺、考来替泊，考来维仑与其他药物的相互作用较少对UGT和CYP2C8没有抑制作用，药物相互作用极少见胆固醇吸收抑制剂依折麦布：没有诱导肝脏CYP450酶的作用，不影响氨苯砜、右美沙芬、地高辛、口服避孕药等的药动学苯氧酸类&胆酸螯合剂&胆固醇吸收抑制剂体内多经相代谢酶代谢中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2

33、018血脂调节药非诺贝特吉非罗齐胆酸螯合剂（树脂类）体内经UGT代谢后，代谢胺碘酮+利福平 降低疗效 谨慎合用利福平通过诱导CYP450同工酶加快胺碘酮的代谢消除，导致其低于治疗浓度单硝酸异山梨酯+西地那非 低血压 避免合用两种药物的扩张血管机制相同，存在药效学的协同作用，合用能显著降低血压，导致低血压风险硝酸酯类药物的代谢不涉及CYP450酶，较少发生药动学相互作用中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018心血管病治疗用药胺碘酮+利福平 降低疗效 谨慎合用单硝酸异山梨酯华法林在体内主要经CYP450酶代谢，阿司匹林不经CYP4

34、50酶代谢中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018华法林阿司匹林+甲氨蝶呤 增加毒性 谨慎合用+布洛芬等非甾体抗炎药 降低阿司匹林的心血管保护作用、增加消化道溃疡出血风险 避免长期合用S-华法林和R-华法林的光学异构体混合物，前者主要经过CYP2C9代谢，后者主要经过CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19代谢+CYP2C9抑制剂 出血风险 谨慎合用+少数中成药或食物/果汁 增强或减弱其抗凝作用不宜与抗骨质疏松药物、维生素K2（四烯甲萘醌）合用抗血小板及抗凝药华法林在体内主要经CYP450酶代谢，阿司匹林不经CYP4氯吡格雷

35、、利伐沙班、替格瑞洛主要经相代谢酶代谢，达比加群酯则为P-gp底物中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018氯吡格雷经过CYP3A4和CYP2C19代谢活化后，成为能抑制血小板聚集的活性物质+奥美拉唑或艾司奥美拉唑 降低疗效 避免合用（如果必须合用质子泵抑制剂，可选择兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑）+瑞格列奈 增强降糖作用 谨慎合用通过CYP3A4、CYP2J2和非CYP依赖的机制进行代谢+CYP3A4和P-gp强抑制剂 出血风险 不建议合用利伐沙班达比加群酯主要经CYP3A4代谢+CYP3A4强抑制剂 增强抗血小板活性+利福平

36、减弱抗血小板活性替格瑞洛P-gp底物+P-gp抑制剂 提高AUC 禁止合用+他克莫司 不推荐合用+其他口服或注射用抗血小板及抗凝药 出血风险+NSAID 长期合用增加出血风险抗血小板及抗凝药氯吡格雷、利伐沙班、替格瑞洛主要经相代谢酶代谢，达比加群酯其它常见药物其它常见药物碳酸钙+氟喹诺酮类药物 影响疗效 谨慎合用-碳酸钙中的钙离子会和氟喹诺酮类药物发生络合，导致药物吸收障碍+左氧氟沙星 降低疗效 谨慎合用（囊性纤维化患者）秋水仙碱（P-gp底物）+P-gp强抑制剂 增加不良反应 谨慎合用别嘌醇（黄嘌呤氧化酶抑制剂，减少尿酸形成）+硫唑嘌呤、疏嘌呤 减慢代谢，增强不良反应（尤其骨髓抑制）谨慎合用

37、+他莫昔芬 严重肝毒性治疗骨质疏松/骨关节炎/痛风药中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018碳酸钙秋水仙碱（P-gp底物）别嘌醇治疗骨质疏松/骨关节炎大环内酯类抗菌药物碳青霉烯类药物抗感染药对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作用（除阿奇霉素外）与CYP3A4底物药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑等）存在临床相互作用与P-gp底物药物（如秋水仙碱等）存在临床意义的相互作用绝大多数-内酰胺类和氨基糖苷类药物水溶性强，体内无需肝脏CYP450酶代谢，一般不存在临床意义的药物相互作用+丙戊酸 丙戊酸的抗癫痫作用丧失 禁止合用某

38、些具有甲巯四氮唑（MTT）结构的头孢菌素（如希刻劳）+乙醇（或含有乙醇的药品，如藿香正气水）发生“双硫仑样反应”避免合用大环内酯类抗菌药物&碳青霉烯类药物中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018大环内酯类抗菌药物碳青霉烯类药物抗感染药对CYP3A4和P-利奈唑胺&氟喹诺酮类&三唑类抗真菌药物中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018抗感染药1利奈唑胺（非选择性单胺氧化酶抑制剂）+单胺类药物、5-羟色胺能药物 5-羟色胺综合征，严重可危及生命2氟喹诺酮类环丙沙星/

39、依诺沙星（CYP1A2抑制剂）+茶碱、咖啡因 茶碱、咖啡因的代谢，可能造成茶碱中毒+高价金属阳离子（Ca2+、Fe2+、Al3+）影响吸收，血药浓度降低 抗感染治疗失败3三唑类抗真菌药物其抗真菌机制为抑制真菌细胞的CYP450酶，因此对CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19均有不同程度的抑制作用与很多药物均存在潜在的相互作用，临床应该高度重视利奈唑胺&氟喹诺酮类&三唑类抗真菌药物中国老年保健医学研究会甲状腺疾病治疗药中左甲状腺素钠的药物相互作用较为常见中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与其他药物的

40、相互作用少见左甲状腺素钠：口服吸收容易受到药物、食物的影响，需要空腹服用合用大豆蛋白（豆浆）、咖啡因、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝/氢氧化镁等均会影响左甲状腺素钠的吸收，长期合用可致甲状腺功能减退甲状腺疾病治疗药中左甲状腺素钠的药物相互作用较为常见中国老年葡萄柚汁临床意义的药物相互作用也很多，需重视中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018含有的呋喃香豆素成分，显著抑制肠道CYP3A4和P-gp，减少药物在肠道的代谢，减少已经吸收药物的外排，提高口服药物的AUC，可能导致临床意义的药物相互作用葡萄柚汁+胺碘酮布地奈德丁螺环酮环孢素

41、阿利吉仑影响疗效抑制CYP3A4，AUC 抑制CYP3A4和P-gp，AUC 抑制OATP1A2，AUC 避免合用阿托伐他汀 肌毒性和肝毒性葡萄柚汁临床意义的药物相互作用也很多，需重视中国老年保健医学1234老年人多重用药的现状老年人多重用药药物相互作用的原因老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置老年人多重用药的风险管理原则1234老年人多重用药的现状老年人多重用药药物相互作用的原因老年人多重用药的风险管理原则中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018医生、药师、患者及其家属均应提高安全用药的认识，最大限度地减少多药联合治疗给

42、患者带来的药源性损害医生药师患者及其家属老年人多重用药的风险管理原则中国老年保健医学研究会老年内分泌联合用药应注意剂量个体化：小剂量开始，逐渐达到适宜的个体最佳剂量联合用药应“少而精”：在保证疗效的情况下，减少联合用药数量，优选相互作用少的药物遵从各所选药物的最佳服药剂量和时间，延长联合用药的时间间隔告知患者所处方药物的不良反应及发生药物相互作用的可能性4321医生应综合考虑患者疾病特征，合理处方从源头上减少药物相互作用的可能性中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018联合用药应注意剂量个体化：小剂量开始，逐渐达到适宜的个体最佳

43、推广由药师和临床医生共同参与临床治疗团队的模式，药师在充分知晓患者病情的前提下，参与药物治疗方案的制定，监测疗效与安全性及患者教育强化药师为用药安全共同负责的理念，认真审核处方或医嘱，识别潜在的用药风险或错误，减少药源性损害向患者讲解如何发现药物的严重不良反应药师应辅助医生制定用药方案，强化用药安全性理念中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018123推广由药师和临床医生共同参与临床治疗团队的模式，药师在充分知患者鼓励老年患者按时门诊随访，一旦出现药物治疗相关不良事件，及时就诊。有条件者设立个人专用药物记录本以记录用药情况及不良

44、反应/事件家属家属要协助患者提高用药依从性。需定时检查老年患者用药情况，做到按时按规定剂量服药患者&家属教育老年患者及其家属避免随意自我药疗。不宜凭自己的经验自作主张，随便联合用药，包括处方药、非处方药物、中草药、食品添加剂和各类保健品。不要轻信民间“偏方”“秘方”，以免造成 ADI患者需要提高用药安全意识，家属也应起到监督作用中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018患者家属患者&家属患者需要提高用药安全意识，家属也应起到监督老年人常多病共存，不可避免的联合多种药物治疗，以致药物相互作用问题日益突出，极大地增加了老年人医源性疾病负担多药联合可影响药动学（如CYP450酶和P-gp参与药物相互作用）和药效学，此外老年人生理功能衰退对两者也存在一定的影响因此需加强临床医学和药学多学科专家要加强合作，制定合理处方，从源头上减少药物相互作用的可能性；还需调动患者和家属的积极性，提高用药安全的意识结语老年人常多病共存，不可避免的联合多种药物治疗，以致药物相互作Thanks谢谢聆听Thanks谢谢聆听使用胰岛素的2型糖尿病患者预混胰岛素速效胰岛素基础胰岛素腹部上臂外侧大腿前侧或外侧腹部上臂外侧大腿前侧或外侧腹部上臂外侧大腿前侧或外侧使用胰岛素的2型糖尿病患者预混胰岛素速效胰岛素基础胰岛素腹部