NOAC抗凝的选择培训课件

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1、L.CN.MKT.GM.06.2016.5718NOACNOAC抗凝的抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718血栓形成及血栓栓塞性疾病u肺栓塞肺栓塞在欧洲，每年引起500,000例死亡u下肢深静脉下肢深静脉血栓形成血栓形成 每12秒就有一例患者被诊断为DVT，骨科大手术是最常见的危险因素之一u肠系膜系膜动/静脉静脉栓塞栓塞房颤患者急性肠系膜缺血的年发生率为0.14%，其中70%为致死性u缺血性卒中缺血性卒中/短短暂性性脑缺缺血血发作作1520%由房颤引起u不不稳定型心定型心绞痛痛/心心肌梗死肌梗死每17秒就有人因此而丧生u外周外周动脉血栓脉血栓90%的栓子来源于心脏，其中70

2、%可能是合并有房颤JanMenke,etc,AmJCardiol2010;105:5025102NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.57183.JacksonSP,etal.NatMed.2011动脉血栓的组成3NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718动脉血栓和静脉血栓的治疗不同静脉血栓静脉血栓富富纤维蛋白血栓蛋白血栓抗凝治抗凝治疗动脉血栓动脉血栓富血小板血栓富血小板血栓抗血小板治抗血小板治疗为主主血栓形成血栓形成血流速度是影响血栓性质的重要因素4NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718凝血机制图5NOAC抗凝的选择L.

3、CN.MKT.GM.06.2016.5718各种抗凝药物作用靶点6NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718动脉抗栓的机制抗凝药和抗血小板药机制互补白色血栓局部血流网络血细胞ADPTXA2GPb/aXa因子2.FurieB,etal.NEnglJMed20083.JacksonSP,etal.NatMed.2011ASA氯吡格雷等噻吩吡吩吡啶类GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班依度沙班7NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.571878岁的老年女性l病史高血压冠心病无心力衰竭，LVEF66%二尖瓣反流（2/4级）；三尖瓣反流（2

4、/4级）l目前状况房颤合并冠心病心悸，无心衰体征血压124/84mmHgl实验室检查：Hb12.6g/dl；肌酐1.45mg/dl；肌酐清除率56ml/minl维拉帕米(VerapamilSR120mgQD)l拟行电复律治疗l如何选择抗凝药物预防卒中?8NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718CHA2DS2-VASc取代CHADS2CammAJ,etal.Europace2010;12:13601420;Eur Heart J 2012;33:27192747.LipG,etal.Chest2010;137:263272.*心肌梗死病史，外周动脉疾病，主动脉斑块危险因

5、素积分充血性心力衰竭/左室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病*1年龄6574岁1性别（如：女性）1最大积分9总积分%风险00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50822.38年度血栓栓塞风险TIA：短暂脑缺血发作9NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718出血风险：HAS-BLED评分PistersR,etal.Chest 2010;138:10931100.LipGYH,etal.JACC2011;57:173180.JanuaryCT,etal.Circulation2014.INR：国

6、际标准化比值*未控制高血压，收缩压160mmHg高出血风险(积分3)，需要严密观察和随访，但并不表明不能使用口服抗凝药危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值不稳定1E高龄（年龄65岁）1D药物或饮酒（各1分）1或2最大积分9总积分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年风险/100人/年10NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.571878岁的老年女性l如何选择抗凝药物预防卒中?CHA2DS2-VASc=5（女性，年龄2，高血压，冠心病）出血出血风险=2（年龄65岁，肾功能异常）11NOAC抗凝的

7、选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718讨论选择哪种口服抗凝药物：NOAC或VKA？NOAC：非VKA口服抗凝药物；VKA：维生素K抗结剂(华法林)12NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718华法林：诸多局限性使其临床应用受到限制存在出血风险（尤其是颅内出血）治疗窗窄，需频繁监测INR一般控制在2.03.0之间，需根据患者疾病状态不定期监测需调整剂量根据患者疾病状态及INR值，不定期调整较多药物相互作用临床常用的心血管系统药物，中枢神经系统药物，抗感染药物，消炎镇痛药物，免疫系统药物，胃肠道系统药物等均有相互作用较多食物相互作用常见的绿色蔬菜，茶叶，大豆油

8、，海藻类食物，蛋黄等均有相互作用依从性差KakkarAK,etal.PLoSONE2013;8:e63479.中华心血管病杂志编辑委员会.中华全科医学杂志,2013,12(10):783-787.13NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718NOAC和AF卒中预防RuffCT,etal.Lancet.2014;383:955962.益处主要源于出血性卒中的大幅减少四种NOAC新药vs.华法林，72,000例患者倾向于NOAC倾向于warfarin有效性缺血性卒中出血性卒中心肌梗死全因死亡率安全性颅内出血胃肠出血14NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016

9、.57182012ESC指南推荐使用抗凝药物治疗实线=最好的选择;虚线=替代方案CammAJ,etal.EurHeartJ2012;33:27192747.房颤瓣膜性房颤 2873330既往卒中既往卒中/短短暂性性脑缺血缺血552019既往心衰史既往心衰史633235NOACs临床研究CHADS223-60-122NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718专家建议针对不同特征患者选择合适的NOACACS：急性冠脉综合征；CAD：冠状动脉疾病；GI：肠胃；MI：心肌梗塞1.SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol2014;37:3247.；2.Verhe

10、ugtFW,etal.Lancet.2015Jul18;386(9990):303-10.特征考虑建议服用的NOAC高卒中风险，低出血风险降低缺血性卒中效果最好的药物/剂量达比加群150mg既往卒中史（二级预防）使用经最佳验证的药物或最大限度减少再次卒中的药物利伐沙班阿哌沙班合并肾脏损害依赖肾脏清除少的药物利伐沙班阿哌沙班CAD，既往MI病史，或高危ACS/MI风险对ACS效果较好的药物利伐沙班合并冠状动脉疾病唯一降低ACS死亡率的NOAC利伐沙班GI不适/失调无报告GI并发症的药物/剂量利伐沙班阿哌沙班既往有GI出血，或目前存在高危GI出血风险GI报告出血发生率最低的药剂阿哌沙班拟行电复律唯

11、一与华法林对比有前瞻性研究的NOAC利伐沙班患者意愿每日一次利伐沙班依度沙班23NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718NOACs与肾功能AUC 比比值 vs 肾功能肾功能利伐沙班利伐沙班(33%经肾脏清除*)1达比加群达比加群(85%经肾脏清除)2StatusCrCl(ml/min)Normal80Mild5079Moderate3049Severe1529与健康对照组相比评估AUC血浆浓度ClinPharmacokinet2010;49:259-68;BrJClinPharmacol2010;70:703-712;DrugMetabDispos2013;41:90

12、6-91524NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.571878岁的老年女性l病史高血压冠心病无心力衰竭，LVEF66%二尖瓣反流（2/4级）；三尖瓣反流（2/4级）l目前状况房颤合并冠心病心悸，无心衰体征血压124/84mmHgl实验室检查：Hb12.6g/dl；肌酐1.45mg/dl；肌酐清除率56ml/minl维拉帕米(VerapamilSR120mgQD)l拟行电复律l如何选择抗凝药物预防卒中?CHA2DS2-VASc=5（女性，年龄2，高血压，冠心病）出血出血风险=2（年龄65岁，肾功能异常）25NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718专

13、家建议针对不同特征患者选择合适的NOACACS：急性冠脉综合征；CAD：冠状动脉疾病；GI：肠胃；MI：心肌梗塞1.SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol2014;37:3247.；2.VerheugtFW,etal.Lancet.2015Jul18;386(9990):303-10.特征考虑建议服用的NOAC高卒中风险，低出血风险降低缺血性卒中效果最好的药物/剂量达比加群150mg既往卒中史（二级预防）使用经最佳验证的药物或最大限度减少再次卒中的药物利伐沙班阿哌沙班合并肾脏损害依赖肾脏清除少的药物利伐沙班阿哌沙班CAD，既往MI病史，或高危ACS/MI风险对ACS效果较好

14、的药物利伐沙班合并冠状动脉疾病唯一降低ACS死亡率的NOAC利伐沙班GI不适/失调无报告GI并发症的药物/剂量利伐沙班阿哌沙班既往有GI出血，或目前存在高危GI出血风险GI报告出血发生率最低的药剂阿哌沙班拟行电复律唯一与华法林对比有前瞻性研究的NOAC利伐沙班患者意愿每日一次利伐沙班依度沙班26NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718XANTUS，目的和设计u收集使用利伐沙班治疗的NVAF患者真实临床中所发生的不良事件数据，以确定其用于常规临床实践各种患者中的安全性u主要终点：大出血(ISTH定义)、全因死亡、任何其他不良事件首次随访、出院(如可行)和每3个月收集数据

15、*1年末次随访1年时#前瞻性、单组、观察性、非干预IV期研究参与国家包括：比利时、加拿大、捷克共和国、丹麦、法国、德国、匈牙利、爱尔兰、以色列、摩尔多瓦、荷兰、挪威、波兰、葡萄牙、俄罗斯、斯洛伐克、斯洛文尼亚、瑞典、乌克兰、英国EurHeartJ.2016;37:1145-53.利伐沙班在欧洲真实世界的证据27NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718ROCKET-AF(利伐沙班利伐沙班)RE-LY(达比加群比加群)ARISTOTLE(阿阿哌沙班沙班)XANTUS(利伐沙班利伐沙班)#随机机14,26418,11318,2016,784年年龄，岁73 65-7872 9

16、70 63-7671.510CHADS2 287333029既往卒中既往卒中55201919#结果果(事件率事件率/100 年年)110 150卒中卒中/系系统性性栓塞性性栓塞(%)1.7 1.53 1.111.270.8颅内出血内出血(%)0.5 0.23 0.300.330.4消化道出血消化道出血(%)2.0 1.12 1.510.760.8CHADS223-60-141XANTUS研究结果Eur Heart J.2016;37:1145-53.28NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718利伐沙班在美洲真实世界的证据：REVISIT-US研究入组患者（匹配队列）的

17、特征参数利伐沙班（n=11,411）7,715患者年华法林（n=11,411）6,271患者年年龄，岁，均值（SD）70.70（10.99）70.72（11.35）男性，%53.653.9CHADS2评分，均值（SD）1.92（1.08）1.94（1.08）CHA2DS2-VASc评分，均值（SD）3.46（1.37）3.48（1.35）HAS-BLED评分，均值（SD）1.62（0.69）1.62（0.71）符合入选标准，新近开始使用利伐沙班或华法林治疗的患者N=38,831利伐沙班n=12,748华法林n=26,083根据患者的特征，采用倾向积分匹配法进行匹配，共纳入11,411例服用华法

18、林和11,411例服用利伐沙班的患者Coleman,etal.EuropeanCardiacArrhythmiaSociety2016口头报告29NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718与华法林相比，利伐沙班：ICH显著减少47%缺血性脑卒中减少29%，未达统计学差异ICH和缺血性脑卒中的复合终点显著减少39%REVISITUS利伐沙班较华法林显著减少复合终点Coleman,etal.EuropeanCardiacArrhythmiaSociety2016口头报告利伐沙班利伐沙班华法林法林HR（95%CI）利伐沙班利伐沙班vs.华法林法林HR（95%CI）利伐沙班利伐

19、沙班vs.华法林法林发生率生率（%/年）年）发生率生率（%/年）年）ICH0.490.960.53（0.350.79）*缺血性缺血性脑卒中卒中0.540.830.71（0.471.07）复合合0.951.60.61（0.450.82）*利伐沙班更优华法林更优*p 2872934既往卒中既往卒中551923#结果果(事件事件/100)年年)卒中卒中/系系统性性栓性性栓塞塞(%)1.70.80.3ICH0.50.40.39消化道出血消化道出血2.00.80.01利伐沙班在日本的真实世界证据JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2014;23:2520-6

20、31NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718药物间的相互作用BCRP:乳腺癌耐药蛋白；GI：肠胃；P-gp:P-糖蛋白HeidbuchelH等人EurHeartJ2013;34:20942106;Europace2013;15:625651.达比加群达比加群阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班*利伐沙班利伐沙班阿托伐他汀阿托伐他汀P-gp/CYP3A4 抑制抑制+18%无反无反应无反无反应地高辛地高辛P-gp 竞争无反无反应无反无反应无反无反应无反无反应维拉帕米拉帕米P-gp 竞争，弱弱CYP3A4 抑制抑制剂+12180%（同（同时减少少剂量和次量和次数）+53%（缓释

21、）（减少一半少一半剂量）量）轻微影微影响（CrCl 15-50 ml/min时需注意）需注意）地尔硫卓地尔硫卓P-gp 竞争，弱弱CYP3A4 抑制抑制剂无反无反应+40%轻微影微影响（CrCl 15-50 ml/min时需注意）需注意）奎尼丁奎尼丁P-gp 竞争+50%+80%（减少一半少一半剂量）量）+50%胺碘酮P-gp 竞争+1260%+53%轻微影微影响（CrCl 15-50 ml/min时需注意）需注意）决奈奈达隆隆P-gp/CYP3A4+70100%(美美国：2x75 mg)+80%（减少一半少一半剂量）量）酮康康唑；伊曲；伊曲康康唑；伏立康；伏立康唑；泊沙康；泊沙康唑P-gp

22、和和 BCRP/CYP3A4+140-150%(美美国：2x75 mg)+100%最高最高+160%红色禁用；桔色减少剂量；黄黄色色如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；阴影无相关数据；从药物动力学方面提出的建议32NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.571878岁的老年女性病史高血压冠心病无心力衰竭，LVEF66%二尖瓣反流（2/4级）；三尖瓣反流（2/4级）目前状况房颤合并冠心病心悸，无心衰体征血压124/84mmHg实验室检查：Hb12.6g/dl；肌酐1.56mg/dl；肌酐清除率55ml/min维拉帕米(VerapamilSR120mgQD)拟行电复律Whi

23、chNOAC?RivaroxabanCHA2DS2-VASc=5（女性，年龄2，高血压，冠心病）出血出血风险=2（年龄65岁，肾功能异常）33NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718结论l新型抗凝药物利伐沙班有效减低卒中发生，同时明显减少华法林带来的颅内出血。l真实世界数据，证实利伐沙班在亚洲人群的有效性及安全性，利伐沙班也是目前唯一一个正式较华法林显著减少颅内出血和缺血性卒中复合终点的新型口服抗凝药。l考虑房颤患者的肾功能、心血管获益、合并用药及患者依从性，利伐沙班都是一个很好的选择。34NOAC抗凝的选择L.CN.MKT.GM.06.2016.5718谢谢35NOAC抗凝的选择