FENO在慢咳诊疗中的应用--课件

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1、FeNO在慢性咳嗽诊疗中的应用在慢性咳嗽诊疗中的应用1PPT课件提纲n咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关nFeNO评价气道炎症简单易行、安全无创nFeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断nFeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗2PPT课件因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上1.邓伟吾.国外医学呼吸系统分册.2005;25(1):70-2.2.Pratter MR,et al.Ann Internal Med.1993;119:977-83.3.Schroeder K,et al.Br Med J.2002;324(7333):329-31.3PPT课件咳嗽的病理生理基础各类刺激物咳嗽清

2、除传入传出相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717-7194PPT课件慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难CEGA B5PPT课件慢性咳嗽病因复杂、鉴别诊断困难Eur Respir J 2004;24:481-4926PPT课件嗜酸性粒细胞支气管炎胃食管反流性咳嗽咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征过敏性咳嗽原因不明Chest.2013Mar;143(3):613-20.慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布7PPT课件痰痰中中嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞(%)CVA/EB患者患者痰嗜酸粒细胞水平痰嗜酸粒细胞水平高于其他慢性咳嗽及高于其他慢性咳

3、嗽及正常人群正常人群BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EBCVA/EB非哮喘性慢性咳嗽非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高分布4.4正常正常0.3p0.0018PPT课件提纲n咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关nFeNO评价气道炎症简单易行、安全无创nFeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断nFeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗9PPT课件气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 哮喘哮喘COPD慢性

4、咳嗽慢性咳嗽10PPT课件气道炎症气道炎症类类型型A.嗜中性粒细胞型嗜中性粒细胞型B.嗜酸粒细胞型嗜酸粒细胞型C.混合细胞型混合细胞型D.寡细胞型寡细胞型AB炎症鉴别手段：诱导痰、炎症鉴别手段：诱导痰、FeNO、气管镜活检、呼出冷凝液等、气管镜活检、呼出冷凝液等Simpsonet alRespirology2006;11:54-61CD11PPT课件FeNO和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P30为界，诊断哮喘性慢咳的敏感性和特异性为75%和87%38例慢性咳嗽患者。8例支

5、气管哮喘患者的FeNO明显高于30例非哮喘患者及对照组。对于慢性咳嗽患者FeNO水平低，诊断哮喘的可能性很低。ChatkinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.,1999Jun;159(6):1810-3.16PPT课件FeNO(ppb)117117例慢咳患者，其中哮喘（1414例）及EBEB（1414例）FeNOFeNO中位水平均显著高于其他病因患者（8282例）。哮喘及EBEB患者痰EOSEOS与FeNOFeNO均相关（分别r=0.576r=0.576、r=0.493r=0.493，均P P0.050.05）当FeNO的值31.7ppb的时候，其诊断为非EB的阴性预测

6、值为95%。Mi-JungOh,etal.CHEST2008;134:990995.BAOthers060402043.551.419.2NAEBCausesFeNO在慢性咳嗽诊断中的应用在慢性咳嗽诊断中的应用17PPT课件FeNO(ppb)BAOthers040201008060CVAEBCauses93.546.716.421.2EB与哮喘的鉴别诊断71例慢性咳嗽。诊断为哮喘30例，CVA18例，EB8例，其他病因15例哮喘和CVA的FeNO水平明显高于EB及其他慢性咳嗽患者。SatoS,etal.RespirMed.2008Oct;102(10):1452-9.FeNO在慢性咳嗽诊断中的

7、应用在慢性咳嗽诊断中的应用可作为鉴别哮喘、CVA与EB的炎症标志物，尤其是从EB和其它病因中诊断出哮喘性慢咳（BA+CVA）18PPT课件纳入慢性咳嗽患者116例，其中Eos炎症相关性慢咳患者38例（哮喘33例，EB5例）非Eos炎症相关性慢咳患者78例（GERC、ACEI致慢咳等）。Eos炎症相关性慢咳患者FeNO水平显著高于非Eos炎症相关性慢咳患者（45.1ppbvs24.8ppb，P0.01）。诊断Eos炎症相关性慢咳患者的FeNO临界值为33ppb，敏感性及特异性分别为60.5%，84.6%。Pacheco,etal.Respirology.2011;16(6):994-9.FeNO

8、在慢性咳嗽诊断中的应用在慢性咳嗽诊断中的应用19PPT课件l244慢性咳嗽患者和59例健康对照组入选研究l139例(57%)激素敏感患者（CRC），105(43%)不敏感（NCRC）FeNO对慢性咳嗽的诊断价值对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值诊断慢性咳嗽的价值20PPT课件CRC组FeNO水平显著高于NCRC组CRC组组FeNO水平与诱导痰水平与诱导痰EOS成正相关成正相关FeNO对慢性咳嗽的诊断价值对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值诊断慢性咳嗽的价值21PPT课件31.5ppb作为判断激素有效性的敏感度特异度分别54.0%和91.4%，阳、阴性预测值分别为89.3%

9、、60.0%同时具备FeNO31.5ppb和诱导痰EOS2.5%，NCRC可能性大FeNO对慢性咳嗽的诊断价值对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值诊断慢性咳嗽的价值22PPT课件52例慢性咳嗽患者，分为组CVA、EB、UACS、GERC与与UACS和和GERC相比，相比，CVA、EB的支气管的支气管NO水平偏高水平偏高肺泡肺泡NO和鼻和鼻NO的水平，四组之间无显著差异的水平，四组之间无显著差异FeNO对慢性咳嗽诊断有一定意义对慢性咳嗽诊断有一定意义FeNO诊断慢性咳嗽的价值诊断慢性咳嗽的价值23PPT课件慢咳病因慢咳病因FeNO临界值敏感度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值

10、(%)Chatkin,1999哮喘咳嗽30.0ppb75.087.060.093.0Mi-Jung,2008NAEB31.7ppb86.076.047.095.0Sato,2008CVA+BA38.8ppb79.291.3Pacheco,2011Eos咳嗽33.0ppb60.584.665.781.4林江涛，2011CVA40.0ppb75.086.077.086.0EB31.0ppb63.092.088.092.0LaiK,2015CVA33.5ppb69.685.164.987.6EB22.5ppb69.876.256.185.3FeNO诊断慢性咳嗽的价值诊断慢性咳嗽的价值1.Chatki

11、nJM,etal.AmJRespirCritCareMed.,1999Jun;159(6):1810-3.2.Mi-Jung Oh,et al.CHEST 2008;134:990 995.3.SatoS,etal.RespirMed.2008Oct;102(10):1452-94.Pacheco,etal.Respirology.2011Aug;16(6):994-9.24PPT课件慢性咳嗽的病因学诊断流程慢性咳嗽的病因学诊断流程中华结核和呼吸杂志2016年5月第39卷第5期 Chin J Tuberc Respir Dis,May 2016,Vol.39,No.5 323-35425PPT

12、课件慢性咳嗽FeNO水平提示FeNO中高水平n咳嗽变异性哮喘（CVA)？n嗜酸细胞性支气管炎（EB）？FeNO低水平n上气道咳嗽综合征？n胃食管反流性咳嗽？26PPT课件成人慢性咳嗽诊断流程成人慢性咳嗽诊断流程 FeNO判断“激素敏感性咳嗽”27PPT课件提纲n咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关nFeNO评价气道炎症简单易行、安全无创nFeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断nFeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗28PPT课件FeNO显示嗜酸性细胞哮喘对激素反应更佳Berry Berry et et al.al.ThoraxThorax.2007;62(12):1043-10492007

13、;62(12):1043-1049.Noneosinophilic asthma(n=11)WeekMean FeNO,ppb0088PlaceboP=0.14Eosinophilic asthma(n=12)0088P=0.72Mean methacholine PC20,mg/mLPlaceboMometasone 400 g/d900102030405060708000Week88P=0.003PlaceboP=0.010088PlaceboMometasone 400 g/dMometasone 400 g/dMometasone 400 g/d90010203040506070800

14、0.511.522.500.511.522.529PPT课件FeNO较比其它指标能更快反应较比其它指标能更快反应ICS的的有效性有效性FeNOFEV1“FeNO显示在预测激素的反应性一致的优于肺量测定，显示在预测激素的反应性一致的优于肺量测定，舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验 Courtesy of Prof.J.de Jongste,NL Dweik et al.Am J Respir Crit Care Med.2011;184(5):602-615.30PPT课件FeNO预测慢性咳嗽对ICS的反应性Hahn,P.Y,etal.MayoClinPro

15、c,2007.82(11):p.1350-5.对对ICS反应的最佳值在反应的最佳值在38ppb，阳性结果提，阳性结果提示激素敏感性咳嗽的可能性大，阴性结果则示激素敏感性咳嗽的可能性大，阴性结果则提示非激素敏感性咳嗽的可能性大。提示非激素敏感性咳嗽的可能性大。31PPT课件FeNO判断慢咳患者对判断慢咳患者对ICS治疗的反应性治疗的反应性Hsu,J.Y.,etal.JChinMedAssoc,2013.76(1):p.15-9.FeNO30ppb32PPT课件FeNO中、高水平的慢性咳嗽患者，症状缓解更为明显中、高中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后，有症状患者水平的慢性咳嗽患者在经

16、过激素治疗后，有症状患者人数和人数和FeNO水平下降，明显优于低水平下降，明显优于低FeNO水平患者症状的缓解水平患者症状的缓解33PPT课件FeNO具有很高的阴性排除率Taylor J Breath Res 2012低FeNO值的患者，对激素治疗的反应性较低34PPT课件 低 FeNO 水平中度/增加的FeNO 水平*高 FeNO 水平成人 25 ppb儿童 25-50 ppb儿童 20-35 ppb成人 50 ppb儿童 35 ppb不太可能是嗜酸性细胞炎症极可能是嗜酸性细胞炎症对对ICSICS治疗反应性治疗反应性不太可能不太可能对对ICSICS治疗反应性治疗反应性很有可能很有可能2011

17、美国胸科学会（ATS）FeNO临床实践指南*Increasing*Increasing defined defined as as 40%40%increase increase from from previous previous stable stable FeNO FeNO level.level.Chronic Chronic cough cough and/or and/or wheeze wheeze and/or and/or shortness shortness of of breath breath for for 6 6 weeks.weeks.For For exam

18、ple,example,rhinosinusitis,rhinosinusitis,bronchiectasis,bronchiectasis,primary primary ciliary ciliary dyskinesia,dyskinesia,anxiety-hyperventilation,anxiety-hyperventilation,cardiac cardiac disease,disease,GERD,GERD,or or vocal vocal cord cord dysfunction.dysfunction.Dweik et al.Dweik et al.Am J R

19、espir Crit Care Med.Am J Respir Crit Care Med.2011;184(5):602-615.2011;184(5):602-615.3,3,Smith Smith AD,AD,Cowan Cowan JO,JO,Filsell Filsell S,S,et et al.al.Diagnosing Diagnosing asthma.asthma.Comparisons Comparisons between between exhaled exhaled nitric nitric oxide oxide measurements measurement

20、s and and conventional conventional tests.tests.Am Am j j Respir Respir Crit Crit Care Care Med Med 2004;169:473-82004;169:473-84,Smith AD,Cowan JO,Brassett KP,et al.Exhaled nitric oxide.A predictor of steroid response.Am J Respir Crit Care Med 2005;172:453e94,Smith AD,Cowan JO,Brassett KP,et al.Exh

21、aled nitric oxide.A predictor of steroid response.Am J Respir Crit Care Med 2005;172:453e9EMD/000585/00 NPVNPV9292%PPV82%35PPT课件小结FeNO可作为可作为嗜酸粒细胞性气道炎症相关嗜酸粒细胞性气道炎症相关慢性咳嗽慢性咳嗽病因（病因（EB、CVA)的辅助诊断的辅助诊断手段手段FeNO较高者，病因为较高者，病因为CVA或或EB的可能性大的可能性大，患，患者者从从ICS治疗治疗的的获益可能性获益可能性也也大大对于无法开展诱导痰检查的医院对于无法开展诱导痰检查的医院，FeNO可可作为作为替替代或补充辅助检查代或补充辅助检查手段手段36PPT课件37PPT课件