CKDMBD骨骼健康管理课件

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1、CKD-MBD患者的骨骼健康管理患者的骨骼健康管理CKD-MBD：慢性肾脏病：慢性肾脏病-矿物矿物质与骨异常质与骨异常内容提要内容提要第一节第一节 CKD-MBD患者骨量及骨骼健康评估患者骨量及骨骼健康评估第二节第二节 CKD 1-2期期骨病患者的骨病患者的诊治诊治第三节第三节 CKD 晚晚期期骨病骨病患者的患者的诊治诊治第四节第四节 CKD-MBD患者骨量减少伴血钙正常患者骨量减少伴血钙正常或或增加增加CKD-MBD的骨异常临床表现的骨异常临床表现CKD-MBD骨异常骨异常临床表现临床表现转换异常骨折矿化异常骨痛骨量异常身高缩短等CKD-MBD骨异常骨异常慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）早期

2、就会出现）早期就会出现 肾功能恶化时会更严重肾功能恶化时会更严重 CKD 5期骨病常见期骨病常见开始透析时几乎全部患者出现开始透析时几乎全部患者出现CKD特别是特别是CKD 5期患者骨折风险高期患者骨折风险高CKD-MBD骨骼健康评估骨骼健康评估1.骨活检骨活检2.生化指标生化指标3.骨密度测定骨密度测定骨活检骨活检2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会年在国际肾脏病改善预后协调委员会(KDIGO)的倡议下，在马德的倡议下，在马德里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、分类研讨会。会议建议将里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、分类研讨会。会议建议将以往的肾性骨营养不良以往的肾性骨营养不良(ren

3、al osteodystrophy,ROD)及肾性骨病及肾性骨病(renal bone disease)定义的范畴扩大，称其为定义的范畴扩大，称其为CKD矿物质和骨异常矿物质和骨异常(CKD-mineral and bone disorder，CKD-MBD)。Kidney International(2006)69,19451953骨活检是诊断骨活检是诊断CKD-MBD的金标准的金标准ROD特指特指CKD患者的骨病理学改变患者的骨病理学改变，是是CKD-MBD的一个组的一个组成部分。诊断成部分。诊断ROD需要进行骨活检。需要进行骨活检。KDIGO的的CKD-MBD指南指南：骨活检是诊断骨活检

4、是诊断CKD-MBD 的金标准的金标准Kidney International(2006)69,19451953骨活检的骨活检的TMV分类系统分类系统TMV分类系统分类系统 骨转换骨转换(turnover,T)骨矿化骨矿化(mineralization,M)骨容积骨容积(volume,V)Kidney International(2006)69,19451953TMV分类系统分类系统的涵义的涵义骨转换（骨转换（T）反映骨骼重塑比率。正常的骨转换可以维）反映骨骼重塑比率。正常的骨转换可以维持骨吸收和骨形成的动态平衡。骨形成率和活化率是评持骨吸收和骨形成的动态平衡。骨形成率和活化率是评估骨转换（估

5、骨转换（T）的有效参数，结果可分为低、正常、高）的有效参数，结果可分为低、正常、高三个级别。三个级别。骨矿化（骨矿化（M）反映骨骼重塑过程中骨胶原钙化的程度。）反映骨骼重塑过程中骨胶原钙化的程度。结果可分为正常或不正常两个级别。结果可分为正常或不正常两个级别。骨容量（骨容量（V）反映单位组织体积的骨含量。其结果分为）反映单位组织体积的骨含量。其结果分为低、正常、高三个级别。低、正常、高三个级别。Kidney International(2006)69,19451953TMV分类系统分类系统的特征的特征Kidney International(2006)69,19451953KDIGO对肾性骨营

6、养不良分型对肾性骨营养不良分型T T：骨转运，反映骨骼重塑率（骨吸收与骨形成的动态平衡）：骨转运，反映骨骼重塑率（骨吸收与骨形成的动态平衡）：骨转运，反映骨骼重塑率（骨吸收与骨形成的动态平衡）：骨转运，反映骨骼重塑率（骨吸收与骨形成的动态平衡）MM：骨矿化，反映骨骼重塑过程中骨胶原的矿化程度：骨矿化，反映骨骼重塑过程中骨胶原的矿化程度：骨矿化，反映骨骼重塑过程中骨胶原的矿化程度：骨矿化，反映骨骼重塑过程中骨胶原的矿化程度V V：骨容量，反映单位体积骨骼中骨组织的含量：骨容量，反映单位体积骨骼中骨组织的含量：骨容量，反映单位体积骨骼中骨组织的含量：骨容量，反映单位体积骨骼中骨组织的含量OM=骨软

7、化症；骨软化症；AD=无动力型骨病；无动力型骨病；MILD HPT=轻度甲旁亢相关性骨病；轻度甲旁亢相关性骨病；OF=纤维性骨炎；纤维性骨炎；MUO=混合性尿毒症性骨营养不良。混合性尿毒症性骨营养不良。Kidney International(2006)69,19451953进行骨活检的指征进行骨活检的指征KDIGO的的CKD-MBD指南指南推荐具备以下指征的患者，建议行推荐具备以下指征的患者，建议行骨活检，以明确诊断：骨活检，以明确诊断：不明原因的骨折不明原因的骨折 持续性骨痛持续性骨痛 不明原因的高钙血症不明原因的高钙血症 不明原因的低磷血症不明原因的低磷血症 可能的铝中毒可能的铝中毒 使

8、用双膦酸盐治疗使用双膦酸盐治疗CKD-MBD 前前进行骨活检的考虑进行骨活检的考虑KDIGO的的CKD-MBD指南指南：由于临床操作困难，对于有由于临床操作困难，对于有CKD-MBD 证据的证据的CKD 3-5 期患者，不要求常规行骨活检。期患者，不要求常规行骨活检。生化指标：生化指标：血清甲状旁腺激素（血清甲状旁腺激素（PTH）反映骨活性的指标反映骨活性的指标全段全段PTH（iPTH）反映骨转换的最佳临床指标）反映骨转换的最佳临床指标PTH7-84可干扰可干扰PTH1-84的生物活性的生物活性检测检测PTH1-84、PTH7-84和其他大片段和其他大片段PTH分子对骨的作用，分子对骨的作用，

9、以及以及PTH7-84和和PTH1-84比值的临床价值还有待研究。比值的临床价值还有待研究。血清血清iPTH 可以评估骨折风险可以评估骨折风险Kidney Int(2009)76(Suppl 113),S1S130生化指标：血钙生化指标：血钙最好用离子钙来评估血钙水平最好用离子钙来评估血钙水平如果用血清总钙评估如果用血清总钙评估，白蛋白水平低时需要对其进行校正白蛋白水平低时需要对其进行校正生化指标：生化指标：碱性磷酸酶碱性磷酸酶(ALP)血浆总碱性磷酸酶血浆总碱性磷酸酶(ALP)有助于预测骨转换有助于预测骨转换骨特异性碱性磷酸酶骨特异性碱性磷酸酶(b-ALP)特异性更强特异性更强血清血清iPT

10、H 和和ALP可以预测骨转化类型可以预测骨转化类型Kidney Int(2009)76(Suppl 113),S1S130其他血清骨源性胶原代谢转换标记物其他血清骨源性胶原代谢转换标记物骨钙素骨钙素(osteocalcin)骨保护素骨保护素(osteoprotegerin)TRAP-5b 吡啶诺林吡啶诺林(pyridinoline)脱氧吡啶诺林脱氧吡啶诺林(deoxypyridinoline)型前胶原氨基末端肽型前胶原氨基末端肽(procollagen typeamino-terminal extension peptides)C-末端交联结构末端交联结构(C-terminal crossli

11、nks)等等 在在3期和期和4期期CKD患者中的研究尚不充分。患者中的研究尚不充分。目前关于骨标志物的应用证据不充分目前关于骨标志物的应用证据不充分J Am Soc Nephrol,1996,7(3):506-512.生化指标的临床应用生化指标的临床应用KDIGO的的CKD-MBD指南指南：对于对于CKD3-5期患者，建议使用血清期患者，建议使用血清iPTH和碱性磷酸酶来评和碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，上述指标的显著升高或降低可以预测可价骨病严重程度，上述指标的显著升高或降低可以预测可能的骨转化类型。能的骨转化类型。不建议常规检测不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物。骨源性胶原代谢转换标记

12、物。骨密度测定骨密度测定测定测定BMD的无创性检查的无创性检查 双能双能X线吸收测定法（线吸收测定法（DXA）定量计算机断层照相技术（定量计算机断层照相技术（QCT）DXA不能区分皮质骨和松质骨，而QCT的优势是可以分别测定这两者的BMD。区别这两者具有重要意义，因为在CKD-MBD中，皮质骨和松质骨的骨重建是不同的。基于基于BMD和临床危险因素的评估骨折风险和临床危险因素的评估骨折风险 世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）提出一种基于）提出一种基于BMD和临床危险因和临床危险因素的评估骨折风险的方法，临床危险因素包括：年龄、性别、素的评估骨折风险的方法，临床危险因素包括：年龄、性别、种族、体

13、重、既往骨折史、父母髋骨骨折史、吸烟史、酗酒、种族、体重、既往骨折史、父母髋骨骨折史、吸烟史、酗酒、类风湿关节炎病史以及使用糖皮质激素史。类风湿关节炎病史以及使用糖皮质激素史。危险评分每增加一个标准差，发生髋骨骨折的风险就增危险评分每增加一个标准差，发生髋骨骨折的风险就增加加4.2倍。倍。FRAX骨折风险评估骨折风险评估工具工具WHO推荐对于没有发生过骨折又有低骨量的人群采用推荐对于没有发生过骨折又有低骨量的人群采用FRAX工具计算工具计算10年髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折年髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生几率。发生几率。2009年年KDIGO CKD-MBD指南指出，这个预测工具

14、适用于指南指出，这个预测工具适用于CKD1-3期患者，但是否适用于期患者，但是否适用于CKD4-5期患者尚待相关研究期患者尚待相关研究证实。证实。登陆网站：登陆网站：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/亚洲人骨质疏松自我筛查亚洲人骨质疏松自我筛查 亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）是基于亚洲是基于亚洲8个个国家和地区绝经后妇女的研究，从国家和地区绝经后妇女的研究，从11个骨质疏松风险因素中个骨质疏松风险因素中得出敏感度和特异度最好的得出敏感度和特异度最好的2项简易指标，即年龄和体重项简易指标，即年龄和体重。OSTA指数指数=体重（千克）体重（千克）

15、-年龄（岁）年龄（岁）0.2。其判断标。其判断标准为准为OSTA指数：指数：-1为低风险，为低风险，-1至至-4为中风险，为中风险，-4为高风为高风险。险。普通人群：骨密度可以预测骨折发生风险普通人群：骨密度可以预测骨折发生风险J Bone Miner Res,2005,20(7):1185-1194.CKD5期患者：骨密度期患者：骨密度不能预测不能预测骨折发生风险骨折发生风险CKD5期患者：骨密度期患者：骨密度不能预测不能预测不能预测不能预测骨折发生风险；骨折发生风险；与肾性骨营养不良类型与肾性骨营养不良类型无相关性无相关性无相关性无相关性KDIGO的的CKD-MBD指南指南 对于提示对于提

16、示CKD-MBD证据的证据的CKD 3-5D 期患者，不建议进行期患者，不建议进行常规常规BMD 检查。检查。因与在普通人群中的情况不同，因与在普通人群中的情况不同，BMD 不能预测不能预测CKD 3-5D 期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型内容提要内容提要第一节第一节 CKD-MBD患者骨量及骨骼健康评估患者骨量及骨骼健康评估第二节第二节 CKD 1-2期期骨病患者的骨病患者的诊治诊治第三节第三节 CKD 晚晚期期骨病骨病患者的患者的诊治诊治第四节第四节 CKD-MBD患者骨量减少伴血钙正常患者骨量减少伴血钙正常或或增加增

17、加CKD1-2期患者骨质疏松和期患者骨质疏松和/或骨折或骨折诊治同普通骨质疏松人群诊治同普通骨质疏松人群当当GFR60ml/min时，时，PTH才开始升高，维生素才开始升高，维生素D水平才开水平才开始下降，因此可以认为始下降，因此可以认为CKD3期开始出现肾性骨病，因此，期开始出现肾性骨病，因此，CKD1-2期患者骨质疏松和期患者骨质疏松和/或骨折高风险诊治同普通骨质或骨折高风险诊治同普通骨质疏松人群。疏松人群。KDIGO关于关于CKD-MBD诊治指南同样推荐，对于诊治指南同样推荐，对于CKD1-2期存期存在骨质疏松和在骨质疏松和(或或)骨折高风险者骨折高风险者(依据世界卫生组织诊断标依据世界

18、卫生组织诊断标准准)，其治疗同一般人群。，其治疗同一般人群。临床表现临床表现疼痛：最常见症状，以腰背痛多见。疼痛：最常见症状，以腰背痛多见。身长缩短、驼背身长缩短、驼背骨折：最常见和最严重的并发症骨折：最常见和最严重的并发症呼吸功能下降：胸、腰椎压缩性骨折后脊椎后弯，呼吸功能下降：胸、腰椎压缩性骨折后脊椎后弯，胸廓畸形，使肺活量减少胸廓畸形，使肺活量减少 诊断方法诊断方法脆性骨折脆性骨折：骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。即可诊断骨质疏松症。骨密度测定骨密度测定：目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风目前诊断骨质疏松、预测骨质疏

19、松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物疗效的最佳定量指标。险、监测自然病程以及评价药物疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约骨密度仅能反映大约70%的骨强度。的骨强度。诊断标准诊断标准诊断标准：诊断标准：WHO推荐推荐，基于基于DXA 测定：骨密度值低于同性测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足别、同种族健康成人的骨峰值不足1 个标准差属正常；降个标准差属正常；降低低12.5 个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于度等于和大于2.5 个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同

20、时伴有一处或多处骨折时为严重符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨质疏松。现在通常用现在通常用T-Score（T 值）表示，即值）表示，即T 值值-1.0 为正常，为正常，-2.5T值值-1.0 为骨量减少，为骨量减少，T 值值-2.5 为骨质疏松。为骨质疏松。治疗：治疗：调整生活方式调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施

21、：如注意是否有增加跌倒危险的采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。保护器）等。骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂：钙剂：钙剂钙剂：成人每日钙摄入推荐量钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量）（元素钙量）（获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量）绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应

22、与其它药物联合使用。疏松症时，应与其它药物联合使用。骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂：维生素：维生素D维生素维生素D有利于钙在胃肠道的吸收。维生素有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D 缺乏可导致缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。重骨质疏松。成年人推荐剂量为成年人推荐剂量为200 单位单位(5g)/d，老年人因缺乏日照以，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素及摄入和吸收障碍常有维生素D 缺乏，故推荐剂量为缺乏，故推荐剂量为400800IU(1020g)/d。维生素维生素D 用于治疗骨质疏松症时，应与其它药

23、物联合使用。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。临床应用时应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。抗骨吸收药物：双膦酸盐抗骨吸收药物：双膦酸盐双膦酸盐类：抑制破骨细胞活性、降低骨转换。双膦酸盐类：抑制破骨细胞活性、降低骨转换。严格遵照正确的用药方法（如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时严格遵照正确的用药方法（如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以以200ml 清水送服，进药后清水送服，进药后30 分钟内不能平卧和进食）分钟内不能平卧和进食）极少数病人发生药物返流或食道溃疡。故有食道炎、活动极少数病人发生药物返流或食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性

24、食道炎者慎用。性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。抗骨吸收药物：降钙素类抗骨吸收药物：降钙素类主要作用：主要作用：抑制破骨细胞的生物活性抑制破骨细胞的生物活性减少破骨细胞的数量减少破骨细胞的数量预防骨量丢失并增加骨量预防骨量丢失并增加骨量目前应用于临床的降钙素类制剂有二种目前应用于临床的降钙素类制剂有二种鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素类似物鳗鱼降钙素类似物抗骨吸收药物：雌激素类抗骨吸收药物：雌激素类雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法（或雌孕激素补充疗法（ERT 或或HRT）能降低骨质疏松

25、性骨折的发生危）能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松或骨质疏松症及症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。始用，收益更大风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌

26、瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。慎用。应用雌激素类的注意事项应用雌激素类的注意事项基于对基于对雌激素雌激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：疗遵循以下原则：有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应

27、根据患激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。者情况个体化。应用最低有效剂量。应用最低有效剂量。定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。内容提要内容提要第一节第一节 CKD-MBD患者骨量及骨骼健康评估患者骨量及骨骼健康评估第二节第二节 CKD 1-2期期骨病患者的骨病患者的诊治诊治第三节第三节 CKD 晚晚期期骨病骨病患者的患者的诊治诊治第四节第四节 CKD-MBD患者骨量减少伴血钙正常患者骨量减少伴血钙正常或或增加增加CKD

28、晚期期伴晚期期伴CKD-MBDKidney Int,2007,71(1):31-38.CKD晚晚期患者可出现期患者可出现CKD-MBD（包括继发性甲旁亢）（包括继发性甲旁亢）CKD3期开始期开始Ca、P、iPTH等异常增多等异常增多中国血液净化杂志,2012,11(7):360-364干预原则干预原则 如果如果PTH 水平在正常范围水平在正常范围且出现骨质疏松和且出现骨质疏松和/或骨折危险或骨折危险（根据世界卫生组织标准），建议按照普通人群的治疗方（根据世界卫生组织标准），建议按照普通人群的治疗方案进行管理案进行管理。如果出现如果出现CKD-MBD 的生化检查异常的生化检查异常以及低以及低BM

29、D和和/或脆性或脆性骨折，则建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及骨折，则建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及CKD 的进展情况来选择治疗方案，同时考虑进行骨活检。的进展情况来选择治疗方案，同时考虑进行骨活检。对于对于CKD晚晚 期患者，应根据患者个体差异选择个体化治疗期患者，应根据患者个体差异选择个体化治疗。CKD3期伴期伴CKD-MBD治疗：治疗：活性维生素活性维生素D及其类似物及其类似物 对于对于CKD3期合并低期合并低BMD和和/或高骨折风险的患者，若或高骨折风险的患者，若iPTH进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上

30、限，建议使用活性维生素限，建议使用活性维生素D及其类似物进行治疗，选择最小及其类似物进行治疗，选择最小的起始剂量间歇或持续给药，维持的起始剂量间歇或持续给药，维持iPTH在正常范围。在正常范围。注意事项注意事项避免过度抑制避免过度抑制PTH，预防低转化型骨病，预防低转化型骨病 过度使用活性维生素过度使用活性维生素D及其类似物可使及其类似物可使PTH过度抑制，可能导致低转过度抑制，可能导致低转化型骨病的发生化型骨病的发生避免对钙磷代谢紊乱者滥用维生素避免对钙磷代谢紊乱者滥用维生素D 应密切监测血钙、磷、应密切监测血钙、磷、iPTH。若发生高磷血症，应首先积极降磷，无。若发生高磷血症，应首先积极降

31、磷，无论发生高磷血症或高钙血症，均建议维生素论发生高磷血症或高钙血症，均建议维生素D减量或停用。减量或停用。补充钙剂显著改善补充钙剂显著改善CKD患者骨转化和骨质量患者骨转化和骨质量补充钙剂显著提升骨小梁体积补充钙剂显著提升骨小梁体积骨小梁相对体积（BV/TV），%补充钙剂显著提升骨小梁厚度补充钙剂显著提升骨小梁厚度骨小梁厚度，mBRiC研究：研究：101 例血液透析患者，随机分组接受钙或不含钙磷结合剂，入组和治疗12个月时评价骨组织学的影响.骨小梁厚度（Trabecular thickness）是骨组织形态学评估的重要参数之一，使用三维成像方法检测。aniela Veit Barreto,e

32、t al.Nephron Clin Pract 2008;110:c273c283Mary L Bouxsein,et al.Journal of Bone and Mineral Research,Vol.25,No.7,July 2010,pp 14681486P0.05P0.05关于双膦酸盐关于双膦酸盐在PTH控制理想、GFR稳定的前提下，如果患者骨折风险确实大于二膦酸盐类药物所致的低骨转运风险，才考虑给予双膦酸盐治疗。总的来说目前总的来说目前CKD3期使用二膦酸盐的证据期使用二膦酸盐的证据非常有限非常有限。使用双膦酸盐的注意事项使用双膦酸盐的注意事项 低动力骨病是使用二膦酸盐的禁忌症，

33、因此使用二膦酸低动力骨病是使用二膦酸盐的禁忌症，因此使用二膦酸盐前应考虑骨活检或临床及生化指标检查排除地动力性骨盐前应考虑骨活检或临床及生化指标检查排除地动力性骨病病 二膦酸盐主要经肾排泄，二膦酸盐主要经肾排泄，CKD3期患者无需调整剂量，但期患者无需调整剂量，但eGFR35ml/min.1.73m2时不推荐使用唑来膦酸钠。时不推荐使用唑来膦酸钠。内容提要内容提要第一节第一节 CKD-MBD患者骨量及骨骼健康评估患者骨量及骨骼健康评估第二节第二节 CKD 1-2期期骨病患者的骨病患者的诊治诊治第三节第三节 CKD 晚晚期期骨病骨病患者的患者的诊治诊治第四节第四节 CKD-MBD患者骨量减少伴血

34、钙正常患者骨量减少伴血钙正常或或增加增加概概 述述 CKD3-5期患者在初始低钙血症刺激下，出现继发性甲状期患者在初始低钙血症刺激下，出现继发性甲状旁腺功能亢进，升高的旁腺功能亢进，升高的PTH诱使骨转化增加，骨钙被动员入诱使骨转化增加，骨钙被动员入血，以试图维持正常血钙水平。血，以试图维持正常血钙水平。随着甲状旁腺增生的进展，甲状旁腺增生病理类型逐渐随着甲状旁腺增生的进展，甲状旁腺增生病理类型逐渐由弥漫增生向结节样增生过渡，最终表现为甲状旁腺的自主由弥漫增生向结节样增生过渡，最终表现为甲状旁腺的自主增生而不再受血钙调控，即三发性甲状旁腺功能亢进。此时增生而不再受血钙调控，即三发性甲状旁腺功能

35、亢进。此时在过度增高的甲状旁腺激素强烈动员下，骨钙持续被动员，在过度增高的甲状旁腺激素强烈动员下，骨钙持续被动员，发生骨量减少和骨质疏松，血钙表现为正常甚至偏高。发生骨量减少和骨质疏松，血钙表现为正常甚至偏高。医源性高钙血症也不容忽视，含钙磷结医源性高钙血症也不容忽视，含钙磷结合剂和维生素合剂和维生素D的广泛和并不规范应用，以及的广泛和并不规范应用，以及使用高钙透析液，会促使血钙进一步增高。使用高钙透析液，会促使血钙进一步增高。血钙血钙的监测的监测对于成人患者，对于成人患者，KDIGO CKD-MBD指南推荐从指南推荐从CKD3 期开始监测血清钙、期开始监测血清钙、磷、磷、PTH 及碱性磷酸酶

36、活性的水平。对于儿童患者，建议从及碱性磷酸酶活性的水平。对于儿童患者，建议从CKD2 期期开始以上监测。开始以上监测。异常异常血钙血钙的调整（的调整（1）KDIGO CKD-MBD指南指出指南指出：对于对于CKD 3-5D 期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围(2.10-2.50mmol/L之间之间)。对于。对于CKD 5D 期患者，建议使用钙期患者，建议使用钙离子浓度为离子浓度为1.25 至至1.50mmol/L(2.5 至至3.0mEq/L)之间的透析之间的透析液。液。对于出现高磷血症的对于出现高磷血症的CKD 3-5D 期患者，如果高钙血症持续期患

37、者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和/或骨化三或骨化三醇或维生素醇或维生素D 类似物的使用加以限制。类似物的使用加以限制。异常异常血钙血钙的调整（的调整（2）KDIGO 推荐对高钙血症患者推荐对高钙血症患者停用含钙磷结合剂和维生素停用含钙磷结合剂和维生素D。可以改用不含钙的磷结合剂进行降磷治疗，如司维拉姆。可以改用不含钙的磷结合剂进行降磷治疗，如司维拉姆或碳酸镧。或碳酸镧。KDIGO推荐推荐CKD患者伴有严重的高钙血症，患者伴有严重的高钙血症，还可还可使用降钙使用降钙素素。有关降钙素治疗有关降钙素治疗CKD-MBD的研究非常罕见。的研究非常罕见。总总 结结骨骼健康评估骨骼健康评估常用方法包括骨活检、骨病相关生化指标和常用方法包括骨活检、骨病相关生化指标和骨密度测定骨密度测定CKD 1-2期患者：诊治方法同普通骨质疏松人群期患者：诊治方法同普通骨质疏松人群CKD 晚晚期期骨病骨病患者患者需要注意需要注意个体化治疗个体化治疗骨量减少伴血钙正常甚至增加骨量减少伴血钙正常甚至增加是是CKD-MBD典型特征，影响典型特征，影响生存率，需要重视。生存率，需要重视。THANK YOU！