CSCO胃癌诊疗指南培训课件

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1、CSCO胃癌诊疗指南3中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长李进副组长（以姓氏汉语拼音为序）程颖郭军赫捷江泽飞梁军马军秦叔逵王绿化吴一龙徐瑞华2CSCO胃癌诊疗指南4中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2018.V13CSCO胃癌诊疗指南5组长徐瑞华副组长沈琳李进周志伟梁寒秘书王风华张小田专家组成员（以姓氏汉语拼音为序）（*为执笔人）季加孚金晶*李国新李进梁寒刘天舒*沈琳北京大学肿瘤医院肿瘤胃肠外科中国医学科学院肿瘤医院肿瘤放疗科南方医科大学南方医院普通外科同济大学附属东方医院肿瘤内科天津医科大学附属肿瘤医院胃部肿瘤科复旦大学附属中山医院肿瘤内科北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科4CSCO胃癌诊疗指

2、南6唐磊*王风华*吴齐*辛彦*徐惠绵徐瑞华袁响林*张玉晶*张小田*周志伟北京大学肿瘤医院医学影像科中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科北京大学肿瘤医院内镜中心中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤病理研究室中国医科大学附属第一医院肿瘤外科中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科华中科技附属同济医院肿瘤科中山大学附属肿瘤医院放疗科北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科中山大学附属肿瘤医院胃外科5CSCO胃癌诊疗指南7协助执笔李元方刘浩王鑫于珊中山大学附属肿瘤医院胃外科南方医科大学南方医院普外科中国医学科学院肿瘤医院放疗科复旦大学附属中山医院肿瘤内科协助整理关文龙中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科6CSCO胃癌诊疗指南前言基于循证医学证据

3、、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，国际指南的制定出现了一个新的趋向，即基于资源可及性的指南，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区。中国是一个幅员辽阔但地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO指南形成了这样的特点：每一个临床问题的诊疗指南，以前分为基本策略和可选策略两部分，基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施，可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药

4、物或治疗措施，或临床实用但证据等级不高的措施；2018版更新或新制定的指南，更加重视中国学者的研究成果和CSCO专家意见，修订为不同级别的CSCO专家推荐等级，更便于大家在临床实践中参考使用。CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及性和专家推荐等级的指南，更适合我国目前的临床实际。我们期待大家的反馈并将持续改进，保持CSCO指南的时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会97CSCO胃癌诊疗指南11目录CSCO诊疗指南证据类别（2018）/1CSCO诊疗指南推荐等级（2018）/21胃癌诊断/31.1诊断基本原则/41.2影像内镜/51.3病理学诊断/91.3.1组织病理学诊断/91.3.2

5、分子分型/16胃癌综合治疗/211.非转移性胃癌的治疗/222.1.1可切除胃癌的治疗/222.1.2不可手术切除胃癌的综合治疗/442.晚期转移性胃癌的治疗/512.2.1晚期转移性胃癌的药物治疗选择/522.2.2复发或转移性胃癌单一远处转移的综合治疗/628CSCO胃癌诊疗指南12随访/77附录/831.胃癌AJCC/UICC第7版TNM分期/842.胃癌AJCC/UICC第8版TNM分期/893.食管癌和食管胃交界处癌AJCC/UICC第8版分期/974.胃癌CT分期征象及报告参考/1084.5胃癌病理诊断/1124.5.1胃肿瘤的解剖部位编码/1124.5.2胃周淋巴结分组/1144

6、.5.3胃肿瘤组织学分类胃癌规范化诊疗指南（试行）2013推荐/1174.5.4肿瘤术前辅助治疗效果评估（肿瘤退缩分级）/1194.5.5胃癌大体分型/1194.5.6HER2检测流程与评价标准/1214.6胃癌常用全身治疗方案/124目录9CSCO胃癌诊疗指南1CSCO诊疗指南证据类别（2018）证据特征CSCO 专家共识度类别水平来源1A高严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 研究一致共识（支持意见 80%）1B高严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 研究基本一致共识，但争议小（支持意见 60%80%）2A稍低一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 研究、设计良好的大型回顾性研究

7、、病 例-对照研究一致共识（支持意见 80%）2B稍低一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 研究、设计良好的大型回顾性研究、病 例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见 60%80%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专 家观点无共识，且争议大（支持意见 30 枚淋巴结)c淋巴结转移数/受检淋巴结数(pN分期)癌结节数目 h远处转移(pM 分期)i胃癌 pTNM 分期(第8版)b组织病理学诊断(续表)19CSCO胃癌诊疗指南胃癌诊断标本类型I 级推荐II 级推荐III 级推荐大体检查光镜下检查术前新辅 同上同上同上同上助治疗的(对于无明显肿物的标本应肿瘤退缩分级（TRG）j手术切除

8、仔细检查并多点取材，以ypTNM 分期(第 8 版）标本免误判肿瘤治疗反应和临床病理分期)*不能手术的晚期胃癌腹水、胸水脱落细胞学检查、远处转移病灶活检等应按照相应临床病理常规进行处理与诊断。【注释】a.目前国内采用内镜切除（EMR/ESD）已逐渐成为早期胃癌治疗的新选择1-2。EMR/SED标本应按规范的组织处理细则进行规范操作、取材、制片3-5。b.第8版AJCC/UICC胃癌、食管癌和食管胃交界部癌分期（分别参见附录4.2和附录4.3）6对胃食管结合部（GEJ）及贲门癌分期标准的选择做出了明确的定义：对于GEJ癌，若肿瘤侵及胃食管交界线且肿瘤中心位于胃食管交界线以下2cm的范围内，采用食

9、管癌分期标准，若累及胃食管交界线但其中心位于胃食管交界线以下2cm以外，以及未累及胃食管交界线的肿瘤，11组织病理学诊断(续表)20CSCO胃癌诊疗指南胃癌诊断采用胃癌分期方法。因此，准确判断胃食管交界线的确切位置及是否受到肿瘤侵犯对于评估这一区域肿瘤至关重要（见附录4.5.1）。值得注意的是，第8版胃癌分期所采用的数据中国人群的占比很小7，可能会产生一定的偏移。国内关于贲门癌的单中心研究数据显示8，胃食管结合部癌（Siewert型贲门癌）的生物学行为及临床特点更类似于胃癌而非食管癌，但数据较小。鉴于上述国内外研究数据的差异，第8版AJCC/UICC分期中关于胃食管结合部癌临床病理分期的推荐还

10、需要在国内临床实践中进一步通过大样本研究验证和完善，为提出适合中国人群的临床病理分期提供可靠支撑数据。c.为避免对pTNM分期的误判，每个病例至少应评估16个淋巴结，若为更准确的评价，检获淋巴结数量最好30枚6。为帮助临床医师准确判断淋巴结转移范围，推荐外科医生及病理医生应按照胃区域淋巴结分组标准分别进行采集、分组送检，病理报告中应分组描述，最后给出胃癌的合计“淋巴结转移数/受检淋巴结数”如xx组淋巴结：转移数/受检数。胃区域淋巴结与远处淋巴结分组标准详见附录4.5.2。d.国家卫生计生委于2013年颁布的胃癌规范化诊疗指南（试行）3中推荐胃癌组织病理学分类参照WHO（2000版）关于胃癌的组

11、织学分类标准（附录4.5.3），本指南推荐与国家卫生计生委相同。病理诊断困难建议提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的准确，减少误差；提供充分的病变切片或蜡块以及术中所见等）。e.Lauren分型9根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。f.第8版胃癌pTNM分期将癌组织侵犯胃固有肌层分为“T2”，但未对侵犯浅肌层、深肌层进行1221CSCO胃癌诊疗指南胃癌诊断细致划分。国内单中心大样本临床外科病理资料的研究报道10，癌组织侵犯至深肌层的患者预后明显差于仅侵犯至浅肌层者，因此，肿瘤侵犯并局限于胃壁固有肌层时，需记录侵犯浅肌层或深肌层，有助于对胃癌预后的评估。g.本指

12、南推荐采用距切缘1mm内见癌细胞定义为切缘阳性。h.在原发灶相邻的浆膜下脂肪中的肿瘤结节，虽然无残留淋巴结组织证据，仍被认为是区域淋巴结转移6。推荐对区域转移淋巴结和癌结节分别进行记录。i.从认定的胃癌局部或区域之外的部位获取的、经病理学证实的转移性组织被视为远处转移pM1。这个概念包括手术切除标本中远处淋巴结站点确认的恶性肿瘤，和从其他其他器官获取的组织标本中见癌细胞（如腹腔灌洗液或腹膜种植物中）。记录病理分期时，临床M分期（cM）可用于最终的病理分期期，如pTpNcM0-16。j.目前国内总体上综合美国NCCN/UICC胃癌指南和日本新版胃癌处理规约推荐的评估系统的分类描述评价系统在病理医

13、师中获得了良好的可重复性，即根据肿瘤细胞残留及纤维化程度对肿瘤退缩进行分级（附录4.5.4）6，11。第8版胃癌分期提出了新辅助治疗后手术胃癌的病理分期（ypTNM），该分期充分考虑了现有评估手段的局限性及其与预后的关联，对ypTNM分期进行了一定简化。肿瘤退缩分级为“0（完全退缩）”的胃癌，其分期为ypT0N0cM0。k.早期胃癌定义为癌组织局限于黏膜内及黏膜下层的浸润性胃癌，不论是否有区域淋巴结转移的证据。1990年全国胃癌协作组提出的早期胃癌大体分型方法12明确了普通型早期胃癌和特殊类型早期胃癌的分型标准，该分型可提示早期胃癌的不同浸润生长能力和扩散趋势。1322CSCO胃癌诊疗指南胃癌

14、诊断l.当癌组织侵犯胃壁固有肌层或以上时将其称为进展期胃癌（AGC），采用Borrmann分型方法将进展期胃癌大体形态分为四种类型：Borrmann型：结节隆起型；型：局限溃疡型；型：浸润溃疡型；型：弥漫浸润性（局部Bor.，革囊胃）。附录4.5.5m.病理诊断困难时可根据胃肿瘤的诊断与鉴别诊断、预后评估及治疗需要选择胃癌相关标记物的检测项目13。n.作为第8版胃癌分期要求登记变量之一的胃幽门螺杆菌（Hp）感染状态，具备条件的医疗单位应对胃癌患者的Hp感染状态进行评估并登记6。1.Xu G，Zhang W，Lv Y，et al.Risk factors for under-diagnosis

15、of gastricintraepithelialneoplasiaandearlygastriccarcinomainendoscopicforcepsbiopsyin comparison with endoscopic submucosal dissection in Chinese patients.SurgEndosc，2016；30（7）：2716-22.2.ZhouPH，SchumacherB，YaoLQ，etal.Conventionalvs.waterjet-assistedendoscopicsubmucosal dissection in early gastric ca

16、ncer：a randomized controlled trial.Endoscopy，2014；46（10）：836-43.3.中华人民共和国卫生计划生育委员会.胃癌规范化诊疗指南（试行）2013版.4.梁丽，张继新，戎龙，等.80例早期胃癌及其癌前病变内镜黏膜下剥离术标本的处理及病理学评估.中华消化内镜杂志，2016；33（9）：589-597.1423CSCO胃癌诊疗指南15胃癌诊断5.孙琦，樊祥山，黄勤.近端胃早期癌及其癌前病变内镜下黏膜剥离切除标本的病理学规范化检查建议.中华消化内镜杂志，2016；33（9）：585-588.6.AJCCCancerStagingManual，8t

17、hed.NewYork：Springer.2016.7.SanoT，CoitDG，KimHH，etal.ProposalofanewstagegroupingofgastriccancerforTNMclassification：InternationalGastricCancerAssociationstagingprojectJ.GastricCancer，2017；20（2）：217-225.8.HuangQ，SunQ，FanXS，etal.RecentadvancesinproximalgastriccancinamaJ.JDigDis，2016；17（7）：421-432.9.Lau

18、renB.Thetwohistologicalmaintypesofgastriccarcinoma：diffuseandso-calledintestinaltypecarcinoma.Anattemptatahistoclinicalclassification.ActaPatholMicrobiolScand，1965；64：31-4.10.Sun Z，Zhu GL，Lu C，et al.A novel subclassification of pT2 gastric cancersaccording to the depth of muscularis propria invasion

19、：superficial muscularispropriaversusdeepmuscularispropria/subserosa.AnnSurg，2009；249（5）：768-775.11.NCCNPracticeGuidelinesinOncology（Gastriccancer）-V4.2017（www.nccn.org.12.全国胃癌病理协作组.1477早期胃癌病例分析-（一）早期胃癌的病理分析.中华消化杂志，1990；10（5）：287-290，10（6）：341-343.13.薛卫成，樊祥山，孟刚整理.胃癌相关标志物免疫组化指标选择专家共识（2014）.临床与试验病理学杂志，

20、2014；30（9）：951-953.24CSCO胃癌诊疗指南胃癌诊断1.3.2分子分型分子分型I 级推荐III 级推荐胃癌经组织病理学确诊后，需 进行相关分子检测，根据分子 分型指导治疗所有经病理诊断证实为胃腺癌 的病例均有必要进行 HER2 检 测 a-d（1A 类证据）胃癌预后相关分子的检测HER2 检测 e-f 3 类证据MSI/MMR 检测 g-h 3 类证据【注释】a.HER2阳性胃癌是一类独特的疾病亚型，需要采取不同于HER2阴性胃癌的诊疗策略和方法1b.HER2阳性晚期胃癌患者可从曲妥珠单抗治疗中获益，HER2基因扩增水平的高低可用来预测晚期胃癌患者对曲妥珠单抗治疗的敏感性和总

21、生存获益2-7。c.对于新辅助治疗后的原发病灶及复发或转移病灶，如能获得足够标本，建议重新进行HER2检测8；d.胃镜活检标本和手术标本均适用于HER2检测9。e.HER2免疫组化（IHC）和原位杂交（ISH）检测全程应严格按照胃癌HER2检测指南（2011、2016版）建议的操作规范执行10（附录4.5.6），相关检测（IHC、FISH/DSISH）应选用中国1625CSCO胃癌诊疗指南17胃癌诊断FDA批准的试剂盒。f.全球报道的胃癌HER2过表达阳性率为7.3%20.2%，中国胃癌患者HER2阳性率为12%13%。回顾性研究显示HER2阳性表达与年龄较大、男性、组织学Lauren分型为肠

22、型、肿瘤位于胃部的上1/3等有关11-13。不同研究使用的评价标准各不相同，HER2在胃癌预后判断中的价值尚无一致结论。有研究显示HER2与早期胃癌的不良预后有关并非晚期胃癌的独立预后因素。一项纳入838例进展期胃癌患者（转移占88）的回顾性研究显示，HER2阴性肠型胃癌患者生存结局最佳，HER2阳性弥漫型胃癌患者生存结局最差13。g.1项纳入8项研究和1976例胃癌患者的荟萃分析结果显示，高微卫星不稳定（MSI-H）者比率为11.68-33.82；4项研究采用NCI标准定义MSI-H，其中3项研究提示MSI-H胃癌倾向于肠型胃癌，预后较好14。一项临床研究报道15，在MSI-H/错配修复缺陷

23、（mismatchreparedeficiency，dMMR）胃癌中，与单纯手术患者比较，接受术前化疗+手术患者预后不佳，提示MSI/MMR状态检测可能帮助筛选是否需要术前化疗的胃癌患者。h.目前检测MMR基因缺陷的最常用方法是免疫组化检测MMR相关蛋白和基于PCR检测多个微卫星位点判断有否微卫星不稳定（MSI）。来自结直肠癌的研究结果显示免疫组化检测MMR蛋白与PCR-毛细管电泳法检测MSI的结果的一致性高达93.7%，二者敏感性和特异性均在90%以上17。因此，简便而经济的免疫组化检测MMR蛋白易于在各病理实验室开展。目前国内市场上已有商品化的、针对MLH1，PMS2，MSH2及MSH6四

24、种MMR蛋白的特异性单克隆抗体，国内多家大型三甲医院的病理科已常规开展这种免疫组化检测，有条件的分子病理室也能开展PCR-毛细管电泳法检测常见微卫星位点的不稳定性18-19。26CSCO胃癌诊疗指南胃癌诊断1.中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会，中国抗癌协会胃癌专业委员会、肿瘤病理专业委员会.HER阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识（2016版）.临床肿瘤学杂志，2016；21（9）：831-839.2.ShengWQ，HuangD，YingJM，etal.HER2statusingastriccancers：aretrospectiveanalysisfromfourChine

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27、sreceivingtrastuzumabtreatmenthaveacomparableprognosiswithHER2-negativeadvancedgastriccancerpatients：aprospectivecohortobservationJ.IntJCancer，2014；134（10）：2468-2477.6.GongJ，LiuT，FanQ，etal.Optimalregimenoftrastuzumabincombinationwithoxaliplatin/capecitabine1827CSCO胃癌诊疗指南19胃癌诊断infirst-linetreatmentof

28、HER2-positiveadvancedgastriccancer（CGOG1001）：amulticenter，phaseIItrialJ.BMCCancer，2016；16：68.7.RyuMH，YooC，KimJG，etal.MulticenterphasestudyoftrastuzumabincombinationwithcapecitabineandoxaliplatinforadvancedgastriccancerJ.EurJcancer，2015；51（4）：482-488.8.KimKM，BilousM，ChuKMetal.Humanepidermalgrowthfact

29、orreceptor2testingingastriccancer：recommendationsofanAsia-PacmctaskforceJ.AsiaPacJclinOncol，2014；10（4）：297-307.9.WangT，HsiehET，HenryP，etal.MatchedbiopsyandresectionspecimensofgastricandgastroesophagealadenocarcinomashowhighconcordanceinHER2statusJ.HumPathol，2014；45（5）：970-975.10.胃癌HER2检测指南（2016版）专家组

30、.胃癌HER2检测指南（2016版）.中华病理学杂志，2016；45（8）：528-532.11.GomezL，ConchaA，Garcia-CaballeroT，etal.AssessmentofHER2statusfromanepidemiologystudyintumortissuesamplesofgastricandgastro-esophagealjunctioncancer：SpanishresultsoftheHER-EAGLEstudy.JClinOncol，2012，30（Suppl）：a4089.12.ShengWQ，HuangD，YingJM，etal.HER2stat

31、usingastriccancers：aretrospectiveanalysisfromfourChineserepresentativeclinicalcentersandassessmentofitsprognosticsignificance.AnnOncol，2013，24（9）：2360-2364.13.QiuM，ZhouY，ZhangX，etal.LaurenclassificationcombinedwithHER2statusisabetterprognostic28CSCO胃癌诊疗指南20胃癌诊断factorinChinesegastriccancerpatients.BM

32、CCancer，2014，14：823.14.ZhuL，LiZ，WangY，ZhangC，LiuY，QuXJ.Microsatelliteinstabilityandsurvivalingastriccancer：Asystematicreviewandmeta-analysis.MolClinOncol，2015；3：699-705.15.SmythEC，WotherspoonA，PeckittC，GonzalezD，Hulkki-WilsonS，EltahirZ，FassanM，Rugge M，Valeri N，Okines A，Hewish M，Allum W，Stenning S，Na

33、nkivell M，LangleyR，CunninghamD.Mismatch repair deficiency，microsatellite instability，and survival.AnexploratoryanalysisofthemedicalresearchCuncilAdjuvantGastricInfulsionalChemotherapy（MAGIC）trail.JAMAOncol，2017；3（9）：1197-1203.16.GiampieriR，MaccaroniE，MandolesiA，etal.Mismatchreparedeficiencymayaffect

34、clinicaloutcomethroughimmuneresponseactivationinmetastaticgastriccancerpatientsreceivingfirst-linechemotherapy.GastricCancer，2017；20：156-163.17.KarahanB，ArgonA，Y|ld|r|mM，etal.RelationshipbetweenMLH-1，MSH-2，PMS-2，MSH-6expressionandclinicopathologicalfeaturesincolorectalcancerJ.IntJClinExpPathol，2015；

35、8（4）：4044-4053.18.秦云，梁莉萍，郑兴征，等.免疫组织化学法检测结直肠癌四种DNA错配修复蛋白表达缺失对判断肿瘤微卫星状态的价值J.中华病理学杂志，2015；44（10）：704-708.19.石迎雪，郑杰.系统筛查微卫星不稳定性结直肠癌的意义和策略J.中华病理学杂志，2015；44（1）：9-14.29CSCO胃癌诊疗指南胃癌 综 合 治 疗212胃癌综合治疗30CSCO胃癌诊疗指南22胃癌综合治疗2.1非转移性胃癌的治疗2.1.1可切除胃癌的治疗对于可切除胃癌依据临床分期进行治疗选择。早期胃癌首选内镜治疗，包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层切除术（ESD），对于

36、不适合内镜治疗的患者可进行开腹手术或腹腔镜手术，若术后病理证实淋巴结阳性患者应进行术后化疗。进展期胃癌的目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗。对于分期较晚（临床分期期或以上）的可切除胃癌，新辅助治疗也是治疗推荐之一，但对于新辅助治疗后疾病进展以及无法实现R0切除患者的补救治疗目前尚缺乏充分的循证医学证据，建议对这部分患者应该依据个体情况进行多学科讨论制定最佳的治疗方案。此外，对于因个体因素不适合接受手术治疗的可切除胃癌患者，放化疗可作为一种治疗选择，但必须充分考虑个体特殊性，选择最佳治疗策略（请参看不可手术胃癌的综合治疗章节）。31CSCO胃癌诊疗指南胃癌综合治疗2.1.1.1早期胃癌的

37、内镜治疗分期分层I 级推荐II 级推荐cT1aN0M0，I期 适宜行 EMR/ESD 患者 a行 EMR/ESD（1A 类）非根治性切除者 b 需要行补 救手术（1A 类）非根治性切除者需要追 加 ESD、电切，或在患 者知情同意下密切随访（2A 类）【注释】a.早期胃癌EMR/ESD治疗原则国家卫生计生委于2013年颁布的胃癌规范化诊疗指南（试行）1中指出，早期胃癌为T1N0/1M0期疾病。对于部分早期胃癌，内镜治疗（EMR/ESD）可作为外科的替代治疗2、3，但应在具有丰富经验的医学中心进行。专家委员会推荐：内镜治疗绝对适应证：2cm以下的肉眼可见的黏膜内癌（cT1a）；组织类型分化良好（

38、乳头状腺癌、高分化管状腺癌、中分化管状腺癌）；无论何种大体类型，限于非溃疡型。内镜治疗扩大适应证：2cm以上非溃疡型、组织类型分化良好cT1a；3cm以下的溃疡型、分化性cT1a；2cm以下非溃疡型、未分化型cT1a，无脉管侵犯的情况下，淋巴结转移危险性较低，可扩大适应证范围4。对于扩大适应证的病变，EMR不能完整切除的风险极高患者，选择ESD更2332CSCO胃癌诊疗指南胃癌综合治疗为合适5。此外，国内有学者正在探索T1b患者施行ESD的疗效。对于高龄、基础疾病严重等不能耐受手术及放化疗患者，T1b病例淋巴结转移发生率约为15%-25%，治疗选择仅建议在经验丰富的诊疗中心以临床研究的方式开展

39、。b.内镜下根治性切除的标准及补救手术措施1根治性切除完整切除病变，肿瘤直径小于2cm，组织类型分化良好，浸润深度为pT1a，不伴溃疡，切缘阴性，无淋巴管浸润，无血管浸润，若以上条件均满足，则为根治性切除4。扩大适应证的根治性切除标准：整块切除病变，切除标本为：2cm以上非溃疡型、组织类型分化良好pT1a；3cm以下的溃疡型、组织类型分化良好pT1a；2cm以下非溃疡型、未分化型pT1a；3cm以下组织类型分化良好pT1b-SM1（从黏膜肌层不满500m）中的任何一种，切缘阴性，无淋巴管浸润，无血管浸润情况则为扩大适应证的根治性切除4。分类中关于3cm以下的溃疡型、组织类型分化良好pT1a，即

40、使伴随有未分化型成分，转移风险被认为低于1，也属于扩大适应证的根治性切除6。2非根治性切除当病变已不符合根治性切除的绝对适应证或扩大适应证的任一条件时为非根治性切除，应该选择外科追加手术。但是，对于非根治手术切除的病例，如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性，追加外科手术并非唯一的选择。根据目前诊疗原则，追加ESD、电2433CSCO胃癌诊疗指南25胃癌综合治疗切或者继续观察，都不失为另一种选择，也可以在患者知情同意下严密随访7。参考文献1.中华人民共和国卫生计划生育委员会.胃癌规范化诊疗指南（试行）2013版.2.KimJJ，LeeJH，JungHY，etal.EM

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42、triccancer：officialjournaloftheInternationalGastricCancerAssociationandtheJapaneseGastricCancerAssociation.2016.5.ParkYM，ChoE，KangHY，etal.Theeffectivenessandsafetyofendoscopicsubmucosaldissectioncomparedwithendoscopicmucosalresectionforearlygastriccancer：asystematicreviewandmeta-analysis.SurgEndosc，

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44、uteandextendedindications.GastrointestEndosc，2011，74：485-493.34CSCO胃癌诊疗指南26胃癌综合治疗2.1.1.2可切除胃癌的外科治疗2.1.1.2.1整体治疗策略临床分期*分层I 级推荐II 级推荐III 级推荐I期 cT1aN0M0不 适 宜 EMR/ESD 患者胃切除术 D1（1 类）腹腔镜胃切除术 D1a（1B 类）cT1bN0M0适宜手术患者胃切除D1（分化型，1.5cm 以下）或胃切除术 D1（其他）（1A 类）腹腔镜胃切除术 D1/D1（1B 类）cT2N0M0适宜手术患者胃切除术 D2（1A 类）腹腔镜胃切除术 D2

45、a（2A 类）II 期cT1-2N1-3M0cT3-4N0M0适宜手术患者胃切除术 D2（1A 类）辅助化疗（1A 类）腹腔镜胃切除术 D2b（2A 类）辅助化疗（1 类）35CSCO胃癌诊疗指南胃癌综合治疗临床分期*分层I 级推荐II 级推荐III 级推荐III 期cT3-4aN1-3M0适宜手术患者胃切除术 D2（1A 类）辅助化疗（1A 类）腹腔镜探查（2B 类）新辅助化疗胃切除 术 D2 辅助化疗（2A 类）新辅助放化疗胃切 除术 D2 辅助化 疗（食管胃结合部 癌）（1B 类）胃切除术D2 辅 助 放 化 疗（3 类）IV A期cT 4 b N 0-3M0无不可切除因 素*MDT 讨

46、论治疗方案鼓励参加临床试验I-IVA 期不适宜手术患者治疗原则详见“不可手术切除胃癌的综合治疗”部分*第八版UICC胃癌临床TNM分期（cTNM）*不可切除因素：包括肿瘤局部进展因素：1）肿瘤浸润肠系膜根部或累及腹主动脉旁淋巴结（影像学高度怀疑或活检证实）；2）肿瘤侵犯或包裹重要血管（包括脾动脉）；3）肿瘤远处转移或腹腔种植（包括腹腔灌洗液细胞学阳性）2127整体治疗策略（续表）36CSCO胃癌诊疗指南28胃癌综合治疗2.1.1.2.2手术规范技术要求分层I 级推荐II 级推荐III 级推荐淋巴结清 扫方式 a远端胃切 除D11、3、4sb、4d、5、6、7D1+D1+8a、9、D2D1+8a

47、、9、11p、12a（1A 类）D2 基础上选择性清 扫 14v*（2A 类）近端胃切 除D11、2、3、4sa、4sb、7（1A 类）D1+D1+8a、9、11p（1A 类）*D2D1+3b、8a、9、11p全胃切除D117 D21 7、8a、9、10、11、12a 组（肿瘤侵犯食管，应包括第 19、20、110 和111 组）（1A 类）D2 基础上选择性清 扫第 10 组*（2A 类）37CSCO胃癌诊疗指南胃癌综合治疗技术要求分层I 级推荐II 级推荐III 级推荐消化道重 建 c远端胃切除Billroth 式（1A 类）；Billroth 式（1A 类）Roux-en-Y 吻 合（2

48、B 类）近端胃切除食管残胃吻合（1A 类）管状胃-食管吻合（2A 类）空 肠 间 置 代 胃 术（2B 类）全胃切除Roux-en-Y 吻合（1A 类）Roux-en-Y 吻 合 空肠储袋重建（2B 类）；空肠间置代胃 术（2B 类）*c期胃中、下部，幽门下淋巴结阳性患者。*近端胃切除D1+手术推荐应用于分期较早的近端胃癌。*原发肿瘤6cm，位于大弯侧，且术前分期为T3或T4中上部胃癌患者。【注释】a.手术规范胃切除范围依据肿瘤部位决定，关键是保证足够的切缘，既往要求切缘4cm，而近来的研究29手术规范（续表）38CSCO胃癌诊疗指南胃癌综合治疗证据1、2显示：T2以上的Borrmann型胃癌

49、，近切缘至少3cm，Borrmann型至少5cm安全；若肿瘤侵犯食管或幽门，5cm的切缘是非必需的，但需冰冻病理检查以保证R0切除。胃体或食管侵犯3cm的食管胃结合部腺癌，推荐经腹手术，不建议采用经胸入路，因经胸入路并发症及病死率明显升高，而生存无改善3。应根据胃切除类型行相应胃周和伴随腹腔干具名血管的淋巴结清扫1-2。D1切除包括切除胃、大小网膜及其包含在贲门左右、胃大小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结；D2切除是在D1的基础上，再清扫肝总动脉、腹腔干、脾门和脾动脉周围的淋巴结。对于cT2-4和cT1N潜在可切除的胃癌，D2淋巴结清扫已作为标准推荐。淋巴结至少

50、需要清扫16枚以上才能保证准确的分期和预后判断4。需要特别说明的是：近端胃切除推荐用于分期较早的患者，第四版日本胃癌指南中仅有D1及D1+的术式；但是，2017年有研究显示5，直径小于4cm的EGJ肿瘤（绝大多数是Siewert型腺癌）中，4sa、4sb、4d、5、6组淋巴结转移率均低于1%，因此，即将出版的第五版日本胃癌指南可能推荐的近端胃切除D2的范围应为D1+3b、8a、9、11p。脾门淋巴结清扫的必要性以及如何清扫存在较大争议。不同文献报道脾门淋巴结转移率差异较大6。T1、T2期胃癌患者不需行脾门淋巴结清扫7。专家委员会建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤6cm，位于大弯侧，且术前分

51、期为T3或T4的中上部胃癌。不推荐以淋巴结清扫为目的的脾切除8，9。进展期胃癌患者是否需要清扫肠系膜上静脉根部淋巴结组（No.14v）淋巴结存在争议。尽管第3版日本胃癌诊治指南已不再将No.14v作为常规D2清扫范围，但也观察到D2No.14v淋巴结清3039CSCO胃癌诊疗指南胃癌综合治疗扫可改善临床分期/中、下部胃癌患者总生存10，专家委员会推荐第14v组淋巴结清扫指征：临床分期期的胃中、下部，尤其是幽门下淋巴结阳性的胃癌患者。对于进展期可切除胃癌，预防性加行腹主动脉旁淋巴结清扫，并不能提高远期生存11。对于治疗性的腹主动脉旁淋巴结清扫的价值目前存在争议，鼓励患者参加临床试验。b.腹腔镜手

52、术对于cT1N0及cT1N1期胃癌的远端胃切除术，腹腔镜对比开腹手术其安全性相当，短期预后无明显差异12。因此可以作为常规治疗选择。早期胃癌的腹腔镜下全胃切除尚无大型前瞻性研究，尽管仍无充分的科学依据，但专家委员会认为可以在有丰富经验的医疗中心开展。对于进展期胃癌，小样本研究及大样本回顾性研究报道腹腔镜手术与开放手术相比，近期疗效有优势，远期疗效相当13，14。目前正在进行的期临床研究已证实腹腔镜下远端胃大部分切除联合D2淋巴结清扫是安全的，长期生存结果仍有待公布15。因此，专家委员会建议，进展期胃癌的腹腔镜手术在技术规范性和安全性可以保障的前提下，可以在有经验的大型医疗中心开展。c.消化道重

53、建在不影响胃癌手术根治性的前提下，消化道重建方式可以依据患者自身情况及术者的手术经验进行选择。对于远端胃切除，Billroth式和Billroth式是最常用的方法，对于肿瘤位置靠下，尤其是已3140CSCO胃癌诊疗指南32胃癌综合治疗侵犯幽门及十二指肠者，且肿瘤复发后再次手术机会较大，对这类进展期胃癌更倾向推荐Billroth式吻合16。Roux-en-Y吻合能更有效地减轻胆汁反流，预防残胃炎的发生；但其手术操作相对复杂而且增加了术后滞留综合征发生的机会17。对于近端胃切除，食管残胃吻合为目前最常用的吻合方式，但食管反流常见且严重，改良后的管状胃-食管吻合术后出现严重食管反流的概率明显下降18

54、。空肠间置法相比于食管胃吻合，虽然可减少中重度食管反流的发生，但其手术操作复杂，且比食管胃吻合更多见腹部不适、上腹部饱胀感及呃逆等症状，所以其优势尚待进一步证实19，建议在有经验的大型医疗中心开展。对于全胃切除，Roux-en-Y法是首选吻合方法2。在Roux-en-Y的基础上加做空肠储袋消化道重建可能提高术后生存质量20。空肠间置代胃术操作复杂，且对生活质量的改善存在争议，建议在有经验的大型医疗中心开展。参考文献1.中华人民共和国卫生计划生育委员会.胃癌规范化诊疗指南（试行）2013版.2.Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastri

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66、-4NanyM0；pTanyN M0；D2、R0 切除术后辅助化疗：XELOX（1A 类）S-1 单药（1A 类）术后辅助化疗：FLOFOX（2A 类）SOX（2A 类）术后辅助化疗：XP（2B 类）术 后 辅 助 放 化 疗：DT45 50.4Gy（同 期氟尿嘧啶类）（3 类）pT2-4NanyM0，R0 切除；未达到 D2术 后 放 化 疗：DT45 50.4Gy（同期氟尿嘧啶类）（1A 类）MDT 讨论后续 治疗方案pT2-4NanyM0R1、R2 切除术 后 放 化 疗：DT45 50.4 Gy（同期氟尿嘧啶类）MDT 讨论后续 治疗方案*依据第八版UICC胃癌病理学TNM分期（pTNM）45CSCO胃癌诊疗指南37胃癌综合治疗2.1.1.2.3.2新辅助治疗治疗方式分层*I 级推荐II 级推荐III 级推荐新辅助治 疗 dcT3-4aN+M0，c 期新辅助化疗：FLOFOX（2A）新辅助化疗：ECF（2B）ECF 改 良 方 案（2B）R0 切除术后辅助化 疗使用原方案（术 前化疗影像/病理 评价有效者）PF（2A）XELOX（2A）SOX（2A）FLOT（2A）R0 切除术