827高血压合理用药指南解读--用药原则及规范-课件

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1、高血压合理用药指南解读用药原则及规范指南撰写的背景2015年卫计委国家心脏病中心报告：1、高血压患病人数2.7亿，高血压患病率25.4%2、新发脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。脑卒中发生及死亡的主要归因是：高血压高血压治疗现状：药物使用不规范、治疗量不足、联合治疗不够，不治疗依从性差，高血压合理用药指南编写大纲主审：赵连友霍勇主编：孙宁玲副主编：高平进李南方李玉明孙英贤陶军谢良地编委：陈鲁原陈晓平陈源源初少莉冯颖青郭艺芳姜一农李南方李勇林金秀卢新政牟建军孙宁玲陶军王浩王鸿懿王丽敏王增武谢良地张宇清祝之明前言第一部分第二部分高血压流行及治疗现状高血压药物分类（药理学或者机制分类）高

2、血压合理用药指南编写大纲第三部分用药原则及规范每类药物从以下几部分写：概述，分类,（与药理相结合，与后面应用相呼应）和用药原则（适应人群、禁忌人群、注意事项）钙通道阻滞剂2药物分类受体阻滞剂6利尿剂1血管紧张素受体阻断剂3血管紧张素转化酶抑制剂4受体阻滞剂5固定复方制剂7中枢性用药8 各类降压药物使用原则 重要争议药物的使用原创药物的使用重要的循证医学证据的药物利尿剂1用药原则、主要适用人群适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂分类分类利尿剂中国专家共识：利尿剂分类Saunders

3、：2006-11-10；ISBN:1416030530Hypertension:a companion to Braunwalds heart disease噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂襻襻利尿剂利尿剂呋噻米呋噻米氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒帕胺吲哒帕胺/氯噻酮氯噻酮氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利肾髓襻升支粗段皮质部肾髓襻升支粗段皮质部阻断钠阻断钠-钾钾-氯共同转运体氯共同转运体抑制对氯化钠的主动重吸收抑制对氯化钠的主动重吸收作用于远曲小管作用于远曲小管阻断钠阻断钠-氯共同转运体氯共同转运体减少减少Na+和和Cl-重吸收重吸收远曲小管和集合管远曲小管和集合管抑制抑制钠钠-氢共同转运体

4、氢共同转运体抑制抑制Na+再吸收和减少再吸收和减少K+分泌分泌利利尿尿作作用用强强中中弱弱噻嗪样利尿剂噻嗪型利尿剂中心收缩压较基线降低（mmHg）*P0.05*研究结果：吲达帕胺降低中心动脉压较氢氯噻嗪更优J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e224.1995年在中国人群进行的PATS研究患者基线血压为154/93mmHg国际第一项大规模卒中二级预防降压治疗研究随机、双盲、安慰剂对照研究，入选5665例有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后患者，接受利尿剂吲哒帕胺2.5 mg/d或安慰剂治疗3年 Chin Med J(Engl).1995 Sep;108(9):710-7

5、.安慰剂吲哒帕胺0246810首发致死性或非致死性卒中发生率(%)危险降低29%P=0.000912.39.412142014JNC8、AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南 联合治疗方案推荐2013ESH/ESC指南利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治疗方案噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB所组成的联合方案是合理的钙通道阻滞剂2用药原则及适用人群适应证禁忌证二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压非二氢吡啶类CCB更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者二氢吡啶类CCB相对禁用于高血压合并快速性心

6、律失常患者维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者根据CCB与钙通道亚型的亲和力不同二氢吡啶类非二氢吡啶类每一亚型的药物分为第一、二、三代分类分类L型、L/N型或L/T型（双通道）、及L/N/T型（三通道）根据CCB在体内的药代动力学和药效动力学特点根据CCB与动脉血管及心脏的亲和力和作用 L 型通道型通道 N 型通道型通道 L N型通道型通道 L、N、T型通道型通道以CCB为基础的优化联合治疗方案二氢吡啶类CCBARB1234二氢吡啶类CCB受体阻滞剂二氢吡啶类CCBACEI二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂CHINASTATUS:中国伴不同合并症不达标患者，以缬沙

7、坦/氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降MSSBP MSDBP*P0.05-25玄宁临床研究玄宁临床研究研究单位：研究单位：上海市第二医科大学附属瑞金医院上海市第二医科大学附属新华医院 上海市第六人民医院 上海市华东医院治疗治疗8 8周后两组疗效比较周后两组疗效比较2.5mg玄宁与5mg氨氯地平比较，疗效相同，剂量减半 玄宁和氨氯地平治疗前后诊室血压变化的比较玄宁长期治疗，血压平稳降低(n=103)(n=93)血压（血压（mmHg)中华高血压杂志中华高血压杂志;2013,21(9):730-7330.020.040.060.080.0100.0(%)玄宁玄宁75857065络活喜络活喜DB

8、PSBP玄宁T/P比值高,降压持久两组谷两组谷/峰比均峰比均50%，超出了，超出了美国美国FDA规定的长效药物每日规定的长效药物每日一次给药须谷一次给药须谷/峰比峰比50%标准标准中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(7)：648-652美国美国FDAT/P比值下线比值下线玄宁改善左室质量组间组间/组内组内P0.05中华高血压杂志中华高血压杂志;2013,21(9):730-733随访期：随访期：18个月个月玄宁组玄宁组（n=96）氨氯地平组氨氯地平组（n=87）左室质量（左室质量（LVM）（）（g)158.4157.6155.2154.9150153156159162治疗前治疗前治疗

9、后治疗后左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的Meta分析分析左旋氨氯地平与左旋氨氯地平与ACEI/ARB 单药对单药对24 h 尿微量白蛋白影响的尿微量白蛋白影响的Meta分析森林图分析森林图中国药房中国药房;2011,22(36):3433-3437左旋氨氯地平减少左旋氨氯地平减少24h尿微量白蛋白尿微量白蛋白,与与ACEI/ARB无差异无差异P0.59左旋氨氯地平左旋氨氯地平与与ACEI/ARB单药作用相当单药作用相当玄宁：全面保护，更多获益左旋氨氯地平逆转内皮功能不良左旋氨氯地平逆转内皮功能不良,延缓颈动脉粥样硬化病变延缓颈动脉粥样

10、硬化病变0.020.040.060.080.069.155.352.370.2P0.05治疗前治疗前治疗后治疗后ET(pg/ml)NO(mol/ml)P0.05脑卒中、TIA、心绞痛、心肌梗死、高血脂、糖尿病、肾脏疾病等危险因素两组间均无统计学差异项目降压药合计P值玄宁络活喜脑卒中450(13.2%)445(12.7%)895(13.0%)0.582短暂性脑缺血发作46(1.4%)48(1.4%)94(1.4%)0.943心绞痛612(17.4%)645(17.8%)1257(17.6%)0.655心肌梗死144(4.3%)159(4.6%)303(4.5%)0.531高脂血症434(12.7

11、%)432(12.4%)866(12.5%)0.71糖尿病750(21.0%)718(19.9%)1468(20.4%)0.238肾脏疾病61(1.9%)70(2.1%)131(2.0%)0.524玄宁LEADER课题阶段研究成果2.5mgVS5mg玄宁组与络活喜组随访18个月，复合心脑血管事件发生率组间无统计学差异有效性分析复合心脑血管事件发生率P0.05复复合合心心脑脑血血管管事事件件发发生生率率随访时间随访时间继续随访中继续随访中专家网络建专家网络建设设玄宁组与络活喜组随访18个月，心血管事件发生率组间无统计学差异有效性分析复合心脑血管事件发生率心血管事件心心血血管管事事件件发发生生率率

12、随访时间随访时间P0.05有效性分析复合心脑血管事件发生率脑血管事件玄宁组与络活喜组随访18个月，脑血管事件发生率组间无统计学差异脑脑血血管管事事件件发发生生率率随访时间随访时间P0.05玄宁组与络活喜组随访18个月，均能有效控制患者血压，血压控制率达90%以上有效性分析血压控制情况随访时间随访时间血压控制率血压控制率*P0.05持续询证支持续询证支持持有效性分析血压控制情况收缩压/舒张压控制情况玄宁组与络活喜组随访18个月，两组均能有效降低收缩压和舒张压*P0.05随访时间随访时间随访时间随访时间项目玄宁络活喜P值下肢水肿47(0.9%)168(3.4%)0.01头痛27(0.5%)40(0

13、.8%)0.05牙龈肿痛18(0.4%)27(0.5%)0.05疲劳25(0.5%)26(0.5%)0.05腹痛/恶心6(0.1%)5(0.1%)0.05心悸24(0.5%)20(0.4%)0.05嗜睡4(0.1%)8(0.1%)0.05安全性分析不良反应发生情况玄宁组与络活喜组相比，玄宁下肢水肿、头痛的不良反应发生率显著低于络活喜总费用：玄宁组显著低于络活喜组，约为络活喜组的70%药物经济学分析高血压诊疗总费用情况（诊疗费用+住院费用+高血压相关用药费用）图为根据 Bootstrap 方法绘制的成本效果象限图横坐标表示增量效果，纵坐标表示增量成本，ICER为增量成本与增量效果的比值，此时IC

14、ER落入成本效果象限图的第四象限，与最理想的结论相吻合药物经济学分析高血压诊疗总费用情况成本效果象限图玄宁组的药物经济学优于络活喜组，更适合中国高血压患者长期服用l基线：均衡性良好，对结论有充分支持l依从性：脱落率仅为6.0%，依从性良好l血压控制率：两组无统计学差异，均能有效降低患者收缩压和舒张压l不良反应：不良反应发生率，玄宁组在水肿和头痛上，明显低于络活喜组，安全性更高l复合心脑血管事件发生率：玄宁组3.2%络活喜组3.6%P0.05，无统计学差异结论l住院率：两组接近l总费用：玄宁组（5669.49元）显著低于络活喜组（7950.24元）约为络活喜组的70%l成本效果学分析：玄宁组相对

15、于络活喜组有显著的药物经济学优势结论血管紧张素受体阻断剂3适用人群及用药原则适应证禁忌证ARB适用于轻、中、重度高血压患者,左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病ARB禁用于妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者分类二苯四咪唑类氯沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等阿利沙坦等.非杂环类 缬沙坦等缬沙坦等非二苯四咪唑类 伊贝沙坦等伊贝沙坦等指南指出：国家1.1类新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降压活性物Exp-3174，降压作用不依赖肝脏CYP450酶，起效更快、更强，长期服用安全性更高。阿利沙坦治疗的有效性阿利沙坦ARB类药物可以

16、最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05vs阻滞剂ARBCCBACEI利尿剂阻滞剂安慰剂组安慰剂组厄贝沙坦组厄贝沙坦组*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P=0.030010203040506070基线4周12周24周几何均数（g/min）*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P=0.01901020304050

17、607080基线4周12周24周*几何均数（g/min）PRIME China研究（非高血压组）：研究（非高血压组）：厄贝沙坦厄贝沙坦300mg同样有效降低同样有效降低 UAER水平水平（ITT分析）分析）（PP分析）分析）蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？安慰剂组安慰剂组厄贝沙坦组厄贝沙坦组ARB联合治疗方案推荐ARB利尿剂CCB中国单药治疗不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，可使76.8%的患者血压达标66.1%的患者达到了既定的目的患者达到了既定的目标血血压#76.8%的患者的患者 BP 140/90 mmHgThe Amer

18、ican College of Cardiology 2013 Scientific Sessions.San Francisco 2013#事先定义的目标血压：一般患者事先定义的目标血压：一般患者140/90 mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者130/80 mmHg 19941994199519951996199620002000氯沙坦氯沙坦50,100mg50,100mg缬沙坦缬沙坦80,160mg80,160mg199719971998199819991999厄贝沙坦厄贝沙坦150,300mg150,300mg2001200120032003坎地沙坦坎地沙坦

19、4,8mg4,8mg20022002替米沙坦替米沙坦40,80mg40,80mgHypertension Market Country Report,United States October 2010.IMS dataARB的发展历程2013201320122012奥美沙坦奥美沙坦20,40mg20,40mg阿利沙坦阿利沙坦240mg240mg血管紧张素转化酶抑制剂4根据ACEI代谢途径不同巯基（-SH）类羧基（-COOH）类膦酸基（-POO-）类前体药物非前体药物分类分类经肝与肾双途径排泄主要经肾途径排泄根据ACEI的活性根据ACEI与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团的不同适用人群、用

20、药原则、适应证禁忌证合并左室肥厚及既往心肌梗合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；死的患者；合并左室功能不全的患者；合并左室功能不全的患者；合并代谢综合征、糖尿病肾合并代谢综合征、糖尿病肾病、病、CKD、蛋白尿或微量、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：白蛋白尿的患者：合并无症状性动脉粥样硬化合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高或周围动脉疾病或冠心病高危的患者危的患者绝绝对对禁禁忌忌证证：妊妊娠娠、血血管管神神经性水肿、双侧肾动脉狭窄经性水肿、双侧肾动脉狭窄高钾血症（高钾血症（6.0 mmol/L）相相对对禁禁忌忌证证：血血肌肌酐酐水水平平显显著著升升高高（265 mol/L）、高高钾钾血血症

21、症（5.5 mmol/L）；有有 症症 状状 的的 低低 血血 压压（90mmHg）、有妊娠可能）、有妊娠可能的的女女性性、左左室室流流出出道道梗梗阻阻的的患者。患者。以ACEI为基础的优化联合治疗方案ACEI噻嗪类利尿剂ACEI二氢吡啶类CCB糖尿病患者早期降压带来的心血管获益能否长期持续？8,494例 糖尿病患者末次血压随访后，患者停止随机治疗，由其医师自行治疗主要终点：全因死亡、严重大血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心血管原因死亡）糖尿病患者（无论何种降压策略）n=8,494 随访6年百普乐 4/1.25mg糖尿病患者 n=11,14011,140例 糖尿病患者百普乐 2/0.

22、625mg安慰剂 n=5571平均随访4.3年主要终点：严重大血管与微血管事件的复合终点（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新发或恶化的肾脏或糖尿病眼病）n=55693个月后Patal A,ADVANCE Collaborative Group,MacMahon S,et al.Lancet.2007;370:829-40.Zoungas S,et al.N Engl J Med.2014 Sep 19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963全因死亡降低 9%，P=0.03ADVANCE-ON研究证实：糖尿病患者早期降压，长期持续获益受体阻滞剂5分类非选择性受体阻滞剂

23、、选择性1受体阻滞剂、有周围血管舒张功能的B（a-B)根据受体选择性不同分类脂溶性受体阻滞剂、水溶性受体阻滞剂、水脂双溶性受体阻滞剂根据药代动力学特征分类高度B-1阻滞剂a-B阻滞剂No激动血管扩张B阻滞剂适用人群及用药原则、适应证禁忌证适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者5.8%23.4%33.9%36.9%我国高血我国高血压人群人群心率心率分布分布n=11000080血压达标仍然是治疗高血压的首要目标1目前药物标准剂量降压幅度相似2一项一项meta分析，纳入分析，

24、纳入354项随机双盲安慰剂降压研究，项随机双盲安慰剂降压研究，5类标准剂量降压药类标准剂量降压药降低血压幅度比较降低血压幅度比较1.Palatini P,et al.J Hypemens.2006;24(4):603-610.2.Law M.et al.BMJ,2003,326(7404):1427-31.与安慰剂相比血压下降(mmHg)与安慰剂相比血压下降(mmHg)收缩压舒张压受体阻滞剂6分类分为两个亚型：1、2根据作用特性与分布分类短效受体阻滞剂、长效类受体阻滞剂根据药物作用持续时间分类用药原则、适应证禁忌证1受体阻滞剂可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者体位性低血压患者

25、禁用胃炎、溃疡病、肾功能不全、心力衰竭及冠心病患者慎用受体阻滞剂联合治疗方案如患者血压不能很好控制，受体阻滞剂可与 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用固定复方制剂6主要成分为氢氯噻嗪、利血平和双肼屈嗪其次为可乐定其他成分为镇静、中药、钙镁钾制剂及维生素等辅药成分传统固定复方制剂RAAS抑制剂噻嗪类利尿剂RAAS抑制剂二氢吡啶类CCB新型固定复方制剂分类传统固定复方制剂适应证禁忌证主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者含有利血平的复方制剂：消化性溃疡、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向

26、、窦性心动过缓者禁忌含有可乐定的复方制剂：抑郁及有自杀倾向者禁用含有双肼屈嗪的复方制剂：不稳定性心绞痛患者应慎用有效！是否安全？需要循证医学证实！RCT！新型固定复方制剂应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据方案推荐（1）ACEI/ARB噻嗪类利尿剂的固定复方制剂（2）二氢吡啶类CCBACEI/ARB 新型固定复方组成钙拮抗剂+RAS阻断剂：氨氯地平/缬沙坦氨氯地平/贝那普利ARB+利尿剂：厄贝沙坦/氢氯噻嗪氯沙坦钾/氢氯噻嗪缬沙坦/氢氯噻嗪替米沙坦/氢氯噻嗪ACEI+利尿剂：培哚普利/吲达帕胺

27、卡托普利/氢氯噻嗪贝那普利/氢氯噻嗪新型制剂传统制剂组成成分明确复杂作用机理清晰不明循证证据充分欠缺药代动力学长效短效安全性评估良好缺乏市场价格较高很低 固定剂量复方制剂的区别中枢性降压药8受体阻滞剂7分类2肾上腺素能受体激动剂、咪唑啉I1受体激动剂根据作用中枢不同受体分类第一代中枢性降压药（非选择性）第二代中枢性降压药（选择性）根据药代动力学和药效动力学分类适应证第一代中枢性降压药第一代中枢性降压药第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压患者通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用；也用于偏头痛、严重痛经、绝经后高血压和青光眼患者亦可用于高血压急症以及阿片瘾的快速戒除与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于顽固性高血压的治疗可用于治疗吗啡成瘾后的戒断症状中枢性降压药联合方案推荐常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。由于不良反应明显，且与剂量相关，现已少用。主要用于治疗轻、中度及顽固性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。心血管病基层防治联心血管病基层防治联盟盟社区县级市级省级参与有你NCCD省级加盟省级加盟市级加盟市级加盟县级加盟县级加盟社区加盟社区加盟