低分子肝素在产科应用课件

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1、低分子肝素在产科相关疾病中的应用低分子肝素在产科相关疾病中的应用南方医科大学南方医院妇产科南方医科大学南方医院妇产科王志坚王志坚 教授教授低分子肝素在产科相关疾病中的应用南方医科大学南方医院妇产科1主要内容：主要内容：、抗凝治疗的适应症、抗凝治疗的适应症、抗凝治疗药物的种类、抗凝治疗药物的种类、抗凝治疗的监测、抗凝治疗的监测、妊娠期和产褥期抗凝治疗的安全性、妊娠期和产褥期抗凝治疗的安全性、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用产科抗凝治疗产科抗凝治疗2主要内容：产科抗凝治疗2正常妊娠妇女血液循环正常妊娠妇女血液循环凝血因子凝血因子、血小板无血小板无变化变化凝血因子凝血因

2、子、轻度缩、轻度缩短短纤维蛋白纤维蛋白原增加原增加红细胞沉红细胞沉降率增快降率增快纤维蛋白纤维蛋白溶解时间溶解时间明显延长明显延长血液处于高凝状态，具血栓形成倾向血液处于高凝状态，具血栓形成倾向妊娠期血液高凝生理性因素妊娠期血液高凝生理性因素3正常妊娠妇女血液循环凝血因子、血小板无变妊娠期血液高凝病理性因素妊娠期血液高凝病理性因素因子因子（）突变（）突变凝血酶原突变凝血酶原突变遗传性抗凝血酶缺乏症遗传性抗凝血酶缺乏症遗传性蛋白或缺乏症遗传性蛋白或缺乏症异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症病理性：高血压、糖尿病、肾病病理性：高血压、糖尿病、肾病产科高危：子痫前

3、期、子痫、妊产科高危：子痫前期、子痫、妊娠剧吐、羊水过少、娠剧吐、羊水过少、免疫性：抗磷脂综合征、免疫性：抗磷脂综合征、医源性：、等医源性：、等遗传性因素遗传性因素获得性因素获得性因素 妊娠期血液高凝病理性因素因子（）突变病理性：高血压、糖尿病4。产科高凝可能引起产科高凝可能引起2024/4/23。产科高凝可能引起2023/7/285产科领域的抗凝治疗应用越来产科领域的抗凝治疗应用越来越受到重视越受到重视.产科抗凝治疗已受到重视产科抗凝治疗已受到重视年美国妇产科学会将抗凝治疗作年美国妇产科学会将抗凝治疗作为重点提出为重点提出我国我国“十五十五”攻关课题之一就是攻关课题之一就是抗凝治疗在妊娠期高

4、血压疾病的抗凝治疗在妊娠期高血压疾病的前瞻性、对照性研究。前瞻性、对照性研究。6产科领域的抗凝治疗应用越来越受到重视.产科抗凝治疗已受到重视一、产科抗凝治疗的适应症一、产科抗凝治疗的适应症1 1、遗传性血栓形成高危因素者（、遗传性血栓形成高危因素者（血浆血浆C C蛋蛋白白S S蛋白及抗凝血酶蛋白及抗凝血酶蛋白缺乏、蛋白缺乏、FVLFVL变异等变异等)2 2、有血栓栓塞病史者、有血栓栓塞病史者3 3、妊娠合并心脏病患者、妊娠合并心脏病患者(如心脏换瓣术后、如心脏换瓣术后、风湿性心脏病、二尖瓣病变伴心房颤动者等风湿性心脏病、二尖瓣病变伴心房颤动者等)非产科类非产科类7一、产科抗凝治疗的适应症1、遗

5、传性血栓形成高危因素者（血浆C抗凝治疗的适应症抗凝治疗的适应症1 1、产科合并症或并发症、产科合并症或并发症：（如妊娠期高血压疾病、：（如妊娠期高血压疾病、妊娠合并子宫肌瘤红色变性、妊娠期胎盘功能低下、妊娠合并子宫肌瘤红色变性、妊娠期胎盘功能低下、FGRFGR、ICPICP、妊娠期脂肪肝、妊娠合并、妊娠期脂肪肝、妊娠合并SLESLE等）等）2 2、不良妊娠史、凝血检查异常者、不良妊娠史、凝血检查异常者3 3、剖宫产术后静脉栓塞症者、剖宫产术后静脉栓塞症者4 4、产科、产科DICDIC抢救抢救（如胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎）（如胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎）5 5、其他：如、其他：如OHSSO

6、HSS等等产科类产科类8抗凝治疗的适应症1、产科合并症或并发症：（如妊娠期高血压疾病（二）肝素（二）肝素分子量分子量 认证认证抗凝机制抗凝机制优缺点优缺点普通肝素（普通肝素（，），）类药类药对凝血酶和凝血活对凝血酶和凝血活性因子有抑制作用性因子有抑制作用缺：缺：剂量较难掌握，剂量较难掌握，过量可引起自发性出过量可引起自发性出血；血；长期应用可发长期应用可发生骨质疏松和脱发皮生骨质疏松和脱发皮疹、药热等疹、药热等低分子肝素低分子肝素 （，），）类药类药通过戊糖序列与抗通过戊糖序列与抗凝血酶结合，激活凝血酶结合，激活抗凝血酶而产生抗抗凝血酶而产生抗凝作用凝作用优：优：不通过胎盘，不通过胎盘，目前没

7、有胎儿致畸和目前没有胎儿致畸和出血风险的证据出血风险的证据无无需药物监测，半衰期需药物监测，半衰期长，无出血副反应，长，无出血副反应，口服易吸收等口服易吸收等第九版美国胸科医师协会制定的溶栓与抗栓指南建议第九版美国胸科医师协会制定的溶栓与抗栓指南建议()()妊娠期，妊娠期，推荐而非预防和治疗推荐而非预防和治疗9（二）肝素分子量 认证抗凝机制优缺点普通肝素（，）类药对凝妊娠期常用抗凝剂的特点对比妊娠期常用抗凝剂的特点对比，：10妊娠期常用抗凝剂的特点对比，：1肝素治疗的监测肝素治疗的监测 肝素：肝素：（主要反映内源性凝血途径）。为（主要反映内源性凝血途径）。为正常值的倍；凝血酶原活动度（）在之间

8、；正常值的倍；凝血酶原活动度（）在之间；：应使二聚体（）水平维持于：应使二聚体（）水平维持于 之间，当低于之间，当低于即停药；即停药；监测内容：监测内容：11肝素治疗的监测 肝素：（主要反映内源性凝血途径）。为正常抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测最初治疗阶段（每日或隔日监测次）最初治疗阶段（每日或隔日监测次）规律治疗阶段（每周监测次）规律治疗阶段（每周监测次）稳定维持阶段（每周监测次）稳定维持阶段（每周监测次）监测最长间歇（每月监测次）监测最长间歇（每月监测次）监测周期监测周期12抗凝治疗的监测最初治疗阶段（每日或隔日监测次）监测周期12肝素抗凝治疗的监测肝素抗凝治疗的监测超过正常值的倍或超过正常

9、值的倍或 抗凝过度抗凝过度注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血如有出血征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。注意注意!13肝素抗凝治疗的监测超过正常值的倍或抗凝不足低于正常值的倍肝素并发症肝素并发症14肝素并发症14症状常于应用肝素后出现，迟发性血小板减少是其首要表现，局部症状常于应用肝素后出现，迟发性血小板减少是其首要表现，局部皮损表现为痛性红斑或皮肤坏死，严重者将并发急性全身性反应。皮损表现为痛性红

10、斑或皮肤坏死，严重者将并发急性全身性反应。在肝素治疗过程中经常监测血小板计数是最重要的预防措施，若在肝素治疗过程中经常监测血小板计数是最重要的预防措施，若）单一一病病史史（不不伴伴家家族族史史或或易易栓栓症）症）易栓症无史易栓症无史内科合并症内科合并症(如如：心心肺肺疾疾病病、肿瘤瘤、炎炎症症性性疾疾病病、肾病病综合合症症、镰状状细胞胞性性贫血、吸毒者血、吸毒者)外科手外科手术(如：如：阑尾切除尾切除术)岁肥胖（肥胖（）产次次吸烟吸烟总静脉曲静脉曲张当前的系当前的系统性感染性感染制制动(如如：截截瘫、耻耻骨骨联合合功功能能障碍）障碍）长途旅行途旅行子子痫前期前期脱水脱水剧吐吐多胎妊娠或者多胎妊

11、娠或者辅助生殖治助生殖治疗个危个危险险因素因素住院患者，住院患者，个危个危险险因素因素中危中危考考虑产前前预防性防性应用用寻找可信任的妊娠期血栓找可信任的妊娠期血栓专家家团队的建的建议高危高危需要需要产前前预防性防性应用用求助于可信任的妊娠期血栓求助于可信任的妊娠期血栓专家家团队的建的建议()在预约就诊时评估，如果入院则重新评估在预约就诊时评估，如果入院则重新评估产科血栓预防产前评估和管理单一史易栓症或家族史单一病史（不伴24既往史需要既往史需要产前的患者前的患者急急诊剖剖宫产无症状的易栓症（无症状的易栓症（遗传性或性或获得性）得性）住院住院时间延延长合并症合并症(如如：心心肺肺疾疾病病、肿瘤

12、瘤、炎炎症症性性疾疾病病、肾病病综合合症症、镰状状细胞胞性性贫血血、吸毒者吸毒者)岁肥胖（肥胖（）产次次吸烟吸烟选择性剖性剖宫产产褥期的任何外科手褥期的任何外科手术总静脉曲静脉曲张当前的系当前的系统性感染性感染制制动(如：截如：截瘫、耻骨、耻骨联合功能障碍）合功能障碍）长途旅行途旅行子子痫前期前期中位中位产钳术滞滞产（小小时）产后出血或后出血或输血血个危个危险险因素因素中危中危产后至少天后至少天预防性防性注意：如危注意：如危险因素持因素持续存在或存在或个，考个，考虑延延长的血栓的血栓预防治防治疗。高危高危产后至少周后至少周预防性防性产科血栓预防产后评估和管产科血栓预防产后评估和管理理()在产房

13、评估在产房评估既往史需要产前的患者急诊剖宫产岁个危25遗传性血液高凝妊娠女性的预防遗传性血液高凝妊娠女性的预防或凝血酶突变，有家族史，无个人史，产前和产后均需使用预防剂或凝血酶突变，有家族史，无个人史，产前和产后均需使用预防剂量或中等剂量，目标量或中等剂量，目标 （级）（级）或凝血酶突变，无家族史和个人史，产前临床警惕，产后采用预防或凝血酶突变，无家族史和个人史，产前临床警惕，产后采用预防剂量或中等剂量治疗，目标剂量或中等剂量治疗，目标 （级）（级）有其他血栓形成倾向，有家族史，无个人史，产前临床警惕，产后有其他血栓形成倾向，有家族史，无个人史，产前临床警惕，产后用预防剂量或者中等剂量；非蛋白

14、或缺乏者，采用肝素治疗，目标用预防剂量或者中等剂量；非蛋白或缺乏者，采用肝素治疗，目标(级）级）有其他血栓形成倾向，无个人和家族史，推荐产前及产后的临床警有其他血栓形成倾向，无个人和家族史，推荐产前及产后的临床警惕而非药物预防（级）惕而非药物预防（级）2024/4/23遗传性血液高凝妊娠女性的预防或凝血酶突变，有家族史，无个人史26低分子肝素的低分子肝素的剂量分量分类预防性：达肝素皮下注射；亭扎肝素皮下注射；依诺肝素预防性：达肝素皮下注射；亭扎肝素皮下注射；依诺肝素皮下注射（不同体重，剂量需做调整）皮下注射（不同体重，剂量需做调整）中等剂量：例如：达肝素皮下注射或依诺肝素皮下注射。中等剂量：例

15、如：达肝素皮下注射或依诺肝素皮下注射。调整剂量：根据体重调整，给予全剂量，日或日（例如：调整剂量：根据体重调整，给予全剂量，日或日（例如：达肝素或亭扎肝素达肝素或亭扎肝素 日，或达肝素日，或达肝素 日或依诺肝素日或依诺肝素 日）日）低分子肝素的剂量分类预防性：达肝素皮下注射；亭扎肝素皮下注射27体重依诺肝素（克赛）达肝素钠（法安明）亭扎肝素()，*，*，*，*，*，*高预防剂量（体重），中等剂量，治疗剂量（调整剂量）产前；产后产后 或 （产前和产后）推荐的的静脉血栓预防和治疗剂量：推荐的的静脉血栓预防和治疗剂量：.().注：*可平分为两次剂量。体重依诺肝素（克赛）达肝素钠（法安明）亭扎肝素，2

16、8妊娠期血栓治疗妊娠期血栓治疗、血栓急性期治疗、血栓急性期治疗（）制动：患肢抬高，避免活动，防止血栓脱落。（）制动：患肢抬高，避免活动，防止血栓脱落。周后炎症消退可下床活动。周后炎症消退可下床活动。（）抗凝：（）抗凝：是的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶是的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和血管再通。和血管再通。但单纯抗凝不能有效消除血栓、降低血栓后综合症但单纯抗凝不能有效消除血栓、降低血栓后综合症（：下肢肿胀、疼痛，色素沉着、湿疹、静脉曲（：下肢肿胀、疼痛，色素沉着、湿疹、静脉曲张、严重者足靴区脂性硬皮病和溃疡。发生率）。张、严重者足靴区脂性硬皮病和溃疡。发生率）。妊娠期血栓

17、治疗、血栓急性期治疗29妊娠期证实的急性治疗妊娠期证实的急性治疗:推荐调整剂量的皮下注射而非（级）推荐调整剂量的皮下注射而非（级）推荐产前用而非（级）推荐产前用而非（级）推荐抗凝治疗至少须持续到产后周（总的疗程最短需要推荐抗凝治疗至少须持续到产后周（总的疗程最短需要个月）优于短期抗凝（级）个月）优于短期抗凝（级）接受剂量调整的治疗者，若准备分娩，推荐停用至少后接受剂量调整的治疗者，若准备分娩，推荐停用至少后进行引产术或剖宫产术（或椎管内麻醉），而非继续使进行引产术或剖宫产术（或椎管内麻醉），而非继续使用直至分娩（级）用直至分娩（级）建议建议妊娠期证实的急性治疗:建议30()()溶栓治疗溶栓治疗

18、)溶栓药物：溶栓药物：尿激酶尿激酶:最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少，常见过敏反应少，常见的不良反应是出血；的不良反应是出血；重组链激酶重组链激酶:溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。高。重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂:溶栓效果好，出血发生率低，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。可重复使用。)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原()()和凝血酶时和凝血酶时问

19、问()()，应停药，应控制在一。应停药，应控制在一。()溶栓治疗31机械性血栓清除术机械性血栓清除术手术取栓手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞。可以提高通畅率，改善治疗效果脉狭窄或闭塞。可以提高通畅率，改善治疗效果.下腔静脉滤器置入：是防止致命非栓塞的一种方法。主张使用可回收下腔静脉滤器置入：是防止致命非栓塞的一种方法。主张使用可回收或临时性下腔静脉滤器。或临时性下腔静脉滤器。其他治疗方法其他治疗方法机械性血栓清除术其他治疗方法32、妊娠期陈旧性血栓、妊娠期陈旧性血栓预防性剂量或中等剂量的

20、，至分娩。预防性剂量或中等剂量的，至分娩。产后至少使用周的预防性剂量或中等剂量的或产后至少使用周的预防性剂量或中等剂量的或（目标（目标)、妊娠期陈旧性血栓33、妊娠期产后和再复发的预防、妊娠期产后和再复发的预防所有妊娠期女性，推荐产后至少使用周的预防剂量或中等剂量的所有妊娠期女性，推荐产后至少使用周的预防剂量或中等剂量的或（目标或（目标)，而非不用预防治疗（级），而非不用预防治疗（级）妊娠再发风险较低者（前次与某个短暂性危险因素有关，不是因妊娠再发风险较低者（前次与某个短暂性危险因素有关，不是因为妊娠或使用雌激素），推荐产前高度警惕，不用预防治疗（级）为妊娠或使用雌激素），推荐产前高度警惕，不

21、用预防治疗（级）妊娠再发风险中高度者（单次自发的妊娠再发风险中高度者（单次自发的 、妊娠或雌激素相关的、妊娠或雌激素相关的 、原有多次自发性而未接受长期抗凝），推荐在产前使用预防剂量或原有多次自发性而未接受长期抗凝），推荐在产前使用预防剂量或者中等剂量的（级）者中等剂量的（级）长期接受抗凝治疗者，推荐整个孕期采用治疗剂量或其量的，并长期接受抗凝治疗者，推荐整个孕期采用治疗剂量或其量的，并在产后重新开始长期抗凝，而非仅采用预防剂量（级）在产后重新开始长期抗凝，而非仅采用预防剂量（级）2024/4/23、妊娠期产后和再复发的预防所有妊娠期女性，推荐产后至少使用周34机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜（二）心

22、脏瓣膜置换术后妊娠的抗凝治疗（二）心脏瓣膜置换术后妊娠的抗凝治疗建议建议妊娠期方案妊娠期方案、整个孕期使用调整剂量的，次日。目标：皮下注射、整个孕期使用调整剂量的，次日。目标：皮下注射 后，达到抗凝标后，达到抗凝标准（准（级）级）、整个孕期使用调整剂量的，皮下注射，目标：倍，或达抗、整个孕期使用调整剂量的，皮下注射，目标：倍，或达抗的肝的肝素水平（素水平（)（级）级）、应用至第周，改用代替直至接近分娩，再换回或、应用至第周，改用代替直至接近分娩，再换回或.（级）级）判定血栓栓塞风险极高，上述用法的有效性和安全性可能不够，推荐整个妊娠判定血栓栓塞风险极高，上述用法的有效性和安全性可能不够，推荐整

23、个妊娠过程采用，近分娩时用或（级过程采用，近分娩时用或（级)。人工合成瓣膜者，若血栓栓塞风险高度，推荐加用阿司匹林人工合成瓣膜者，若血栓栓塞风险高度，推荐加用阿司匹林(级）级）35机械心脏瓣膜（二）心脏瓣膜置换术后妊娠的抗凝治疗建议妊娠期方心脏瓣膜置换术后妊娠的抗凝治疗心脏瓣膜置换术后妊娠的抗凝治疗、预产期前周改为，胎儿娩出后无出血征象，开始、预产期前周改为，胎儿娩出后无出血征象，开始 口服。口服。、不停用，宫缩开始后静注，胎儿娩出后无出血、不停用，宫缩开始后静注，胎儿娩出后无出血 征象开始口服。征象开始口服。、剖宫产手术前停用，同时静注，后复查正常后手、剖宫产手术前停用，同时静注，后复查正常

24、后手 术，出血停止后开始口服术，出血停止后开始口服 。、剖宫产前周改为或前天改，监测，手术前停、剖宫产前周改为或前天改，监测，手术前停 用肝素，小于正常值的倍即可手术，术后无出血，继续用肝素，小于正常值的倍即可手术，术后无出血，继续 服用原剂量。服用原剂量。分娩期方案分娩期方案，()：36心脏瓣膜置换术后妊娠的抗凝治疗、预产期前周改为，胎儿娩出后 女性常发生复发性流产,主要是由于抗磷脂抗体()通过抑制血管内皮前列环素产生、损伤血小板、干扰蛋白激活、影响血栓调节因子、干扰凝血因子的功能,从而导致血栓形成,胎盘梗塞,血流减少,而发生流产。（三）抗磷脂抗体综合征（三）抗磷脂抗体综合征（)37（三）抗

25、磷脂抗体综合征（)37的抗凝治疗的抗凝治疗监测凝血功能。一旦出现产兆、计划分娩或监测凝血功能。一旦出现产兆、计划分娩或手术前晚上开始停用手术前晚上开始停用皮下注射肝素或低分子肝素，次日阿司匹林皮下注射肝素或低分子肝素，次日阿司匹林孕妇在整个孕期及产褥期应预防性抗凝治疗孕妇在整个孕期及产褥期应预防性抗凝治疗抗磷脂抗体的结合炎症反应补体的激活妊娠成功率李玲，抗磷脂综合征致复发性自然流产及其治疗的研究进展，医学综述，（）38的抗凝治疗监测凝血功能。一旦出现产兆、计划分娩或手术前晚上开关于建议关于建议习惯性早期流产（习惯性早期流产（有次或以上孕周以前的流产），推荐筛查有次或以上孕周以前的流产），推荐筛

26、查抗心磷脂抗体（级）抗心磷脂抗体（级）女性若诊断，有过次以上的妊娠失败史，推荐产前采用预防女性若诊断，有过次以上的妊娠失败史，推荐产前采用预防剂量或中等剂量的或者预防剂量的加阿司匹林，优于不治疗剂量或中等剂量的或者预防剂量的加阿司匹林，优于不治疗（级）（级）有过次或以上流产，但没有抗磷脂抗体及血栓形成倾向的女有过次或以上流产，但没有抗磷脂抗体及血栓形成倾向的女性，不推荐预防性抗栓治疗性，不推荐预防性抗栓治疗(级）级）2024/4/23关于建议习惯性早期流产（有次或以上孕周以前的流产），推荐筛39（四）妊娠期高血压疾病（四）妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病常导致血管内皮细胞损伤、凝血系妊娠期高血

27、压疾病常导致血管内皮细胞损伤、凝血系统和血小板功能增强、抗凝和纤溶系统功能减弱统和血小板功能增强、抗凝和纤溶系统功能减弱,呈呈慢性状态慢性状态,严重者表现为综合征。严重者表现为综合征。40（四）妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病常导致血管内皮细胞损 抗凝治疗可以有效地预防妊娠期高血压疾病及其并发症的发生。提倡联合用药：等认为，和小剂量阿司匹林可预防再发性严重子痫前期、改善妊娠结局。二者联合治疗能疏通微循环，改善胎儿的能量供应，降低所致的低出生体重儿的发生。等的研究进一步证实了这一结论。妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 ：，()：一有先兆子痫风险的女性，推荐从妊娠第个月开始的整个妊娠过程中使用有先

28、兆子痫风险的女性，推荐从妊娠第个月开始的整个妊娠过程中使用低剂量阿司匹林，优于不治疗（级）低剂量阿司匹林，优于不治疗（级）建议建议41 抗凝治疗可以有效地预防妊娠期高血压疾病及其并发症的发生（五）妊娠合并子宫肌瘤红色变性（五）妊娠合并子宫肌瘤红色变性 子宫肌瘤红色变性是子宫肌瘤局部血流供应不足引起的一种特殊类型的退行性变。子宫肌瘤的营养来自于肌瘤的毛细血管。妊娠后凝血因子增加，导致毛细血管发生栓塞，子宫肌瘤血供不足而变性。临床表现为剧烈腹痛，严重时可伴有发热。42（五）妊娠合并子宫肌瘤红色变性 子宫肌瘤红色变性是子宫肌瘤妊娠合并子宫肌瘤退行性变妊娠合并子宫肌瘤退行性变,.:.,():.的治疗的

29、治疗43妊娠合并子宫肌瘤退行性变,.:治疗机制治疗机制（六）妊娠合并胆汁淤积症（六）妊娠合并胆汁淤积症、肝素可能对的致病因素有封闭和阻断作用、肝素可能对的致病因素有封闭和阻断作用、调节激素和细胞因子平衡；、调节激素和细胞因子平衡；、肝素可保护转化生长因子的活性、肝素可保护转化生长因子的活性、改善微循环、改善主要器官血供、部分阻断妊娠激素作用。、改善微循环、改善主要器官血供、部分阻断妊娠激素作用。抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素皮下注射，次日。监测凝血功能，剖宫产手术前小低分子肝素皮下注射，次日。监测凝血功能，剖宫产手术前小时停药。时停药。治疗机制（六）妊娠合并胆汁淤积症、肝素可能对的致病因素有封闭4

30、4 FGRFGR与血液高凝状态及胎盘局部梗死密切相关。故除外与血液高凝状态及胎盘局部梗死密切相关。故除外遗传因素，血液高凝、胎盘血流灌注不足可作为遗传因素，血液高凝、胎盘血流灌注不足可作为FGRFGR的一的一个原因考虑。个原因考虑。非破膜羊水过少与胎盘功能不良有关，非破膜羊水过少与胎盘功能不良有关，3636周的羊水过周的羊水过少在密切监护胎儿情况下可行肝素治疗。少在密切监护胎儿情况下可行肝素治疗。（七）胎儿生长受限、羊水过少（七）胎儿生长受限、羊水过少 单纯补液及补充营养治疗效果不佳，应在抗凝基础上再单纯补液及补充营养治疗效果不佳，应在抗凝基础上再静脉给予高能营养。静脉给予高能营养。方案：方案

31、：5%5%葡萄糖葡萄糖500ml+500ml+肝素肝素50mg50mg，VDVD，滴注时间，滴注时间6 6小时，小时，连续连续7-107-10天为一疗程，同时补充蛋白类，脂肪类及碳水化天为一疗程，同时补充蛋白类，脂肪类及碳水化合物类高能营养。合物类高能营养。抗抗凝凝治治疗疗45 FGR与血液高凝状态及胎盘局部梗死密切相关。故除外遗传因（八）卵巢过度刺激征（八）卵巢过度刺激征卵巢过度刺激征是在超促排卵过程中发生的医源性疾病。卵巢过度刺激征是在超促排卵过程中发生的医源性疾病。超促排卵物质似毒性介质，刺激细胞膜通透性增加，使液体超促排卵物质似毒性介质，刺激细胞膜通透性增加，使液体外渗，出现血液浓缩，

32、血液高凝，即：血小板凝集，红细胞外渗，出现血液浓缩，血液高凝，即：血小板凝集，红细胞凝集，因此抗凝治疗是最根本的治疗。凝集，因此抗凝治疗是最根本的治疗。行辅助生殖女性，不推荐常规使用血栓预防治疗（级）行辅助生殖女性，不推荐常规使用血栓预防治疗（级）女性，若出现严重，临床确诊后推荐预防血栓治疗（预防女性，若出现严重，临床确诊后推荐预防血栓治疗（预防性使用）持续个月，而非不用预防治疗（级）性使用）持续个月，而非不用预防治疗（级）建议建议46（八）卵巢过度刺激征卵巢过度刺激征是在超促排卵过程中发生的医低分子肝素低分子肝素0.4ml0.4ml，每日，每日1-21-2次次,皮下注射皮下注射拜阿司匹林拜阿

33、司匹林100mg100mg，每日，每日1 1次次,口服口服补充血容量补充血容量 ：万汶（血浆代用品）：万汶（血浆代用品）500-1000ml/500-1000ml/日，日，VDVD，白，白蛋白蛋白10g/10g/日，日，VDVD补钾：补钾：3-6g/3-6g/日日,VD,VD适当利尿减轻水肿适当利尿减轻水肿单胎，单胎，1-21-2周即可治愈，双胎周即可治愈，双胎3-43-4周治愈周治愈卵巢过度刺激征卵巢过度刺激征治疗：治疗：基本原则：在抗凝治疗基础上扩容，在扩容基础上适当利尿基本原则：在抗凝治疗基础上扩容，在扩容基础上适当利尿47低分子肝素0.4ml，每日1-2次,皮下注射卵巢过度刺激征治（九

34、）产科感染性疾病（九）产科感染性疾病 产科最常见的感染性疾病为产褥感染、下肢血栓静脉炎以及产科最常见的感染性疾病为产褥感染、下肢血栓静脉炎以及感染性流产、宫腔残留感染引起的感染性休克。感染性流产、宫腔残留感染引起的感染性休克。感染时各种炎症介质，通过损伤血管内皮细胞、激活凝血因感染时各种炎症介质，通过损伤血管内皮细胞、激活凝血因子而启动内源性凝血系统，诱发。子而启动内源性凝血系统，诱发。因此针对产科感染性疾病，抗感染同时辅以抗凝和支持治疗，因此针对产科感染性疾病，抗感染同时辅以抗凝和支持治疗，对减少疾病损害、加速治疗进程具有重要意义。对减少疾病损害、加速治疗进程具有重要意义。48（九）产科感染

35、性疾病 产科最常见的感染性疾病为产褥感染、下 抗凝治疗：抗凝治疗：低分子肝素低分子肝素0.4ml0.4ml，1-21-2次次/日。适当补充纤维蛋白原和日。适当补充纤维蛋白原和凝血因子。凝血因子。扩容：扩容：万汶或低分子右旋糖酐，补充血容量并增强肝素的抗凝万汶或低分子右旋糖酐，补充血容量并增强肝素的抗凝作用。作用。支持疗法：免疫球蛋白，提高机体抵抗力、对抗感染。支持疗法：免疫球蛋白，提高机体抵抗力、对抗感染。产科感染性疾病产科感染性疾病治疗原则：迅速去除病因，补充血容量，纠正酸中毒，治疗原则：迅速去除病因，补充血容量，纠正酸中毒，抗炎并同时抗凝抗炎并同时抗凝49 抗凝治疗：产科感染性疾病治疗原则

36、：迅速去除病因，补充（十）早期弥漫性血管内凝血（十）早期弥漫性血管内凝血根据产科特点，多数学者不主张并存胎盘早剥、大根据产科特点，多数学者不主张并存胎盘早剥、大量出血时使用肝素类，而死胎综合征、子痫前期并量出血时使用肝素类，而死胎综合征、子痫前期并发者则为较好的适应证。发者则为较好的适应证。目前关于肝素在治疗中比较一致的看法是目前关于肝素在治疗中比较一致的看法是“尽早而尽早而用，适可而止用，适可而止”。早期应用小剂量（），不但能阻。早期应用小剂量（），不但能阻断发展，而且有免疫调节作用，可以取得良好效果。断发展，而且有免疫调节作用，可以取得良好效果。病情控制即可逐渐停药，用药一般不超过。病情控

37、制即可逐渐停药，用药一般不超过。50（十）早期弥漫性血管内凝血根据产科特点，多数学者不主张并存胎剖宫产术后的主要危险因素剖宫产术后的主要危险因素个人一次或复发，在孕期或非孕期发作（分个人一次或复发，在孕期或非孕期发作（分)家族血栓史（分家族血栓史（分)狼疮抗体（）或抗心磷脂抗体（）（分狼疮抗体（）或抗心磷脂抗体（）（分)血栓性疾病（分血栓性疾病（分)免疫性结肠炎（分免疫性结肠炎（分)肾病综合症（分肾病综合症（分)（十一）剖宫产后的预防（十一）剖宫产后的预防剖宫产术后的主要危险因素个人一次或复发，在孕期或非孕期发作（51剖宫产术后的次要危险因素剖宫产术后的次要危险因素年龄年龄 岁（分岁（分)产妇

38、体重产妇体重 （分娩时）（分（分娩时）（分)手术时间手术时间 小时（分小时（分)卧床卧床小时小时 （分（分)择期剖宫产（分择期剖宫产（分)产程中急症剖宫产（分产程中急症剖宫产（分)剖宫产术后的次要危险因素年龄 岁（分)52剖宫产术后，若无额外的血栓风险，除早期肢体活动外，不推荐使剖宫产术后，若无额外的血栓风险，除早期肢体活动外，不推荐使用预防血栓治疗（级）用预防血栓治疗（级）剖宫产术后，若有的个主要危险因素或至少个次要危险因素，推荐剖宫产术后，若有的个主要危险因素或至少个次要危险因素，推荐预防性使用或机械预防方法（弹力袜或间歇充气按压），优预防性使用或机械预防方法（弹力袜或间歇充气按压），优

39、于不用于不用预防治疗预防治疗(级）级）剖宫产术后，产褥期存在高度危险或有多种血栓栓塞危险者，推荐剖宫产术后，产褥期存在高度危险或有多种血栓栓塞危险者，推荐预防性使用联合机械预防，优于单用（级）预防性使用联合机械预防，优于单用（级）对产褥期持续存在显著危险因素者，推荐出院后继续预防治疗（直对产褥期持续存在显著危险因素者，推荐出院后继续预防治疗（直至产后第周）（级）至产后第周）（级）53剖宫产术后，若无额外的血栓风险，除早期肢体活动外，不推荐使用总结总结 产科抗凝治疗已引起我们的重视，但抗凝产科抗凝治疗已引起我们的重视，但抗凝治疗的方法、药物的有效性和安全性还有待治疗的方法、药物的有效性和安全性还有待研究，目前可以肯定的是低分子肝素的使用，研究，目前可以肯定的是低分子肝素的使用，但其他药物使用还有很多不确定性。但其他药物使用还有很多不确定性。希望有更多的学者致力于产科抗凝治疗的希望有更多的学者致力于产科抗凝治疗的研究，让更多的产科高凝相关疾病患者得到研究，让更多的产科高凝相关疾病患者得到有效治疗。有效治疗。54总结 产科抗凝治疗已引起我们的重视，但抗凝治疗的方法、药低分子肝素在产科应用课件55谢谢谢谢!2024/4/23谢谢!2023/7/2856