产程的监护和处理课件

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1、产程的监护和处理产程的监护和处理 中国医科大学附属第一医院产科中国医科大学附属第一医院产科杨秀华杨秀华产程的监护和处理 1 1产时干预最新证据及实践意义产时干预最新证据及实践意义产时支持产时支持 持续陪伴减少了使用镇痛药物、阴道手术持续陪伴减少了使用镇痛药物、阴道手术产、剖宫产以及新生儿产、剖宫产以及新生儿5分钟分钟Apgar评分小评分小于于7的可能性。的可能性。发现接受持续陪伴的妇女更有可能在产后发现接受持续陪伴的妇女更有可能在产后46周采用纯母乳喂养。周采用纯母乳喂养。产时干预最新证据及实践意义产时支持2 2产时支持产时支持分娩中接受持续陪伴的妇女对分娩的不良分娩中接受持续陪伴的妇女对分娩

2、的不良评分减少评分减少(如对分娩经历的总体评价提高如对分娩经历的总体评价提高,在分娩过程中感到非常紧张、感到分娩比在分娩过程中感到非常紧张、感到分娩比想象中的更糟的妇女数量减少想象中的更糟的妇女数量减少,更多的妇女更多的妇女感到分娩过程中个人控制能力增强等感到分娩过程中个人控制能力增强等)。产时支持分娩中接受持续陪伴的妇女对分娩的不良评分减少(如对分3 3产时支持产时支持产时支持对产妇有明显的好处产时支持对产妇有明显的好处,而且从人性而且从人性化服务的角度化服务的角度,应该为分娩妇女提供支持。应该为分娩妇女提供支持。初级保健机构初级保健机构,应把陪伴列为服务内容之一。应把陪伴列为服务内容之一。

3、可以允许非专业人员作为陪伴人员可以允许非专业人员作为陪伴人员,她们可她们可以通过安慰、赞扬等方式为产妇提供支持。以通过安慰、赞扬等方式为产妇提供支持。高度建议在二级医院为妇女提供陪伴高度建议在二级医院为妇女提供陪伴,并提并提供人性化的分娩环境。但是陪伴只能轻微供人性化的分娩环境。但是陪伴只能轻微降低产科干预措施的使用率。降低产科干预措施的使用率。产时支持产时支持对产妇有明显的好处,而且从人性化服务的角度,4 4产时支持产时支持为产妇提供分娩时陪伴并不困难。陪伴人为产妇提供分娩时陪伴并不困难。陪伴人员不需要长期或者复杂的培训员不需要长期或者复杂的培训,人力成本不人力成本不会太高会太高,而且她们的

4、工作不会干扰正常的分而且她们的工作不会干扰正常的分娩服务。但是卫生服务人员可能会反对非娩服务。但是卫生服务人员可能会反对非专业人员在分娩过程中出现专业人员在分娩过程中出现,把护士作为陪把护士作为陪伴人员伴人员,可以减少医务人员的反对可以减少医务人员的反对,而且有而且有可能把陪伴作为常规分娩服务。可能把陪伴作为常规分娩服务。产时支持为产妇提供分娩时陪伴并不困难。陪伴人员不需要长期或者5 5连续性胎心电子监护连续性胎心电子监护支持支持EFM使用的学者希望使用的学者希望EFM作为一种筛作为一种筛查技术查技术,能起到预防胎儿窘迫或者死亡、降能起到预防胎儿窘迫或者死亡、降低脑瘫的发生率并降低医疗纠纷数量

5、的作低脑瘫的发生率并降低医疗纠纷数量的作用用,但是到目前为止但是到目前为止,它并没有达到预期的它并没有达到预期的目标。目标。连续性胎心电子监护支持EFM使用的学者希望EFM作为一种筛查6 6连续性胎心电子监护连续性胎心电子监护常规使用胎心电子监护降低了新生儿抽搐常规使用胎心电子监护降低了新生儿抽搐的发生率，但新生儿的发生率，但新生儿1分钟分钟Apgar评分小于评分小于4或者小于或者小于7的可能性、入监护病房率及围的可能性、入监护病房率及围产死亡率在两组中没有差别。产死亡率在两组中没有差别。EFM的使用的使用与剖宫产和阴道手术产率的增加有关。与剖宫产和阴道手术产率的增加有关。EFM对婴儿的长期作

6、用进行了追踪对婴儿的长期作用进行了追踪,发现对发现对胎儿脑瘫的发生率没有影响。胎儿脑瘫的发生率没有影响。连续性胎心电子监护常规使用胎心电子监护降低了新生儿抽搐的发生7 7连续性胎心电子监护连续性胎心电子监护常规连续性使用常规连续性使用EFM的唯一益处是减少了的唯一益处是减少了新生儿抽搐的发生率新生儿抽搐的发生率,胎心电子监护仪成本胎心电子监护仪成本高高,而且连续性使用明显增加了剖宫产率而且连续性使用明显增加了剖宫产率,因此因此,卫生服务决策者不应把常规卫生服务决策者不应把常规EFM视为视为优先使用的干预。相反优先使用的干预。相反,应使用现有的技术应使用现有的技术对妇女和胎儿进行密切间断的监测。

7、在还对妇女和胎儿进行密切间断的监测。在还没有胎心监护仪的服务机构没有胎心监护仪的服务机构,应强调这一建应强调这一建议。议。连续性胎心电子监护常规连续性使用EFM的唯一益处是减少了新生8 8连续性胎心电子监护连续性胎心电子监护由于由于EFM在卫生工作者及分娩妇女中的流在卫生工作者及分娩妇女中的流行行,在已经使用这一仪器的医院停止其使用在已经使用这一仪器的医院停止其使用是困难的。卫生工作者可能认为使用是困难的。卫生工作者可能认为使用EFM监测胎心更为便利监测胎心更为便利,而且可以减少医疗纠纷而且可以减少医疗纠纷的数量。而妇女对的数量。而妇女对EFM的偏好可能与观念的偏好可能与观念的误导有关的误导有

8、关,认为先进的技术可以带来更好认为先进的技术可以带来更好的分娩结局。的分娩结局。连续性胎心电子监护由于EFM在卫生工作者及分娩妇女中的流行,9 9连续性胎心电子监护连续性胎心电子监护在初级卫生保健机构在初级卫生保健机构,不应使用不应使用EFM;在二级在二级医院医院,低危孕妇不应常规使用低危孕妇不应常规使用EFM;高危孕妇高危孕妇应转诊到三级医院应转诊到三级医院,使用间断听诊还是使用间断听诊还是EFM应由其主诊医生决定。应由其主诊医生决定。连续性胎心电子监护在初级卫生保健机构,不应使用EFM;在二级1010第二产程会阴切开术第二产程会阴切开术会阴切开术会阴切开术(episiotomy,EP)是一

9、种在分娩是一种在分娩过程中为扩大阴道开口所行的外科切开术。过程中为扩大阴道开口所行的外科切开术。从从1741年第年第1例手术切开会阴防止会阴撕裂例手术切开会阴防止会阴撕裂开始开始,会阴切开术的使用率大幅度上升会阴切开术的使用率大幅度上升,但但是它的引入却没有强有力的科学依据。是它的引入却没有强有力的科学依据。第二产程会阴切开术会阴切开术(episiotomy,EP)是1111第二产程会阴切开术第二产程会阴切开术选择性使用选择性使用EP可以减少临床相关发病率可以减少临床相关发病率,包包括会阴后部损伤括会阴后部损伤,会阴损伤需要缝合以及分会阴损伤需要缝合以及分娩后娩后7天可愈合性并发症等。选择性切

10、开的天可愈合性并发症等。选择性切开的唯一缺点是会阴前部损伤发生率增加。唯一缺点是会阴前部损伤发生率增加。第二产程会阴切开术选择性使用EP可以减少临床相关发病率,包括1212第二产程会阴切开术第二产程会阴切开术系统综述的结果明确推荐选择性使用会阴系统综述的结果明确推荐选择性使用会阴切开术。无论是总体比较还根据会阴切开切开术。无论是总体比较还根据会阴切开的类型进行分层后的比较的类型进行分层后的比较,这一结论都是明这一结论都是明确的。确的。第二产程会阴切开术系统综述的结果明确推荐选择性使用会阴切开术1313第二产程会阴切开术第二产程会阴切开术选择性使用会阴切开的缺点是会阴前部损选择性使用会阴切开的缺

11、点是会阴前部损伤增加伤增加,但是会阴前部损伤通常是轻微的但是会阴前部损伤通常是轻微的,而且会阴损伤的增长与严重损伤的增长无而且会阴损伤的增长与严重损伤的增长无关关,也不会导致缝合需求的增加也不会导致缝合需求的增加,因此这一因此这一点不应妨碍选择性点不应妨碍选择性EP的使用。的使用。第二产程会阴切开术选择性使用会阴切开的缺点是会阴前部损伤增加1414第二产程会阴切开术第二产程会阴切开术一些国家包括发达和不发达国家一些国家包括发达和不发达国家,已经降低已经降低了会阴切开的使用率了会阴切开的使用率,证明选择性使用会阴证明选择性使用会阴切开是可行的。切开是可行的。第二产程会阴切开术一些国家包括发达和不

12、发达国家,已经降低了会1515第二产程会阴切开术第二产程会阴切开术在任何卫生服务机构在任何卫生服务机构,会阴切开术的使用都会阴切开术的使用都应具备明确定义的指征。在分娩室常规登应具备明确定义的指征。在分娩室常规登记会阴切开术有助于监督和核查会阴切开记会阴切开术有助于监督和核查会阴切开术的使用情况。术的使用情况。第二产程会阴切开术在任何卫生服务机构,会阴切开术的使用都应具1616第三产程积极和期待处理第三产程积极和期待处理目前目前,第三产程的临床处理有两种途径第三产程的临床处理有两种途径:积积极和期待处理极和期待处理。期待处理期待处理包括等待胎盘剥包括等待胎盘剥离的征象离的征象,使胎盘自行娩出使

13、胎盘自行娩出,或者借助重力或者借助重力的作用或乳头刺激促使胎盘娩出。这种处的作用或乳头刺激促使胎盘娩出。这种处理方式又称为保守的或者生理的处理方式理方式又称为保守的或者生理的处理方式,在北欧国家和美国、加拿大的一些机构中在北欧国家和美国、加拿大的一些机构中使用使用,也是发展中国家家庭分娩采用的处理也是发展中国家家庭分娩采用的处理方式。方式。第三产程积极和期待处理目前,第三产程的临床处理有两种途径:积1717第三产程积极和期待处理第三产程积极和期待处理积极的处理方式积极的处理方式中中,医务人员使用一系列干医务人员使用一系列干预促使胎盘娩出预促使胎盘娩出,包括胎儿娩出后预防性使包括胎儿娩出后预防性

14、使用宫缩剂用宫缩剂,及时钳夹脐带及适当牵引脐带。及时钳夹脐带及适当牵引脐带。这种处理方式目的在于减少产后出血。这种处理方式目的在于减少产后出血。第三产程积极和期待处理积极的处理方式中,医务人员使用一系列干1818第三产程积极和期待处理第三产程积极和期待处理第三产程积极处理可以减少产后出血量第三产程积极处理可以减少产后出血量,产产后出血，第三产程延长及妇女贫血的发生。后出血，第三产程延长及妇女贫血的发生。但是这种处理方式增加了母亲呕吐、眩晕但是这种处理方式增加了母亲呕吐、眩晕和血压升高的发生率和血压升高的发生率,可能与麦角新碱的使可能与麦角新碱的使用有关。用有关。第三产程积极和期待处理第三产程积

15、极处理可以减少产后出血量,产1919产科与脑瘫产科与脑瘫过去将脑瘫常归咎于产程处理失当是不恰过去将脑瘫常归咎于产程处理失当是不恰当的。当的。1991年年Stanley和和Blair复习了澳大复习了澳大利亚西部利亚西部19751980年的所有脑瘫病例年的所有脑瘫病例,发发现发生在产前、产时及新生儿期的各类事现发生在产前、产时及新生儿期的各类事件中件中92%的脑瘫并非产时损伤所致。的脑瘫并非产时损伤所致。1996年年Phelan等复习了等复习了209例有神经系统例有神经系统损害的新生儿病例损害的新生儿病例,确定其中的确定其中的75%是无法是无法预防的。预防的。产科与脑瘫过去将脑瘫常归咎于产程处理失

16、当是不恰当的。19912020产科与脑瘫产科与脑瘫ACOG的结论是，有充分的材料证明用胎的结论是，有充分的材料证明用胎儿电子监护可以减少长期神经系统损伤和儿电子监护可以减少长期神经系统损伤和脑瘫的假设不能成立，而且至今仍未发现脑瘫的假设不能成立，而且至今仍未发现可以预示将来会出现脑瘫的特殊的胎心率可以预示将来会出现脑瘫的特殊的胎心率,即使出现异常胎心率立即作剖宫产也并未即使出现异常胎心率立即作剖宫产也并未减少脑瘫的发生率。减少脑瘫的发生率。很多研究证明自很多研究证明自1965年以来年以来,美国剖宫产率美国剖宫产率增加了增加了5倍倍,但脑瘫的发生率并未下降。但脑瘫的发生率并未下降。产科与脑瘫AC

17、OG的结论是，有充分的材料证明用胎儿电子监护可2121产科与脑瘫产科与脑瘫确定新生儿出生状态最常用的指标是确定新生儿出生状态最常用的指标是Apgar评分及脐血血气测定。关于评分及脐血血气测定。关于Apgar评分评分,很很多学者作了对其预示新生儿预后的研究。多学者作了对其预示新生儿预后的研究。产科与脑瘫确定新生儿出生状态最常用的指标是Apgar评分及脐2222产科与脑瘫产科与脑瘫ACOG总结了正确和错误应用总结了正确和错误应用Apgar评分以评分以估计新生儿窒息和预示以后神经系统损伤估计新生儿窒息和预示以后神经系统损伤的经验的经验,认为认为:Apgar评分评分1分钟及分钟及5分钟的低分钟的低评分

18、是进行新生儿复苏的最好指征评分是进行新生儿复苏的最好指征,但是仅但是仅有低有低Apgar评分并不是因缺氧而发生神经系评分并不是因缺氧而发生神经系统损伤的证据。统损伤的证据。产科与脑瘫ACOG总结了正确和错误应用Apgar评分以估计新2323产科与脑瘫产科与脑瘫如果婴儿发生脑瘫如果婴儿发生脑瘫,Apgar评分并不是因低评分并不是因低氧而造成损伤的有力证据。脐血血气测定氧而造成损伤的有力证据。脐血血气测定是确定新生儿宫内窒息严重程度、有无代是确定新生儿宫内窒息严重程度、有无代谢性酸中毒的重要依据谢性酸中毒的重要依据,如果不存在代谢性如果不存在代谢性酸中毒酸中毒,则明显的宫内窒息或低氧状态一般则明显

19、的宫内窒息或低氧状态一般可被排除。可被排除。产科与脑瘫如果婴儿发生脑瘫,Apgar评分并不是因低氧而造成2424产科与脑瘫产科与脑瘫有学者发现许多神经系统异常的婴儿出生有学者发现许多神经系统异常的婴儿出生时为低时为低Apgar评分而脐动脉血评分而脐动脉血pH值却正常。值却正常。故很多学者认为无论故很多学者认为无论pH值或酸血症测定都值或酸血症测定都难以与长期神经系统预后相联系。对酸血难以与长期神经系统预后相联系。对酸血症明显到什么程度可作为切值症明显到什么程度可作为切值?ACOG以以pH=7以代替原先的以代替原先的7.2。产科与脑瘫有学者发现许多神经系统异常的婴儿出生时为低Apga2525产科

20、与脑瘫产科与脑瘫在产程中导致的缺血缺氧性脑病应该严格在产程中导致的缺血缺氧性脑病应该严格界定界定,基于近年来对脑瘫研究的进展基于近年来对脑瘫研究的进展,2003年年Hankins等提出要确定产程中出现缺血缺等提出要确定产程中出现缺血缺氧性变化以后发生新生儿中至重度的脑部氧性变化以后发生新生儿中至重度的脑部病变应具备以下病变应具备以下4个条件个条件:产科与脑瘫在产程中导致的缺血缺氧性脑病应该严格界定,基于近年2626产科与脑瘫产科与脑瘫1.有分娩时脐动脉血代谢性酸中毒证据有分娩时脐动脉血代谢性酸中毒证据(pH7及碱缺失及碱缺失12mmol/L以上以上)。2.新生儿分娩时小于新生儿分娩时小于34孕

21、周而早期出现中或孕周而早期出现中或重度新生儿脑部病变。重度新生儿脑部病变。3.表现为痉挛性四肢型或运动障碍型。表现为痉挛性四肢型或运动障碍型。4.除外其他可以确定的病因除外其他可以确定的病因,诸如创伤、凝诸如创伤、凝血性疾病、感染性疾病或遗传性疾病等。血性疾病、感染性疾病或遗传性疾病等。产科与脑瘫1.有分娩时脐动脉血代谢性酸中毒证据(pH7及碱2727缩宫素引产与脑瘫缩宫素引产与脑瘫若剂量、滴速均符合要求若剂量、滴速均符合要求,当诱发出正规宫当诱发出正规宫缩伴宫颈扩张即停用缩伴宫颈扩张即停用,但仍发生脑瘫但仍发生脑瘫,则难则难以归咎于应用药物所致。以归咎于应用药物所致。至于偶然一或两次胎心率低

22、于至于偶然一或两次胎心率低于120次次/min,迅即恢复正常迅即恢复正常,分娩时分娩时Apgar评分评分1分钟及分钟及5分钟均正常分钟均正常,当以后出现脑瘫时当以后出现脑瘫时,则难以确则难以确定是因产程处理失当所致。定是因产程处理失当所致。缩宫素引产与脑瘫若剂量、滴速均符合要求,当诱发出正规宫缩伴宫2828产科与脑瘫产科与脑瘫脑室周围白质软化脑室周围白质软化(PVL)是指脑白质深处出是指脑白质深处出血性梗死及缺血发展成囊性变的区域血性梗死及缺血发展成囊性变的区域,其发其发展时间一般需要展时间一般需要2周周,也有在开始受损害后也有在开始受损害后104天出现病变的报道天出现病变的报道,因此新生儿出

23、生时因此新生儿出生时囊性变区域的出现可以推算出其病变的发囊性变区域的出现可以推算出其病变的发生时间，这一点在诊断脑瘫发生的时间上生时间，这一点在诊断脑瘫发生的时间上十分重要。十分重要。产科与脑瘫脑室周围白质软化(PVL)是指脑白质深处出血性梗死2929治疗和预防治疗和预防脑瘫的预防是一个十分复杂的问题脑瘫的预防是一个十分复杂的问题,因此产因此产科医生应该注意以下的事项以减少脑瘫的科医生应该注意以下的事项以减少脑瘫的发生。发生。治疗和预防脑瘫的预防是一个十分复杂的问题,因此产科医生应该注3030及时发现产前及产时感染性疾病及时发现产前及产时感染性疾病因产前、产时的病毒或细菌性感染都会危因产前、产

24、时的病毒或细菌性感染都会危及胎儿或新生儿而诱使脑瘫的发生及胎儿或新生儿而诱使脑瘫的发生,故需加故需加强预防强预防,对妊娠期感染性疾病对妊娠期感染性疾病,如细菌性阴如细菌性阴道病道病(BV)及外阴阴道念珠菌病及外阴阴道念珠菌病(VVC)需加以需加以治疗以防止发生早产。应嘱孕妇加强对季治疗以防止发生早产。应嘱孕妇加强对季节性病毒性感染的预防。节性病毒性感染的预防。及时发现产前及产时感染性疾病因产前、产时的病毒或细菌性感染都3131防止早产及胎膜早破防止早产及胎膜早破早产及胎膜早破常与阴道炎症有关早产及胎膜早破常与阴道炎症有关,因此及因此及时使用抗生素治疗时使用抗生素治疗BV及及VVC及正确使用硫及

25、正确使用硫酸镁非常重要。酸镁非常重要。防止早产及胎膜早破早产及胎膜早破常与阴道炎症有关,因此及时使3232正确处理产程正确处理产程在脑瘫中仍有在脑瘫中仍有5%20%与产程处理不当有与产程处理不当有关。首先是使用缩宫素一定要合乎规范关。首先是使用缩宫素一定要合乎规范;凡凡有胎儿宫内窘迫者应及时果断处理有胎儿宫内窘迫者应及时果断处理,采用恰采用恰当方法终止妊娠当方法终止妊娠,在手术时应注意技巧在手术时应注意技巧,避避免使用暴力。凡胎膜早破者应送免使用暴力。凡胎膜早破者应送胎盘及胎胎盘及胎膜作病理检查膜作病理检查明确是否有绒毛膜羊膜炎。明确是否有绒毛膜羊膜炎。正确处理产程在脑瘫中仍有5%20%与产程

26、处理不当有关。首先3333避免新生儿感染避免新生儿感染如新生儿肺炎、脐炎均应避免如新生儿肺炎、脐炎均应避免,一旦发生一旦发生,积极治疗。积极治疗。避免新生儿感染如新生儿肺炎、脐炎均应避免,一旦发生,积极治疗3434剖宫产术后再次妊娠分娩剖宫产术后再次妊娠分娩 剖宫产是临床产科常见分娩方式剖宫产是临床产科常见分娩方式,最初最初多用于难产、合并产科疾病妇女分娩。近多用于难产、合并产科疾病妇女分娩。近年来临床剖宫产率呈逐年增高趋势，越来年来临床剖宫产率呈逐年增高趋势，越来越多女性选择剖宫术作为临床首选分娩方越多女性选择剖宫术作为临床首选分娩方式式;在此条件下在此条件下,剖宫术后再次怀孕应当选剖宫术后

27、再次怀孕应当选择何种分娩方式开始成为关注的焦点。择何种分娩方式开始成为关注的焦点。剖宫产术后再次妊娠分娩 剖宫产是临床产科常3535剖宫产术后再次妊娠分娩剖宫产术后再次妊娠分娩 部分学者认为部分学者认为,剖宫产术后再孕妇女采剖宫产术后再孕妇女采用阴道分娩子宫破裂发生率高用阴道分娩子宫破裂发生率高,应尽可能再应尽可能再行剖宫产分娩行剖宫产分娩,以降低产妇分娩风险，但是以降低产妇分娩风险，但是需要注意的是相当一部分再孕产妇腹腔粘需要注意的是相当一部分再孕产妇腹腔粘连严重连严重,剖宫产术中分离粘连较困难。剖宫产术中分离粘连较困难。剖宫产术后再次妊娠分娩 部分学者认为,剖宫3636剖宫产术后再次妊娠分

28、娩剖宫产术后再次妊娠分娩 目前研究显示目前研究显示,世界范围内瘢痕子宫剖世界范围内瘢痕子宫剖宫产率高达宫产率高达75%一一80%,已占全部剖宫产产已占全部剖宫产产妇总人数的妇总人数的40%以上以上,在部分地区在部分地区,剖宫产剖宫产术后再孕已成为剖宫产绝对指征。术后再孕已成为剖宫产绝对指征。剖宫产术后再次妊娠分娩 目前研究显示,世界3737剖宫产术后再次妊娠分娩剖宫产术后再次妊娠分娩有报道显示有报道显示,美国部分医院通过加强产程监美国部分医院通过加强产程监护护,抗生素预防应用及子宫横切口术式普及抗生素预防应用及子宫横切口术式普及,阴道试产成功率已达到阴道试产成功率已达到70%-80%,且术中子

29、且术中子宫破裂发生率低于宫破裂发生率低于1%。剖宫产术后癖痕子宫再孕妇女子宫瘢痕部剖宫产术后癖痕子宫再孕妇女子宫瘢痕部位能否承受分娩过程中子宫收缩压力是选位能否承受分娩过程中子宫收缩压力是选择分娩方式的关键条件择分娩方式的关键条件,瘢痕子宫下段厚度瘢痕子宫下段厚度超过超过3mm者阴道分娩子宫破裂危险性较其者阴道分娩子宫破裂危险性较其他产妇危险性显著降低。他产妇危险性显著降低。剖宫产术后再次妊娠分娩有报道显示,美国部分医院通过加强产程监3838剖宫产术后再次妊娠分娩剖宫产术后再次妊娠分娩临床医生通过严格按照阴道试产指征行阴临床医生通过严格按照阴道试产指征行阴道分娩道分娩,分娩过程中加强母婴监护分

30、娩过程中加强母婴监护,监测胎监测胎心变化及产妇生命体征心变化及产妇生命体征,一旦发现异常一旦发现异常,应应当立即改行剖宫产治疗。当立即改行剖宫产治疗。有文献报道，剖宫产后阴道分娩成功率为有文献报道，剖宫产后阴道分娩成功率为 34.1 90.1。剖宫产术后再次妊娠分娩临床医生通过严格按照阴道试产指征行阴道3939瘢痕子宫产妇阴道试产的指征瘢痕子宫产妇阴道试产的指征前次剖宫产术为子宫下段横切口、术中无前次剖宫产术为子宫下段横切口、术中无切口撕裂、且术后切口愈合良好，切口撕裂、且术后切口愈合良好，无感染；无感染；前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应症；宫产

31、适应症；无严重妊娠合并症；无严重妊娠合并症；此次分娩距前次剖宫产此次分娩距前次剖宫产 2 年以上；年以上；征得产妇同意，同时医院又具备随时手术、征得产妇同意，同时医院又具备随时手术、输血和抢救的条件。输血和抢救的条件。瘢痕子宫产妇阴道试产的指征前次剖宫产术为子宫下段横切口、术4040剖宫产术后再次妊娠分娩剖宫产术后再次妊娠分娩有学者认为有学者认为,子宫破裂早期唯一共同的征象子宫破裂早期唯一共同的征象是突发长时间的胎心率过缓，是突发长时间的胎心率过缓，胎心异常是胎心异常是子宫破裂最常见的征象，其他还有阴道出子宫破裂最常见的征象，其他还有阴道出血、宫颈扩张停滞、子宫形态不规则及瘢血、宫颈扩张停滞、

32、子宫形态不规则及瘢痕压痛、子宫敏感性增高等。痕压痛、子宫敏感性增高等。剖宫产术后再次妊娠分娩有学者认为,子宫破裂早期唯一共同的征象4141新生儿窒息新生儿窒息 新生儿窒息是指胎儿在娩出后新生儿窒息是指胎儿在娩出后60秒内仅秒内仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。新生儿窒息作为产科较为多见一种状态。新生儿窒息作为产科较为多见一种新生儿危象，且有病情危重，病死率高及新生儿危象，且有病情危重，病死率高及预后差等临床特点，也是新生儿缺血缺氧预后差等临床特点，也是新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血的主要原因之一。其发性脑病、颅内出血的主要原因之一。其发生率与孕期保

33、健、产程监护及产科处理存生率与孕期保健、产程监护及产科处理存在密切关系。在密切关系。新生儿窒息 新生儿窒息是指胎儿在娩出后60秒4242新生儿窒息新生儿窒息第一产程胎心监护异常第一产程胎心监护异常,母体高危因素中前母体高危因素中前三项依次为重度子痫前期、胎膜早破、胎三项依次为重度子痫前期、胎膜早破、胎盘早剥和前置胎盘盘早剥和前置胎盘,分别为分别为24%、22%、15%。新生儿窒息第一产程胎心监护异常,母体高危因素中前三项依次为重4343新生儿窒息新生儿窒息在第一产程中如出现胎心监护变异在第一产程中如出现胎心监护变异,基线低基线低,晚期减速等异常晚期减速等异常,胎儿不能承受产程的压力胎儿不能承受

34、产程的压力及阴道分娩长时间的等待及阴道分娩长时间的等待,一旦发现则以剖一旦发现则以剖宫产结束分娩。宫产结束分娩。新生儿窒息在第一产程中如出现胎心监护变异,基线低,晚期减速等4444新生儿窒息新生儿窒息应用杜冷丁、地西泮通过胎盘进入胎体应用杜冷丁、地西泮通过胎盘进入胎体,不不同程度抑制胎儿中枢神经同程度抑制胎儿中枢神经,从而使健康的胎从而使健康的胎儿出现胎动减少儿出现胎动减少,及胎动后加速反应差及胎动后加速反应差,临临床上出现胎心监护异常假阳性床上出现胎心监护异常假阳性,增加剖宫产增加剖宫产率率,最好于用药前行胎心监护或检测前最好于用药前行胎心监护或检测前12h停止用药停止用药,以免影响检测结果

35、。以免影响检测结果。新生儿窒息应用杜冷丁、地西泮通过胎盘进入胎体,不同程度抑制胎4545新生儿窒息新生儿窒息分娩方式的选择是否恰当分娩方式的选择是否恰当,关系着母婴的预关系着母婴的预后后,产钳术是阴道助产的重要手术产钳术是阴道助产的重要手术,合理、合理、正确使用产钳术正确使用产钳术,避免困难产钳的发生至关避免困难产钳的发生至关重要。重要。新生儿窒息分娩方式的选择是否恰当,关系着母婴的预后,产钳术是4646新生儿窒息新生儿窒息要全面理解胎儿及骨盆的相应情况要全面理解胎儿及骨盆的相应情况,对胎儿对胎儿能否经阴道分娩要做充分的估计能否经阴道分娩要做充分的估计,对骨盆轻对骨盆轻度狭窄者试产时间不宜过长

36、度狭窄者试产时间不宜过长,不易静点缩宫不易静点缩宫素促进产程素促进产程,若产程出现异常应及时结束分若产程出现异常应及时结束分娩。以防其进入第二产程胎头嵌入骨盆底娩。以防其进入第二产程胎头嵌入骨盆底 后后,造成困难产钳或困难剖宫产。造成困难产钳或困难剖宫产。新生儿窒息要全面理解胎儿及骨盆的相应情况,对胎儿能否经阴道分4747新生儿窒息新生儿窒息在产程进入活跃晚期时对持续性枕横位或在产程进入活跃晚期时对持续性枕横位或枕后位枕后位,在采取徒手旋转胎头出现困难在采取徒手旋转胎头出现困难,无无法转动者法转动者,特别是枕横位不宜继续阴道分娩特别是枕横位不宜继续阴道分娩,以避免困难产钳的发生。以避免困难产钳

37、的发生。新生儿窒息在产程进入活跃晚期时对持续性枕横位或枕后位,在采取4848新生儿窒息新生儿窒息减少实施中位产钳减少实施中位产钳,决定产钳术者要由高年决定产钳术者要由高年资的医师决定资的医师决定,确定好胎方位确定好胎方位,不要盲目不要盲目,不不是触及胎耳者均可实施产钳术。是触及胎耳者均可实施产钳术。新生儿窒息减少实施中位产钳,决定产钳术者要由高年资的医师决定4949新生儿窒息新生儿窒息凡具备以下任何图形之一者便可诊断为胎儿窘迫，凡具备以下任何图形之一者便可诊断为胎儿窘迫，应紧急处理：应紧急处理：（1）重度心动过缓：胎心率在）重度心动过缓：胎心率在100次次/分以下分以下，持，持续时间续时间51

38、0 min以上；以上；（2）连续发生典型的晚期减速）连续发生典型的晚期减速：如果细变异及加：如果细变异及加速也消失，则情况严重，是胎儿酸中毒的表现速也消失，则情况严重，是胎儿酸中毒的表现（3）重度变异减速：胎心率下降至）重度变异减速：胎心率下降至6070次次/分，分，持续时间超过持续时间超过60 s以上者以上者；（4）胎心率基线变异消失，）胎心率基线变异消失，NST无反应型。无反应型。新生儿窒息凡具备以下任何图形之一者便可诊断为胎儿窘迫，应紧急5050非头先露早产胎膜早破非头先露早产胎膜早破非头先非头先 露（臀位及横位）未足月胎膜早破露（臀位及横位）未足月胎膜早破较头先露存在较大的风险，包括脐

39、带脱垂、较头先露存在较大的风险，包括脐带脱垂、胎儿后出头困难等不良结局。围产儿死亡胎儿后出头困难等不良结局。围产儿死亡率较高，除此之外易发生羊膜腔内感染、率较高，除此之外易发生羊膜腔内感染、羊水过少、胎儿窘迫。羊水过少、胎儿窘迫。非头先露早产胎膜早破非头先 露（臀位及横位）未足月胎膜早破较5151非头先露早产胎膜早破非头先露早产胎膜早破早产臀位剖宫产率的转变与足月臀位剖宫早产臀位剖宫产率的转变与足月臀位剖宫产率相一致。产率相一致。2001年年ACOG建议：足月单建议：足月单胎臀位计划阴道分娩不再适宜，建议计划胎臀位计划阴道分娩不再适宜，建议计划剖宫产分娩。剖宫产分娩。2006年年ACOG委员发

40、表了新委员发表了新意见：臀位是否阴道分娩取决于医疗提供意见：臀位是否阴道分娩取决于医疗提供者的经验，并建立病例选择及产程处理的者的经验，并建立病例选择及产程处理的指南。目前国内外多主张剖宫产。指南。目前国内外多主张剖宫产。非头先露早产胎膜早破早产臀位剖宫产率的转变与足月臀位剖宫产率5252非头先露早产胎膜早破非头先露早产胎膜早破臀位阴道分娩有种方式：臀位自然分娩、臀位阴道分娩有种方式：臀位自然分娩、臀助产术及臀牵引术。臀位自然分娩为胎臀助产术及臀牵引术。臀位自然分娩为胎儿自然娩出，不作任何牵拉，极少见；臀儿自然娩出，不作任何牵拉，极少见；臀助产术为当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩助产术为当胎臀自然

41、娩出至脐部后，胎肩及后出头由接产者协助娩出；臀牵引术对及后出头由接产者协助娩出；臀牵引术对胎儿损伤大，围产儿死亡率比臀助产高，胎儿损伤大，围产儿死亡率比臀助产高，不到万不得已时，尽量不做此手术。不到万不得已时，尽量不做此手术。非头先露早产胎膜早破臀位阴道分娩有种方式：臀位自然分娩、臀5353非头先露早产胎膜早破非头先露早产胎膜早破与单臀及完全臀位比较，不完全臀先露与单臀及完全臀位比较，不完全臀先露（膝位或足位）胎儿的风险进一步增加，（膝位或足位）胎儿的风险进一步增加，特别是产伤和脐带脱垂。大多数的产科医特别是产伤和脐带脱垂。大多数的产科医生同意仅单臀及完全臀位考虑阴道分娩。生同意仅单臀及完全臀

42、位考虑阴道分娩。非头先露早产胎膜早破与单臀及完全臀位比较，不完全臀先露（膝5454非头先露早产胎膜早破非头先露早产胎膜早破臀位阴道分娩时，绝大多数围产儿死亡与臀位阴道分娩时，绝大多数围产儿死亡与窒息有关。窒息与分娩所耗时间有关。随窒息有关。窒息与分娩所耗时间有关。随着腹部、胸部、肢体的娩出，可引起脐带着腹部、胸部、肢体的娩出，可引起脐带受压，胎头是胎儿最大的部分，需要时间受压，胎头是胎儿最大的部分，需要时间去塑形以适应母亲的骨盆，在加速牵拉娩去塑形以适应母亲的骨盆，在加速牵拉娩出时，增加了胎儿缺氧、酸中毒、母儿产出时，增加了胎儿缺氧、酸中毒、母儿产伤，甚至胎儿死亡。伤，甚至胎儿死亡。非头先露早

43、产胎膜早破臀位阴道分娩时，绝大多数围产儿死亡与窒息5555非头先露早产胎膜早破非头先露早产胎膜早破如宫颈不能完全扩张，颈背上肢错综折叠如宫颈不能完全扩张，颈背上肢错综折叠（占臀位阴道分娩的），进一步延迟（占臀位阴道分娩的），进一步延迟了胎头的娩出。紧急情况下阴道分娩时可了胎头的娩出。紧急情况下阴道分娩时可行宫颈切开、剖宫产延长子宫切口或术中行宫颈切开、剖宫产延长子宫切口或术中使用产钳协助胎头娩出。使用产钳协助胎头娩出。非头先露早产胎膜早破如宫颈不能完全扩张，颈背上肢错综折叠（5656非头先露早产胎膜早破非头先露早产胎膜早破有人认为在有人认为在5min内结束分娩的内结束分娩的,围产儿的死围产儿的

44、死亡率可以降到亡率可以降到5%以下。以下。Usta IM等经过对等经过对87例脐带脱垂的新生儿进行为期例脐带脱垂的新生儿进行为期5年的追踪年的追踪后得出后得出:新生儿颅内出血、坏死性小肠炎、新生儿颅内出血、坏死性小肠炎、透明膜疾病、败血症、围产儿死亡率等与透明膜疾病、败血症、围产儿死亡率等与脐带脱垂无关。脐带脱垂无关。非头先露早产胎膜早破有人认为在5min内结束分娩的,围产儿的5757非头先露早产胎膜早破非头先露早产胎膜早破臀位助产时脐部娩出后，一般在分臀位助产时脐部娩出后，一般在分娩出胎头，以分作为上限较为适宜。脐娩出胎头，以分作为上限较为适宜。脐带受压分后，可能造成窒息性脑带受压分后，可能

45、造成窒息性脑损伤或死亡。有学者建议：在胎臀自然娩损伤或死亡。有学者建议：在胎臀自然娩出至脐部后，助手记录时间，并提醒产科出至脐部后，助手记录时间，并提醒产科医生每分钟的间隔。医生每分钟的间隔。非头先露早产胎膜早破臀位助产时脐部娩出后，一般在分娩出5858枕后位枕后位枕后位是常见的头位异常，发生率为枕后位是常见的头位异常，发生率为 6%40%，其中，其中 40%可转为枕前位，但有部可转为枕前位，但有部分表现为持续性枕后位。随着足月胎儿体分表现为持续性枕后位。随着足月胎儿体重的增加，势必增加持续性枕后位的发生重的增加，势必增加持续性枕后位的发生率，临产后如处理不当，对母儿危害较大，率，临产后如处理

46、不当，对母儿危害较大，应予以重视，正确处理，有助改善母婴结应予以重视，正确处理，有助改善母婴结局。局。枕后位枕后位是常见的头位异常，发生率为 6%40%，其中5959枕后位枕后位对于胎儿估计体重对于胎儿估计体重3500 g 的枕后位病例，的枕后位病例，临产后严密观察产程，积极干预，发现产临产后严密观察产程，积极干预，发现产程异常，适当放宽手术指征避免第二产程程异常，适当放宽手术指征避免第二产程延长。以免长时间的试产，增加母儿的风延长。以免长时间的试产，增加母儿的风险。早期对分娩结局进行预测，可更好改险。早期对分娩结局进行预测，可更好改善母儿预后。善母儿预后。枕后位对于胎儿估计体重3500 g

47、的枕后位病例，临产后严6060徒手旋转胎头徒手旋转胎头胎头如以枕后位或枕横位入盆，在下降过胎头如以枕后位或枕横位入盆，在下降过程中胎头枕部受到强有力的宫缩作用，绝程中胎头枕部受到强有力的宫缩作用，绝大多数能向前旋转大多数能向前旋转 135或或 90而转成枕前而转成枕前位自然分娩。如胎头下降过程中不能发生位自然分娩。如胎头下降过程中不能发生很好的俯屈，以枕额径通过产道，将影响很好的俯屈，以枕额径通过产道，将影响胎头在骨盆腔的内旋转，枕骨持续不能转胎头在骨盆腔的内旋转，枕骨持续不能转向前方而形成持续性枕后位或枕横位，导向前方而形成持续性枕后位或枕横位，导致继发性宫缩乏力，产程延长，娩头困难，致继发

48、性宫缩乏力，产程延长，娩头困难，导致剖宫产率及手术助产率明显增加。导致剖宫产率及手术助产率明显增加。徒手旋转胎头胎头如以枕后位或枕横位入盆，在下降过程中胎头枕部6161徒手旋转胎头徒手旋转胎头徒手旋转胎头可以有效地修正胎头在骨盆徒手旋转胎头可以有效地修正胎头在骨盆腔内的径线，在产力的协助下，改善俯屈腔内的径线，在产力的协助下，改善俯屈状态，促进胎头下降，避免产程延长及软状态，促进胎头下降，避免产程延长及软产道缺血时间过长，使胎头以最小径线通产道缺血时间过长，使胎头以最小径线通过骨盆顺利娩出，变难产为顺产。徒手旋过骨盆顺利娩出，变难产为顺产。徒手旋转胎头法成功率高，能有效地纠正胎头位转胎头法成功

49、率高，能有效地纠正胎头位置异常，从而降低头位难产率。置异常，从而降低头位难产率。徒手旋转胎头徒手旋转胎头可以有效地修正胎头在骨盆腔内的径线，6262旋转胎位时机的选择旋转胎位时机的选择有学者提出宫口开大有学者提出宫口开大 5 cm 后即可行徒手旋后即可行徒手旋转胎头法纠正胎头位置异常，但研究发现，转胎头法纠正胎头位置异常，但研究发现，在活跃晚期宫口扩张至在活跃晚期宫口扩张至7 9 cm 时行徒手时行徒手旋转胎头的成功率最高。旋转胎头的成功率最高。旋转胎位时机的选择有学者提出宫口开大 5 cm 后即可行徒手6363徒手旋转胎头徒手旋转胎头活跃早期还不到内旋转的最佳时期，此时活跃早期还不到内旋转的

50、最佳时期，此时宫口扩张较小，胎头位置偏高，旋转时容宫口扩张较小，胎头位置偏高，旋转时容易造成羊水流出过多，出现脐带脱垂或胎易造成羊水流出过多，出现脐带脱垂或胎心变化，过早干预可能增加感染和出血的心变化，过早干预可能增加感染和出血的机会，而且有一部分活跃早期的枕后位试机会，而且有一部分活跃早期的枕后位试产到活跃晚期时，在盆底肌力量的参与下，产到活跃晚期时，在盆底肌力量的参与下，还有自然旋转的可能性。还有自然旋转的可能性。徒手旋转胎头活跃早期还不到内旋转的最佳时期，此时宫口扩张较小6464徒手旋转胎头徒手旋转胎头若等宫口开全时，由于胎头偏低，胎头往若等宫口开全时，由于胎头偏低，胎头往往嵌于阴道内，

51、产瘤形成，手的有效操作往嵌于阴道内，产瘤形成，手的有效操作空间较小，徒手旋转有一定困难，且有可空间较小，徒手旋转有一定困难，且有可能造成胎头上移，给评估能否经阴道助产能造成胎头上移，给评估能否经阴道助产造成假象，从而间接增大母儿风险。造成假象，从而间接增大母儿风险。徒手旋转胎头若等宫口开全时，由于胎头偏低，胎头往往嵌于阴道内6565旋转失败的原因探讨旋转失败的原因探讨从产力、产道、胎儿的关系上来看，持续从产力、产道、胎儿的关系上来看，持续性枕后位和枕横位的形成绝不是单纯由某性枕后位和枕横位的形成绝不是单纯由某一种因素所决定的，而是多种因素相互影一种因素所决定的，而是多种因素相互影响相互制约的结

52、果，包括骨盆形态及大小响相互制约的结果，包括骨盆形态及大小异常、头盆大小不称影响胎头内旋转、俯异常、头盆大小不称影响胎头内旋转、俯屈不良、宫缩乏力等。屈不良、宫缩乏力等。旋转失败的原因探讨从产力、产道、胎儿的关系上来看，持续性枕后6666徒手旋转胎头徒手旋转胎头徒手旋转胎头仅仅是用来纠正持续性胎位徒手旋转胎头仅仅是用来纠正持续性胎位异常的一种方法，并不能完全纠正上述各异常的一种方法，并不能完全纠正上述各种造成胎位异常的原因，所以徒手旋转胎种造成胎位异常的原因，所以徒手旋转胎头并不能解决所有的持续性枕后位和枕横头并不能解决所有的持续性枕后位和枕横位，由于骨盆因素造成的胎位异常尤为难位，由于骨盆因

53、素造成的胎位异常尤为难以纠正。另外胎头旋转后的胎心变化也是以纠正。另外胎头旋转后的胎心变化也是影响分娩方式选择的另一重要因素，这其影响分娩方式选择的另一重要因素，这其中可能包括旋转后脐带因素导致的胎心变中可能包括旋转后脐带因素导致的胎心变化，也将成为旋转失败的另一重要原因。化，也将成为旋转失败的另一重要原因。徒手旋转胎头徒手旋转胎头仅仅是用来纠正持续性胎位异常的一种方6767枕后位枕后位 临产后潜伏期内要维持较正规的宫缩临产后潜伏期内要维持较正规的宫缩,以促以促进宫颈扩张的胎头下降。若出现宫缩乏力进宫颈扩张的胎头下降。若出现宫缩乏力和不协调宫缩或超过和不协调宫缩或超过8h则给予支持疗法则给予支

54、持疗法,并并可用安定等药物让产妇充分休息来调整宫可用安定等药物让产妇充分休息来调整宫缩缩,必要时试用催产素静脉滴注加强宫缩必要时试用催产素静脉滴注加强宫缩(除外头盆不称除外头盆不称),若失败再考虑剖宫产。若失败再考虑剖宫产。枕后位 临产后潜伏期内要维持较正规的宫缩,以促进宫颈扩6868枕后位 活跃期异常在整个产程中占有重要地位活跃期异常在整个产程中占有重要地位,绝绝大多数难产都在此期内表现出来大多数难产都在此期内表现出来,如活跃期如活跃期延长或停滞延长或停滞,需用催产素静脉滴注加强产力需用催产素静脉滴注加强产力(除外头盆不称除外头盆不称),适时行人工破膜促胎头下适时行人工破膜促胎头下降降,人工

55、扩张和局部处理宫颈以及徒手旋转人工扩张和局部处理宫颈以及徒手旋转都是关键性的改善措施都是关键性的改善措施,为阴道分娩创造条为阴道分娩创造条件件,如仍无进展只得行剖宫产。如仍无进展只得行剖宫产。枕后位 活跃期异常在整个产程中占有重要地位,绝大多数难产6969枕后位枕后位 充分试产固然可降低手术率但试产过分却充分试产固然可降低手术率但试产过分却可带来围生儿窒息率增加的危险。新生儿可带来围生儿窒息率增加的危险。新生儿窒息多发生在产程后期窒息多发生在产程后期,且随活跃期延长、且随活跃期延长、第二产程延长新生儿窒息率增加。第二产程延长新生儿窒息率增加。枕后位 充分试产固然可降低手术率但试产过分却可带来围

56、生儿7070骨盆与产程处理骨盆与产程处理 在临床工作中为了评估骨盆的形态在临床工作中为了评估骨盆的形态,我们必须了解我们必须了解以下骨盆的解剖标志以下骨盆的解剖标志:(1)骶骨岬骶骨岬:骶骨最上缘向前突出的地方骶骨最上缘向前突出的地方,是测量骨盆是测量骨盆入口前后径的重要标志。入口前后径的重要标志。(2)坐骨棘坐骨棘:骨盆中段重要标志骨盆中段重要标志,中骨盆横径中骨盆横径,也是最也是最狭窄平面的横径狭窄平面的横径,临床上以此标志衡量胎先露进入临床上以此标志衡量胎先露进入骨盆的状况。骨盆的状况。(3)耻骨弓耻骨弓:两侧耻骨降支在耻骨联合下方两侧形成两侧耻骨降支在耻骨联合下方两侧形成的角度的角度,

57、该角度与骨盆中段和出口横径呈正相关。该角度与骨盆中段和出口横径呈正相关。骨盆与产程处理 在临床工作中为了评估骨盆的形态,我们必7171骨盆与产程处理骨盆与产程处理随着时代的变化女性骨盆也有变化随着时代的变化女性骨盆也有变化,近年来近年来国内外学者通过国内外学者通过CT扫描三维重建、扫描三维重建、MR以及以及超声对骨盆的观察研究发现女性骨盆入口超声对骨盆的观察研究发现女性骨盆入口从横椭圆型变成了长椭圆型从横椭圆型变成了长椭圆型,中骨盆平面更中骨盆平面更加缩小加缩小,骶骨凹度也减小。骶骨凹度也减小。骨盆与产程处理随着时代的变化女性骨盆也有变化,近年来国内外学7272骨盆倾斜度骨盆倾斜度骨盆倾斜度是

58、指妇女站立时骨盆倾斜度是指妇女站立时,骨盆入口平面骨盆入口平面与地平面所形成的夹角与地平面所形成的夹角,非妊娠期妇女骨盆非妊娠期妇女骨盆倾斜度为倾斜度为5055度度,妊娠后增加妊娠后增加35度度,大于大于70度为倾斜度过大。孕妇骨盆倾斜度过大度为倾斜度过大。孕妇骨盆倾斜度过大时时,阻碍胎头衔接和下降阻碍胎头衔接和下降,还可因产力作用还可因产力作用方向改变导致会阴裂伤。方向改变导致会阴裂伤。骨盆倾斜度骨盆倾斜度是指妇女站立时,骨盆入口平面与地平面所形7373骨盆与产程处理骨盆与产程处理如发现悬垂腹、腰骶椎交界处深凹且骶骨如发现悬垂腹、腰骶椎交界处深凹且骶骨上翘、有假跨耻征、耻骨联合低上翘、有假跨

59、耻征、耻骨联合低(产妇平卧产妇平卧时耻骨联合下缘降低时耻骨联合下缘降低12 cm更接近产床更接近产床),应考虑有骨盆倾斜度过大可能应考虑有骨盆倾斜度过大可能,进一步检查进一步检查是让产妇睡在硬质床面上是让产妇睡在硬质床面上,如检查者手拳能如检查者手拳能通过产妇腰骶与床的间隙即可诊断为骨盆通过产妇腰骶与床的间隙即可诊断为骨盆倾度过大。倾度过大。骨盆与产程处理如发现悬垂腹、腰骶椎交界处深凹且骶骨上翘、有假7474骨盆与产程处理骨盆与产程处理骨盆是分娩要素中最为固定的因素骨盆是分娩要素中最为固定的因素,但过分但过分的强调骨盆测量的强调骨盆测量(主要指的是主要指的是X线、线、MRI测测量量)对于分娩方

60、式的选择也饱受争议。对于分娩方式的选择也饱受争议。一篇循证医学一篇循证医学Meta分析得出如下结论分析得出如下结论:对于对于胎位正常的孕妇而言胎位正常的孕妇而言,X线骨盆测量增加了线骨盆测量增加了剖宫产例数剖宫产例数,但对产科结局没有其它意义。但对产科结局没有其它意义。骨盆与产程处理骨盆是分娩要素中最为固定的因素,但过分的强调骨7575骨盆与产程处理骨盆与产程处理有学者对已发表的小样本有学者对已发表的小样本X线骨盆测量的文线骨盆测量的文章系统分析后认为章系统分析后认为:预测头盆不称所致的难预测头盆不称所致的难产产,单纯的骨盆测量应该取消。单纯的骨盆测量应该取消。骨盆与产程处理有学者对已发表的小样本X线骨盆测量的文章系统分7676骨盆与产程处理骨盆与产程处理在我们不能用准确的方法判断有无头盆不在我们不能用准确的方法判断有无头盆不称存在时称存在时,细致耐心观察产程的试产是最好细致耐心观察产程的试产是最好的选择。的选择。只有在全面掌握胎儿、产力的情况只有在全面掌握胎儿、产力的情况,结合骨结合骨盆大小综合判断盆大小综合判断,才能正确处理产程。才能正确处理产程。骨盆与产程处理在我们不能用准确的方法判断有无头盆不称存在时,7777 谢谢 谢！谢！产程的监护和处理课件7878