骨肉瘤的治疗原则

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1、骨肉瘤的治疗原则骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，多见于青少年，好发部位依次为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。与其它肉瘤一样，骨肉瘤肺转移最常见，其次为其它骨骼转移。治疗应以综合治疗为主，包括手术、化疗等。但单纯外科治疗的五年生存率仅为10%20，结合大剂量联合化疗后，五年生存率可达60%-70。【药物治疗原则】大多数高度恶性骨肉瘤患者在确诊时已有显微镜下的转移，根除这些转移需要全身性辅助化疗。尽管化疗已有很大进展，但还不能替代外科手术，单独化疗的长期生存率仅25。1联合化疗。骨肉瘤细胞对单药化疗容易产生耐药性，其有效率偏低，而多种药物的联合化疗比单一用药更为有效。联合化疗的原则是应用被证明对肿

2、瘤具有治疗作用的药物，获得相加或协同作用，不增加细胞毒性，克服抗药性产生。例如，阿霉素和大剂量MTX单独应用，每一种药物可以提高20的无瘤生存率（从20到40），联合应用两种药物，可以使无瘤生存率增加到60。如果联合应用大剂量MTX及甲酰四氢叶酸解救，阿霉素、顺铂、博来霉素、环磷酰胺、放线菌素D化疗，无瘤生存率可达76。Memorial Sloan-Kettering医院的T4、5、7、10、12联合化疗方案在279例II期骨肉瘤患者中，五年无瘤生存率达到65。2新辅助化疗。对骨肉瘤早期转移的研究表明，化疗开展越早越好。肿瘤对化疗的组织学反应是影响长期预后的最重要因素。对新辅助化疗反应不良者，

3、应在术后换用其他细胞毒性药物（挽救性化疗）。对于那些不能耐受新辅助化疗病例，化疗期间发生肿瘤转移的可能性将大大增加。骨肉瘤新辅助化疗的优点包括：可以早期进行全身治疗，消灭潜在的微小转移灶；通过评估术前化疗效果，指导术后化疗；缩小肿瘤及肿瘤周围的反应带，提高保肢手术率；允许有充分时间设计保肢方案；减少手术中肿瘤播散的机会；早期识别高危病例组。对骨肉瘤术前化疗的效果可以进行组织学上的评判Huvos分期：I期 050坏死率，II期 51%90坏死率，III期91%99坏死率，IV期 100坏死率。III期及IV期患者的五年无瘤生存率明显高于I期及II期。术前化疗的效果在很大程度上取决于所使用的药物和

4、化疗时间的长短。过长的术前化疗虽然可以提高反应率，但生存率反而可能会下降。理论上，对术前化疗反应不好的患者可以在术后进行化疗方案的调整，但有时并不能明显提高生存率。但即便达不到III期和IV期的化疗效果，患者也应进行化疗，而且I、II期患者恰恰需要大剂量化疗。不坚持术后化疗的患者生存率明显下降。3给药方式。经局部动脉给药化疗（特别是使用顺铂）尽管能增加肿瘤坏死率，但较常规静脉化疗并不能改变局部复发率及无瘤生存率。其多应用于需要接受保肢手术，而潜在局部复发可能性较高的患者，如有病理性骨折的患者，以期降低复发率。【适应范围和治疗目标】化疗适用于所有能够耐受的经典高度恶性骨肉瘤患者，低度恶性骨肉瘤一

5、般无需接受化疗。对于既往接受过化疗的复发或转移性骨肉瘤患者，可以接受更改方案的二线化疗；有时甚至是原有化疗方案仍依然有效。治疗目标是使骨肉瘤患者的整体长期生存率达到60%以上，延长转移患者的生存时间；如进行新辅助化疗，则在提高生存率的同时，有利于保肢手术的进行。【药物临床应用】骨肉瘤化疗的基本药物包括阿霉素（AMD）、顺铂（DDP）、高剂量甲氨喋呤（HD-MTX）、异环磷酰胺（IFO）等。其中，HD-MTX是联合化疗中最常用的药物。目前认为MTX高浓度的剂量范围是812 g/m2，儿童用量高限值12 g/m2。1Rosen的T方案。1973年Rosen对准备行肿瘤大块切除，人工关节置换的患者，

6、采用术前VCR，HD-MTX-CF及ADM的联合化疗（T5方案），术后根据肿瘤组织的坏死程度确定术后化疗方案。对-级反应的病例，术后继续使用T5方案，对I-II级反应的患者，术后改用T4方案，即加用CTX，这是新辅助化疗的最早应用。 随后Rosen又基于BCD联合应用对骨肉瘤有效，将BCD加入T方案，形成T7方案。T7方案的特点是增加了用药数量及延长了用药时间。随访结果显示，T7方案所致-级化疗反应的比率是54%，五年生存率为74%，优于T5方案。1978年Rosen设计了T10方案，主要是把顺铂加入到术前化疗反应为I-II级的患者、特别对于那些有肺转移的患者，经术后加用DDP可提高其生存率。

7、Rosen的研究结果T10方案优于T7方案，但CCSG（Childrens Cancer Study Group）及COSS-82对T10方案重新进行临床研究，其结果显示T10方案并不能改善术前化疗效果差的患者的生存率。Rizzoli研究中心的研究结果也显示T10方案并不能改善患者的生存率，经过长时间随访认为，T10方案和T7方案的生存率没有明显不同。Rosen通过对T7、T10化疗方案的疗效观察新辅助化疗评估组织学坏死率100%的患者几乎全部存活，认为术前化疗可有效防止转移，患者术前接受了充分化疗，术后无需再给予高剂量的化疗，以减少不必要的化疗副作用而设计了T12方案。T12方案的特点：对术

8、前化疗效果好的患者，术后只给一次BCD、二次HD-MTX的化疗，减少术后用药量。另外，术前化疗中减掉了有心脏毒性作用的ADM，结果显示与T10方案的结果（CR+PR）无明显差异。T12方案随访结果显示其五年生存率为80%左右。1991年Miser等报告了Mayo Clinic应用IFO（异环磷酰胺）治疗骨肉瘤的研究。他们采用IFO，HD-MTX及Doxorubincin联合用药，结果显示级的组织学反应为85。这是目前骨肉瘤化疗所取得的最好结果。2Coss研究方案。 Coss是德奥两国骨肉瘤化疗协作研究小组的简称。自1977年至今，已先后进行了Coss-77，Coss-80 ，Coss-82，C

9、oss-86等系列化疗方案的研究。Coss-86在Coss-80化疗方案的基础上进一步强化化疗方案，以进一步提高预后不良患者的生存率。与Coss-80不同的是，顺铂不再以单药使用，而是与IFO联合使用。Coss-86另一个研究目的是通过动脉给予DDP以加强局部化疗效果，进一步提高保肢率，但其研究结果显示，术前化疗所致的肿瘤坏死率并不高于全身化疗的作用。3Jeffe的TIOS(treatment and investigation of osteosarcoma)化疗方案。80年代初Jeffe设计了TIOS-（1980年初1985年）和TIOS-（19851989年）经动脉给药比较MTX和DDP

10、术前化疗疗效的研究。经研究认为DDP经动脉给药的术前化疗，效果明显好于MTX；疗效与疗程数及DDP累积量有关；术后强化化疗可提高术前化疗反应差的患者的生存率；化疗疗效的提高可增加保肢率，未来化疗的发展是识别疗效差的患者，给予相应的剂量强度的化疗，提高生存率。4Rizzoli研究所的化疗(Bacci)。意大利Rizzoli研究所自1972年开始对骨肉瘤的化疗进行研究，不断更新方案，主要探讨了辅助化疗的意义，保肢的安全性，MTX大剂量与中剂量的疗效对比和新辅助化疗动静脉双途径给药方案的疗效。1991年Bacci对125例骨肉瘤应用MTX、DDP、ADM联合化疗，其中、级占74，2年生存率87；对另一组应用MTX、DDP治疗127例患者中，、级占52，2年生存率59。目前该研究所采用双途径的新辅助化疗治疗骨肉瘤，随访1-3年的持续无瘤存活率高达87，局部复发率仅为8，保肢率为92。