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1、ICU老年手术患者的综合管理指南1. 呼吸管理 （1）呼吸功能监测已经拔除气管插管的患者，应关注其主诉，如憋气、呼吸困难等。拔管或未拔管患者均需观察其呼吸相关的体征，包括气道是否通畅，呼吸的频率、节律和幅度，有无呼吸肌疲劳（呼吸浅快）及呼吸做功增加（三凹征、出汗）的表现。所有ICU患者均需实时监测呼吸频率、SpO2，必要时监测PETCO2、检测动脉/静脉血气分析。机械通气患者还应监测呼吸力学指标。必要时可行胸部X线和CT检查。 （2）氧疗：氧气作为一种药物，主要用来治疗低氧血症。 1）氧疗的目标对于无高碳酸血症型呼吸衰竭风险的患者，目标氧饱和度是94%98%。对于70岁以上的老年患者，氧饱和度
2、可低至94%而无需治疗。氧饱和度突然降低超过3%可能提示有急性情况出现，应立即对患者（也包括氧饱和度信号）进行检查。对于有COPD或有其他高碳酸血症型呼吸衰竭风险（如肥胖、胸壁畸形、神经肌肉疾病）的患者，目标动脉血氧饱和度为88%92%，具体应根据血气分析结果而定。除非有活动禁忌（如骨骼或脊柱创伤、手术患者），所有患者应置于头高斜坡卧位，以改善氧合。 2）氧疗的方法鼻导管吸氧是最常用的低流量吸氧方法，缺点是供氧浓度不精确、不恒定。一般氧流量1 L/min时约为24%，5 6 L/min时约为40%。普通面罩在氧流量为5 10 L/min时吸入氧浓度为40%60%。氧流量不能低于5 L/min，
3、以避免CO2复吸入。文丘里面罩吸入的是空气和氧气的混合气体，氧浓度较为精确，一般以24%、28%、35%、40%、60%的设定值递增。储氧袋面罩用于高浓度吸氧，氧流量为10 15L/min时吸入氧浓度为60%90%。气管切开面罩适用于气管切开的患者。 3）氧疗的适应证需要高浓度氧疗的情况包括心搏骤停或复苏后患者，休克、脓毒症、严重创伤（包括严重头部创伤）、溺水、过敏反应、严重肺出血以及一氧化碳中毒患者。初始氧疗采用储氧袋面罩以15 L/min流量吸氧，目标氧饱和度为94%98%；合并COPD和有高碳酸血症风险患者也应采用同样的初始氧疗目标，病情稳定后根据血气分析结果调整为限制性氧疗。需要中浓度
4、氧疗的情况包括急性低氧血症、哮喘发作、肺炎、肺部肿瘤（原发性或转移性）、术后呼吸困难和急性充血性心力衰竭（急性心源性肺水肿时考虑持续气道正压通气continuous positive airway pressure，CPAP）。初始氧疗采用鼻导管（2 L/min6 L/min）或普通面罩（5 L/min10 L/min），病情稳定后根据目标氧饱和度调整氧疗方法59。需要低浓度氧疗的情况包括COPD、囊性纤维化急性加重、慢性神经肌肉疾病、胸壁畸形、病态肥胖。初始氧疗采用文丘里面罩（4 L/min）28%浓度吸氧，目标动脉血氧饱和度为88%92%，以后根据病情调整氧疗方法。 （3）无创通气无创通气
5、在围术期主要用于急性呼吸衰竭的治疗，有时也用于插管前的预先氧合。术后急性呼吸衰竭常见于腹部手术或胸部手术的患者，特别是老年患者，多发生在术后早期，常常在术后一到两周恢复。使用无创通气的获益在于降低呼吸做功、增加肺泡通气、降低左心后负荷以及减少肺不张。无创通气常用的模式有CPAP和无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）。CPAP模式在呼气相和吸气相均提供持续气道正压，NPPV模式在呼气相和吸气相提供不同的气道压。CPAP能够维持气道开放、减少肺不张、维持功能残气量，NPPV在此基础上还能维持满意的肺通气60。有研究比较了CPA
6、P与常规吸氧用于腹部手术后低氧血症患者的作用和NPPV与有创通气用于肺切除手术后低氧血症、呼吸做功增加患者的作用，两项研究均发现无创通气减少了气管插管的比率59,60。 （4）有创通气急性呼吸衰竭患者不适合无创通气治疗（如神志不清或无法维持气道通畅）或无创通气治疗1 h2 h后病情无改善的患者应进行有创通气治疗。术后需行有创通气时，建立人工气道可首选经口气管插管。短期内不能拔除气管插管的患者应考虑选择或更换为气管切开。气管插管更换为气管切开的确切时间间隔尚未统一，目前越来越多的研究倾向2周内不能拔除气管插管时可考虑气管切开，最长不超过3周。有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测，维持高容低压套
7、囊压力在25 cmH2O30 cmH2O之间既可有效封闭气道、又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。条件允许时应进行持续声门下吸引。机械通气时应在呼吸管路中常规应用气道湿化装置。呼吸机管路可以每周更换1次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除。常见通气模式有CPAP、辅助控制通气、同步间歇指令通气、压力支持通气、双水平气道正压通气等。机械通气参数的设置需结合血流动力学与通气、氧合监护。通常潮气量根据体重选择5.0 ml/kg12.5 ml/kg，呼吸频率为12次/min20次/min，峰流速设置在40 L/min60 L/min之间
8、，吸气时间为0.8 s1.2 s或吸呼比为1:1.52，触发灵敏度调节压力触发常为-0.5 cmH2O1.5 cmH2O、流速触发常为2 L/min5 L/min，吸入氧浓度（FiO2）50%，PEEP5 cmH2O61。2. 循环管理（参见术中循环管理）3. 镇痛管理（参见疼痛治疗） 4. 镇静管理镇静主要针对需要机械通气的ICU患者，非机械通气患者一般不需要额外镇静。 （1）镇静深度维持研究发现机械通气患者维持浅镇静（包括每日中断镇静和自主呼吸试验）可缩短机械通气时间和ICU停留时间64-67。已有的研究并未显示浅镇静会增加应激不良事件（如心肌梗死）和远期精神问题（如创伤后应激障碍）67,
9、68。因此，老年患者需要镇静时应维持浅镇静。 （2）镇静深度监护有多种主观镇静评分工具可用于评估患者的镇静、躁动水平。最近的研究显示Richmond躁动镇静评分（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）和镇静躁动评分（Sedation Agitation Scale，SAS）的有效性和可靠性最佳，此外RASS还适合用于目标导向镇静68,69。对于需要镇静的老年患者，建议使用RASS或镇静躁动评分评估镇静深度。 （3）镇静药物选择调查显示丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定是目前ICU机械通气患者最常使用的镇静药物70。表13列出了这3种镇静药的临床药理学特点。综合
10、最近研究结果，老年患者需要镇静时建议首选右美托咪定或丙泊酚，慎用苯二氮卓类药物。但对于有惊厥发作、酒精/苯二氮卓类戒断或需要遗忘的患者，仍应考虑使用苯二氮卓类药物（参见6.3 老年患者术后谵妄的诊断与处理）。表13 常用镇静药物的药理学特点5. 脱机标准 （1）脱机条件机械通气患者若满足下列标准，则具备脱机条件：导致呼吸衰竭的基础疾病已好转；适当的氧合状态：如氧合指数（PaO2/FiO2）150200， PEEP5 cmH2O，FiO20.40.5，pH7.25；血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，无临床低血压（无需使用血管活性药物或仅用小剂量血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺30 min但
11、120 min。自主呼吸试验的方法包括：低水平（如5 cmH2O）CPAP；低水平（如5 cmH2O7 cmH2O）压力支持通气；“T型管”试验。自主呼吸试验结束时以下情况提示患者能耐受脱机：气体交换情况可接受（SpO285%90%，PO250 mmHg60 mmHg，pH7.32，PaCO2升高10mmHg）；血流动力稳定【HR120次/min140次/min，HR变化20%，收缩压90 mmHg，血压（Blood pressure，BP）变化20%，无血管活性药）；自主呼吸稳定（呼吸频率30次/min35次/min，呼吸频率变化50%）71。需要说明的是上述自主呼吸试验成功标准相对积极。在以往的研究中，符合脱机条件患者中自主呼吸试验成功率约为79%，成功拔管率约为69%72。因此对自主呼吸试验结果的判断也应个体化。 （3）脱机失败脱机失败是指自主呼吸试验失败或拔管后48 h内再次插管的情况。自主呼吸试验期间/结束时出现以下情况提示患者不能耐受脱机：精神状态改变（嗜睡、昏迷、躁动、焦虑）；呼吸、循环指标超出上述范围或出现酸中毒、心律失常；患者出现不适或出汗；呼吸做功增加的表现（如使用辅助呼吸肌肉、胸腹矛盾呼吸）。拔管失败的原因除上述因素外，还包括不能维持上呼吸道通畅和气道分泌物过多等。
ICU老年手术患者的综合管理指南
