高血压的临床用药34002

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1、高血压病的临床用药高血压病的临床用药血压的调节血压的调节BP=心排血量心排血量(CO)总外周阻力总外周阻力(PR)心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管的舒缩状态血管的舒缩状态调节机制：调节机制：急性调节：压力感受器、交感神经急性调节：压力感受器、交感神经 慢性调节：肾素血管紧张素醛固酮系统及肾脏对体慢性调节：肾素血管紧张素醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节液容量的调节常用的降压药常用的降压药 1.1.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）

2、2.2.血管紧张素受体阻断剂（血管紧张素受体阻断剂（ARBARB）3.3.阻断剂（阻断剂（BBBB）4.4.钙通道阻断剂（钙通道阻断剂（CCBCCB）5.5.利尿剂利尿剂 6.6.-阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂(一一)保钾利尿剂：安体舒通保钾利尿剂：安体舒通 噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺 襻利尿剂：速尿襻利尿剂：速尿 评价：评价：特别强调利尿剂在高血压治疗中作为首选治特别强调利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择

3、噻嗪类利疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再发等均是适合的治疗药物。发等均是适合的治疗药物。20032003欧洲高血压指南欧洲高血压指南推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压的药物。缩期高血压的药物。利尿剂利尿剂(二二)副作用：副作用：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等现有

4、升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。副作用。小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾降低；而联合用药最好加用降低；而联合用药最好加用ACEI和（或）和（或）ARB，因它因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血钾降低。钾降低。利尿剂利尿剂(三三)JNC-7中把吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同中把吲哒帕胺

5、归属噻嗪类利尿剂，但它同时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质的反时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，应性和轻微的排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一一理想理想长效降压药。长效降压药。吲哒帕胺：国产：寿比山吲哒帕胺：国产：寿比山(2.5mg/片）片），进口：钠催离，进口：钠催离(1.5mg/片，片，2.5mg/片）片）-阻滞剂阻滞剂 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死心肌梗死(MI)具有二级

6、预防作用。与利尿剂、钙拮具有二级预防作用。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。抗剂合用有良好的降压效果。分类：分类：1.选择性选择性1受体阻滞剂如美多心安受体阻滞剂如美多心安(倍他乐克倍他乐克)、比索、比索洛尔等，洛尔等，2.非选择性非选择性(12)受体阻滞剂如心得安等受体阻滞剂如心得安等 3.兼有兼有受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用的的受体阻滞剂如柳胺苄心受体阻滞剂如柳胺苄心 定、定、卡维地洛等。卡维地洛等。前两种对血甘油三酯、血糖等有不良作用。前两种对血甘油三酯、血糖等有不良作用。钙拮抗剂钙拮抗剂(一一)分类：分类：类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平

7、，中效如尼群地平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20=20：1 1）类：类：苯噻氮唑类：地尔硫卓苯噻氮唑类：地尔硫卓 介于介于类和类和类之间类之间类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适用于降压类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适用于降压（血管：心脏（血管：心脏=1：20）钙拮抗剂钙拮抗剂(二二)评价：评价：其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。果。1999年年 WHO-ISH公布的高血压治疗指南指出公布的高血压治疗指

8、南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。的益处。.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI)1.有较好的降压作用有较好的降压作用 2.能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。3.能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。用。4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿

9、病患者，特别是伴有蛋白尿延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)ARB)近年推出的血管紧张素近年推出的血管紧张素受体阻滞剂在血液动受体阻滞剂在血液动力学上的特性与力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之证。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。的优点是没有咳嗽副作用。阻滞剂阻滞剂 常常用用的的有有选选择择性性1受受体体阻阻滞滞剂

10、剂如如哌哌唑唑嗪嗪、特特拉拉唑唑嗪嗪、多多沙沙唑唑嗪嗪、利利喜喜定定等等，非非选选择择性性如如酚酚妥妥拉拉明明、苯苯苄苄胺胺等等。非非选选择择性性受受体体阻阻滞滞剂剂常常由由于于对对受受体体激激活发生心动过速。活发生心动过速。评评价价：降降压压确确切切，对对高高脂脂血血症症和和糖糖耐耐量量异异常常者者可可能能有有利利。能能逆逆转转左左室室肥肥厚厚，改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗，明明显显改改善善前前列列腺腺肥肥大大患患者者的的排排尿尿困困难难，至至今今临临床床试试验验尚尚未未证证明明长长期期应应用用能能降降低低心心血血管管并并发发症症发发生生与与病病死死率。率。高血压治疗的目标高血压治疗的目标

11、最终目的：减少脑卒中、心肌梗死和肾脏损害，降低最终目的：减少脑卒中、心肌梗死和肾脏损害，降低死亡率。死亡率。将血压降至将血压降至140/90mmHg时伴有心脑血管疾病的显著时伴有心脑血管疾病的显著减少。减少。在有糖尿病或肾脏疾病的高血压患者，降压目标是在有糖尿病或肾脏疾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg。高血压病的药物选择高血压病的药物选择(一一)用药原则：小剂量、联合用药、选用长效制剂。用药原则：小剂量、联合用药、选用长效制剂。注意：高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而注意：高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而是主要取决于血压降低本身，但亦有证据表明，不同类别是主

12、要取决于血压降低本身，但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处。的抗高血压药物具有特别的临床益处。冠心病合并高血压的选药冠心病合并高血压的选药1）高血压和稳定性心绞痛的病人首选高血压和稳定性心绞痛的病人首选BB，也可选用也可选用长效长效CCB。2）急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压的病人，首选肌梗死）和高血压的病人，首选BB和和ACEI，必要必要时可联合其他药物。时可联合其他药物。3）心肌梗死后高血压病人首选心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮和醛固酮拮抗剂（抗剂（AA），），同时应强化降脂治疗和使用

13、同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日的阿司匹林。日的阿司匹林。心力衰竭合并高血压心力衰竭合并高血压在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用不全的患者，推荐使用ACEI和和BB。在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和和AA，联合使用袢利尿剂。联合使用袢利尿剂。糖尿病高血压患者的选药糖尿病高血压患者的选药 为将病人血压降至为将病人血压降至130/80mmHg，通常需要联通常需要联合使用合使用2种或多种抗高血压药物。种或多种抗高

14、血压药物。噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和和CCB对于对于改善这些病人的预后，减少心血管事件和脑卒中的改善这些病人的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对病人的预后改善的作用肯谢有一定不良影响，但对病人的预后改善的作用肯定。定。CCB和和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，在对预后硬终点的作用一致，没有显著差别。对于延缓糖尿病肾病进展和减少白没有显著差别。对于延缓糖尿病肾病进展和减少白蛋白尿，蛋白尿，ACEI和和ARB具有优势作用。具有优势作用。慢性肾脏疾病的高血压用

15、药慢性肾脏疾病的高血压用药为将这些病人血压降至为将这些病人血压降至102cm，女性女性89cm），），(2)糖耐量异常（空腹血糖糖耐量异常（空腹血糖110mg/dl或或6.1mmol/L）(3)血压血压130/85mmHg，(4)高甘油三酯（高甘油三酯（150mg/dl，1.7mmol/L）(5)低高密度脂蛋白胆固醇（男性低高密度脂蛋白胆固醇（男性40mg/dl，1.04mmol/L,女性女性50mg/dL,1.03mmol/L）。）。肥胖和代谢综合征时的高血压治疗肥胖和代谢综合征时的高血压治疗 肥胖病人常对降压药疗效较差，选择脂溶性药肥胖病人常对降压药疗效较差，选择脂溶性药物效果较好。如：美

16、多心安、心得安、福辛普利、物效果较好。如：美多心安、心得安、福辛普利、雷米普利等。雷米普利等。肥胖者大多伴胰岛素抵抗及糖尿病，若有，则肥胖者大多伴胰岛素抵抗及糖尿病，若有，则可选择可选择ACEI或或ARB及非二氢吡啶类及非二氢吡啶类CCB、长效二长效二氢吡啶类氢吡啶类CCB，氨氯地平及非洛地平对胰岛素敏感氨氯地平及非洛地平对胰岛素敏感性的作用可能属中性，尚无定论；利尿剂应采用吲性的作用可能属中性，尚无定论；利尿剂应采用吲哒帕胺；哒帕胺；1受体阻滞剂及受体阻滞剂及+阻滞剂阻滞剂(如柳胺苄心定，如柳胺苄心定，卡维地洛等卡维地洛等)等是可选用的降压药。等是可选用的降压药。左心室肥厚时的药物治疗左心室

17、肥厚时的药物治疗 左心室肥厚是高血压患者以后发生心血管疾病左心室肥厚是高血压患者以后发生心血管疾病的独立危险因素。可逆转左心室肥厚的措施和药物的独立危险因素。可逆转左心室肥厚的措施和药物包括：减体重、限盐和除直接的血管扩张药物肼苯包括：减体重、限盐和除直接的血管扩张药物肼苯哒嗪和米诺地尔，其他抗高血压药物均可程度不同哒嗪和米诺地尔，其他抗高血压药物均可程度不同地逆转左心室肥厚，其中地逆转左心室肥厚，其中ACEI+ACEI+利尿剂的作用比其他利尿剂的作用比其他药效果好。药效果好。外周动脉疾病合并有高血压患者的治疗外周动脉疾病合并有高血压患者的治疗 就未来就未来10年发生心血管事件的危险性而言，外

18、年发生心血管事件的危险性而言，外周动脉疾病与冠心病为等危症。所有的抗高血压药周动脉疾病与冠心病为等危症。所有的抗高血压药物适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。其物适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。其他危险因素应有力控制，应使用阿司匹林。他危险因素应有力控制，应使用阿司匹林。老年人高血压的特点及治疗老年人高血压的特点及治疗 在许多老年患者，抗高血压药物应从小剂量开在许多老年患者，抗高血压药物应从小剂量开始。始。为达到目标血压水平，大多数老年患者需要用为达到目标血压水平，大多数老年患者需要用至通常剂量和多种药物联合应用。至通常剂量和多种药物联合应用。首选长效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压有

19、特首选长效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压有特效，其次为效，其次为ACEIACEI。利尿剂、利尿剂、阻滞剂都可选用。阻滞剂都可选用。由于有部分老年高血压病患者常表现为波动增由于有部分老年高血压病患者常表现为波动增大，尤其在清晨时出现血压急骤升高，则应给长效大，尤其在清晨时出现血压急骤升高，则应给长效与短效药物合用，对此只能灵活机动地用短效药物与短效药物合用，对此只能灵活机动地用短效药物来控制突然血压升高。来控制突然血压升高。有效的抗高血压药物治疗可能减慢认识功能障有效的抗高血压药物治疗可能减慢认识功能障碍的进展。碍的进展。降压药的联合应用降压药的联合应用 为了达到降压的预期目标，大多数高血压患者为

20、了达到降压的预期目标，大多数高血压患者需联合使用需联合使用2 2种或多种不同类的抗高血压药物。种或多种不同类的抗高血压药物。当首先选用的单一药物已用至足够剂量，血压当首先选用的单一药物已用至足够剂量，血压的控制仍未达标时，应考虑联合使用第的控制仍未达标时，应考虑联合使用第2 2种抗高血压种抗高血压药物。药物。如果血压高出目标血压水平如果血压高出目标血压水平20/1020/10mmHgmmHg，应考虑应考虑起始即联合使用起始即联合使用2 2种抗高血压药物，可分别处方，也种抗高血压药物，可分别处方，也可使用固定剂量的复方制剂。可使用固定剂量的复方制剂。起始联合使用起始联合使用1 1种以上的抗高血压

21、药物有利于及种以上的抗高血压药物有利于及早控制血压，但应注意体位性（直立性）低血压，早控制血压，但应注意体位性（直立性）低血压，尤其在糖尿病、自主神经功能障碍和老年患者。尤其在糖尿病、自主神经功能障碍和老年患者。降压药的联合应用降压药的联合应用 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。降压药的联合应用方案降压药的联合应用方案（一）（一）以利尿剂为基础的联合用药：以利尿剂为基础的联合用药：1.1.利尿剂利尿剂+ACEI/ARBACEI/ARB：利尿剂激活利尿剂激活RASRAS系统，系统，ACEI/ARB 可阻断可阻断RA

22、SRAS的激活。此外，的激活。此外，ACEIACEI可防止可防止由于利尿剂所致电解质丢失如钾、镁等不良反应。由于利尿剂所致电解质丢失如钾、镁等不良反应。2.2.利尿剂利尿剂+阻滞剂和阻滞剂和/或或阻滞剂合用：阻滞剂合用：利尿剂增利尿剂增快心率作用可被快心率作用可被阻滞剂抵消；而阻滞剂抵消；而阻滞剂和（或）阻滞剂和（或）阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使阻滞剂阻滞剂的缩血管作用抵消，而使的缩血管作用抵消，而使阻滞剂的扩血管作用更阻滞剂的扩血管作用更强。强。以以CCBCCB为基

23、础的联合用药：为基础的联合用药：(1)(1)CCBCCB加加ACEI/ARBACEI/ARB：在扩血管方面，在扩血管方面，CCBCCB有直接扩张动有直接扩张动脉作用，而脉作用，而ACEIACEI通过阻断通过阻断RASRAS降低交感活性，能扩张降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用。由于动、静脉，因此有协同降压作用。由于ACEIACEI有扩静有扩静脉作用，尚可抵消双氢吡啶类脉作用，尚可抵消双氢吡啶类CCBCCB常见的踝部水肿副常见的踝部水肿副作用。此外，在血管壁局部保护及心、肾保护作用作用。此外，在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药物在抗增殖、减少尿白蛋白等方面，已证实两

24、种药物在抗增殖、减少尿白蛋白等方面有协同作。方面有协同作。(2)(2)CCBCCB加加阻滞剂：阻滞剂：两者对外周血管扩张有叠加作用。两者对外周血管扩张有叠加作用。其中异搏定与特拉唑嗪合用时，由于前者抑制其中异搏定与特拉唑嗪合用时，由于前者抑制阻阻滞剂肝氧化作用使经肝代谢增加，血药浓度上升，滞剂肝氧化作用使经肝代谢增加，血药浓度上升，从而加强了降压作用，但应注意可能使从而加强了降压作用，但应注意可能使阻滞剂常阻滞剂常见的首剂低血压反应更明显。见的首剂低血压反应更明显。以以CCB为基础的联合用药：为基础的联合用药：(3)(3)二氢吡啶与非二氢吡啶类二氢吡啶与非二氢吡啶类CCBCCB合用：合用：由于

25、两类药分由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药物受体结合，使通道失活，关该通道上的相应的药物受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮如：联合使用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。唑酮。(4)(4)二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB与与阻滞剂合用：阻滞剂合用：阻滞剂的缩血阻滞剂的缩血管作用、降低心输出量管作用、降低心输出量COCO及心率的作用被双氢吡啶及心率的作用被双氢吡啶类类CCBCCB扩血管及轻度

26、增加扩血管及轻度增加COCO作用所抵消，降压作用加作用所抵消，降压作用加强。强。3.3.可能不适当的降压组合：可能不适当的降压组合：(1)(1)双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB和利尿剂：和利尿剂：与一般降压药不同，双与一般降压药不同，双氢吡啶类氢吡啶类CCBCCB在高钠状态时降压作用更强。当与利尿在高钠状态时降压作用更强。当与利尿剂同服时，尤其在先用剂同服时，尤其在先用CCBCCB的基础上加服利尿剂降压的基础上加服利尿剂降压效果无协同。但是对老年病人，由于效果无协同。但是对老年病人，由于RASRAS反应迟钝，反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对同服双氢吡啶类多为低肾素型高血压病，对同服双氢吡啶类

27、CCBCCB和利和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压作用。尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压作用。非双氢吡啶类降压药如：异搏定与噻嗪类利尿剂合非双氢吡啶类降压药如：异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降压作用。用有协同降压作用。(2)(2)阻滞剂和硫氮唑酮：阻滞剂和硫氮唑酮：由于两者对心脏收缩及传导由于两者对心脏收缩及传导有叠加抑制作用，仅适用于无心衰及无房室传导阻有叠加抑制作用，仅适用于无心衰及无房室传导阻滞的高血压病病人，当合并心动过速，但又不宜大滞的高血压病病人，当合并心动过速，但又不宜大量服用量服用阻滞剂时，可考虑合用。阻滞剂时，可考虑合用。(3)(3)阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI：可能由于可能由于阻滞剂抑制肾素而阻滞剂抑制肾素而ACEIACEI有阻断有阻断RASRAS作用，因此，两者无明显协同降压作作用，因此，两者无明显协同降压作用。有人认为，高肾素型高血压病可选择两药合用。用。有人认为，高肾素型高血压病可选择两药合用。对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常、急性心对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常、急性心肌梗死、心功能不全的高血压病患者仍然可选用。肌梗死、心功能不全的高血压病患者仍然可选用。