呼吸道苛养菌耐药机制及检测

《呼吸道苛养菌耐药机制及检测》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸道苛养菌耐药机制及检测（40页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、呼吸道苛养菌耐药机制及呼吸道苛养菌耐药机制及检测检测1社区获得性呼吸道感染的重要病原菌n n肺炎链球菌n n流感嗜血杆菌n n卡他莫拉菌2肺炎链球菌耐药机制nPRSPnMDRSP3n n1967年首次报道对青霉素耐药的肺炎链球菌。n n20世纪80年代，在西班牙、匈牙利和南非等几个国家出现对青霉素高水平耐药的肺炎链球菌。n n根据ANSORP监测的结果，在韩国、日本、香港、越南和泰国等亚洲国家，肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素的多重耐药性的出现已引起世界上高度关注。n n越越南南、香香港港和和韩韩国国引引起起侵侵袭袭性性感感染染的的肺肺炎炎链链球菌对青霉素的耐药率在球菌对青霉素

2、的耐药率在70%以上。以上。4肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素中介和耐药菌株的百分率青霉素中介和耐药菌株的百分率青霉素中介和耐药菌株的百分率青霉素中介和耐药菌株的百分率pen-I(penicillin MIC 0.121 g/ml)pen-R(penicillin MIC 2 g/ml)SW USA9%18%NE USA10%32%Brazil13%3%Mexico36%18%South Africa36%15%Saudi Arabia31%25%Hong Kong4%71%The Alexander Project 2000,Joloba et al.ICAAC 2001,Abstract C2

3、-699 5肺炎链球菌肺炎链球菌对青霉素的耐药情况（亚洲）对青霉素的耐药情况（亚洲）6肺炎链球菌肺炎链球菌对青霉素的耐药情况（亚洲）对青霉素的耐药情况（亚洲）7肺炎链球菌肺炎链球菌 大环内酯类耐药菌株的百分率大环内酯类耐药菌株的百分率大环内酯类耐药菌株的百分率大环内酯类耐药菌株的百分率Macrolide resistance defined as erythromycin MIC 1 g/mlThe Alexander Project 2000,Felmingham et al.ECCMID 2002SW USA26%NE USA34%Brazil3%Mexico29%South Africa

4、19%Saudi Arabia16%Hong Kong81%8肺炎链球菌肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况（欧洲）对大环内酯类的耐药情况（欧洲）n nMean 17.2%n nGermany 7.8%n nSpain 35.2%-Alexander Project 1999,Europe9肺炎链球菌肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况（亚洲）对大环内酯类的耐药情况（亚洲）ERY MIC9090128g/mL SpnVietnam 92%Vietnam 92%Taiwan 86%Taiwan 86%Korea 81%Korea 81%Hongkong Hongkong 77%77%China 72%C

5、hina 72%-ANSORP10常用抗生素对肺链的敏感性（常用抗生素对肺链的敏感性（20012001年）年）68.0 12.0 20.0复方磺胺甲基复方磺胺甲基异恶唑异恶唑*72.0 10.0 18.0四环素四环素*34.0 0 66.0氯霉素氯霉素*256 256 28.7 0.06425680.0 0 20.0红霉素红霉素 0.032 0.38 0.06 0.0163.0 3.0 3.0 94.0头孢曲松头孢曲松 0.094 1.5 0.13 0.01632.0 7.0 8.0 85.0头孢克洛头孢克洛 0.047 0.75 0.06 0.0024.0 6.0 49.0 45.0青霉素青

6、霉素MIC值（mg/L)MIC50 MC90 MIC均值 范围 敏感率（%）R I S药物药物注：注：*仅仅 用用K-B 法法 检检 测测 的的 抗抗 生生 素素 R 耐药、耐药、I 中介、中介、S 敏感敏感 -陆权等陆权等 中国抗生素杂志中国抗生素杂志.2003:28(4):212-14 11上海瑞金医院结果上海瑞金医院结果n n7979株肺炎链球菌有株肺炎链球菌有3535株对青霉素不敏感株对青霉素不敏感 (MIC0.12MIC0.12g/ml),g/ml),占占44.3%,44.3%,n n其中高水平耐药其中高水平耐药(MIC2MIC2g/ml,PRSP)g/ml,PRSP)的菌株的菌株占

7、占17.7%(14/79)17.7%(14/79)；n n低水平度耐药低水平度耐药(MIC 0.121MIC 0.121g/ml,PISP)g/ml,PISP)的菌株占的菌株占26.6%(21/79)26.6%(21/79)n n青霉素耐药的发生率高于北京地区的青霉素耐药的发生率高于北京地区的14%14%，与，与我国台湾南部、泰国等相近，但低于韩国、日我国台湾南部、泰国等相近，但低于韩国、日本、我国香港地区等。本、我国香港地区等。1279株肺炎链球菌对株肺炎链球菌对9种抗生素敏感性种抗生素敏感性及及MIC5050、MIC9090值值(g/ml)0.50.51000.00.0万古霉素万古霉素38

8、49616.411.472.2复方新诺明复方新诺明161616.53.879.7四环素四环素2196.23.80.0氧氟沙星氧氟沙星2127.815.257.0红霉素红霉素4291.10.08.9氯霉素氯霉素0.50.0392.41.36.3头孢曲松头孢曲松10.03287.46.36.3头孢噻肟头孢噻肟40.03255.726.617.7青霉素青霉素MIC90MIC50%S%I%R药物药物注：%R：耐药百分率%I：中介百分率%S：敏感百分率13肺炎链球菌青霉素不敏感组与敏感组对其肺炎链球菌青霉素不敏感组与敏感组对其他他8 种抗生素的耐药情况（种抗生素的耐药情况（79株）株）0.014.39.

9、50.03.30.00.00.0%I0.081.081.00.061.94.84.84.8%RPISP1000.014.385.77.178.664.335.7%S0.07.17.114.30.00.07.135.7%IPSSPPRSP1000.00.01000.0万古霉素万古霉素27.311.461.44.892.9复方新诺明复方新诺明20.50.079.59.578.6四环素四环素97.32.30.01000.0氧氟沙星氧氟沙星45.511.443.24.892.9红霉素红霉素93.20.06.895.221.4氯霉素氯霉素1000.00.095.228.6头孢曲松头孢曲松1000.00.

10、095.228.6头孢噻肟头孢噻肟%S%I%R%S%R药物药物注：%R：耐药百分率%I：中介百分率%S：敏感百分率14小结小结n n在许多亚洲国家，大环内酯类耐药性的上升比青霉素耐药性的上升更明显。n n亚洲国家大环内酯类耐药以erm-gene介导的高水平耐药为主，使红霉素的MIC9090128mg/Ln n在多数亚洲国家，2000-2001氟喹诺酮耐药性的增加并不明显，但香港侵袭性肺炎球菌分离株对levof的耐药率为812%15PRSP的耐药机制的耐药机制n n肺肺炎炎链链球球菌菌对对青青霉霉素素耐耐药药与与青青霉霉素素酶酶无无关关，而而是是由由于于PBPs1aPBPs1a、2a2a、2b2

11、b和和2 2x x质质量量和和数数量量的的改改变变引引起起。这这些些改改变变是是由由于于染染色色体体突突变变及及鼻鼻咽咽部部共共栖栖菌菌释放的释放的DNADNA转化、基因重组产生。转化、基因重组产生。n n变异的基因呈镶嵌结构变异的基因呈镶嵌结构,是由编码敏感的是由编码敏感的PBP s PBP s 的结构基因与外源基因片段重组产生的结构基因与外源基因片段重组产生,重组基因重组基因可发生在不同位点呈多位点可发生在不同位点呈多位点,而且外源基因可能而且外源基因可能来源于链球菌属的其他细菌。来源于链球菌属的其他细菌。161718n n青霉素高耐株均是PBP1a、PBP2b 和PBP2x 同时变异,其

12、中PBP2x 和PBP2b 的改变同细菌的低水平青霉素耐药有关。n nPBP2b 除了在造成高水平耐药中起关键作用之外,还可能同青霉素溶菌活性有关。n n第三代头孢菌素类不与细菌的PBP2b 互相作用,溶菌作用很小,因此肺炎链球菌对广谱头孢菌素类比对青霉素G更耐药,这种耐药性是同PBP2X和PBP1 的改变有关。n n内酰胺酶（获得TEM基因）？19MLSK-R1.ermB 核糖体甲基化酶 23S rRNA甲基化 靶位修饰 MLSB 表型 大环内酯交叉耐药 林可霉素 链阳霉素 B2.mef E/A M表型 仅对大环内酯R3.核糖体突变 核糖体蛋白L4、L22和 23SrRNA变异导致大环内酯耐

13、药20n n酮内酯类（泰利霉素）是大环内酯衍生物，是一种3-位L红霉糖被酮基替代的14元内酯环结构。酮内酯通过与rRNA的反向结合抑制蛋白质合成。n nL红霉糖的缺失使酮内酯诱导耐药性的可能性降低。由于酮内酯显示出对肺炎链球菌强大的抗菌活性（无论大环内酯敏感或耐药），其被视为大环内酯可能的替代药物。21突变和喹诺酮耐药的关系突变和喹诺酮耐药的关系n nTop（parC and parE）n nDNA gyrase（gyrA and gyrB）n nefflux#1 parC or gyrA mutation FQ susceptibility#2 addition mutation：gyrA，

14、parC fully resistance22n n新型喹诺酮药物，如加替沙星、吉米沙星和莫西沙星，对DNA促旋酶和拓朴异构酶具有很高活性，ParC亚单位发生变异的细菌仍对该类药物保持敏感。在新一代喹诺酮药物中，吉米沙星显示了对肺炎链球菌最强的抗菌活性。23复方磺胺、四环素及氯霉素n n肺炎链球菌对磺胺的耐药是由编码二氢叶酸合成肺炎链球菌对磺胺的耐药是由编码二氢叶酸合成酶的染色体基因酶的染色体基因sulAsulA突变引起，对甲氧苄啶耐药突变引起，对甲氧苄啶耐药则是由于染色体上编码二氢叶酸还原酶的基因一则是由于染色体上编码二氢叶酸还原酶的基因一个点突变引起个点突变引起.n n由由tetMtetM

15、、tetOtetO基因介导的核糖体保护作用导致了基因介导的核糖体保护作用导致了肺炎链球菌对四环素的耐药。肺炎链球菌对四环素的耐药。n n结合转座子结合转座子Tn5253Tn5253携带的耐药基因携带的耐药基因catcat编码氯霉素编码氯霉素乙酰转移酶使氯霉素乙酰化而失去抗菌活性。乙酰转移酶使氯霉素乙酰化而失去抗菌活性。24肺炎链球菌对三种以上不同种类的抗生素耐药即称为多重耐药n n肺炎链球菌同时形成对几种不同种类抗生素耐药的原因尚不清楚，但多种耐药基因可整合在一个移动元件上,如转座子Tn1545 携带有大环内酯耐药基因ermB、四环素类耐药基因tetM、和卡那霉素耐药基因aphA3。25耐药性

16、传播机制:n n1.1.水水平平传传播播:耐耐药药基基因因经经转转化化、转转导导或或接接合合转转座座子子接接合合转转移移给给敏敏感感菌菌耐耐药药基基因因可可来来自自其其它它类类细细菌菌或或耐耐药药性性肺肺炎炎链链球球菌菌,所所产产生生的的新新耐耐药药株株与与原原耐耐药药株株耐耐药药基基因因相相同同,但但总总体体基基因因型型可可以不同。以不同。n n2.2.克克隆隆传传播播:通通过过旅旅游游、接接触触等等途途径径造造成成流流行行，总总体体基基因因型型和和结结构构变变异异基基因因均均完完全全一一致致。高高耐耐药克隆株（如血清型药克隆株（如血清型6 6B B、19F19F、23F23F）n n3.3

17、.可可能能通通过过基基因因突突变变,呈呈单单独独个个别别发发生生,发发生生率小、蔓延程度小。率小、蔓延程度小。n n频频繁繁使使用用及及预预防防性性使使用用抗抗生生素素是是耐耐药药菌菌产产生生和和扩散的危险因素。扩散的危险因素。26肺炎链球菌药敏试验n n纸片扩散法n n微量稀释法NCCLS 推荐的参考方法n nETest n n商品药敏试剂盒法27纸片扩散法n nM-H琼脂+5%羊血n n直接菌落悬液,0.5 麦氏浊度n n35,5%CO2中培养2024h n n质控菌株:肺炎球菌ATCC4961928n n1 1g g 苯唑西林纸片可用来筛选青霉素耐药苯唑西林纸片可用来筛选青霉素耐药,但须

18、但须认识到认识到,当苯唑西林的抑菌环当苯唑西林的抑菌环20 20 mmmm时表明肺时表明肺炎链球菌对青霉素敏感，这些菌往往也对其它炎链球菌对青霉素敏感，这些菌往往也对其它 内酰胺类内酰胺类(包括阿莫西林和多数头孢菌素包括阿莫西林和多数头孢菌素)抗生素敏感；如果苯唑西林的抑菌环抗生素敏感；如果苯唑西林的抑菌环20 20 mmmm，则需要重新检测青霉素、头孢菌素则需要重新检测青霉素、头孢菌素MICMIC，以以确认该菌株是否耐药。确认该菌株是否耐药。n n许多药物还没有药敏试验的解释标准，不能够许多药物还没有药敏试验的解释标准，不能够提供准确的、令人满意的一些重要抗生素提供准确的、令人满意的一些重要

19、抗生素(如如超广谱头孢菌素、碳青霉烯超广谱头孢菌素、碳青霉烯)的药敏试验结果。的药敏试验结果。29肉汤稀释法n n离子校正的离子校正的M-H M-H 肉汤加入肉汤加入2%2%5%5%溶解马血溶解马血n n直接菌落悬液直接菌落悬液 ，浊度为，浊度为0.50.5麦氏标准麦氏标准n n在在35,35,空气环境孵育空气环境孵育20202424h h n n质控菌株：肺炎链球菌质控菌株：肺炎链球菌 ATCC49619ATCC4961930n n从从脑脑膜膜炎炎分分离离的的肺肺炎炎链链球球菌菌,应应测测青青霉霉素素、头头孢孢他他啶、头孢曲松、美罗培南和万古霉素的啶、头孢曲松、美罗培南和万古霉素的MICMI

20、Cn n若若发发现现对对万万古古霉霉素素、氟氟喹喹喏喏酮酮耐耐药药，应应排排除除实实验验误误差或送参考实验室。差或送参考实验室。n n中中枢枢神神经经系系统统以以外外分分离离的的肺肺炎炎链链球球菌菌,实实验验室室首首先先用用苯苯唑唑西西林林筛筛选选 内内酰酰胺胺类类药药物物是是否否耐耐药药，但但不不推推荐荐用用苯苯唑唑西西林林纸纸片片检检测测肺肺炎炎链链球球菌菌以以外外的的链链球球菌菌对青霉素的敏感性。对青霉素的敏感性。n n红红霉霉素素可可代代表表对对阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素素和和地地红红霉霉素素的的敏敏 感感 性性；对对 大大 环环 内内 酯酯 林林 可可 霉霉 素素 链链 阳阳

21、菌菌 素素B B（MLBsMLBs）的耐药，可用的耐药，可用D D试验检测。试验检测。31“D Test”阳性反应E 15CC 2常规血平板常规血平板:第一区要画第一区要画 1/3,长出长出一层菌一层菌 克林和红霉素贴后之克林和红霉素贴后之间距为间距为15毫米毫米可诱导的克林可诱导的克林霉素耐药霉素耐药(erm-介导介导)32n n 临床实验室可采用临床实验室可采用NCCLSNCCLS提供的纸片扩散法，提供的纸片扩散法，做肺炎链球菌和某些链球菌大多数抗生素做肺炎链球菌和某些链球菌大多数抗生素(不是不是全部全部)的药敏试验。的药敏试验。n n可将可将EE试验和纸片扩散法结合使用，在一个大试验和纸

22、片扩散法结合使用，在一个大的的MMH H羊血琼脂平板上做青霉素、头孢噻肟或羊血琼脂平板上做青霉素、头孢噻肟或头孢三嗪的头孢三嗪的E E试验。选用红霉素、复方磺胺、试验。选用红霉素、复方磺胺、喹诺酮药物做纸片扩散试验。这样，既能降低喹诺酮药物做纸片扩散试验。这样，既能降低E E试验的成本费用，也能弥补纸片法的不足试验的成本费用，也能弥补纸片法的不足 。n n耐药基因检测耐药基因检测33流感嗜血杆菌n n-内酰胺类抗生素n n四环素n n氯霉素n n复方新诺明 34-内酰胺类抗生素耐药n n质粒介导-内酰胺酶TEM-1TEM-1ROB-1ROB-1 35非-内酰胺酶介导的氨苄青霉素耐药(BLNAR

23、)n nPBPs 发生改变 n n对一些头孢菌素(如头孢克洛、头孢呋辛等)耐药,对含-内酰胺酶抑制剂的组合抗生素也不敏感。n n编码变异的PBPs 的基因在细菌染色体而不是质粒上 36n n药敏试验(K-B)培养基培养基HTMHTM直接菌落悬液：直接菌落悬液：5105105 5/mlml35 535 5COCO2 2 161618h18h 质控菌株：质控菌株：ATCC 49247 49766ATCC 49247 49766n n-内酰胺酶测定(头孢硝噻吩法)n n耐药基因检测37卡他莫拉菌n n是呼吸道的正常菌群，过去一直认为无致病性，但80年代以来的观察发现已成为一种常见的致病菌，该菌可引起急性中耳炎、鼻窦炎、支气管肺部感染、脑膜炎、心内膜炎和败血症等各种感染38主要耐药机制及检测n n-内酰胺酶n n位于染色体上n n-内酰胺酶测定(头孢硝噻吩法)n n耐药基因检测3940