压疮患者护理

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1、压疮患者护理2压疮的概念压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成的营养，以致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、低蛋白血症、大小便失禁、

2、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生吸烟等更易发生。3形成因素-压力l 压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是最重要的致病因素。l当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。l当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤。翻身间隔时间不得大于2小时！手术病人持续压力超过1小时就有发生 压疮的可能！4压疮的形成因素摩擦力摩擦力摩擦力摩擦力剪切力剪切力剪切力剪切力压力压力压力压力5压疮发生的危险因素形成因素形成因素促成因素促成因素相关因素相关因素ThemeGalleryis a D

3、esign Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.压疮压疮压疮压疮6形成因素-摩擦力病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生摩擦力。摩擦力的影响：去除了皮肤外层的保护性角化层；增加了皮肤对压力的敏感性；将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致 皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及 真皮坏死。7形成因素-摩擦力病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生摩擦力。摩擦力的影响：去除了皮肤外层的保护性角化层；增加了皮肤对压力的敏感性；将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致 皮肤充血、水肿、变性、出血、炎

4、性细胞聚集及 真皮坏死。8形成因素-剪切力l 剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。l剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会造成皮肤及软组织的缺血性损害！9促成因素感觉受损感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应。感：可造成机体对伤害性刺激无反应。感觉受损合并移动度下降是截觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。瘫患者发生压疮的主要原因。活动受限活动受限：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时

5、间延长，压疮发生机会增加。压时间延长，压疮发生机会增加。营养不良营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。潮湿潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮

6、湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。倍。温度温度：体温每升高：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加度，组织代谢需氧量增加10。体温升高引起的高代谢需。体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性。求，可大大增加压疮的易感性。10压疮的相关因素年龄年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计能减退局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计40岁岁以上患者的压疮发生率为以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的岁以下患者

7、的6-7倍。倍。吸烟吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。的压疮易感性。激应激应：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵抗和量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。张晓明等糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。张晓明等112I比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、比较急性损伤期与非急性损伤期患者

8、的损伤指数、Braden分值及应分值及应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的压疮易感性。压疮易感性。其他其他护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。11淤血红润期淤血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅度溃疡期浅度溃疡期深度溃疡期深度溃疡期压疮分期及护理期期期期期期期期不可分期阶段不可分期阶段可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤12压疮各期的护理措施可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤特征特征：局部在

9、之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。高或较低。临床表现临床表现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡措施措施：及时去除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护规范及时去除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护规范13压疮各期的护理措施期：期：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。定时翻身，定时翻身，解除局部受压解

10、除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，改善局部血运，去除危险因素避免压疮进展，可选用避免压疮进展，可选用透明贴、减压贴透明贴、减压贴保护皮肤。保护皮肤。14期：期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。防止水泡破裂防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦减少摩擦,防止破裂防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部

11、皮肤,再用无菌敷料再用无菌敷料包扎。可表面喷洒包扎。可表面喷洒溃疡粉溃疡粉+水胶体敷料水胶体敷料。压疮各期的护理措施15期、期、期：期：清洁创面，去除坏死组织清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长和促进肉芽组织的生长1、对于溃疡较深、引流不畅者，应用、对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2、感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。、感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3、对大面积深达骨骼的压疮、对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损植皮修补缺损组织。组织。-期压疮的

12、敷料选用：期压疮的敷料选用：1、存在硬痂、存在硬痂-可外科可外科清创或水胶体敷料清创或水胶体敷料盖于伤口上（盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。2、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口-水凝胶（清创）水凝胶（清创）+泡沫敷料泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷美盐或藻酸盐等吸收性敷料料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长-盐水纱布湿敷盐水纱布湿敷；根据渗液选择根据渗液选择

13、藻藻酸盐或溃疡糊填充创面酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖纱布或封闭敷料覆盖压疮各期的护理措施16压疮各期的护理措施不可分期的阶段不可分期的阶段 特征特征：失去全层皮肤组失去全层皮肤组织 临床表现临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖措施措施：间断换药：间断换药外科手术外科手术踝部的焦痂是稳定的，可以作为身体自然地屏障，不应移除踝部的焦痂是稳定的，可以作为身体自然地屏障，不应移除17压疮的预防分散压力是首要的选择分散压力是首要的选择18有效的控制住四大因素有效的控制住四大因素预防压疮的最基本条件预防压疮的最基本条件 针对产生压疮的最大原因：针对产生

14、压疮的最大原因：分散压力分散压力消除剪切力消除剪切力减小摩擦力减小摩擦力压疮的预防防止潮湿防止潮湿19压疮的预防 护理措施护理措施 护理目标护理目标护理评估护理评估20评估易患人群的评估易患人群的评估老年人老年人肥胖者肥胖者水肿病人水肿病人疼痛病人疼痛病人发热病人发热病人石膏固定病人石膏固定病人大小便失禁病人大小便失禁病人神经系统疾病病人神经系统疾病病人使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人身体衰弱、营身体衰弱、营养不佳者养不佳者21评估危险因素的评估危险因素的评估压疮评估量表压疮评估量表压疮评估量表压疮评估量表压疮评估时间压疮评估时间压疮评估时间压疮评估时间入院时入院时入院时入院时3737天天天天

15、情况变化时，如手术情况变化时，如手术情况变化时，如手术情况变化时，如手术22压疮评估时间手术对人体是一个很大的应激，使患者代谢率增高，活动能力下降，加上麻醉药和镇痛药的使用对感知觉的影响，术后吸收热，以及伤口渗血渗液，术后的被迫体位等因素增加了压疮发生的风险，并且老年人由于皮肤的天然屏障衰退，皮肤变薄，干燥，弹性下降，供血不足更增加了压疮的易患风险。因此我们要对术后病人的进行压疮的二次评估。23压疮的预防措施健康教育健康教育缓解或移除压力源缓解或移除压力源避免出现剪切力避免出现剪切力减轻皮肤摩擦减轻皮肤摩擦做好皮肤护理做好皮肤护理改善机体营养改善机体营养24健康教育1、护士和家属一起对压疮发生

16、的、护士和家属一起对压疮发生的可能性做出评估可能性做出评估2、教给家属有关皮肤护理的基本、教给家属有关皮肤护理的基本常识，了解皮肤护理的重要性常识，了解皮肤护理的重要性3、让病人和家属变被动为主动，积、让病人和家属变被动为主动，积积极参与自我护理积极参与自我护理25缓解和解除压力解除压力解除压力是预防压疮是预防压疮的主要原则，又是治的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。疗压疮的先决条件。最基本、最简单有用最基本、最简单有用的预防措施还是护理的预防措施还是护理人员或家属给病人人员或家属给病人翻翻身身，或是病人自己定，或是病人自己定时时变换体位变换体位。2627压力预防的误区使用气圈预防压疮使用气圈

17、预防压疮 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。28减少摩擦力和剪切力29Head of bed elevation limited to 30 or less30摩擦力预防的误区 频繁、过度清洁皮肤；频繁、过度清洁皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重患者。独自搬动危重患者。对已压红的皮肤进行按摩对已压红的皮肤进行按摩31皮肤的管理干爽干爽做好皮肤潮湿的管理做好皮肤潮湿的管理体位体位侧卧及床头抬高

18、不超过侧卧及床头抬高不超过30度度翻身与支托翻身与支托减压减压敷料的应用敷料的应用32预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、坏死。组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、坏死。涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。制定膳食计划步骤制定膳食计划步骤计算标准体重：计算标准体重：170-105=制定膳食计划举例制定膳食计划举例男男65（公斤）（公斤

19、）判断患者体型：实际体重判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超公斤，比标准体重超30%，属肥胖，属肥胖判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动计算每日所需总热量：计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为每日应摄入热能标准为20-25千卡千卡/公斤体重公斤体重全天所需总热量：全天所需总热量：65*20-25=1300-1625千卡千卡根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物将饮食安排至各餐次中，制定平衡膳食将饮食安排至各餐次中，制定平衡膳食33改善机体营养2.长期的营养不良可以增加伤口的感染，延长伤口长期的营养不良可以增加伤口的感染，延长伤口愈合时间愈合时间34压疮护理的注意事项2.知情同意知情同意35预防压疮的根本：改变观念 提高基础护理水平人们根深蒂固的认为，只有给予药物才意人们根深蒂固的认为，只有给予药物才意味着为病人做了什么，而其它诸如换气、保味着为病人做了什么，而其它诸如换气、保暖、清洁卫生等一切，意味着没有给病人护暖、清洁卫生等一切，意味着没有给病人护理。理。南丁南丁格尔格尔谢谢观赏谢谢观赏