第二类精神药品零售经营申请书

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第二类精神药品零售经营申请书NO：第二类精神药品零售经营申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称 1、第二类精神药品零售经营申请书； 2、企业实行统一进货、统一配送、统一管理的情况说明。 保证申明申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日企业名称药品经营许可证号企业地址邮 政 编 码申报定点类别企业申报事由及自查情况：受理部门检查情况：检查人签字： 年月日受理部门审查意见：盖章： 年月日