刘永梅病历管理在医疗纠纷处理中作用

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1、探讨探讨目标目标目前医患关系相关背景资料目前医患关系相关背景资料(Background)(Background)认识医患法律关系的基础问题认识医患法律关系的基础问题(Basement)(Basement)了解工作中的潜在法律风险（了解工作中的潜在法律风险（KnowledgeKnowledge）掌握处理医疗法律问题掌握处理医疗法律问题的技能的技能(Skill)(Skill)背景资料背景资料患方：患方：多种因素致暴力多种因素致暴力“维权维权”趋势增加趋势增加医方：医方：存在不同程度的执业不当行为存在不同程度的执业不当行为专业素质不高，医源损害频发专业素质不高，医源损害频发执业理念落后，沟通意识淡漠

2、执业理念落后，沟通意识淡漠管理等不规范，制度形同虚设管理等不规范，制度形同虚设处理措施不力，导致纠纷失控处理措施不力，导致纠纷失控社会：社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发医疗纠纷案件特点医疗纠纷案件特点社会关注度高医患矛盾尖锐诉讼数量多诉讼标的高类型变化大赔偿比例多没有安全的没有安全的 环境环境只有安全的只有安全的 警醒警醒美国医疗损害陷入制度窘境美国医疗损害陷入制度窘境19751975年加州医疗损害赔偿改革法年加州医疗损害赔偿改革法（MICRAMICRA）意义重大）意义重大医疗费用持续攀升：保险公司弃保医疗费用持续攀升：保险公司弃保医生无法安心执业：保费医生无法安

3、心执业：保费1010万美元万美元/年年患者受到潜在损害：疾病另类评估患者受到潜在损害：疾病另类评估逐渐从医者承担逐渐从医者承担社会承担社会承担患者承担演变患者承担演变正视现实正视现实 理性对待理性对待人身损害赔偿数额必将继续攀升司法现状：不可忽视“利益平衡”意识熟悉游戏规则，学会维权民法中的民法中的“过失过失”疏忽大意的过失疏忽大意的过失应当预见而没有预见到应当预见而没有预见到判断标准：不特定的一般注意义务判断标准：不特定的一般注意义务过于自信的过失过于自信的过失预见到了但轻信能够避免不良后果发生预见到了但轻信能够避免不良后果发生七大法定诉讼证据七大法定诉讼证据书证：书证：以其内容来证明待证事

4、实的文字材料以其内容来证明待证事实的文字材料-病历病历物证：物证：以其存在形式、内在属性证明待证事实的物品或痕以其存在形式、内在属性证明待证事实的物品或痕迹迹-药品、输液器、注射器等药品、输液器、注射器等视听资料：视听资料：录音录像、计算机、电磁方式证明待证事实的录音录像、计算机、电磁方式证明待证事实的资料资料 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第68条：除以侵犯他人合法权益违反法律禁止性规定取得的，条：除以侵犯他人合法权益违反法律禁止性规定取得的，均为合法证据：就医过程中的私自录音均为合法证据：就医过程中的私自录音证人证言：必须接受出庭质询经合议庭

5、综合认证后确定当事人陈述：真实与虚假的两重性鉴定意见：法医临床司法鉴定、医疗事故技术鉴定勘验笔录：上级卫生行政执法部门对涉及非法行医场所的检查记录病历管理相关法律规定病历管理相关法律规定中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 -实施时间：实施时间：1999年年5月月1日日病历书写基本规范病历书写基本规范 -实施时间：实施时间：2010年年3月月1日日医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 -实施时间：实施时间：2014年年1月月1日日医疗事故处理条例医疗事故处理条例 -实施时间：实施时间：2002年年9月月1日日处方管理办法处方管理办法 -实施时间：实施时间：2007年年5月月1日

6、日医疗质量管理核心制度医疗质量管理核心制度全国病案质量监控委员会病历质量评分标准全国病案质量监控委员会病历质量评分标准最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 医患之间安全气囊：医患之间安全气囊：侵权责任法侵权责任法 54 5854 58条条 医疗侵权归责原则医疗侵权归责原则 55 56 55 56条条 医疗规避医疗规避/伦理责任伦理责任 57 57条条 医疗技术责任医疗技术责任 59 59条条 医用产品责任医用产品责任 60 60条条 医疗免责医疗免责 61 61条条 病历管理病历管理 62 62条条 隐私权保护隐私权保护 63 63条条 过度检查侵权过度

7、检查侵权 64 64条条 医方权利保护医方权利保护 病历责任进入基本法律病历责任进入基本法律极大强化病历功能和作用：共极大强化病历功能和作用：共3 3条条5 5项内容项内容医疗过错举证对病历的要求（医疗过错举证对病历的要求（5858条条2 2，3 3项）项）病历书写与保管（病历书写与保管（6161条条1 1款）款）患者的病历知情权（患者的病历知情权（6161条条2 2款）款）患者的病历隐私权（患者的病历隐私权（6262条）条）鉴定模式的改变注定病历书写责任重大鉴定模式的改变注定病历书写责任重大病历举证：过错推定原则病历举证：过错推定原则证据三性：真实、合法、关联证据三性：真实、合法、关联 问题

8、一问题一知情同意书知情同意书 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意明，并取得其书面同意 问题问题 二二 病历规范复制病历规范复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住第十九条医疗机构可以为申

9、请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料单、医学影像检查资料等等病历资料。病历资料。-医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 问问 题三题三 病历隐私管理第六十二条医疗机构应当对患

10、者的隐私保密。未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担侵权责任。刑法修正案（7）第253条“出售、非法提供公民个人信息罪”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。问题问题 四四 过错推定原则第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形

11、之患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定规范的规定隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料 问题问题 五五病历丢失病历丢失推定过错推定过错患者因头晕耳鸣入院，诊断患者因头晕耳鸣入院，诊断“链霉素中毒链霉素中毒”。单位同意让。单位同意让其办理病退，需要病历进行鉴定但医院找不到该患者病历，其办理病退，需要病历进行鉴定但医院找不到该患者病历，患者起诉法院，要求赔偿患者起诉法院，要求赔偿57009

12、57009元元法院判决：一审法院认为，医患双方之间成立医疗服务合法院判决：一审法院认为，医患双方之间成立医疗服务合同关系；医院无法提供其尽到保管义务或者病历由患者持同关系；医院无法提供其尽到保管义务或者病历由患者持有或丢失的证据应承担相应对其不利的法律后果。有或丢失的证据应承担相应对其不利的法律后果。陶某某诉某医院案陶某某诉某医院案鉴定结论：“病历资料存在病史资料的不确定性，而病历资料的确定性系判断分娩方式，分娩时机的重要依据之一，仅根据目前病史资料无法准确判断医院的医疗行为是否存在医疗过错以及该过错与双胞胎脑瘫损害后果间因果关系”电子病历基本规范重点内容电子病历基本规范重点内容操作人员对本人

13、身份识别使用负责操作人员对本人身份识别使用负责电子病历必须保留历次修改痕迹电子病历必须保留历次修改痕迹准确保存修改时间准确保存修改时间准确保存修改人信息准确保存修改人信息CopyCopy要求要求同一患者相同信息同一患者相同信息不同患者不得复制不同患者不得复制封存要求封存要求医患双方同时在场医患双方同时在场锁定电子病历并制作完全相同的纸质病历锁定电子病历并制作完全相同的纸质病历一并封存一并封存 医学鉴定体制面临巨大挑战医学鉴定体制面临巨大挑战医疗事故处理条例已被架空医疗事故处理条例已被架空 现行医学鉴定将丧失民事赔偿法律依据现行医学鉴定将丧失民事赔偿法律依据 必然导致严重依赖病历记录必然导致严重

14、依赖病历记录 病历是个大问题病历是个大问题病历是所有案例中的大问题病历是所有案例中的大问题病历在诉讼中重要举证作用病历在诉讼中重要举证作用改变对病历的认识刻不容缓改变对病历的认识刻不容缓病历书写瑕疵惨痛经验教训病历书写瑕疵惨痛经验教训 重新认识病历属性重新认识病历属性病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束。在处理医病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出显突出对病历管理质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管对病历管理质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管理的需要，更关键的是病历质量将面

15、对是法律的约束及理的需要，更关键的是病历质量将面对是法律的约束及来自患方、社会的来自患方、社会的“挑剔挑剔”沿袭多年的传统病历管理思维模式已受到新形势、新情沿袭多年的传统病历管理思维模式已受到新形势、新情况的冲击和挑战况的冲击和挑战 不是所有医院都能很好地履行自己的举证责任不是所有医院都能很好地履行自己的举证责任病历病历-始终是一个疑难问题。许多案件中，患始终是一个疑难问题。许多案件中，患者对医疗机构提交的病历资料的真实性、完整性者对医疗机构提交的病历资料的真实性、完整性提出异议，认为医疗机构擅自伪造、篡改病历或提出异议，认为医疗机构擅自伪造、篡改病历或者病历有缺页现象者病历有缺页现象案情经过

16、案情经过张秀珍，女，张秀珍，女，5353岁，岁，20022002年年3 3月住进山西省汾阳医院妇科，月住进山西省汾阳医院妇科，入院时被诊断患有卵巢畸胎瘤并蒂扭转和高血压。入院第入院时被诊断患有卵巢畸胎瘤并蒂扭转和高血压。入院第二天手术，术后即出现心跳和呼吸停止，经抢救病情稍稳二天手术，术后即出现心跳和呼吸停止，经抢救病情稍稳定，定，CTCT显示左脑梗塞，之后张接受开颅手术。两个多月后，显示左脑梗塞，之后张接受开颅手术。两个多月后，张秀珍完全失语，右侧肢体肌力零级，肌张力低下。张秀珍完全失语，右侧肢体肌力零级，肌张力低下。患者儿子杜小兵接受记者采访时说，事后他发现母亲病历患者儿子杜小兵接受记者采

17、访时说，事后他发现母亲病历上出现的改动痕迹多达上出现的改动痕迹多达183183处。他认为，医方违反病历书写处。他认为，医方违反病历书写基本规范，随意修改、添加、掩盖病历，使病历失去真实基本规范，随意修改、添加、掩盖病历，使病历失去真实性，目的在于推脱这起医疗事故的责任性，目的在于推脱这起医疗事故的责任法院鉴定病历修改确为法院鉴定病历修改确为183处处 2003 2003年年1010月，吕梁市中级人民法院开庭审理月，吕梁市中级人民法院开庭审理张秀珍与汾阳医院张秀珍与汾阳医院“医疗事故损害赔偿纠纷医疗事故损害赔偿纠纷”案。案。为确认病历的真实性，法院将此案全部病历及其为确认病历的真实性，法院将此案

18、全部病历及其他有关材料移送相关部门鉴定。他有关材料移送相关部门鉴定。20052005年年9 9月，吕梁市中级人民法院作出鉴定质证，月，吕梁市中级人民法院作出鉴定质证，认定张秀珍在汾阳医院妇产科的病历共认定张秀珍在汾阳医院妇产科的病历共7272页，涂页，涂改改152152处，添加处，添加3131处，共修改处，共修改183183处，其中有处，其中有157157处处院方认可涂改添加，有院方认可涂改添加，有2626处院方认为是笔误。处院方认为是笔误。当地新闻报道当地新闻报道 吕梁市中级人民法院刘院长：这一鉴定质证结果是在吕梁市中级人民法院刘院长：这一鉴定质证结果是在医患双方代表当庭作出，病历中修改添加

19、的内容有些无法医患双方代表当庭作出，病历中修改添加的内容有些无法看清，有些涉及医学专业知识，而审判人员受医学知识的看清，有些涉及医学专业知识，而审判人员受医学知识的局限，只能从证据的真实性、合法性和关联性角度作出初局限，只能从证据的真实性、合法性和关联性角度作出初步的分析认定。步的分析认定。刘院长告诉记者，法院的鉴定质证报告中特意作出了说明：刘院长告诉记者，法院的鉴定质证报告中特意作出了说明：“对于一些经过刮擦涂改无法辨认的部分，后果只能由医对于一些经过刮擦涂改无法辨认的部分，后果只能由医院方面承担。院方面承担。”病历书写基本规范病历书写基本规范“规范规范”问题问题第七条第七条 病历书写过程中

20、出现错字时，应当用双病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。方法掩盖或去除原来的字迹。第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。第三十三条第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，求进行修改，已完成录入打印并签名已完成录入打印并签名的病历不得的病历不得修改。修改。证据规则第证据规则第2 2条条

21、“当事人对自己提出的诉讼请当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果责任的当事人承担不利后果”医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁应由其保管的病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的由医疗机构承担不利后果发生患者保存的门诊病历遗失或拒绝提供以及患者抢夺医院保存的病历资料等，造成医疗机构举证困难的，由法官按证据规则第

22、7条确定的公平和诚实信用原则重新分配举证责任诉讼中医患双方兵家必争之地，成败的关键点！诉讼中医患双方兵家必争之地，成败的关键点！一个中心：管理好证据一个中心：管理好证据u两个意识：法律证据意识、自我保护意识两个意识：法律证据意识、自我保护意识未按规定方式进行病历书写修改和补充未按规定方式进行病历书写修改和补充知情同意书填写有缺陷或错误知情同意书填写有缺陷或错误病历记录相互之间存在两处以上矛盾病历记录相互之间存在两处以上矛盾病程记录不能如实反映诊疗过程。如：对患者病病程记录不能如实反映诊疗过程。如：对患者病情变化、辅助检查结果异常、重要医嘱更改、重情变化、辅助检查结果异常、重要医嘱更改、重要检查

23、治疗、操作等缺乏相应的分析、判断、处要检查治疗、操作等缺乏相应的分析、判断、处理及结果记录等等理及结果记录等等输血、手术、有创检查治疗无入院五项检查报告单；输血患者无血型、合血单。住院超过48小时缺三大常规检查单。辅助检查单与医嘱单、病程记录、会诊单不符诊断部分：主诉描述与第一诊断不符；主要诊断错误；诊断与鉴别诊断依据不充分；没有在24小时追加补充诊断；入院诊断名称不符合ICD-10国际疾病分类标准 病史采集部分：缺现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史或描述不准确、不全面等体格检查部分：记录不准确；或遗漏重要阳性体征、有鉴别意义的阴性体征排版格式字体字号混乱辅助检查申请单漏空项二处以上；报告

24、单粘贴混乱 固定证据 病历的复制与封存病历的复制与封存申请人资格申请人资格复印内容：医疗事故处理条例第十条复印内容：医疗事故处理条例第十条“患患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”问题问题 六六主观病历资料：穷尽式列举主观病历资料：穷尽式列举

25、医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第十九条：发生医疗第十九条：发生医疗事故争议时，应当在患者或者其代理人在场的情事故争议时，应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等等。封。封存的病历由医方保管。封存的病历可以是复印件。存的病历由医方保管。封存的病历可以是复印件。申请人持有效证件患者本人、代理人、死亡患者近亲属、保险机构。公检法司等机关的调查取证问题：第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门医疗机构可以根据需

26、要提供患者部分或全部病历第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医患双方当事人（2人以上）同时在场封存病历时，应自己保留一套与患方持有完全一封存病历时，应自己保留一套与患方持有完全一致的病历，并保证病历原复印件完全一致性致的病历，并保证病历原复印件完全一致性影像资料问题影像资料问题封存病历装入大信封，在所有开缝处贴封条封存病历装入大信封，在所有开缝处贴封条患方封条接缝处签字，医方签字或盖章患方封条接缝处签字，医方签字或盖章注明封存注明封存日期、内容、原件日期、内容、原件/复印件、页数、封存期限、复印件、页数

27、、封存期限、解封日期等备忘录解封日期等备忘录封存病历由医疗机构保存封存病历由医疗机构保存医患双方同时在场解封，医方不得单方解封医患双方同时在场解封，医方不得单方解封其他备注内容其他备注内容电子病历封存问题电子病历封存问题电子签名法（电子签名法（2005 2005年年4 4月月1 1日生效）规日生效）规定：数据电文作为证据的真实性须具备以定：数据电文作为证据的真实性须具备以下可靠性要件下可靠性要件生成、储存及传递方法的可靠性生成、储存及传递方法的可靠性保持内容完整性方法的可靠性保持内容完整性方法的可靠性鉴别发件人方法的可靠性鉴别发件人方法的可靠性其他相关因素其他相关因素 电子病历是否满足上述要求

28、电子病历是否满足上述要求固定实物证据 提起鉴定义务在患方提起鉴定义务在患方：对疑似输液、输血、注射、对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应立即同患方一起对药物等引起不良后果的，应立即同患方一起对“现场实物现场实物”进行封存。进行封存。提起鉴定建议在医方提起鉴定建议在医方：对死因不明的，医方有义对死因不明的，医方有义务向死者家属提出尸体解剖建议。务向死者家属提出尸体解剖建议。4848小时之内小时之内(冰冰冻冻7 7日内日内)进行，家属拒绝的，医方应采取措施固进行，家属拒绝的，医方应采取措施固定证据定证据(如签字如签字)，以防日后举证不能。，以防日后举证不能。患方抢夺病历怎么办患方抢夺病历怎么办？人身权大于财产权人身权大于财产权证据来源合法性告知证据来源合法性告知110110出警笔录的重要性出警笔录的重要性Thank You!不尽之处，恳请指正！不尽之处，恳请指正！