2胃癌诊疗指南

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1、（ 肿 瘤 综 合 治 疗 电 子 杂 志 ） 高 危 人 群 筛 查 胃 癌 的 镜 下 分 型 选 取 活 检 部 位 检 查 和 进 一 步 评 估 （ GAST-1） j.全身状况可以耐受大手术。k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。 j.全身状况可以耐受大手术。k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。n.将手术作为初始治疗适用于T1b的肿瘤或活动性出血的患者，或当术后治疗作为首选时。 多 学 科 会 诊 的 结 论 （ GAST-2） 疗 效 评 估 （ GAST-3） 未 接 受 术 前 治 疗 患 者 的 手 术 结 果 与

2、术 后 处 理 （ GAST-4） r.R0=切缘无肿瘤，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留或M1。t.高危特征包括低分化或高级别的肿瘤、淋巴血管浸润、神经浸润、或年龄50岁或未行D2淋巴结清扫的患者 接 受 过 术 前 治 疗 患 者 的 手 术 结 果 与 术 后 处 理 （ GAST-5） u.前缀yp用于指示分期是在接受术前治疗以后 治 疗 后 评 估 /进 一 步 处 理 （ GAST-6） 随 访 /监 测 （ GAST-7） 手 术 原 则 （ GAST-C） 无 法 通 过 手 术 切 除 治 愈 的 标 准 局 部 晚 期 肿 瘤 侵 犯 肠 系 膜 根 部 或 影 像

3、学 检 查 高 度 怀 疑 或 经 活 检 证 实 存 在 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 转 移 。 肿 瘤 侵 犯 或 包 绕 主 要 大 血 管 （ 脾 血 管 除 外 ） 。 远 处 转 移 或 腹 膜 种 植 （ 包 括 腹 膜 细 胞 学 检 查 阳 性 ） 。 可 切 除 的 肿 瘤 Tis或 局 限 于 粘 膜 层 （ T1a） 的 T1期 肿 瘤 可 能 适 合 行 EMR（ 内 镜 下 粘 膜 切 除 术 ， 在 有 经 验 的 治 疗 中 心 进 行 ） 。 T1b-T3： 应 切 除 足 够 的 胃 以 获 得 镜 下 切 缘 阴 性 （ 一 般 距 肉 眼 可 见 的

4、 肿 瘤 边 缘 4 cm） 远 端 胃 切 除 术 胃 次 全 切 除 术 全 胃 切 除 术 T4期 肿 瘤 需 要 连 同 累 及 的 组 织 结 构 整 块 切 除 胃 切 除 术 应 包 括 区 域 淋 巴 结 清 扫 ： 胃 周 淋 巴 结 （ D1） 和 那 些 沿 腹 腔 轴 分 布 、 按 所 处 血 管 命 名 的 淋 巴 结 （ D2） ， 目 标 是 至 少 检 出 15个 或 更多 的 淋 巴 结 。 D1和 D2淋 巴 结 清 扫 的 定 义 D1清 扫 需 要 切 除 胃 和 大 网 膜 及 小 网 膜 (包 括 沿 贲 门 左 右 、 沿 胃 小 弯 及 胃 大

5、 弯 、 沿 胃 右 动 脉 的 幽 门 上 、 和 沿 幽 门 下 区 分 布 的 淋 巴 结 ) D2清 扫 是 在 D1清 扫 基 础 上 ， 再 清 扫 沿 胃 左 动 脉 、 肝 总 动 脉 、 腹 腔 动 脉 、 脾 门 和 脾 动 脉 分 布 的 淋 巴 结 。 不 需 要 常 规 或 预 防 性 行 脾 切 除 。 当 脾 脏 或 脾 门 处 受 累 时 可 行 脾 切 除 术 。 部 分 选 择 性 患 者 （ 尤 其 是 可 能 需 要 行 术 后 放 化 疗 的 患 者 ） ， 可 以 考 虑 放 置 喂 养 管 。 姑 息 性 操 作 对 于 无 法 治 愈 的 胃 癌

6、 患 者 ， 胃 切 除 术 仅 用 于 缓 解 症 状 （ 如 ， 梗 阻 或 无 法 控 制 的 出 血 ） 。 不 需 要 行 淋 巴 结 清 扫 。 对 于 存 在 胃 出 口 梗 阻 的 患 者 ， 如 果 全 身 状 况 可 以 耐 受 手 术 并 且 预 后 尚 可 ， 胃 空 肠 吻 合 术 （ 开 放 或 腹 腔 镜 下 ） 优 于 放 置 腔 内 支 架 。 可 考 虑 行 胃 造 口 术 和 /或 放 置 喂 养 管 。 手 术 方 式 手 术 切 除 是 胃 癌 的 主 要 治 疗 手 段 ， 也 是 目 前 治 愈 胃 癌 的 唯 一 方 法 。 胃癌 手 术 分 为

7、 根 治 性 手 术 与 非 根 治 性 手 术 。 根 治 性 手 术 应 当 完 整 切 除 原发 病 灶 ， 并 且 彻 底 清 扫 区 域 淋 巴 结 ， 主 要 包 括 标 准 手 术 、 改 良 手 术 和扩 大 手 术 ； 非 根 治 性 手 术 主 要 包 括 姑 息 手 术 和 减 瘤 手 术 。 （ 1） 根 治 性 手 术 ： 标 准 手 术 是 以 根 治 为 目 的 ， 要 求 必 须 切 除 2/3以上 的 胃 ， 并 且 进 行 D2淋 巴 结 清 扫 。 改 良 手 术 主 要 针 对 分 期 较 早 的 肿瘤 ， 要 求 切 除 部 分 胃 或 全 胃 ， 同

8、 时 进 行 D1或 D1+淋 巴 结 清 扫 。 扩 大手 术 包 括 联 合 脏 器 切 除 或 （ 和 ） D2以 上 淋 巴 结 清 扫 的 扩 大 手 术 。 （ 2） 非 根 治 性 手 术 ： 姑 息 手 术 主 要 针 对 出 现 肿 瘤 并 发 症 的 患 者 （出 血 、 梗 阻 等 ） ， 主 要 的 手 术 方 式 包 括 胃 姑 息 性 切 除 、 胃 空 肠 吻 合 短路 手 术 和 空 肠 营 养 管 置 入 术 等 。 减 瘤 手 术 主 要 针 对 存 在 不 可 切 除 的肝 转 移 或 者 腹 膜 转 移 等 非 治 愈 因 素 ， 也 没 有 出 现 肿

9、 瘤 并 发 症 所 进 行 的胃 切 除 ， 目 前 不 推 荐 开 展 。 对 于 不 同 部 位 的 胃 癌 ， 胃 切 除 范 围 是 不 同 的 。 位 于 胃 下 部 癌 进 行 远 侧 胃 切 除术 或 者 全 胃 切 除 术 ， 位 于 胃 体 部 癌 进 行 全 胃 切 除 术 ， 位 于 胃 食 管 结 合 部 癌 进行 近 侧 胃 切 除 术 或 者 全 胃 切 除 术 。 根 据 临 床 分 期 cT24或 cN（ +） 的 胃 癌 ， 通 常 选 择 标 准 胃 部 分 切 除 或 者 全 胃 切 除 术 。 cT1N0M0胃 癌 ， 根 据 肿 瘤 位 置 ， 除

10、了 可 以 选 择 上 述 手 术 方 式 以 外 ， 还 可 以选 择 近 端 胃 切 除 、 保 留 幽 门 的 胃 切 除 术 、 胃 局 部 切 除 等 。 联 合 脏 器 切 除 的 问 题 ， 如 果 肿 瘤 直 接 侵 犯 周 围 器 官 ， 可 行 根 治 性 联 合 脏 器切 除 。 对 于 肿 瘤 位 于 胃 大 弯 侧 ， 存 在 No.4sb淋 巴 结 转 移 时 ， 考 虑 行 联 合 脾 切除 的 全 胃 切 除 手 术 。 其 他 情 况 下 ， 除 了 肿 瘤 直 接 侵 犯 ， 不 推 荐 行 预 防 性 脾 切除 术 。 胃 切 除 范 围 的 选 择 安

11、全 切 缘 的 要 求 （ 1） 对 于 T1肿 瘤 ， 应 争 取 2 cm的 切 缘 ， 当 肿 瘤 边 界 不 清 时 ， 应 进 行 内 镜 定位 。 （ 2） 对 于 T2以 上 的 肿 瘤 ， Borrmann型 和型 建 议 至 少 3厘 米 近 端 切 缘 ，Borrmann型 和型 建 议 至 少 5厘 米 近 端 切 缘 。 （ 3） 以 上 原 则 不 能 实 现 时 ， 建 议 冰 冻 切 片 检 查 近 端 边 缘 。 （ 4） 对 于 食 管 侵 犯 的 肿 瘤 ， 建 议 切 缘 35cm或 冰 冻 切 片 检 查 争 取 R0切 除 。 不 同 的 胃 切 除

12、方 式 ， 有 不 同 的 消 化 道 重 建 方 式 。 重 建 推 荐 使 用 各 种 吻 合 器 ，以 增 加 吻 合 的 安 全 性 和 减 少 并 发 症 。 根 据 目 前 的 循 证 医 学 证 据 ， 针 对 不 同 的胃 切 除 方 式 ， 做 出 如 下 推 荐 。 （ 1） 全 胃 切 除 术 后 重 建 方 式 ： Roux-en-Y吻 合 、 空 肠 间 置 法 。 （ 2） 远 端 胃 切 除 术 后 重 建 方 式 ： Billroth式 、 Billroth 式 联 合 Braun吻 合 、Roux-en-Y吻 合 、 空 肠 间 置 法 。 （ 3） 保 留

13、幽 门 胃 切 除 术 后 重 建 方 式 ： 胃 胃 吻 合 法 。 （ 4） 近 端 胃 切 除 术 后 重 建 方 式 ： 食 管 残 胃 吻 合 、 空 肠 间 置 法 。消 化 道 重 建 全 身 治 疗 原 则 （ GAST-F）新 辅 助 治 疗 方 案 和 辅 助 治 疗 方 案 围 手 术 期 化 疗 （ 术 前 周 期 和 术 后 周 期 ） 氟 尿 嘧 啶 类 和 奥 沙 利 铂 （ 首 选 ） 氟 尿 嘧 啶 、 亚 叶 酸 钙 、 奥 沙 利 铂 和 多 西 他 赛 （ FLOT） （ 1类 证 据 ） 氟 尿 嘧 啶 和 顺 铂 （ 1类 证 据 ） 术 前 放 化

14、 疗 静 脉 滴 注 5-氟 尿 嘧 啶 可 由 口 服 卡 培 他 滨 替 代 首 选 治 疗 方 案 ： 紫 杉 醇 和 卡 铂 （ 1类 证 据 ） 氟 尿 嘧 啶 和 顺 铂 （ 1类 证 据 ） 氟 尿 嘧 啶 和 奥 沙 利 铂 （ 1类 证 据 ） 其 他 治 疗 方 案 ： 紫 杉 醇 氟 尿 嘧 啶 类 （ 氟 尿 嘧 啶 或 卡 培 他 滨 ） （ 2B类 证 据 ） 术 后 放 化 疗 在 氟 尿 嘧 啶 为 基 础 的 放 化 疗 前 和 放 化 疗 后 给 予 氟 尿 嘧 啶 类 化 疗 （ 静 脉 滴 注 氟 尿 嘧 啶 或 口 服 卡 培 他滨 ） 术 后 化 疗

15、 （ 用 于 初 始 行 D2淋 巴 结 清 扫 的 患 者 ） （ 见 手 术 原 则 GAST-C） 卡 培 他 滨 和 奥 沙 利 铂 （ 1类 证 据 ） 围 手 术 期 化 疗 方 案 和 给 药 计 划 氟 尿 嘧 啶 类 和 奥 沙 利 铂 （ 首 选 ） 奥 沙 利 铂 85 mg/m2 IV d1 亚 叶 酸 钙 400 mg/m2 IV d1 氟 尿 嘧 啶 400 mg/m2 静 脉 推 注 d1 氟 尿 嘧 啶 1200 mg/m2 每 天 24小 时 持 续 静 脉 滴 注 d1,d2 每 14天 为 一 个 周 期 16 奥 沙 利 铂 85 mg/m2 IV d1

16、 亚 叶 酸 钙 200 mg/m2 IV d1 氟 尿 嘧 啶 2600 mg/m2 持 续 静 脉 滴 注 24小 时 d1 每 14天 为 一 个 周 期 13 卡 培 他 滨 1000 mg/m2 PO BID d114 奥 沙 利 铂 130 mg/m2 IV d1 每 21天 为 一 个 周 期 17 氟 尿 嘧 啶 、 亚 叶 酸 钙 、 奥 沙 利 铂 和 多 西 他 赛 (FLOT) 氟 尿 嘧 啶 2600 mg/m2 持 续 静 脉 滴 注 24小 时 d1 亚 叶 酸 钙 200 mg/m2 IV d1 奥 沙 利 铂 85 mg/m2 IV d1 多 西 他 赛 50

17、 mg/m2 IV d1 每 14天 为 一 个 周 期 ， 术 前 4周 期 ， 术 后 4周 期 ， 总 共 8周 期 1 氟 尿 嘧 啶 和 顺 铂 氟 尿 嘧 啶 2000 mg/m2 持 续 静 脉 滴 注 48小 时 d1-2 顺 铂 50 mg/m2 IV d1 每 14天 为 一 个 周 期 ， 术 前 4-6周 期 ， 术 后 4-6周 期 ， 总 共 12周 期 术 前 放 化 疗 方 案 和 给 药 计 划 氟 尿 嘧 啶 和 顺 铂 顺 铂 75-100mg/m2 IV d1,d29 氟 尿 嘧 啶 750-1000 mg/m2每 天 24小 时 持 续 静 脉 滴 注

18、 d1-4和 d29-32 每 35天 为 一 周 期 顺 铂 15 mg/m2 IV d1-5 氟 尿 嘧 啶 800mg/m2 每 天 24小 时 持 续 静 脉 滴 注 d1-5 每 21天 为 一 周 期 ， 共 2周 期 氟 尿 嘧 啶 和 奥 沙 利 铂 奥 沙 利 铂 85 mg/m2 IV d1 亚 叶 酸 钙 400 mg/m2 d1 氟 尿 嘧 啶 400 mg/m2 静 脉 推 注 d1 氟 尿 嘧 啶 800 mg/m2每 天 24小 时 持 续 静 脉 滴 注 d1和 d2 每 14天 为 一 周 期 ， 与 放 疗 同 步 3周 期 ， 放 疗 后 3周 期 卡 培

19、 他 滨 和 顺 铂 顺 铂 30 mg/m2 IV d1 卡 培 他 滨 800 mg/m2 PO BID d1-5 每 周 1次 ， 共 5周 卡 培 他 滨 和 奥 沙 利 铂 奥 沙 利 铂 85 mg/m2 IV d1、 d15和 d29 卡 培 他 滨 625 mg/m2 PO BID d1-5 每 周 1次 ， 共 5周 术 后 化 放 疗 方 案 和 给 药 计 划 术 后 化 放 疗 方 案 氟 尿 嘧 啶 （ 微 量 泵 泵 入 ） 和 亚 叶 酸 钙 （ 1类 证 据 ） 9,51 第 1周 期 在 放 疗 前 ， 第 3、 4周 期 在 放 疗 后 亚 叶 酸 钙 20

20、 mg/m2静 脉 推 注 d1-5 氟 尿 嘧 啶 425 mg/m2 静 脉 推 注 每 日 一 次 d1-5 每 28天 为 一 周 期 第 2周 期 （ 与 放 疗 同 步 ） 亚 叶 酸 钙 20 mg/m2静 脉 推 注 d1-4和 d31-33 氟 尿 嘧 啶 400 mg/m2静 脉 推 注 每 日 一 次 d1-4和 d31-33 每 35天 为 一 周 期 术 后 化 疗 方 案 （ 用 于 初 始 接 受 D2淋 巴 结 清 扫 的 患 者 ） 卡 培 他 滨 和 奥 沙 利 铂 卡 培 他 滨 1000 mg/m2 PO BID d1-14 奥 沙 利 铂 130 mg

21、/m2 IV d1 每 21天 为 一 周 期 ， 共 8周 期 放 射 治 疗 原 则 近 三 分 之 一 /胃 底 /贲 门 /食 管 胃 结 合 部 原 发 近 端 胃 或 食 管 胃 结 合 部 （ EGJ） 的 病 变 ， 照 射 野 应 该 包 括 远 端 食 管 3 5 cm和 高 危 淋 巴 结 区 。 高 危 淋 巴 结 区 包 括 ： 胃 周 、 腹 腔 、 胃 左 动 脉 、 脾 动 脉 、 脾门 、 肝 动 脉 和 肝 门 淋 巴 结 。 中 三 分 之 一 /胃 体 癌 高 危 淋 巴 结 区 包 括 ： 胃 周 、 腹 腔 、 胃 左 动 脉 、 脾 动 脉 、 脾 门 、 肝 动 脉 、 肝门 、 幽 门 上 、 幽 门 下 和 胰 十 二 指 肠 淋 巴 结 。 远 三 分 之 一 /胃 窦 /幽 门 原 发 如 果 肉 眼 可 见 的 肿 瘤 侵 犯 到 胃 十 二 指 肠 结 合 部 ， 放 射 野 应 包 括 十 二 指 肠 端 3 5 cm。 高 危 淋 巴 结 区 包 括 ： 胃 周 、 腹 腔 、 胃 左 动 脉 、 腹 腔 、 肝 动 脉 、 肝 门、 幽 门 上 、 幽 门 下 和 胰 十 二 指 肠 淋 巴 结 。 生 存 原 则 （ GAST-I）