中医内科-咳嗽PPT课件012

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1、 概述1.定义：是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，以咳嗽或咯吐痰液为主要特征的疾病。古代将有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故现在以咳嗽并称。 2.历史沿革（1）咳嗽病名最早见于内经,该书对咳嗽的病因、症状、证候分类、病理及治疗等作了系统的论述。病位：在肺如素问宣明五气篇说:“五气所病肺为咳。”病因：归纳为外邪犯肺和他脏及肺素问咳论篇说“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”又说：“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也 分 类 ： 内 经 依 据 咳 嗽 的 不 同 表 现 ,将其 分 为 五 脏 咳 和 六 腑 咳 。 这 种 脏 腑 分 类 的方 法

2、 ,为 后 世 医 家 对 咳 嗽 病 证 的 研 究 奠 定了 理 论 基 础 。 2历史沿革（2）隋巢元方诸病源候论咳嗽候有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等,虽然体现了辨证思想,但名目繁多,临床难以掌握。 （3）明张景岳执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。景岳全书咳嗽篇指出:“以余观之,则咳嗽之要,止惟二证。何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳”。此种分类方法临床实用。 2历史沿革 2.历史沿革治疗上景岳全书咳嗽指出:“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。内伤之病多不足,若虚中夹实,亦当兼清以润之”,提出外感咳嗽宜“辛温”发散为

3、主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则,丰富了辨证论治的内容。 2历史沿革 (4)虞传医学正传中强调治咳必须重视调畅气机,认为“欲治咳嗽者,当以治痰为先。治痰者,必以顺气为主,是以南星、半夏胜其痰,而咳嗽自愈；枳壳、橘红利其气,而痰饮自降”,补充了咳嗽的治疗内容。此外，虞抟、叶天士等对咳嗽治疗的论述，对临床都有参考价值。 3.范 围外 感 咳 嗽 -上 呼 吸 道 感 染 ， 急 性 支 气 管 炎内 伤 咳 嗽 痰 热 郁 肺 -肺 炎 ， 支 扩 并 感 染痰 湿 郁 肺 -慢 支 肺 气 肿肝 火 犯 肺 -胸 膜 炎 ， 肺 炎肺 阴 亏 耗 -支 气 管 扩 张 （一）病因 1.

4、外感六淫：指六淫之邪,侵袭肺系。病因病机多 因 起 居 不 慎 ,寒 温 失 宜 , 或 过 度 疲 劳 ,肺 的 卫 减 退 或 失 调 天 气 冷 热失 常风 冬 春 寒 冷 夹 寒 风 寒 咳 嗽春 夏 温 热 夹 热 风 热 咳 嗽 秋 季 夹 燥 风 燥 咳 嗽 夹 他 邪 袭 肺 （ 一 ） 病 因42.内 邪 干 肺 ： 指 脏 腑 功 能 失 调 ， 累 及 于肺 ， 导 致 咳 嗽 。4其 它 脏 腑 病 变 涉 及 于 肺4肺 脏 自 病 两 方 面 痰 湿 犯 肺肝 火 犯 肺肺 阴 亏 耗 2.内邪干肺（1）痰湿犯肺：饮 食 不 节 ， 嗜 烟 好 酒 辛 温 燥 烈

5、熏 灼 肺 胃过 食 肥 甘 辛 辣 炙 煿 ， 酿 湿 生 痰平 素 脾 运 不 健 , 精 微 不 归 正 化 变 生 痰 浊 痰 浊痰 浊 上 干 于 肺 ,阻 塞 气 道 咳 嗽 （2）肝火犯肺2.内邪干肺情 志 不 遂郁 怒 伤 肝 肝 失 条 达 日 久 气 郁 化 火肝 脉 布 胁而 上 注 于 肺气 火 循 经 犯 肺 （ 3） 肺 脏 自 病 ：2.内 邪 干 肺肺 系 疾 病 迁 延 不 愈 阴 伤 气 耗 肺 的 主 气 功 能 失 常肃 降 无 权肺 气 上 逆 作 咳 （ 二 ） 病 机1.病 变 脏 腑 ： 主 脏 在 肺 ,与 肝 （ 肝 火 犯 肺 ） 、 脾有

6、 关 （ 脾 湿 犯 肺 ） ,久 则 及 肾 （ 指 肺 虚 日 久 ， 累及 于 肾 ， 肾 不 纳 气 ， 病 人 由 咳 而 喘 ） 。2.病 机 ： 邪 （ 内 、 外 ） 犯 于 肺 ,肺 气 上 逆 。3.病 理 性 质 ： 外 感 咳 嗽 属 于 邪 实 ,为 六 淫 外 邪 犯肺 ,肺 气 壅 遏 不 畅 所 致 ； 内 伤 咳 嗽 ， 邪 实 与 正 虚并 见 。 它 脏 有 病 而 及 肺 者 ,多 因 实 致 虚 。 如 肝 火 犯 肺 者 ,气 火 灼 伤 肺 津 ； 痰 湿 犯 肺 者 ,因 湿 困 中 焦 ,不 能 化为 精 微 上 输 以 养 肺 ,反 而 聚

7、生 痰 浊 ,上 干 于 肺 。 肺 脏 自 病 者 ,多 因 虚 致 实 。 如 肺 阴 不 足 ， 阴 虚 火 炎， 灼 津 成 痰 ； 或 肺 气 亏 虚 ， 气 不 布 津 ， 凝 聚 成 痰 。内 伤 咳 嗽 与 外 感 咳 嗽 又 相 互 影 响 。 外 感 咳 嗽 迁 延失 治 ， 邪 伤 肺 气 ， 可 转 为 内 伤 咳 嗽 ； 内 伤 咳 嗽 ，由 于 脏 腑 失 调 ， 卫 外 功 能 低 下 ， 又 易 招 致 外 感 。病 机4 病 理 因 素 主 要 为 “ 痰 ” 和 “ 火 ” 。 三 、 诊 查 要 点（ 一 ） 诊 断 依 据4临 床 表 现 ： 咳 嗽 ，

8、 咯 痰 为 主 证 。4病 史 ： 外 感 咳 嗽 ,起 病 急 ,病 程 短 ,常 伴 肺卫 表 证 。 内 伤 咳 嗽 ,常 反 复 发 作 ,病 程 长 ,多 伴 其 它 兼 证 。 4辅 助 检 查 ： 如 血 常 规 、 血 沉 、 痰 培 养 、胸 部 X线 透 视 或 摄 胸 片 ,以 资 协 助 诊 断 。 （ 二 ） 鉴 别 诊 断1.与 咳 喘 证 ： 咳 嗽 仅 以 咳 嗽 为 主 要 临 床 表 现 ,不 伴 喘 证 ； 咳 喘 则 咳 而 伴 喘 ,常 因 咳 嗽 反 复发 作 ,由 咳 致 喘 ,临 床 以 咳 喘 并 作 为 特 点 。2.哮 病 ： 喉 中 哮

9、 鸣 有 声 为 特 征 。3.肺 痨 ： 咳 嗽 、 咯 血 、 潮 热 、 盗 汗 、 消 瘦4.肺 癌 ： 刺 激 性 咳 嗽 ， 咯 血 ， 胸 痛 ， 恶 液 质 。 四 、 辨 证 论 治（ 一 ） 辨 证 要 点1.辨 外 感 、 内 伤 发 病 兼 症 性 质 治 疗 急 短 恶 寒 发 热 头 痛 多 属 实 祛 邪 利 肺新 病 等 肺 卫 表 证 症 状外 感 久 反 复 发 伴 他 脏 见 证 邪 实 正 虚 祛 邪 止咳作 病 程 长 扶 正 补虚 内伤 2.辨痰的色、质、量、味。咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄

10、而稠者属热;痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀,透明呈泡沫样的属虚、属寒； 2.辨痰的色、质、量、味。咯吐血痰,多为肺热、阴虚；如脓血相兼的,为痰热瘀结成痈之候；咳嗽,咯吐粉红色泡沫痰,咳而气喘,呼吸困难者,多属心肺阳虚,气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热,味甜者属痰湿,味咸者属肾虚。 （ 二 ） 治 疗 原 则外 感 咳 嗽 ： 祛 邪 利 肺标 实 为 主 ： 祛 邪 止 咳本 虚 为 主 ： 扶 正 补 虚内 伤咳 嗽还 应 从 整 体 出 发 ， 注 意 治 脾 、 治 肝 、 治 肾 等 。 治 疗 禁 忌 外 感 咳 嗽 忌 用 补 涩 之 品 ,以 免 留 邪 。 (2)内 伤

11、 咳 嗽 忌 用 汗 法 ， 以 免 耗 损 气 阴 。 用 药 要 清 轻 平 和 ， 主 要 是 轻 与 平 。 石 室 秘录 ： “ 肺 乃 娇 脏 ， 咳 轻 治 不 可 重 施 ” 。轻 内 经 ： “ 治 上 焦 如 羽 ， 非 轻 不 举 。 ”平 肺 为 “ 娇 脏 ” 不 耐 寒 暑 ， 因 此 清 肺 不 可 过用寒 凉 药 ， 温 肺 不 能 过 用 温 热 药 。 故 临 床 有 辛 不 过三 ， 麻 不 过 六 。（ 4） 注 意 保 持 大 便 通 畅 。 证 治 分 类外 感 咳 嗽 1. 风 寒 袭 肺 证 主 症 ： 咳 嗽 声 重 ,气 急 ,咽 痒 ,咯

12、痰 稀 薄 色 白 . 兼 症 （ 风 寒 表 证 的 症 状 ） ： 鼻 塞 ， 流 清 涕 ， 头痛 ， 肢 体 酸 楚 ， 恶 寒 发 热 ， 无 汗 。 舌 脉 ： 舌 苔 薄 白 ,脉 浮 或 浮 紧 。证 机 概 要 ： 风 寒 袭 肺 ,肺 气 失 宣 。 治 法 ： 疏 风 散 寒 ,宣 肺 止 咳 。 治 法 ： 疏 风 散 寒 ,宣 肺 止 咳 。方 药 ： 三 拗 汤 合 止 嗽 散 加 减 。 桔 梗 、 白 前 、 陈 皮 宣 肺 利 气 ,化 痰 止 咳 紫 苑 、 百 部 温 润 降 逆 ， 润 肺 止 咳 。荆 芥 、 生 姜 疏 风 解 表甘 草 调 和 药

13、性 ， 止 咳 。 兼 证 ： 风 寒 兼 湿 ： 湿 邪 内 郁 ， 复 感 风 寒 。 兼见 咳 嗽 痰 多 ,胸 闷 ,苔 腻 ,脉 濡 。 治 疗 疏 风 散 寒 ，燥 湿 化 痰 。 方 中 加 半 夏 、 厚 朴 、 茯 苓 ， 或改 用 杏 苏 散 。 兼 里 热 ， 即 表 寒 里 热 俗 称 “ 寒 包 火 咳 ” 表 寒 未解 ,里 有 郁 热 ,热 为 寒 遏 ,症 见 咳 嗽 音 哑 ,气 急 似喘 ,痰 粘 稠 ,口 渴 ,心 烦 ,或 有 身 热 ,加 生 石 膏 、 桑皮 、 黄 苓 以 解 表 清 里 。 也 用 麻 杏 石 甘 汤 。 2.风 热 犯 肺 证

14、主 症 ： 咳 嗽 频 剧 ,气 粗 或 咳 声 嘶 哑 ， 咯 痰 不 爽 , 痰 粘 稠 或 黄 。兼 症 （ 风 热 表 证 ） ： 喉 燥 咽 痛 ， 口 渴 ， 鼻 流 黄 涕 ,头 痛 ,身 楚 ,或 恶 风 ,身 热 等 表 证 。舌 脉 ： 舌 苔 薄 黄 ,脉 浮 数 或 浮 滑 。 证 机 概 要 :风 热 犯 肺 ,肺 失 宣 肃 。治 法 :疏 风 清 热 ,宣 肺 止 咳 。 方 药 :桑 菊 饮 加 减 。 桑 叶 、 菊 花 、 薄 荷 、 连 翘 疏 风 清 热杏 仁 、 桔 梗 、 甘 草 宣 肺 止 咳 ， 化 痰芦 根 清 热 生 津 13.风 燥 伤 肺

15、 证 （ 指 温 燥 ， 风 热 +燥 邪 伤 肺 ）主 症 ： 干 咳 ,连 声 作 呛 ,喉 痒 ， 无 痰 或 痰 少 而 粘 ， 不 易 咯 出 ， 或 痰 中 带 血 丝 。兼 症 燥 邪 的 症 状 ： 咽 喉 干 痛 ,唇 鼻 干 燥 ， 口 干 。 风 热 表 证 的 症 状 ： 鼻 塞 ,头 痛 ,微 寒 ,身 热 等 。 舌 脉 ： 舌 质 红 干 而 少 津 ， 苔 薄 白 或 薄 黄 ， 脉 浮 数 或 小 数 。 证 机 概 要 :风 燥 伤 肺 ,肺 失 清 润 。 治 法 :疏 风 清 肺 ,润 燥 止 咳 。 方 药 ： 桑 杏 汤 加 减 。 桑 叶 、 豆

16、豉 疏 风 解 表杏 仁 、 象 贝 母 肃 肺 止 咳沙 参 、 梨 皮 、 栀 子 皮 生 津 润 燥 ， 清 热 。 内 伤 咳 嗽1.痰 湿 蕴 肺 证 主 症 ： 咳 嗽 反 复 发 作 ， 咳 声 重 浊 ， 痰 多 ， 因 痰 而 嗽 ， 痰 出 咳 平 ， 痰 粘 腻 或 稠 厚 成 块 ， 色 白 或 带 灰 色 ， 每 于 早 晨 或 食 后 则 咳 甚 痰 多 。兼 症 （ 痰 湿 中 阻 ） ： 进 甘 甜 油 腻 食 物 加 重 ， 胸 闷 ,院 痞 ， 呕 恶 ， 食 少 体 倦 ,大 便 时 溏 。舌 脉 ： 舌 苔 白 腻 ,脉 象 濡 滑 。 1.痰 湿 蕴

17、肺 证 证 机 :脾 失 健 运 ,聚 湿 生 痰 ， 上 渍 于 肺 ,壅 遏 肺 气 。 治 法 :燥 湿 化 痰 ,理 气 止 咳 。 方 药 :二 陈 汤 合 三 子 养 亲 汤 加 减 。 景 乐 全 书 ： “ 痰 生 于 脾 胃 ， 宜 实 脾 燥 湿 ，又 随 气 而 升 ， 宜 降 气 为 先 。 ”实 脾 二 陈 汤 、 二 陈 平 胃 散降 气 三 子 养 亲 汤 2.痰 热 郁 肺 证 主 症 ： 咳 嗽 ， 气 息 粗 促 ， 喉 中 有 痰 声 ， 痰 多 质 稠 厚 或 稠 黄 ,咯 吐 不 爽 ， 或 有 热 腥 味 ， 或 咯 血 痰 , 胸 胁 胀 满 ,咳

18、 时 引 痛 。兼 症 （ 肺 热 ） ： 面 赤 ,或 有 身 热 ,口 干 欲 饮 水 。 舌 脉 ： 舌 质 红 ,舌 苔 薄 黄 腻 ,脉 滑 数 。 证 机 概 要 :痰 热 壅 肺 ， 肺 失 肃 降 。治 法 ： 清 热 肃 肺 ,豁 痰 止 咳 。 治 法 ： 清 热 肃 肺 ,豁 痰 止 咳 。方 药 ： 清 金 化 痰 汤 加 减 黄 芩 、 栀 子 、 知 母 、 桑 白 皮 清 泄 肺 热 桔 红 、 桔 梗 、 瓜 蒌 仁 顺 气 化 痰 麦 冬 、 贝 母 、 甘 草 润 肺 止 咳茯 苓 健 脾 化 痰 3.肝 火 犯 肺 证 主 症 ： 上 气 咳 逆 阵 作

19、， 咳 引 胁 作 痛 ， 常 感 痰 滞 咽 而 咯 之 难 出 ,量 少 质 粘 ,或 如 絮 条 。兼 症 （ 肝 郁 化 火 ） ： 症 状 可 随 情 绪 波 动 而 增 减 , 胸 胁 胀 痛 ， 咽 干 口 苦 ， 目 赤 。舌 脉 ： 舌 红 或 舌 边 红 ,舌 苔 薄 黄 少 津 ,脉 弦 数 。 证 机 概 要 :肝 郁 化 火 ,上 逆 侮 肺 ， 肺 失 肃 降 。 治 法 :清 肺 泻 肝 ,顺 气 降 火 。 方 药 :黛 蛤 散 合 加 减 泻 白 散 加 减 。 加 减 泻 白 散 ： 桑 白 皮 、 地 骨 皮 清 泄 肺 热 。陈 皮 、 青 皮 、 茯

20、苓 行 气 化 痰五 味 子 收 敛 肺 气 人 参 益 气 补 中甘 草 、 粳 米 和 中 4.肺 阴 亏 耗 证 主 症 ： 干 咳 ,咳 声 短 促 ， 痰 少 粘 白 ,或 痰 中 带 血 丝 ， 声 音 逐 渐 嘶 哑 。 兼 症 （ 肺 阴 虚 ） ： 口 干 咽 燥 ， 午 后 潮 热 ,颧 红 , 盗 汗 ， 日 渐 消 瘦 ,神 疲 。 舌 脉 ： 舌 质 红 少 苔 ,脉 细 数 证 机 概 要 :肺 阴 亏 虚 ,虚 热 内 灼 ,肺 失 润 降 。 治 法 :滋 阴 清 热 ， 润 肺 止 咳 。 4.肺阴亏耗证 方药:沙参麦冬汤加减。 沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴

21、 桑叶清散肺热甘草、扁豆甘缓和中加减法：可加贝母、甜杏仁、百合、桔梗润肺化痰；阴虚火旺，加地骨皮、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热；兼有痰热，加海蛤粉、知母、黄苓清热化痰； 【体会】 1.咳嗽轻重的鉴别。 咳嗽发音部位深浅：深-重 浅-轻 痰是否易出： 不易咳出-重 易咳出-轻 2.脉象的变化。右脉浮大有力大于左脉为外感咳嗽；左脉大于右脉为内伤咳嗽。右寸脉有力，易治（肺气不虚）；右寸脉无力 ，肺气已虚难治。 3.用药，痰不易出加桔梗，咳嗽夜甚加当归。 4.咳嗽变异性哮喘。 预 防 调 理1、 注 意 气 候 变 化 ， 防 寒 保 暖 。2、 忌 肥 甘 厚 味 ， 辛 辣 刺 激 。外 感 -饮 食

22、 清 淡阴 虚 -清 热 生 津 ： 玉 竹 、 沙 参 、 罗 汉 果3、 加 强 体 育 锻 炼 ， 空 气 清 新 。 病 例 分 析王 XX， 男 ， 65岁 ， 退 休 厨 师 ， 形 体 肥 胖 ， 嗜 烟 ，以 反 复 咳 嗽 咯 痰 四 年 ， 加 重 两 周 为 主 诉 入 院 。 患者 于 四 年 前 开 始 出 现 咳 嗽 咯 痰 ， 痰 多 色 白 ， 症 状反 复 ， 未 作 系 统 治 疗 ， 痰 量 逐 渐 增 多 ， 尤 以 晨 起咳 甚 。 两 周 前 因 受 凉 而 见 恶 寒 发 热 ， 鼻 塞 流 涕 ，咳 嗽 咯 痰 增 多 ， 曾 在 门 诊 求 治 ， 服 用 宣 肺 解 表 的中 药 ， 外 感 症 状 缓 解 ， 仍 发 热 ， 咳 嗽 ， 咯 痰 ， 痰多 黄 稠 难 咯 出 ， 胸 满 气 粗 ， 口 干 欲 饮 ， 舌 红 苔 黄腻 ， 脉 滑 数 。 （ 诊 断 ， 辨 证 分 型 ， 治 法 ， 方 药 ） 诊 断 ： 咳 嗽辨 证 分 型 ： 痰 热 郁 肺治 法 ： 清 热 化 痰方 药 ： 清 金 化 痰 汤 去 知 母 、 陈 皮 或 千金 苇 茎 汤 加 味 ： 鱼 腥 草 、 海 蛤 壳 、 葶苈 子 、 瓜 蒌 皮 、 花 粉