关注缺血性心脏病心肌细胞与易损斑块问题安冬青

《关注缺血性心脏病心肌细胞与易损斑块问题安冬青》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关注缺血性心脏病心肌细胞与易损斑块问题安冬青（43页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、动脉粥脉粥样硬化性病硬化性病变心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛脑卒中脑卒中TIA下肢动脉栓塞下肢动脉栓塞肢体坏疽肢体坏疽肾动脉粥样硬肾动脉粥样硬化性狭窄化性狭窄动脉粥样硬化动脉粥样硬化（AS）张运.动脉粥样硬化研究的当前问题J.中国医药科学,2012,01:9-11.动脉粥脉粥样硬化性病硬化性病变 动脉脉粥粥样硬硬化化（AS)是是缺缺血血性性心心血血管管疾疾病病的的重重要要病病理理基基础，由由斑斑块内内出出血血、斑斑块破破裂裂导致致血血栓栓形形成成而而引引发的的急急性性冠冠脉脉综合合征征是是全全球疾病球疾病发病率和死亡率的重要原因病率和死亡率的重要原因 动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性病病变变的的症症

2、状状主主要要取取决决于于血血管病变及受累器官的缺血程度。管病变及受累器官的缺血程度。张运,张鹏飞.易损斑块的研究现状J.中国处方药,2005,06:6-9.冠脉狭窄程度和症状关系狭窄85%狭窄50%胸痛胸痛无症状无症状临床事件？缺血性心缺血性心脏病的病的发病机制病机制Roffi M,et al.European Heart 太阳系学说太阳系学说缺血性心脏病以心肌缺血性心脏病以心肌缺血为中心缺血为中心2012年意大利比萨大学Mario Marzilli教授等提出缺血性心缺血性心脏病的病的发病机制要从以病机制要从以“斑斑块”为中心中心转变为以以“心肌心肌细胞胞”为中心中心即“太阳系”学说 除明显冠

3、脉狭窄外，炎症、血小板功能和凝血障碍、血管痉挛、微循环障碍、内皮细胞功能障碍都可造成心肌缺血和心肌梗死“太阳系学说”的提出太阳系学说心肌缺血心肌缺血（心肌细（心肌细胞）胞）冠脉痉冠脉痉挛挛严重冠严重冠脉狭窄脉狭窄炎症炎症内皮功内皮功能障碍能障碍血小板血小板凝血功凝血功能障碍能障碍微血管微血管功能障功能障碍碍“太阳系学说”即以心肌细胞为“太阳”，以严重冠脉狭窄、炎症、血小板和凝血、血管痉挛、微血管功能异常和内皮功能异常为“6大行星”。挑挑 战战以斑以斑块为块为中心中心急性心肌梗死的狭窄程度急性心肌梗死的狭窄程度70 直径狭窄百分比（直径狭窄百分比（直径狭窄百分比（直径狭窄百分比（%）Data f

4、rom 4 studies.Smith.Circulation.1996;93:2205-2211.患者百分比患者百分比患者百分比患者百分比%急性心梗前的冠脉狭窄程度急性心梗前的冠脉狭窄程度(n=195)胸痛与冠脉狭窄程度的认识Hochman JS,Tamis JE,Thompson TD,et al.Sex,clinical presentation,and outcome in patients with acute coronary syndromes.Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute

5、 Coronary Syndromes IIb Investigators.N Engl J Med.1999;341:226232.GUSTOb试验，对12142例ACS患者进行了冠脉造影瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究Johnston N,et al.Eur Heart J.2011;32(11):1331-6瑞典注册研究：超瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脉造影的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄示无狭窄瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，

6、并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系Johnston N,et al.Eur Heart J.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病变；2VD：2支或2支以上血管病变 在行冠状动脉搭桥手术和冠状动脉成形术改善冠脉狭窄程度及抗炎、抗氧化、调脂稳斑改善斑块易损后，患者仍出现不同程度的胸痛等症状，如何评价冠脉病变与症状的关系？在FAME研究中，狭窄50%70%的临界病变中有近2/3病变FFR值0.8，因此临界影像学狭窄并不一定代表心肌缺血。Park SJ等等人人对比比了了IVUS测量量的的冠冠脉脉最最小小管管腔腔面面积和和FFR测值，发现在在最最小小管管腔腔面面积小小于于4mm2的

7、的病病变中中，66的的病病变FFR大大于于，而而当当最最小小管管腔腔面面积小小于于2时，仍仍有有30的的病病变FFR大大于于，进一一步步说明明冠冠脉脉狭狭窄窄与与缺缺血血性性心心脏病病之之间呈非呈非对应关系。关系。Jespersen L,Hvelplund A,Abildstrm SZ,et al.Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events.Eur Heart

8、 J.2012;33:734744.易易损班班块的的发病机制病机制Roffi M,et al.European Heart 斑块并不是越大越容易破裂斑块并不是越大越容易破裂Gregg W,et al.N Engl J Med 2011；364：226-35PROSPECT研究研究主要不良心血管事件率薄纤维帽斑块薄纤维帽斑块最小管腔面积4mm2薄纤维帽斑块斑块负荷70%薄纤维帽斑块斑块负荷70%最小管腔面积4mm2有或无有或无TCFA时的时的MACE发生率发生率Gregg W,et al.N Engl J Med 2011；364：226-35PROSPECT研究研究主要不良心血管事件累积量主要

9、不良心血管事件累积量All events：犯罪血管病变相关事件CL-related events：犯罪血管病变相关事件NCL-related events：非犯罪血管病变相关事件Indeterminate events：不确定相关事件 研究研究证实证实，急性冠脉，急性冠脉综综合征（合征（ACS）的的发发病并非由于斑病并非由于斑块过块过大阻塞管腔，而是大阻塞管腔，而是由于易由于易损损斑斑块块的破裂或糜的破裂或糜烂继发烂继发管腔内血管腔内血栓形成栓形成Jagat N,H William S.The popcorn plaques.J.Nature Medicine,2007,13(5):532-4

10、.Gregg W,et al.N Engl J Med 2011；364：226-35 易损斑块的病理、影像学改变易损斑块的病理、影像学改变薄纤维帽纤维斑块：薄纤维帽纤维斑块：“薄皮大馅的薄皮大馅的烂饺子烂饺子”。“薄皮薄皮”指其薄纤维帽（指其薄纤维帽（65 m）“大馅大馅”指其大面积坏死的脂质核指其大面积坏死的脂质核心（占斑块面积心（占斑块面积30以上）以上）左图冠状动脉左图冠状动脉CTA显示餐巾环现象；显示餐巾环现象；右图冠状动脉右图冠状动脉CTA显示前降支斑块同显示前降支斑块同时具有正性重构、低衰减斑块和点状时具有正性重构、低衰减斑块和点状钙化特点钙化特点易易损斑斑块的特征的特征 大的偏

11、心脂大的偏心脂质核心核心 薄的薄的纤维帽帽 活活跃的炎症反的炎症反应 血管重构血管重构 大量斑大量斑块内新生血管形成及滋养血管增生内新生血管形成及滋养血管增生斑斑块内炎症与血管新生相互作用互内炎症与血管新生相互作用互为因果，形成了正因果，形成了正反反馈机制，加速了机制，加速了AS的的进程，增加了斑程，增加了斑块易易损性性AS可可认为是一种是一种“炎症性血管新生炎症性血管新生”疾病疾病炎症：炎症：hsC-RPhsC-RP、可溶性黏附分子、核转录因子、可溶性黏附分子、核转录因子NF-BNF-B等等氧化应激：氧化应激：oxLDLoxLDL、TXA2TXA2、PGI2PGI2等等细胞凋亡：细胞凋亡：b

12、axbax、FasFas、p53p53、p p3838等等斑块的形态和功能：斑块的形态和功能：纤维帽的组成和厚度纤维帽的组成和厚度斑块所受的应力斑块所受的应力;周向应力、动脉局部痉挛及湍流压力等周向应力、动脉局部痉挛及湍流压力等血管重构：血管重构：MMPsMMPs、PDGFPDGF、TGF-TGF-等等感染：感染：感染性病原体感染性病原体斑块易损相互作用相互作用 导致AS斑块易损的因素Nplaque to vulnerable patient:a call for new definitions aghavi M,libby P,Falk E,et al.From vulnerable ang

13、 risk assessment stategies:Part I.Circulation,2003 最常见的易损斑块的类型，其特征是薄的纤维帽，广泛的巨噬细胞浸润，平滑肌细胞的缺乏，和大的脂质核心，没有显著的管腔变窄Nplaque to vulnerable patient:a call for new definitions aghavi M,libby P,Falk E,et al.From vulnerable ang risk assessment stategies:Part I.Circulation,2003 诱发AS斑块引起临床事件的因素易损斑块的分类易损斑块的分类斑块破裂斑

14、块破裂44%斑块糜烂斑块糜烂31%钙化结节钙化结节10%不同不同类型的易型的易损斑斑块导致致ACS和和SCDA容易破裂的斑块有大的脂质核心和被巨噬细胞浸润的薄的纤维帽B破裂斑块有闭塞型血栓和早期组织C易受侵蚀的斑块有平滑肌细胞丰富的斑块蛋白多糖基质D侵蚀斑块有闭塞性血栓E斑块内出血继发血管滋养管泄漏F钙化结节突入血管腔G 慢性狭窄斑块严重钙化、陈旧血栓，偏心腔正常易易损斑斑块仍然是仍然是导致心血管事件的主要原因致心血管事件的主要原因TCFA并非并非导致心血管事件的主犯致心血管事件的主犯迅速增大的斑迅速增大的斑块比比TCFA可能更可能更为重要重要应在大在大样本人群中本人群中检验导致致ACS的斑的

15、斑块类型型应重重视斑斑块大小的大小的动态监测和消退治和消退治疗“多元化系统化干预可能是关键治疗”改善炎症反应、血管内皮功能等则因素应可改善冠脉微循环障碍引起的临床事件的发生。目前主要以抗炎、调脂稳斑为主。芎芍胶囊对兔动脉壁芎芍胶囊对兔动脉壁NF-B及及mRNA相对表达量比较相对表达量比较张艳虹.芎芍胶囊对动脉粥样硬化兔胆固醇逆向转运及炎症反应的影响D.北京中医药大学,2014.各组兔壁动脉壁NK-B及其mRNA相对表达量比较芎芍胶囊对芎芍胶囊对AS兔血浆兔血浆PON1的影响的影响张艳虹.芎芍胶囊对动脉粥样硬化兔胆固醇逆向转运及炎症反应的影响D.北京中医药大学,2014.通心络改善炎症反应通心络

16、改善炎症反应段炼,杨跃进*,等.猪急性心肌梗死再灌注后微血管内皮细胞损伤及通心络的保护作用.山东医药.2010;50(36):3-7.AMI缺血再灌注前后血浆缺血再灌注前后血浆ET水平（水平（pg/ml）AMI缺血再灌注前后血浆缺血再灌注前后血浆NO的水平的水平通心络通心络:保护内皮功能保护内皮功能 杨跃进,张健 等,中国病理生理杂志.2006;22(7):1366-1369通心络抑制通心络抑制VEGF和促进和促进ANGPT1表达表达张运院士对通心络的研究：通心络通心络抑制抑制BMX-NFB-MAPK通路通路张运院士对通心络的研究：天香丹的理法方药天香丹的理法方药红景天、丹参、唇香草、降香等药

17、物组方而成君药：红景天君药：红景天-补肺脾肾精元之气补肺脾肾精元之气臣药：丹参臣药：丹参-养血活血养血活血两药相伍气能生血，血能养气，气血互生气能生血，血能养气，气血互生以补心肝之精血以补心肝之精血且活血化瘀，补而不滞且活血化瘀，补而不滞佐使药：唇香草佐使药：唇香草+降香降香-芳香开泄，通阳宣痹芳香开泄，通阳宣痹。唇香草唇香草+红景天红景天-益气化湿，豁痰泄浊，通补结合，散而有收，敛中有散益气化湿，豁痰泄浊，通补结合，散而有收，敛中有散 降香降香+红景天红景天-益气温阳，调理气血益气温阳，调理气血寒温并用，开合有度，标本兼治，阴阳相顾，补中兼通，通而未耗寒温并用，开合有度，标本兼治，阴阳相顾，

18、补中兼通，通而未耗该方通补兼施，标本同治，体现了通补开泄法思想的主要内涵该方通补兼施，标本同治，体现了通补开泄法思想的主要内涵 天香丹对天香丹对hsCRP、MMP-2的影响的影响张玲.天香丹颗粒对不稳定性心绞痛炎性介质影响的研究D.新疆医科大学,2005.天香丹对天香丹对VEGF、NO、NOS的影响的影响胡金霞.天香丹对冠心病患者血管新生相关因子的影响D.新疆医科大学,2007.天香丹对天香丹对NO、ET的影响的影响李必旭,安冬青,张焱,毛新明.天香丹对冠脉结扎大鼠血浆NO、ET的影响J.中医药研究,2002,01:41-42.天香丹对天香丹对APOET（-/-）小鼠血清）小鼠血清MMP-9与

19、与TIMP-1水平的影响水平的影响孙龙飞,安冬青,等.天香丹对动脉粥样硬化秽浊痰阻证ApoE(-/-)小鼠MMP-9和TIMP-1的影响J.中国中医急症,2015,09:1505-1508+1512.天香丹对缺血性心肌细胞结构天香丹对缺血性心肌细胞结构的影响的影响安冬青,周铭心,等.天香丹对心肌缺血大鼠血栓形成及心肌细胞结构的影响J.新疆医科大学学报,2007,05:434-437.生理盐水组线粒体肿胀，核生理盐水组线粒体肿胀，核膜破裂（膜破裂（50005000）生理盐水组线粒体空泡，闰生理盐水组线粒体空泡，闰盘结构模糊（盘结构模糊（50005000）心可舒组肌丝有断裂，闰盘心可舒组肌丝有断裂

20、，闰盘结构正常（结构正常（50005000）天香丹小剂量组组天香丹小剂量组组线粒体肿线粒体肿胀胀，肌丝有断裂（，肌丝有断裂（50005000）天香丹中剂量组肌丝排列整齐，天香丹中剂量组肌丝排列整齐，线粒体轻度扩张（线粒体轻度扩张（50005000）天香丹大剂量组肌丝排列整齐，核仁天香丹大剂量组肌丝排列整齐，核仁清晰可见，闰盘结构正常（清晰可见，闰盘结构正常（50005000）l降低冠心病患者炎症因子表达水平；降低冠心病患者炎症因子表达水平；l保护血管内皮功能，促进血管新生；保护血管内皮功能，促进血管新生；l改善心肌缺血大鼠的心肌缺血状态，保护心肌细胞；改善心肌缺血大鼠的心肌缺血状态，保护心肌细

21、胞；l减轻氧自由基损害，改善缺血再灌注损伤；减轻氧自由基损害，改善缺血再灌注损伤；l调控调控ApoEApoE基因敲除小鼠基因敲除小鼠NF-BNF-B和和p38MAPKp38MAPK信号通路，信号通路，抑制炎症，抗动脉粥样硬化抑制炎症，抗动脉粥样硬化进一步探讨天香丹能否改善冠脉微循环达到保护心肌细胞的作用及其机制 天香丹对冠心病的作用天香丹对冠心病的作用一、缺血性心脏病的机制要从关注冠脉狭窄转变为以心肌细胞一、缺血性心脏病的机制要从关注冠脉狭窄转变为以心肌细胞一、缺血性心脏病的机制要从关注冠脉狭窄转变为以心肌细胞一、缺血性心脏病的机制要从关注冠脉狭窄转变为以心肌细胞为中心上来为中心上来为中心上来

22、为中心上来二、二、二、二、急性冠脉综合症是由于易损斑块的破裂或糜烂继发管腔内急性冠脉综合症是由于易损斑块的破裂或糜烂继发管腔内血栓形成血栓形成三、三、三、三、修复微血管损伤、调控内皮功能，抗血栓形成，控制炎症修复微血管损伤、调控内皮功能，抗血栓形成，控制炎症修复微血管损伤、调控内皮功能，抗血栓形成，控制炎症修复微血管损伤、调控内皮功能，抗血栓形成，控制炎症反应，抑制心肌细胞凋亡，最终达到改善冠脉微循环障碍的作用反应，抑制心肌细胞凋亡，最终达到改善冠脉微循环障碍的作用反应，抑制心肌细胞凋亡，最终达到改善冠脉微循环障碍的作用反应，抑制心肌细胞凋亡，最终达到改善冠脉微循环障碍的作用四、中医药多靶点调控的优势在防止缺血性心脏病方面大有可四、中医药多靶点调控的优势在防止缺血性心脏病方面大有可四、中医药多靶点调控的优势在防止缺血性心脏病方面大有可四、中医药多靶点调控的优势在防止缺血性心脏病方面大有可为为为为小结请各位专家批评指正请各位专家批评指正谢谢大家！结结 语语