京都胃炎分类探析

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1、京都胃炎分京都胃炎分类探析探析背景背景l1969年，木村.竹本分类确立了萎缩性胃炎的诊断标准。l1983年，Warren及Marshell发现，明确Hp是组织学胃炎的病因。根据内镜表现诊断有无Hp感染的重要性增加，并且需要对胃癌高危状态的胃炎做出诊断。l1990年，悉尼系统胃炎分类被制定，1996年修订为新悉尼系统，该系统考虑了Hp的有无，但其内镜表现有些难以客观诊断，未采纳用于评价萎缩的木村.竹本分类。背景背景l横山 泉，竹本忠良，木村 健：肠上皮化生内视镜诊断.胃肠，1971；6：869-874lMiyamoto Y，Ahinomuta Y，Kanayama S，et al：Nodual

2、gastritis in adults is caused by Hp infection.Dig Endosc 2003；48：968-975l Nagata N,Shimbo T,Akiyama J，et al Predictability of Gastric Intestinal Metaplasia by Mottled Patchy Erythema Seen on Endoscopy.Gastroenterology Research.2011;4:203-209lNomura S,Terao S,Adachi K,et al：Endoscopic diagnosis of ga

3、stic mucosal activity and inflamation.Dig Endosc 2013；25：136-146lWatanabe K,Nagata N,Nakashima R,et al：Predictive findings for Helicobacter pylori-uninfected,-infected and-eradicated gastric mucosa:Validation study.World J Gastroenterol 2013;19:4374-4379lKato M,Terao S,Adachi K,et al：Changes in endo

4、scopic findings of gastritis after cure of H.pylori infection:Multicenter prospective trial.Dig Endosc 2013;25:264273l此处省略许多文献。RAC、出血斑、胃底腺息肉、萎缩、MPE有助于判定Hp感染状态。该研究纳入了77名患者行胃镜检查及Hp检测。一共列举了11种内镜表现。采用统计学方法计算出这11种表现的诊断优势比和Kappa 值。Predictive findings for Helicobacter pylori-uninfected,-infected and-eradic

5、ated gastric mucosa:Validation study，2013京都胃炎分京都胃炎分类应运而生运而生l2013年5月，在京都召开的日本消化内镜学会上，将胃炎的内镜诊断及其意义作为两个主题，将Hp感染的诊断与胃癌风险评级作为支柱，提出“京都胃炎分类”。l2014年，京都胃炎分类日语版面世。l2015年8月，京都胃炎分类中文版面世。目目录1.1.内镜表现总论内镜表现总论2.2.内镜表现各论内镜表现各论3.3.考虑到胃癌风险的内镜表现评分考虑到胃癌风险的内镜表现评分4.4.胃炎内镜表现的记录方法胃炎内镜表现的记录方法目目录1.1.内镜表现总论内镜表现总论2.2.内镜表现各论内镜表现

6、各论3.3.考虑到胃癌风险的内镜表现评分考虑到胃癌风险的内镜表现评分4.4.胃炎内镜表现的记录方法胃炎内镜表现的记录方法总论l无无Hp感染胃黏膜感染胃黏膜=正常胃正常胃lHp现感染胃黏膜感染胃黏膜=慢性活慢性活动性胃炎性胃炎lHp既往感染既往感染=慢性非活慢性非活动性胃炎）性胃炎）l药物物导致的胃黏膜致的胃黏膜变化化京都胃炎分类总表京都胃炎分类圆形图总论总论共共20条征象：条征象：HP感染感染绝对征象共征象共6条：弥漫性条：弥漫性发红、粘膜、粘膜肿胀、皱襞襞肿大蛇形、白大蛇形、白浊粘液、点状粘液、点状发红、鸡皮皮样胃炎胃炎 【炎症表【炎症表现+鸡皮】皮】HP未感染未感染绝对征象征象1条：条：R

7、ACHP除菌后除菌后绝对征象征象1条：地条：地图状状发红非非绝对征象：征象：萎萎缩、增生性息肉、黄色瘤、增生性息肉、黄色瘤、肠化化4条征象可条征象可见于于HP感染及除菌后不消失，多提示感染及除菌后不消失，多提示HP（+）血痂附着、脊状血痂附着、脊状发红、胃底腺息肉、白色扁平隆起、胃底腺息肉、白色扁平隆起、隆起性糜隆起性糜烂（有（有时可可Hp阳性）阳性）5条征象可条征象可见于于HP未感染及除菌后，多提示未感染及除菌后，多提示HP（-）斑状斑状发红、凹陷性糜、凹陷性糜烂2条征象无特异性，三种情况均可条征象无特异性，三种情况均可见到到铺路石路石样粘膜粘膜1条条提示提示PPI所致及所致及HP（-）目目

8、录1.1.内镜表现总论内镜表现总论2.2.内镜表现各论内镜表现各论3.3.考虑到胃癌风险的内镜表现评分考虑到胃癌风险的内镜表现评分4.4.胃炎内镜表现的记录方法胃炎内镜表现的记录方法1.萎萎缩解解说：萎萎缩根据血管的透根据血管的透见加以判定。可分加以判定。可分轻中重三度。中重三度。轻度：褪色的萎度：褪色的萎缩粘膜点状斑粘膜点状斑状存在；中度：粘膜下状存在；中度：粘膜下细小的血管小的血管显露；重度：粘膜下网格状血管透露；重度：粘膜下网格状血管透见。非非Hp感染者极少感染者极少见到萎到萎缩。1.萎萎缩（atrophy）1.萎萎缩解解说：肠上皮化生的特异性表上皮化生的特异性表现是幽是幽门胃胃窦部以粘

9、膜萎部以粘膜萎缩区域区域为中心的灰白色粘膜。中心的灰白色粘膜。主要主要见于于Hp感染阳性病例，也感染阳性病例，也见于既往于既往Hp感染病例。感染病例。文献文献报道，灰白色粘膜判断道，灰白色粘膜判断肠化特异性高，化特异性高，98-99%；但敏感性低，；但敏感性低，6-12%。2.肠上皮化生上皮化生(intesinal metaplasia)1.萎萎缩解解说：胃体的非萎胃体的非萎缩性粘膜，性粘膜，连续的，具有一定范的，具有一定范围的均匀粘膜的均匀粘膜发红。Hp感染性胃炎的基本表感染性胃炎的基本表现。3.弥漫性弥漫性发红(diffuse redness)1.萎萎缩解解说：大小、形状不大小、形状不规则

10、的、没有凹凸改的、没有凹凸改变的点状、小片状的点状、小片状发红，背景背景为弥漫性弥漫性发红，主要出主要出现于胃体至胃底部。于胃体至胃底部。通常通常见于于Hp现感染。感染。4.点状点状发红（spotty redness）1.萎萎缩解解说：Hp现感染的重要内感染的重要内镜表表现，不不见于无于无Hp感染的胃黏膜，感染的胃黏膜，组织学学为粘膜炎粘膜炎细胞浸胞浸润与水与水肿。5.粘膜粘膜肿胀(mucosal swelling)1.萎萎缩解解说：肿大、扭曲蜿蜒的大、扭曲蜿蜒的皱襞，襞，皱襞襞间沟沟变窄，扭曲明窄，扭曲明显可呈可呈脑回回样。诊断要点是乍看明断要点是乍看明显的增粗、蛇形的增粗、蛇形皱襞，送气后

11、襞，送气后皱襞不消失。襞不消失。只只见于于Hp感染。感染。6.皱襞襞肿大、蛇形大、蛇形（enlarged fold，tortuous fold）1.萎萎缩解解说：密集的均一小密集的均一小颗粒状隆起，粒状隆起，如同拔毛后的如同拔毛后的鸡皮一皮一样，多多见于胃角及胃于胃角及胃窦部。部。见于于Hp感染。感染。病理学病理学为具有生具有生发中心的淋巴中心的淋巴滤泡增生。泡增生。7.鸡皮皮样胃炎胃炎(nodularity)1.萎萎缩解解说：血管丰富，表面呈血管丰富，表面呈红色色调，多富有粘液或白苔。，多富有粘液或白苔。背景粘膜多背景粘膜多为Hp感染所致的萎感染所致的萎缩粘膜。粘膜。组织学学为胃小凹上皮的增

12、生性胃小凹上皮的增生性变化。化。发生率很低，偶合并胃癌（增生率很低，偶合并胃癌（增值细胞在胃小凹）或出血胞在胃小凹）或出血导致缺致缺铁性性贫血，推荐内血，推荐内镜下切除。下切除。8.增生性息肉增生性息肉(foveolar-hyperplastic polyp)解解说：黄白色平坦或扁平隆起病灶，表面呈黄白色平坦或扁平隆起病灶，表面呈细颗粒状。粒状。Hp现感染或既往感染。感染或既往感染。病理病理组织学学为泡沫泡沫样细胞。胞。1.萎萎缩9.黄色瘤黄色瘤(xanthoma)1.萎萎缩解解说：Hp感染、除菌治感染、除菌治疗、无、无Hp感染（胃酸分泌、物理化学刺激、感染（胃酸分泌、物理化学刺激、药物、病毒

13、感染的）物、病毒感染的）均可出均可出现。10.凹陷性糜凹陷性糜烂(depressive erosion)1.萎萎缩解解说：胃体集合胃体集合细静脉的静脉的规则排列，排列，远看呈无数的点，近看呈看呈无数的点，近看呈鸟爪爪样。文献文献报道，道，RAC阳性阳性诊断无断无Hp感染的正确率可达感染的正确率可达95%。胃体上部可胃体上部可见假假RAC，推荐根据胃体下部及胃角判断，推荐根据胃体下部及胃角判断RAC。（集合（集合细静脉的静脉的规则排列）排列）(regular arrangement of collecting venules)1.萎萎缩解解说：多多为数毫米，与周数毫米，与周围粘膜色粘膜色调相同，

14、表面平滑，抵近相同，表面平滑，抵近观察可察可见扩张血管，位于血管，位于胃胃底、胃体底、胃体。多多见于无于无Hp感染及萎感染及萎缩的正常胃黏膜的正常胃黏膜 组织学学为胃底腺增生（固有胃底腺增生（固有层腺体）。腺体）。胃癌胃癌风险极低。极低。12.胃底腺息肉胃底腺息肉(fundic gland polyp)1.萎萎缩解解说：沿胃沿胃长轴方向的方向的带状状发红，数条大致平行。，数条大致平行。无无Hp感染的无胃炎的粘膜。感染的无胃炎的粘膜。病因不明，病因不明，应属功能性属功能性变化。化。13.脊状脊状发红(red streak)1.萎萎缩解解说：多多见于于Hp阴性及既往感染，阴性及既往感染，Hp阳性有

15、阳性有时可可见到。到。文献文献报道道Hp阴性隆起性糜阴性隆起性糜烂多伴有脊状多伴有脊状发红，Hp阳性隆起性糜阳性隆起性糜烂极少伴有脊状极少伴有脊状发红，多伴有粘膜水，多伴有粘膜水肿。14.隆起性糜隆起性糜烂(raised erosion)1.萎萎缩解解说：无无Hp感染或感染或Hp除菌后。除菌后。原因推原因推测为胃酸所致，胃酸所致，Hp除菌后胃酸分泌恢复及无除菌后胃酸分泌恢复及无Hp感染者胃酸分泌功能保留。感染者胃酸分泌功能保留。15.陈旧性出血斑旧性出血斑(hematin)1.萎萎缩解解说：Hp阳性或阴性均可阳性或阴性均可见到。到。多中心研究多中心研究发现，胃体部平坦糜，胃体部平坦糜烂，70%

16、的可能性的可能性为Hp阴性，但若阴性，但若为隆起性糜隆起性糜烂，则Hp阴性的可能性阴性的可能性为50%。16.体部糜体部糜烂(erosion)1.萎萎缩17.斑状斑状发红(patch redness)解解说：胃黏膜胃黏膜类圆形形发红。Hp感染、无感染、除菌后。感染、无感染、除菌后。1.萎萎缩解解说：弥漫性弥漫性发红Hp除菌后出除菌后出现，形，形态大小各异、大小各异、边界界较清晰，稍稍凹陷。清晰，稍稍凹陷。Hp除菌治除菌治疗后的特征性表后的特征性表现。18.地地图状状发红(map-like redness)1.萎萎缩解解说：胃体底大小各异的多胃体底大小各异的多发性白色扁平隆起。性白色扁平隆起。无

17、无Hp感染或既往感染感染或既往感染 文献文献报道，可能道，可能 PPI所致（所致（65%）。）。组织学上学上为胃底腺小凹上皮的增生性胃底腺小凹上皮的增生性变化。化。19.多多发性白色扁平隆起性白色扁平隆起(mutiple white and flat elvated lesions)1.萎萎缩解解说：无数的小无数的小颗粒状隆起。粒状隆起。多多见于无于无Hp感染，感染，长期服用期服用PPI所致。所致。20.铺路石路石样粘膜粘膜京都胃炎分类圆形图内镜征像判断HP感染状态的准确性尚可 该研究纳入55名轻度萎缩性胃炎患者，40名内镜医师根据内镜表现判断患者的Hp感染状态，结合患者的Hp相关检测，以判定

18、内镜征像判断Hp感染状态的准确性。Accuracy of Endoscopic Diagnosis for Mild Atrophic Gastritis Infected with Helicobacter pylori，2018目目录1.1.内镜表现总论内镜表现总论2.2.内镜表现各论内镜表现各论3.3.考虑到胃癌风险的内镜表现评分考虑到胃癌风险的内镜表现评分4.4.胃炎内镜表现的记录方法胃炎内镜表现的记录方法胃癌与背景胃炎的关系胃癌与背景胃炎的关系l胃癌是一种在慢性胃炎基础上发生的疾病。l分化型胃癌与未分化型胃癌几乎都发生于Hp感染导致的炎症粘膜，发生于无Hp感染粘膜的胃癌在1%以下。l

19、根据欧洲的一项前瞻性研究，经15年随访，萎缩性胃炎患者，约10%发生胃癌，而无萎缩的对照未发现胃癌发生。与胃癌与胃癌风险相关的内相关的内镜表表现l研究显示：萎缩、肠化、鸡皮样胃炎、皱襞肿大增加胃癌风险。l考虑到Hp除菌对胃癌的抑制作用，将区别Hp感染与Hp除菌后的表现-弥漫性发红也加以考虑。1.萎萎缩胃癌胃癌风险的内的内镜表表现评分分 目目录1.1.内镜表现总论内镜表现总论2.2.内镜表现各论内镜表现各论3.3.考虑到胃癌风险的内镜表现评分考虑到胃癌风险的内镜表现评分4.4.胃炎内镜表现的记录方法胃炎内镜表现的记录方法胃炎内胃炎内镜表表现的的记录方法方法 1.区分 HP感染胃炎（现感染、活动性

20、胃炎）HP既往感染 无HP感染（无胃炎）为便于国际通用，采用英文记录 Active gastritis Inactive-gastritis Non-gastritis 2.在括号内记录萎缩范围（使用木村-竹本分类）3.除 1.以外，其他必要的胃炎诊断表现也记录在“with”后面图例例A little 小体会小体会l萎缩与肠化，萎缩可逆转，肠化不可逆转，是量变与萎缩与肠化，萎缩可逆转，肠化不可逆转，是量变与质变的关系。质变的关系。l内镜表现与组织学，是一一对应、互为因果的关系。内镜表现与组织学，是一一对应、互为因果的关系。内镜诊断与组织学诊断，胃底腺息肉与增生性息肉。内镜诊断与组织学诊断，胃底

21、腺息肉与增生性息肉。l组织学与临床是一一对应，互为因果的关系。胃底腺组织学与临床是一一对应，互为因果的关系。胃底腺息肉与增生性息肉癌变风险不同。息肉与增生性息肉癌变风险不同。需要需要继续关注的关注的问题l中国环境下，内镜表现对中国环境下，内镜表现对Hp感染状态判定的准确性？感染状态判定的准确性？l考虑胃癌风险的内镜表现评分对胃癌的预测价值有多考虑胃癌风险的内镜表现评分对胃癌的预测价值有多大？大？是否适用于中国？是否适用于中国？l京都胃炎内镜表现的记录方法是否适用于临床？难点京都胃炎内镜表现的记录方法是否适用于临床？难点何在？应采取何种措施规范实施？何在？应采取何种措施规范实施？Thank you!谢谢大家！结结 语语