胎盘植入 课件

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1、 第三产程胎盘植入的处理第三产程胎盘植入的处理分级分级按照胎盘侵入基层的深度可以分为三个等级：按照胎盘侵入基层的深度可以分为三个等级：o侵入侵入(placenta accrete)绒毛膜种植不仅局限在蜕膜层，绒毛膜种植不仅局限在蜕膜层，而且达到子宫肌层而且达到子宫肌层(占占80%)；o植入植入(placenta increta)绒毛膜广泛侵入到肌层绒毛膜广泛侵入到肌层(占占15%)；o穿透穿透(placenta percreta)绒毛膜侵入延伸至（或穿过）绒毛膜侵入延伸至（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面浆膜层覆盖在子宫表面(占占5%)；所有所有3类侵入性胎盘大部分发生在曾有过子宫手术的病类侵入性

2、胎盘大部分发生在曾有过子宫手术的病人，主要是剖宫产，有人，主要是剖宫产，有4次剖宫产史患者的前置胎盘伴侵入次剖宫产史患者的前置胎盘伴侵入发生率显著上升，高达发生率显著上升，高达67%。高危妊娠，第三版高危妊娠，第三版处理处理治疗选择治疗选择:o如果没有大出血，胎盘留在原位，可用如果没有大出血，胎盘留在原位，可用MTX(50mg隔日静隔日静推推)，加速胎盘退化和残留绒毛吸收；每周一次检测血，加速胎盘退化和残留绒毛吸收；每周一次检测血-HCG，超声评价胎盘面血管分布，超声评价胎盘面血管分布;o-HCG水平无法测出，彩色多普勒超声未见胎盘血流时，水平无法测出，彩色多普勒超声未见胎盘血流时，可行人工剥

3、离或刮宫术将残留胎盘清出；可行人工剥离或刮宫术将残留胎盘清出；(Dunstone SJ,Leibowitz CB.Conservative management of placenta praevia with a high risk of placenta accreta.Aust N ZJ Obstet Gynaecol,1998)o子宫切除术应是最后的方法，适用于已生育妇女；子宫切除术应是最后的方法，适用于已生育妇女；o其他方法包括重复缝合胎盘剥离面、切除种植部位及分步其他方法包括重复缝合胎盘剥离面、切除种植部位及分步骤子宫血管结扎。骤子宫血管结扎。高危妊娠，第三版高危妊娠，第三版API

4、(abnormal placental invasion)的处理的处理API 可选择的方案包括可选择的方案包括o剖宫产子宫切除术；剖宫产子宫切除术；o剖宫产，保守处理胎盘剖宫产，保守处理胎盘(胎盘留在原位胎盘留在原位)；o剖宫产，外科方法保守处理胎盘。剖宫产，外科方法保守处理胎盘。Ophir E,Singer-Jordan J,Odeh M,et al.Abnormal placental invasion-a novel approach to treatment case report and review.Obstet Gynecol Surv.2009o剖宫产子宫切除术剖宫产子宫切除术

5、经产妇围生期子宫切除的发生率为经产妇围生期子宫切除的发生率为1：3976，而初产妇，而初产妇为为1：2840；围生期子宫切除的指征有围生期子宫切除的指征有34%是是API；o剖宫产，保守处理胎盘剖宫产，保守处理胎盘(胎盘留在原位胎盘留在原位)胎盘往往留在原位；胎盘往往留在原位；期待疗法；期待疗法；期待疗法期待疗法+子宫动脉结扎；子宫动脉结扎；辅助药物治疗：辅助药物治疗：MTX、促性腺激素释放激素类似物、促性腺激素释放激素类似物、米非司酮和米索前列醇。米非司酮和米索前列醇。保守治疗的前提是选择病例，出血少、有保留生育的要保守治疗的前提是选择病例，出血少、有保留生育的要求、有充分的技术支持和严密的

6、监测。求、有充分的技术支持和严密的监测。o外科方法保守处理胎盘外科方法保守处理胎盘移除胎盘移除胎盘+气囊填塞止血；子宫压迫缝合、栓塞气囊填塞止血；子宫压迫缝合、栓塞或结扎子宫动脉、和或结扎子宫动脉、和/或结扎髂内动脉的前支、部或结扎髂内动脉的前支、部分切除植入的子宫肌壁；分切除植入的子宫肌壁；文献报道子宫动脉栓塞术治疗文献报道子宫动脉栓塞术治疗API的成功率为的成功率为62-71%；子宫缝合的方法有改良子宫缝合的方法有改良B-Lynch缝合、平行垂直缝合缝合、平行垂直缝合(parallel vertical suture)子宫下段和方形缝合子宫下段和方形缝合(the square suturi

7、ng technique).剖宫产剖宫产保守治疗与清除胎盘组织的对比保守治疗与清除胎盘组织的对比o常用的保守治疗的方法：子宫填塞、胎盘剥离面的反常用的保守治疗的方法：子宫填塞、胎盘剥离面的反复缝合、胎盘原位保留、前列腺素的使用、球囊暂时压迫复缝合、胎盘原位保留、前列腺素的使用、球囊暂时压迫主动脉、子宫动脉和髂内动脉结扎、注射主动脉、子宫动脉和髂内动脉结扎、注射MTX、选择性的、选择性的栓塞、氩光束凝固。栓塞、氩光束凝固。Kayem G,Davy C,Goffinet F,et al.Conservative Versus Extirpative Management Cases of Plac

8、enta Accreta.Obstet Gynecol 2004.oA时期：时期：1993.1-1997.6 B时期：时期：1997.7-2002.12；o方法：方法：A：人工剥离：人工剥离 B：植入胎盘部分或全部留在原位；：植入胎盘部分或全部留在原位；o2种保守治疗方案的选择：取决何时发现胎盘植入：种保守治疗方案的选择：取决何时发现胎盘植入：1）产时发现，不强取胎盘，如血流动力学稳定而且无感染征产时发现，不强取胎盘，如血流动力学稳定而且无感染征象，则部分或完全留在原位。象，则部分或完全留在原位。2）产前高度怀疑胎盘植，）产前高度怀疑胎盘植，在周会上进行讨论，告知患者保守治疗方案。在周会上进行

9、讨论，告知患者保守治疗方案。o产前怀疑胎盘植入：产前超声准确定位胎盘位置。剖产前怀疑胎盘植入：产前超声准确定位胎盘位置。剖宫产切口位置选择为脐下腹中线，必要时可延至脐上。子宫产切口位置选择为脐下腹中线，必要时可延至脐上。子宫切口为纵切口，避开胎盘组织。胎儿娩出后，肌注宫切口为纵切口，避开胎盘组织。胎儿娩出后，肌注5IU催产素，适当牵拉胎盘。如果胎盘娩出失败，可能存在植催产素，适当牵拉胎盘。如果胎盘娩出失败，可能存在植入，胎盘原味保留。结扎胎盘，胎盘留在原位，缝合子宫入，胎盘原味保留。结扎胎盘，胎盘留在原位，缝合子宫切口。预防性抗感染治疗切口。预防性抗感染治疗10天。天。o产后随访：产后产后随访

10、：产后6个月，每周复查超声、血个月，每周复查超声、血HCG、血常、血常规、临床检查：规、临床检查：C反应蛋白、阴道分泌物检查，以指导临反应蛋白、阴道分泌物检查，以指导临床选择抗生素治疗。床选择抗生素治疗。A期未行子宫切除的病人期未行子宫切除的病人只有只有2例：例：1例中度出血，例中度出血，行子宫动脉结扎；行子宫动脉结扎；1例植例植入部分原位保留后保守入部分原位保留后保守治疗。治疗。其中其中2例部分侵犯膀胱，保例部分侵犯膀胱，保守治疗成功。守治疗成功。1例经产妇术前怀疑术中证实胎盘植入，例经产妇术前怀疑术中证实胎盘植入，行子宫切除术。行子宫切除术。1例因未考虑到胎盘植例因未考虑到胎盘植入，人工剥

11、离导致大出血而切除子宫，入，人工剥离导致大出血而切除子宫，另一例产后初期保守治疗成功，但是产另一例产后初期保守治疗成功，但是产后后26天出现严重的子宫内膜炎和再次出天出现严重的子宫内膜炎和再次出血行这个切除。血行这个切除。清除胎盘组织与保留胎盘组织的宫腔内的比较清除胎盘组织与保留胎盘组织的宫腔内的比较子宫切除率子宫切除率 输血量输血量DIC发病率发病率清除胎盘组织清除胎盘组织84.6%32302170ml38.5%保留胎盘组织保留胎盘组织15.0%15601646ml5.0%P0.0010.010.05败血症发生率两者间无显著差异败血症发生率两者间无显著差异(P=0.26)结论：保守治疗相对于

12、人工剥离胎盘而言，似乎是结论：保守治疗相对于人工剥离胎盘而言，似乎是一种安全的方法。一种安全的方法。o32例仅是一般的胎盘植入；例仅是一般的胎盘植入；o24例为胎盘穿透，其中例为胎盘穿透，其中14例侵犯膀胱，例侵犯膀胱，1例侵犯直例侵犯直肠；肠；o24例术前考虑胎盘植入，例术前考虑胎盘植入，9例例MRI确诊，这确诊，这24例均例均行剖宫产终止妊娠。行剖宫产终止妊娠。Timmermans回顾了回顾了60例例(1985-2006年年)胎盘保留在宫腔内的胎盘植入病例胎盘保留在宫腔内的胎盘植入病例Timmermans S,van Hof AC,Duvekot JJ,et al.Conservative

13、 management in of abnormally invasive placentation.Obstet Gynecol Suv,2007.治疗方法治疗方法例数例数失败失败术后未接受其他辅助治疗方法术后未接受其他辅助治疗方法264术后接受了术后接受了MTX治疗治疗225胎盘原位保留者接受动脉栓塞治疗胎盘原位保留者接受动脉栓塞治疗12377%病例避免子宫切除术。术后病例避免子宫切除术。术后16例胎盘自行脱落，例胎盘自行脱落，8例例再次妊娠。再次妊娠。o保守治疗的成功似乎与原位保留的胎盘大小有关。胎保守治疗的成功似乎与原位保留的胎盘大小有关。胎盘的退化与残留的胎盘大小无关。盘的退化与残留

14、的胎盘大小无关。o29例胎盘完整原位保留者使用了例胎盘完整原位保留者使用了MTX，但没有证据显，但没有证据显示这一措施有效或是没有害处。示这一措施有效或是没有害处。o血血HCG值逐渐降低并不是评价保守治疗成功的有效指值逐渐降低并不是评价保守治疗成功的有效指标。标。保守治疗的并发症保守治疗的并发症o阴道流血、内膜炎、阴道流血、内膜炎、休克、休克、DIC；o发热，但发热并不总是预示感染的存在，可能与组织发热，但发热并不总是预示感染的存在，可能与组织坏死有关；坏死有关；o胎盘残留组织的长时间滞留、胎盘息肉的形成，日后胎盘残留组织的长时间滞留、胎盘息肉的形成，日后有恶变的可能。有恶变的可能。(Holl

15、ander DI,Pupkin MJ,Crenshaw,et al.Conservative management of placenta accreta.A case report.J Reprod Med,1988)o胎盘侵犯膀胱合并胎盘坏死的病例可能出现发生膀胱胎盘侵犯膀胱合并胎盘坏死的病例可能出现发生膀胱子宫瘘或尿道狭窄。子宫瘘或尿道狭窄。(Silver LE,Hobel CJ,Lagasse J,et al.Placenta previa percreta with bladder involvement:new considerations and review of the li

16、terature.Ultrasound Obstet Gynecol,1997)顺产顺产保守治疗保守治疗o病案报道病案报道o病例病例1 30岁，岁，G1P1，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘和钳刮失败。和钳刮失败。o患者要求保留生育，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道患者要求保留生育，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道流血极少。腹部彩超示胎盘位于宫底，血流信号丰富。产后流血极少。腹部彩超示胎盘位于宫底，血流信号丰富。产后10天天MRI示胎盘植入达子宫浆膜。示胎盘植入达子宫浆膜。o保守治疗：保守治疗：MTX 50mg/天，隔天一次，共天，隔天一次，共6次。同时次。同时预防性抗感

17、染治疗，缩宫素预防出血。预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。o产后产后13天出院，每周随访血天出院，每周随访血-HCG、hPL和和B超。产超。产后后12周胎盘完全排出。周胎盘完全排出。Zepiridis L,Zafrakas M,Theodoridis TD,et al.Human placental lactogen and color Doppler in predictingexpulsion of retained adherent placenta:a new clinical observation.Arch Gynecol Obstet,2009.顺产顺产保守治疗保守治疗o病例病例

18、2 29岁，岁，G3P1，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘和钳刮失败。和钳刮失败。o患者要求保留生育，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道患者要求保留生育，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道流血较少。腹部彩超示胎盘位于宫底，血流信号丰富。产后流血较少。腹部彩超示胎盘位于宫底，血流信号丰富。产后10天天MRI示胎盘植入达子宫浆膜。示胎盘植入达子宫浆膜。o保守治疗：保守治疗：MTX 50mg/天，隔天一次，共天，隔天一次，共6次。同时次。同时预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。o产后产后13天出院，每周随访血天出院，每周随访血-HCG、hPL和和B超

19、。产超。产后后10周胎盘完全排除，小的残留物超声引导下清宫。周胎盘完全排除，小的残留物超声引导下清宫。顺产顺产保守治疗保守治疗o病例病例3 29岁，岁，G2P1，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘和钳刮失败。和钳刮失败。o患者要求保留生育，生命体征平稳，阴道流血中度，输患者要求保留生育，生命体征平稳，阴道流血中度，输血治疗。腹部彩超示胎盘位于宫底，而血治疗。腹部彩超示胎盘位于宫底，而MRI示胎盘部分植入示胎盘部分植入达子宫肌层。达子宫肌层。o保守治疗：保守治疗：MTX 50mg/天，隔天一次，共天，隔天一次，共6次。同时次。同时预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。o产后产后13天出院，每周随访血天出院，每周随访血-HCG、hPL和和B超。产超。产后后7周胎盘排出，小的残留物超声引导下清宫。周胎盘排出，小的残留物超声引导下清宫。