肾淀粉样变性病解析

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1、六版书精读六版书精读2007-52007-5淀淀粉粉样样变变性性病病2007-09 2007-09 张爱华张爱华一、一、概概 述述v淀粉样变性病：淀粉样变性病：AmyloidosisAmyloidosisv淀粉样物质淀粉样物质沉积在全身各组织器官所致的一种全沉积在全身各组织器官所致的一种全身性疾病身性疾病v沉积在肾脏导致的肾病变沉积在肾脏导致的肾病变肾淀粉样变性病肾淀粉样变性病淀粉样物质淀粉样物质v实质实质蛋白质蛋白质v2020余种余种v这里主要讲三种：这里主要讲三种：ALAL蛋白蛋白AAAA蛋白蛋白A A2-M2-M来源来源化学组成化学组成生化性质生化性质主要累及器官主要累及器官二、二、v免

2、疫球蛋白轻链或其碎片，或兼而有之；免疫球蛋白轻链或其碎片，或兼而有之；v链链 ；v可随尿排出，即本周氏蛋白；可随尿排出，即本周氏蛋白；v见于见于50%50%以上的原发性淀粉样变以上的原发性淀粉样变75%75%的的MMMMv主要沉积在心脏、舌、消化道、皮肤、神经系统主要沉积在心脏、舌、消化道、皮肤、神经系统AL蛋白蛋白v前体为前体为SAASAA；v炎症状态时，肝脏合成炎症状态时，肝脏合成SAASAA增加；增加；v见于继发性淀粉样变性病、家族性地中海热；见于继发性淀粉样变性病、家族性地中海热；v主要沉积在肾脏，其次是肝脏和脾脏主要沉积在肾脏，其次是肝脏和脾脏AA蛋白蛋白v见于长程透析患者；见于长程

3、透析患者；v体内体内2-2-微球蛋白蓄积；微球蛋白蓄积；v主要沉积在尺神经、腕关节周围的肌腱，引起腕主要沉积在尺神经、腕关节周围的肌腱，引起腕管综合征；管综合征；v少沉积于肝脏、心脏、肾脏少沉积于肝脏、心脏、肾脏A2-2-微球微球蛋白蛋白共同的染色特点共同的染色特点v无定形、玻璃样透明的物质无定形、玻璃样透明的物质vHEHE：淡粉色：淡粉色v刚果红：砖红色刚果红：砖红色v偏光显微镜：苹果绿折光现象偏光显微镜：苹果绿折光现象v电镜：紧密排列的无分支的僵直的纤维电镜：紧密排列的无分支的僵直的纤维vX X线衍射：纤维状并具有线衍射：纤维状并具有片层结构片层结构三、分型三、分型淀粉样蛋白淀粉样蛋白生化

4、特点生化特点ALAL型：原发性型：原发性AAAA型：继发性型：继发性浆细胞疾病伴发浆细胞疾病伴发遗传性遗传性局限性局限性长程血透继发长程血透继发四、临床表现四、临床表现 肾脏受累的表现：四期肾脏受累的表现：四期多见于多见于30-6030-60岁男性。岁男性。85%85%以上的以上的ALAL型在型在5050岁以上发病。男岁以上发病。男:女女5:25:2。有认为淀粉样变是老年有认为淀粉样变是老年NSNS的的首位首位病因，占到病因，占到15%15%。第一期：第一期：临床前期临床前期 无症状、体征，甚至化验也无异常；无症状、体征，甚至化验也无异常；只有肾活检可见到淀粉样物质的沉积；只有肾活检可见到淀粉

5、样物质的沉积；可持续可持续5-65-6年。年。第二期：第二期：蛋白尿阶段蛋白尿阶段 是肾淀粉样变性病是肾淀粉样变性病最早最早的临床表现；的临床表现；蛋白尿程度不等，但以较大量的蛋白尿为多见；蛋白尿程度不等，但以较大量的蛋白尿为多见；可有血尿；可有血尿；血压：可以增高；血压：可以增高；合并自主神经和肾上腺的病变而出现体位合并自主神经和肾上腺的病变而出现体位 性低血压性低血压第三期：第三期：肾病综合征阶段肾病综合征阶段 肾淀粉样变性病肾淀粉样变性病不一定都表现为不一定都表现为NSNS，占到，占到1/31/3强；强；特点：特点：一旦进入一旦进入NSNS，病情进展快，病情进展快，1-31-3年进展年进

6、展 为终末期，为终末期，3 3年存活率年存活率10%10%；因肝脏也易受累，低蛋白血症可能突出因肝脏也易受累，低蛋白血症可能突出继发于感染者，球蛋白增高明显；继发于感染者，球蛋白增高明显；肾静脉血栓比较常见，肾静脉血栓比较常见，3/43/4的肾淀粉样变性病会合并肾的肾淀粉样变性病会合并肾 静脉血栓：隐匿起病静脉血栓：隐匿起病难治性难治性NSNS 急性起病急性起病肾脏突然增大、腰痛、血尿肾脏突然增大、腰痛、血尿 加重、蛋白尿加重加重、蛋白尿加重第四期：第四期：尿毒症阶段尿毒症阶段 除小球受损的表现，小管损伤的表现较为突出：除小球受损的表现，小管损伤的表现较为突出：多尿，甚至尿崩；多尿，甚至尿崩；

7、糖尿糖尿 RTARTA 低钾血症低钾血症 肾外受累的表现肾外受累的表现不同类型不同类型的的淀粉样变性病淀粉样变性病易侵器官易侵器官表现表现v病变广泛；病变广泛；v病情进展缓慢；病情进展缓慢；v最易累及最易累及心脏：心脏：心衰心衰和和心律失常心律失常是其主要死是其主要死因；因；v其次其次消化系统：舌、胃、肠道；消化系统：舌、胃、肠道；v神经：神经：周围神经炎周围神经炎：感觉异常、肌张力低下、腱：感觉异常、肌张力低下、腱 反射低下；反射低下；自主神经自主神经：体位性低血压、胃肠道功：体位性低血压、胃肠道功能紊乱、膀胱功能失调、阳痿；能紊乱、膀胱功能失调、阳痿；中枢神经中枢神经：老年：老年人可引起痴

8、呆人可引起痴呆原原发性淀粉性淀粉样变性病性病v腕管综合征；腕管综合征；v骨骼肌：肌无力；骨骼肌：肌无力；v关节：多关节肿、痛；关节：多关节肿、痛；v骨：囊性变骨：囊性变v骨髓：代偿性红细胞增多骨髓：代偿性红细胞增多继发性淀粉性淀粉样变性病性病v淀粉样变的表现常为原发病所掩盖；淀粉样变的表现常为原发病所掩盖；v肾脏是第一位受累的器官；肾脏是第一位受累的器官；v其次其次肝脏肝脏、脾脏、脾脏 肝脏增大、肝区疼痛、肝功能障碍、门肝脏增大、肝区疼痛、肝功能障碍、门 脉高压脉高压v肾上腺；肾上腺；因肾上腺静脉血栓形成，可导致肾上腺坏死因肾上腺静脉血栓形成，可导致肾上腺坏死vMM的表的表现现v特点：血管壁受

9、累特点：血管壁受累v侵犯：侵犯：脑脑、心、主、心、主动动脉、胰腺、精囊、骨关脉、胰腺、精囊、骨关节节伴伴发于于MM的淀粉的淀粉样变性病性病老年淀粉老年淀粉样变性病性病v应用普通透析器的患者；用普通透析器的患者；v体内体内2-微球蛋白的多聚体微球蛋白的多聚体:A 2-微球蛋白蓄积微球蛋白蓄积v主要侵犯骨关节，主要侵犯骨关节，骨外侵犯少见骨外侵犯少见；v骨侵犯的表现：骨侵犯的表现：腕管综合征腕管综合征 淀粉样关节炎：肩、髋、膝、腕淀粉样关节炎：肩、髋、膝、腕 病理性骨折病理性骨折长程透析相程透析相关关的淀粉的淀粉样变性病性病五、五、诊诊断断不典型；要综合分析不典型；要综合分析临床床老年不明原因的老

10、年不明原因的NSNS要考虑；要考虑；存在慢性感染、存在慢性感染、RARA、溃结、溃结、MMMM出现出现 蛋白尿要考虑；蛋白尿要考虑；长程透析出现骨关节症状长程透析出现骨关节症状v到目前到目前为止仍然是止仍然是诊断淀粉断淀粉样变性病最可靠的手性病最可靠的手段；段；v染色特点如前述：染色特点如前述：预先先5高高锰酸酸钾氧化氧化刚果果红染色有助于染色有助于鉴别AL蛋白和蛋白和AA蛋白；蛋白；v淀粉淀粉样物物质可以沉可以沉积于血管壁，活于血管壁，活检有一定危有一定危险，这里有一个排序：里有一个排序：腹壁脂肪抽吸，阳性率腹壁脂肪抽吸，阳性率90%90%；牙龈、舌、口腔粘膜、皮肤、肌腱：标本易牙龈、舌、口

11、腔粘膜、皮肤、肌腱：标本易 得，阳性率高，为得，阳性率高，为90%90%；直肠粘膜活检：深；安全可靠；阳性率直肠粘膜活检：深；安全可靠；阳性率84%84%；肾脏肾脏出血风险出血风险 肝脏。肝脏。病理病理v大体大体增大、色苍白；注意肾静脉血栓；增大、色苍白；注意肾静脉血栓；v光镜：光镜：着色特点如前述；着色特点如前述；初系膜区；后来初系膜区；后来GBMv免疫荧光：免疫荧光：免疫球蛋白、补体在系膜区的团块状沉积免疫球蛋白、补体在系膜区的团块状沉积v电镜：电镜：直径直径8-10nm的无分支的、僵硬的淀粉样纤维杂的无分支的、僵硬的淀粉样纤维杂乱排列乱排列 早期光镜和免疫荧光不典型时，电镜诊断意义很早期

12、光镜和免疫荧光不典型时，电镜诊断意义很大大。肾脏病理肾脏病理v注射注射刚刚果果红红看看肾肾的吸收率的吸收率v少用少用刚果果红试验v有助于有助于鉴别鉴别蛋白种蛋白种类类；v有一定的指有一定的指导导治治疗疗价价值值淀粉淀粉样蛋白的蛋白的氨氨基酸序列分析基酸序列分析v肾脏影像学影像学v血、尿中可血、尿中可见单珠峰球蛋白珠峰球蛋白，介于，介于2和和之之间 v轻链测定定vSAA测定定v血血2M测定测定 v代代偿性性红细胞增多胞增多v纤维蛋白原减少、蛋白原减少、纤溶亢溶亢进、凝血因子缺乏、凝血因子缺乏其他其他检查六、治六、治疗疗无论原发无论原发/继发均无特效治疗继发均无特效治疗药物治物治疗继发：治疗原发病继发：治疗原发病 慎用糖皮质激素慎用糖皮质激素原发：强的松疗效欠佳；原发：强的松疗效欠佳；强的松马法兰：争议强的松马法兰：争议家族性地中海热：秋水仙碱家族性地中海热：秋水仙碱二甲基亚砜：继发性二甲基亚砜：继发性 RARA可用可用 肾功不全慎用肾功不全慎用v不不论论HD还还是是PD均可一定程度延均可一定程度延长长患者存活；患者存活；v合并心合并心脏脏、肾肾上腺病上腺病变变的的HD中易低血中易低血压压；v肾肾移植一年后可以复移植一年后可以复发发，不提倡，但并非禁忌，不提倡，但并非禁忌替代治替代治疗Thank you!