肺源性心脏病 课件

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1、慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）讲授主要内容概述病因发病机制临床表现实验室和其他检查鉴别诊断治疗概 述 1 1、概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病、概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变变 肺血管阻力升高肺血管阻力升高 肺动肺动脉压力升高脉压力升高 右心室肥厚右心室肥厚 扩张扩张 右心衰竭一系列表现 流行病学我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.5-46%病因（Etiology)支气管、肺疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病其他：如睡眠呼吸暂停综合征发病机制（Pathoge

2、nesis)肺动脉高压的形成功能性因素功能性因素解剖性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管紧血管紧张素张素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清H+增高增高肺动脉高压肺动脉高压发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症慢性炎症肺泡内压肺泡内压呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反肺动脉高压

3、致反复肺血管栓塞复肺血管栓塞肺肺小动脉血管炎小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压发病机制肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBC醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉肺动脉压压 水钠水钠潴留潴留发病机制肺动脉高压显 性 肺 动 脉 高 压：静 息 肺 动 脉 平 均 压20mmHg隐 性 肺 动 脉 高 压：静 息 肺 动 脉 平 均 压30 mmHg发病机制（Pathogenesis)心脏病变和心力衰竭肺动脉高压肺动脉高压

4、心肌缺氧心肌缺氧酸碱平衡失调酸碱平衡失调发病机制（Pathogenesis)其他重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害临床表现肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）临床表现代偿期主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有可有P2亢进亢进 和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音临床表现失代偿期呼吸衰竭呼吸衰竭心力衰竭心力衰竭各种并发症的表现各种并发症的表现失代偿期呼吸衰竭呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸困难紫绀精

5、神神经症状失代偿期心力衰竭右心衰竭、体循环淤血劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难消化道症状消化道症状皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音体 征右心室肥厚表现：剑突下心脏搏动或心音增强剑突下心脏搏动或心音增强活动后心悸活动后心悸辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等右心室扩大衰竭表现：相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、

6、腹水下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、腹水失代偿期并发症肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因辅助检查 X线胸片检查心电图超声检查肺心病的诊断标准X线右肺下动脉干扩张右肺下动脉干扩张 横径横径15mm15mm 右肺下动脉横径与气管横径比值右肺下动脉横径与气管横径比值1.071.07 经动态观察较原右下肺动脉干增宽经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm2mm以上以上肺动脉段中度凸出或其高度肺动脉段中度凸出或其高度3mm 3mm 肺动脉扩张

7、和外周分支纤细，两者形成鲜明对比肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比圆锥部显著凸出圆锥部显著凸出(右前斜位右前斜位45)45)或或“锥高锥高”7mm7mm右室增大右室增大(结合不同体位判断结合不同体位判断)。具有上述五项中的一项可诊断具有上述五项中的一项可诊断 右心室增大，右心室增大，肺动脉段突肺动脉段突出，双肺门出，双肺门增大，透亮增大，透亮度增高度增高右下肺动脉干扩张，其横径 15mm横径与气管横径之比值1.07肺动脉段明显突出或其高度 3mm 右心室增大征肺心病的诊断标准心电图主要条件主要条件额面平均电轴额面平均电轴十十9090V1 R/S1V1 R/S1重度顺钟向转位重度顺钟向转

8、位 (V5 R/S1)(V5 R/S1)RvlRvl十十Sv5Sv51.05mV1.05mVaVR R/SaVR R/S或或R/Q1 R/Q1 V1-3V1-3呈呈QsQs、QrQr、qr(qr(需除外心肌梗塞需除外心肌梗塞)肺型肺型P P波波P P电压电压0.22mV0.22mV，或，或电压电压0.2mV0.2mV，呈尖峰型，结合，呈尖峰型，结合P P电轴电轴十十8080，或，或当低电压时当低电压时P P电压电压1/2R1/2R，呈尖峰型，结合电轴十，呈尖峰型，结合电轴十80 80 次要条件次要条件 肢导联低电压肢导联低电压 右束支传导阻滞右束支传导阻滞(不完全性或完全性不完全性或完全性)具

9、有一条主要条件即可确诊，二条次要条件的为可疑肺心病的心电图表现具有一条主要条件即可确诊，二条次要条件的为可疑肺心病的心电图表现 心电图检查心电图检查 肺肺 型型 P P 波波 心电图检查心电图检查 电轴右偏电轴右偏 心电图检查心电图检查 RVRV1 1+SV+SV5 51.05mV1.05mV右束支传导阻滞右束支传导阻滞 V V5 5 R/S R/S1 1 电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波肺心病的诊断标准心脏彩超主要条件主要条件 右心室流出道内径右心室流出道内径 30mm30mm 右心室内径右心室内径 20mm20mm 右心室前壁的厚度右心室前壁的厚度 5.0m

10、m 5.0mm 或前壁搏动幅度增强者或前壁搏动幅度增强者 左左/右心室内径比值右心室内径比值2 2 右肺动脉内径右肺动脉内径 18mm 18mm 或肺动脉干或肺动脉干 20mm20mm 右心室流出道右心室流出道/左心室内径比值左心室内径比值1.41.4 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a a波低平或波低平或2mm2mm，有收缩中期，有收缩中期关关 闭征等）闭征等）次要条件次要条件 室间隔厚度室间隔厚度 12mm 12mm 波幅波幅5mm5mm或呈矛盾运动征象者或呈矛盾运动征象者 右心房增大右心房增大 25mm25mm（剑突下区）（剑突下区）三尖瓣前叶曲线三尖

11、瓣前叶曲线DEDE、EFEF速度增快，速度增快，E E峰呈尖高型，或有峰呈尖高型，或有ACAC间期延长者间期延长者 二尖瓣前叶曲线幅度低，二尖瓣前叶曲线幅度低，CECE18mm18mm，CDCD段上升缓慢，延长呈水平位段上升缓慢，延长呈水平位或有或有EFEF下降速度减慢，下降速度减慢，90mm/90mm/秒秒具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病 超声检查超声检查 右室内径右室内径 20mm 20mm 右室流出道右室流出道 30mm30mm超声心动图检查 n右心室流出道内径(30mm)n右心室内径(20mm)n右心室前壁

12、的厚度n右心房增大实验室检查动脉血气：PaO2、PaC O2、PH血常规：RBC和Hb电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择诊 断有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 鉴别诊断冠心病风湿性心瓣膜病原发性心肌病治疗 急性加重期 缓解期治疗急性加重期原 则积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭治疗急性加重期控制感染：感染是最常见诱因经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据

13、痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药治疗急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 关键治疗措施排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道氧疗氧疗应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用呼吸机的使用 治疗急性加重期控制心力衰竭利尿剂利尿剂强心剂强心剂血管扩张药血管扩张药 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药治疗急性加重期利尿

14、剂：利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量、原则上使用作用轻、小剂量、原则上使用作用轻、小剂量、原则上使用作用轻、小剂量、短疗程短疗程的利尿剂的利尿剂的利尿剂的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰血液浓缩、痰粘不易咳出粘不易咳出治疗急性加重期强心剂：强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/21/2至至1/31/3）、作用快排泄快静脉用药、掌握指征）、作用快排泄快静脉

15、用药、掌握指征常用药物：常用药物：洋地黄类药物洋地黄类药物毒毛花甙毒毛花甙K、西地兰、西地兰应用指征应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者治疗急性加重期血管扩张药：顽固性心力衰竭者试用优点：减轻心脏前、后负荷，降低优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气张剂，可使通气/血流比例失调加重，血流比例失调加重，加重缺氧加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠治疗缓解期采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。预防戒烟积极防治原发病的诱发因素加强卫生宣教改善大气污染