脓毒症与脓毒性休克

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1、 20122012版儿童严重脓毒症与脓版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南毒性休克治疗国际指南 2015.03.31 2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念。2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南)。2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南。n脓毒症：存在(可疑或证实)的感染，并伴有感染的全身系统表现。（SIRS+感染）n严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织灌注。n脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。定义定义 脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准严重脓毒症诊断标准严重脓毒症诊

2、断标准n分布性休克 心输出量正常或增高，外周循环阻力下降（高动力型），肺循环阻力略有升高。n局部组织灌注不足n氧输送障碍n氧代谢障碍不能只以“正常”的血流动力学参数来界定，而应注重循环血量是否满足组织的代谢需求。休克血流动力学改变休克血流动力学改变脓毒性休克脓毒性休克 儿童感染性休克（脓毒性休克）代偿期 临床表现符合下列6项中3项：（1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）（2）皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。（3）心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。（4）毛细血管再充盈时间

3、3s（5）尿量1岁-10岁 70+（2x年龄）终末器官：脑终末器官：脑n脑：意识水平，烦躁，昏迷nA-Awake（神志清醒）nV-Responsive to voice(对声音有反应)nP-V-Responsive to pain（对疼痛偶反应）nU-Unresponsive(无反应)终末器官：皮肤灌注终末器官：皮肤灌注n皮肤颜色：粉红 苍白 紫绀 皮肤发花n末梢温度n毛细血管再充盈时间终末器官：肾终末器官：肾n尿量 正常 1-2ml/(kg.h)少尿1ml/(kg.h)无尿1ml(kgh)；-意识正常。之后目标：-Scv0270，心脏指数在3.3-6.0L(min.m2)。儿童脓毒性休克时，

4、乳酸水平通常可能是正常的，故乳酸清除率不适用。初始复苏初始复苏美国2009年颁布的脓毒性休克指南液体复苏液体复苏 最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，以20m/kg的晶体液(等量白蛋白)不少于5-10 min内快速输注。严重溶贫无低血压的患儿，输血（晶体液及白蛋白之前）。初始复苏阶段可给予40-60ml/kg或更多的液体量。临床目标：纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再充盈时问和外周血管搏动，意识状况改善，并且不引起肝肿大及肺部哕音（如果出现明显的肝肿大及肺部罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏）。新指南强调了等渗晶体液和白蛋白的使用，明确了不推荐羟乙基淀粉。抗感染治疗抗感染治疗 推荐应在诊

5、断严重脓毒症的1h内使用经验性抗菌药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困难，血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前提下)抗菌药物，成人则要求静脉使用。每日评估，减少药物毒性及费用。建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗感染治疗。35d得到药敏结果后降阶梯治疗；抗感染疗程约710d，若临床表现改善不明显，某些真菌、病毒感染，免疫低下者可适当延长治疗时间。建议尽可能早地开始抗病毒治疗。有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗。抗感染治疗抗感染治疗 难治性低血压的中毒性休克综合征推荐克林霉素和抗毒素治疗。儿童缺乏循环抗毒素抗体，更易发生

6、中毒性休克。有严重脓毒症、红皮病和可疑中毒性休克的儿童应采用克林霉素治疗以降低毒素产生。静脉丙种球蛋白的作用并不明确，但在合并难治性休克时可以考虑使用。抗感染治疗抗感染治疗正性肌力药、升压药、扩血管药正性肌力药、升压药、扩血管药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（多巴胺不再首选）米力农，左西孟坦 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用。正性肌力药血管收缩药 首选去甲肾上腺素，去甲肾上腺素无效时可考虑选择肾上腺素；血压正常的低排高阻型休克，强心同时使用扩血管治疗；小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用；使用血管收缩剂患者应留置动脉导管；动脉平均压应65mmHg（儿童尽量不低于

7、55mmHg）正性肌力药、升压药、扩血管药正性肌力药、升压药、扩血管药血管活性药物的配伍 高排低阻：多巴胺+去甲肾上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺+硝普钠/6542 心源性：强心、利尿、扩血管 低血容量：扩容+药物血管活性药物的使用必须基于病因治疗和液体复苏正性肌力药、升压药、扩血管药正性肌力药、升压药、扩血管药皮质类固醇激素皮质类固醇激素 脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（液体复苏+心血管支持稳定患者不用，不存在休克时不用）。不建议采用促肾上腺皮质激素刺激试验来判定患者是否需要给予氢化可的松治疗。儿童建议对儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑或证实肾上腺功能绝对不全的患儿及时使用类固醇激素治疗

8、。初始治疗阶段氢化可的松以应激剂量50mg(m224 h)输注；短期内逆转休克需要最大50 mg(kgd)持续输注。血制品使用血制品使用 Hb70g/dl时应输注红细胞悬液，Hb达10g/dL（稳定后7-9g/dL）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血；输注血小板指征：血小板50109/L 建议儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜的患儿给予血浆输注治疗。大量血浆输注需同时使用利尿剂、持续肾脏替代治疗或血浆置换，以防止液体负荷超过10。机械通气机械通气小潮气量6 mlkg，平台压30 cm H20容许性高碳酸血

9、症设定高PEEP以防止呼气末肺塌陷（5cmH2O）床头抬高（30-45度）难治性低氧血症时采用肺复张手法，Pa02Fi02比值100 mm Hg)时采用俯卧位通气，保守的液体策略，无创通气，建立撤机计划；不建议常规采用肺动脉置管。高PEEP会引起静脉回流减少，导致需要更积极的液体复苏及升压药的使用。镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案 尽量避免使用肌松剂，对早期的、脓毒症诱导的ARDS和Pa02Fi02150 mm Hg的患者短期(48 h)使用。丙泊酚不应长时间用于7.15时不建议使用碳酸氢钠。体外膜肺体外膜肺 建议难治性脓毒性休克或伴有急性呼吸窘迫综合征的休克患儿行体外膜肺治疗。新指南首次提出体外膜肺的支持治疗，多组数据支持ECMO越来越成为治疗难治性脓毒性休克的重要手段。预防应激性溃疡预防应激性溃疡 伴有出血倾向的严重脓毒症脓毒性休克的患者，给与H：受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。质子泵抑制剂优于H2受体阻滞剂。