外科补液原则课件

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1、外科外科(wik)补液补液青岛市海慈医疗青岛市海慈医疗(ylio)集团普通外科集团普通外科张圣林张圣林第一页,共二十八页。外科补液原则一、体液一、体液(ty)(ty)平衡平衡 第二页,共二十八页。外科补液原则(一)水的代谢(dixi)人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿:一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL,因人体每日代谢产生固体废物3540g,每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发(zhngf)和出汗:每日从皮肤蒸发(zhngf)的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的,并不因为体内缺水而减少。如有出汗,则从皮肤丢失的水份更多,如有发热,体温每

2、升高1,从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份:正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的,也不因体内缺水而减少。第三页,共二十八页。外科补液原则 4、消化道排水:每日胃肠分泌消化液8200mL,其中绝大部分重吸收,只有100mL左右从粪排出;胃液为酸性(sun xn),其余为碱性;胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的,叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的,人体每日排出的水量就是需要的水量,约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500m

3、L和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失,减去内生水,2000mL就是最低生理需要量。第四页,共二十八页。外科补液原则(二)电解质1、钠离子(Na+):细胞(xbo)外液主要阳离子,维持细胞(xbo)外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排,少钠少排,没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g,正常需要量也为4.56g。2、钾离子(K+):细胞内液主要阳离子,钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时,钾由细胞外进入细胞内;细胞分解糖原和蛋白质时,钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持

4、排钾状态,虽然在体内钾的含量少时,排泄也减少,但是有限的,每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g,正常需要量也是此数值。第五页,共二十八页。外科补液原则3、氯离子(Cl-):细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-):细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子,Cl-和HCO3-,常常发生相互代偿作用,如:因大量呕吐丢失Cl-时,HCO3-浓度(nngd)升高,引起低氯性碱中毒;反之,因大量输入盐水导致Cl-增多时,HCO3-浓度减低,引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量,每日必须补充的液体,不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL,10%氯化钾2030mL

5、,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量,即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量,生成水和二氧化碳;二氧化碳则从呼吸道呼出,因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。第六页,共二十八页。外科补液原则(三)渗透压正常血浆渗透压为300mosm/L,渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过(tnggu):下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时,经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,使抗利尿激素分泌增多,肾小管对水分的重吸收增加,尿量减少,渗透压回降,反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时,通过(tnggu)肾素-醛固酮系统,使醛固酮分泌增多

6、,肾对水、钠回收增加,尿量减少,血容量增多,反之亦然。第七页,共二十八页。外科补液原则(四)酸碱平衡(pnghng)正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是:血液缓冲系统:最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1;体内产酸多时,由HCO3-中和;产碱多时,由H2CO3中和。肺调节:通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时,呼吸加深加快,加速CO2排出;反之亦然。肾调节:肾有强大的排酸能力(nngl),具体途径是:a主要靠H+与Na+的交换,和NaHCO3的重吸收;b分泌HN4+以带出H+;c直接排出H2SO4和HCl等。第八页,共二

7、十八页。外科补液原则二、体液二、体液(ty)(ty)失衡失衡 第九页,共二十八页。外科补液原则(一)脱水(tu shu)1、高渗性脱水:因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠,使细胞外液呈现高渗状态,导致细胞内脱水,抗利尿激素分泌增多,尿量减少。临床表现主要是缺水,可将其分成3度:轻度:明显口渴,失水占体重的2%4%;中度:严重口渴,乏力,尿少,皮肤(p f)弹性减退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的4%6%;重度:中度症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L,治疗以补水(5%葡萄糖)为主。第十页,共二十八页。外科补液原

8、则 2、低渗性脱水:因急性失水后,只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水,使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少,尿量增多,血容量不足;后期醛固酮分泌增加(zngji),尿量减少。临床表现主要是缺钠,可将其分成三度:轻度:无口渴,乏力,头晕,尿量不减,失盐约为0.5g/kg;中度:皮肤弹性减低,恶心,呕吐,脉搏细弱,血压偏低,尿量减少,失盐约为0.50.75g/kg;重度:除上述症状外,出现休克,失盐约为0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L,中度血钠小于130mmol/L,重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。

9、第十一页,共二十八页。外科补液原则 3、等渗性脱水:外科最常见的脱水,因急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)引起。丢失的水与钠的比例相当,以细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足,可将其分为3度:轻度:口渴,尿少,乏力,失水约占体重的2%4%;中度:口唇干燥,脱水征阳性,脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的4%6%;重度:上述(shngsh)症状加重,出现休克,失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。第十二页,共二十八页。外科补液原则(二)低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血

10、钾。引起低血钾的常见原因是:长期禁食造成钾摄入不足;呕吐、腹泻造成钾丢失过多;碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现:中枢及周围神经兴奋性减低症状:乏力,嗜睡,腱反射减弱或消失;消化系统症状:呕吐,腹胀,肠鸣音减弱;循环系统症状:心律失常,心电图变化(T波低平或倒置,出现u波)。低血钾的治疗:先要治疗原发病因,再及时补钾。补钾时注意,能口服者不静脉(jngmi)给药,见尿补钾。静脉(jngmi)给药时浓度不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。第十三页,共二十八页。外科补液原则(三)高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是:钾摄入过多,

11、钾排出减少,体内钾分布异常(如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外)。高血钾的临床表现:四肢乏力,重者软瘫;皮肤(p f)苍白,感觉异常;心律失常,心跳缓慢,血压偏低等。高血钾的治疗:先要停止一切钾的进入;其次应及时降钾(碱化血液,输入葡萄糖胰岛素);排钾(透析或应用离子交换树脂);抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙)。第十四页,共二十八页。外科补液原则(四)代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是:体内产酸过多(如休克,发热等);碱丢失过多(如肠梗阻,腹泻,肠瘘等);肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现:呼吸加深加快,呼出气体带有烂苹果味;精神萎靡(wi m),头晕,嗜睡;

12、心跳加快,血压偏低;化验检查:pH小于7.35,HCO3-下降,尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗:处理原发病,消除引起酸中毒的原因;轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解;重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常用的是5%碳酸氢钠,给药剂量计算公式为:5%碳酸氢钠(mL)=(24-血测得HCO3-值)体重(kg)0.7,一般先给计算量的1/2,避免补酸过度。第十五页,共二十八页。外科补液原则(五)代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是:幽门梗阻,高位肠梗阻,长期胃肠减压等造成酸丢失过多,导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾,低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现:呼吸变慢变浅;头晕,

13、嗜睡;心律失常,血压偏低;手足抽搐(chuch)。代谢性碱中毒的治疗:处理原发病,消除引起碱中毒的原因;轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解;重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正,能口服者可以口服氯化胺,不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时,用10%葡萄糖酸钙静脉注射。第十六页,共二十八页。外科补液原则三、补液三、补液 第十七页,共二十八页。外科补液原则(一)制定(zhdng)补液计划 第十八页,共二十八页。外科补液原则1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容:估计病人入院前可能丢失水的累积量;估计病人昨日丢失的液体量,如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失

14、(sngsh)的液体量;高热散失的液体量(体温每升高1,每千克体重应补35mL液体);气管切开呼气散失的液体量;大汗丢失的液体量等;每日正常生理需要液体量,以2000mL计算。第十九页,共二十八页。外科补液原则2、补什么?根据病人的具体情况选用:晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等;胶体液常用:血、血浆、右旋糖酐等;补充热量常用:10%葡萄糖盐水;碱性(jin xn)液体常用:5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠,用以纠正酸中毒。3、怎么补?具体补液方法:补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用胶体;补液速度:先快后慢。通常每分钟60滴,相当于每小时250m

15、l。注意:心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度要快。第二十页,共二十八页。外科补液原则(二)补液原则(yunz)第二十一页,共二十八页。外科补液原则1、补充液体的顺序:先盐后糖,见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,这些液体都是等渗的。为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖),但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳,达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的,但在缺水的情况下,血液浓缩,病人的血钾不一定低,再额外补钾就可能使血钾升高,引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以

16、上(yshng)时,钾的补充才是安全的。第二十二页,共二十八页。外科补液原则2、酸碱的调整:除幽门梗阻以外(ywi),几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水,输入5%碳酸氢钠100毫升。第二十三页,共二十八页。外科补液原则3、先快后慢:特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度(sd)。4、量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的,不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少,补充多少。第二十四

17、页,共二十八页。外科补液原则(三)安全补液的监护(jinh)指标 第二十五页,共二十八页。外科补液原则1、中心静脉压(CVP):正常为510cm水柱。CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;CVP增高,血压降低表示心功能不全,应减慢补液并给强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验。(10min内静脉注入生理盐水250mL,若血压升高,CVP不变,为血容量不足;若血压不变,而CVP升高,为心功能不全。)2、颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补液过多。3、脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当

18、;若变快变弱,预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量:尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他:观察脱水状态有无缓解(hun ji),有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。第二十六页,共二十八页。外科补液原则第二十七页,共二十八页。外科补液原则内容(nirng)总结外科补液。如有出汗,则从皮肤丢失的水份更多,如有发热,体温每升高1,从皮肤丢失的水份将增加(zngji)100mL。胃液为酸性,其余为碱性。肾对钠的排泄是多钠多排,少钠少排,没钠不排。正常成人每日排出钾约35g,正常需要量也是此数值。渗透压增高时,经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,使抗利尿激素分泌增多,肾小管对水分的重吸收增加(zngji),尿量减少,渗透压回降,反之亦然第二十八页,共二十八页。外科补液原则

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