降压药的合理使用

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1、会计学1降压药的合理使用降压药的合理使用 第一部分第一部分 高血压治疗原则高血压治疗原则 第二部分第二部分 常用的六大类降压药常用的六大类降压药 第三部分第三部分 降压药是否具有降压以外的靶器官降压药是否具有降压以外的靶器官 保护作用保护作用 第四部分第四部分 降压药物的联合使用降压药物的联合使用n第一部分第一部分 高血压治疗原则高血压治疗原则(一一)第一步的原则是按第一步的原则是按“指南指南”标准考虑标准考虑,首先首先 遵循有科学根据的许多大规模临床研究遵循有科学根据的许多大规模临床研究:循证医循证医学的结果。学的结果。(二二)第二步遵循个体化第二步遵循个体化“量体裁衣量体裁衣”的治疗原的治

2、疗原则则:高血压病的病因复杂高血压病的病因复杂,每个病人所处的环境每个病人所处的环境因素不同及千变万化的自身危险因素不同。医因素不同及千变万化的自身危险因素不同。医生必须在生必须在“指南指南”的标准和个体之间取得平衡的标准和个体之间取得平衡.注意生活方式对高血压治疗的重要性。注意生活方式对高血压治疗的重要性。不同人目标血压不同不同人目标血压不同 一般无明显并发症（心、脑、肾、血管）及合并症（高血脂、糖尿病、高尿酸等）的轻中度高血压病人；目标血压：目标血压：理想血压：理想血压：140/90mmhg140/90mmhg120/80mmhg120/80mmhg 降压达标的重要性降压达标的重要性 为什

3、么理想血压定在为什么理想血压定在 120/80mmhg120/80mmhg而不是而不是140/90mmhg140/90mmhg？中风死亡率中风死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率年龄：80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁年龄：80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁收缩压收缩压舒张压舒张压6161项研究分析了项研究分析了100100万先前无血管疾病的高血压病人万先前无血管疾病的高血压病人,长期随访共长期随访共1212万死亡。万死亡。SBP/DBPSBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关与血管疾病死亡呈连续相关(低值至低值至115/75mmHg),SBP 20 mmHg115/75m

4、mHg),SBP 20 mmHg差异与差异与DBP10mmHgDBP10mmHg差异危险性相关。差异危险性相关。即使正常血压即使正常血压,适当降低仍可获益适当降低仍可获益(SBP(SBP降低降低2mmHg,2mmHg,中风中风10%,10%,冠心病冠心病7%7%。不同人目标血压不同不同人目标血压不同 有糖尿病的高血压病人，血压和心、脑血管病有糖尿病的高血压病人，血压和心、脑血管病变的发生是直接有关，因此，尽可能的将血压变的发生是直接有关，因此，尽可能的将血压降的越低越好，在降的越低越好，在130/80mmHg130/80mmHg的时候的时候,就应该就应该开始降压治疗。开始降压治疗。理想目标血压

5、理想目标血压 收缩压收缩压 130mmHg 130mmHg 舒张压舒张压 80mmHg 80mmHg 收缩压收缩压 120mmHg 120mmHg 舒张压舒张压 80mmHg 80mmHg 不同人目标血压不同不同人目标血压不同 老年高血压病人，治疗原则同年轻人，老年高血压病人，治疗原则同年轻人，但是由于老年人的特殊情况，但是由于老年人的特殊情况，一般的目标血压不容易达标，因此一般的目标血压不容易达标，因此：目标血压目标血压：理想血压理想血压：150/90 mmHg(150/90 mmHg(05050505年中国指南）年中国指南）年中国指南）年中国指南）140/90 mmHg(140/90 mm

6、Hg(07070707年欧洲指南）年欧洲指南）年欧洲指南）年欧洲指南）收缩压收缩压 140mmHg 140mmHg舒张压：舒张压：55-65 mmHg55-65 mmHg（？）（？）收缩压是主要的问题收缩压是主要的问题 不同人目标血压不同不同人目标血压不同 有冠心病的高血压病人（心绞痛、心肌梗塞）高血压是主要的有冠心病的高血压病人（心绞痛、心肌梗塞）高血压是主要的有冠心病的高血压病人（心绞痛、心肌梗塞）高血压是主要的有冠心病的高血压病人（心绞痛、心肌梗塞）高血压是主要的危险因素。危险因素。危险因素。危险因素。一项冠心病病人研究（一项冠心病病人研究（一项冠心病病人研究（一项冠心病病人研究（n=2

7、2576)n=22576)n=22576)n=22576)年龄年龄年龄年龄50-9050-9050-9050-90岁岁岁岁(平均平均平均平均66666666岁岁岁岁)x 2.7)x 2.7)x 2.7)x 2.7年，分三组年，分三组年，分三组年，分三组 n n n n 血压血压血压血压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)心脑血管病及发生死亡危险比心脑血管病及发生死亡危险比心脑血管病及发生死亡危险比心脑血管病及发生死亡危险比 1500 120/80 1.441500 120/80 1.441500 120/80 1.441500 120/80 1.44 13600 120-139/8

8、0-89 1.013600 120-139/80-89 1.013600 120-139/80-89 1.013600 120-139/80-89 1.0 7500 140/90 1.537500 140/90 1.537500 140/90 1.537500 140/90 1.53 收缩压：收缩压：收缩压：收缩压：120-130 120-130 120-130 120-130 mmHgmmHgmmHgmmHg 舒张压：舒张压：舒张压：舒张压：80-89 80-89 80-89 80-89 mmHg mmHg mmHg mmHg -2007-2007-2007-2007欧洲指南欧洲指南欧洲指南

9、欧洲指南目标血压目标血压：不同人目标血压不同不同人目标血压不同 发生过中风的高血压病人，发生过中风的高血压病人，发生过中风的高血压病人，发生过中风的高血压病人，约约约约11%11%11%11%脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 幸存者幸存者幸存者幸存者2 2 2 2年内可再复发、约年内可再复发、约年内可再复发、约年内可再复发、约20%520%520%520%5年内可再复发血压尤其要注年内可再复发血压尤其要注年内可再复发血压尤其要注年内可再复发血压尤其要注 意血压不能过高也不能过低，防止中风的再发。意血压不能过高也不能过低，防止中风的再发。意血压不能过高也不能过低，防止中风的再发。意血压不能过高也不能过低

10、，防止中风的再发。目标血压目标血压：有糖尿病者：有糖尿病者 130/80mmHg 130/80mmHg 有肾衰或心衰者有肾衰或心衰者有肾衰或心衰者有肾衰或心衰者130/85mmHg130/85mmHg130/85mmHg130/85mmHg 一般中风者一般中风者130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg,20072007欧洲指南）欧洲指南）单侧颈动脉狭窄单侧颈动脉狭窄70%70%SBP 130-150mmHg;SBP 130-150mmHg;双侧双侧双侧双侧颈动脉狭窄颈动脉狭窄 70%70%SBP 150-170mmHgSBP 150-170mmHg注意大

11、力宣传非药物治疗（改良生活注意大力宣传非药物治疗（改良生活方式）在高血压治疗中的重要性方式）在高血压治疗中的重要性 不良的生活方式会影响降压疗效，吸烟可对不良的生活方式会影响降压疗效，吸烟可对不良的生活方式会影响降压疗效，吸烟可对不良的生活方式会影响降压疗效，吸烟可对消消消消 阻滞剂的降压及减慢心率疗效，大量饮酒对阻滞剂的降压及减慢心率疗效，大量饮酒对阻滞剂的降压及减慢心率疗效，大量饮酒对阻滞剂的降压及减慢心率疗效，大量饮酒对消可乐定的降压作用并使沙坦类或普利类药物降消可乐定的降压作用并使沙坦类或普利类药物降消可乐定的降压作用并使沙坦类或普利类药物降消可乐定的降压作用并使沙坦类或普利类药物降压

12、疗效不满意。压疗效不满意。压疗效不满意。压疗效不满意。还会抑制硝酸酯类药的代谢还会抑制硝酸酯类药的代谢还会抑制硝酸酯类药的代谢还会抑制硝酸酯类药的代谢,使头使头使头使头昏、体位性低血压等不良反应加重。昏、体位性低血压等不良反应加重。昏、体位性低血压等不良反应加重。昏、体位性低血压等不良反应加重。因此，克服不良生活方式，不但会影响降压因此，克服不良生活方式，不但会影响降压因此，克服不良生活方式，不但会影响降压因此，克服不良生活方式，不但会影响降压疗效也是影响心血管病预后的主要危险因素。疗效也是影响心血管病预后的主要危险因素。疗效也是影响心血管病预后的主要危险因素。疗效也是影响心血管病预后的主要危

13、险因素。第二部分：常用的六大降压药第二部分：常用的六大降压药物介绍物介绍(一一一一)常用的利尿降压药物介绍：常用的利尿降压药物介绍：1.1.1.1.噻嗪类：噻嗪类：噻嗪类：噻嗪类：氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide(Hydrochlorothiazide(Hydrochlorothiazide(Hydrochlorothiazide，HCTHCTHCTHCT，双克，双克，双克，双克)氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮(chlorothalidone)(chlorothalidone)(chlorothalidone)(chlorothalidone)吲达帕胺吲达帕胺

14、吲达帕胺吲达帕胺(indapamide(indapamide(indapamide(indapamide，“寿比山寿比山寿比山寿比山”，“纳催离纳催离纳催离纳催离”)2.2.2.2.袢利尿剂：袢利尿剂：袢利尿剂：袢利尿剂：呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米(frusemide(frusemide(frusemide(frusemide，速尿，速尿，速尿，速尿)托拉噻米托拉噻米托拉噻米托拉噻米(torasemide(torasemide(torasemide(torasemide，“伊迈格伊迈格伊迈格伊迈格”)。3.3.3.3.醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：安体舒通安体舒通安体舒

15、通安体舒通(“aldactonealdactonealdactonealdactone”,spironolactone),spironolactone),spironolactone),spironolactone)；依普利酮依普利酮依普利酮依普利酮(eplerenone)(eplerenone)(eplerenone)(eplerenone)。吲哒帕胺吲哒帕胺 属噻嗪类利尿剂，但利尿作用较弱，扩血管作用属噻嗪类利尿剂，但利尿作用较弱，扩血管作用属噻嗪类利尿剂，但利尿作用较弱，扩血管作用属噻嗪类利尿剂，但利尿作用较弱，扩血管作用 （抑制血管平滑肌钙内流）较强，（抑制血管平滑肌钙内流）较强，（抑

16、制血管平滑肌钙内流）较强，（抑制血管平滑肌钙内流）较强，约约约约 3:73:73:73:7，常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量1.25-2.5mg/d1.25-2.5mg/d1.25-2.5mg/d1.25-2.5mg/d，早餐后服，因含磺酰基，对磺，早餐后服，因含磺酰基，对磺，早餐后服，因含磺酰基，对磺，早餐后服，因含磺酰基，对磺胺类过敏者禁用。胺类过敏者禁用。胺类过敏者禁用。胺类过敏者禁用。托拉塞米托拉塞米“中效速尿中效速尿”1993199319931993年首次在德国上市，用于高血压、水肿的治疗，属年首次在德国上市，用于高血压、水肿的治疗，属年首次在德国上市，用于高血压、水肿的治疗，属年首

17、次在德国上市，用于高血压、水肿的治疗，属袢利尿剂，不仅有利尿作用且有醛固酮拮抗作用而保钾且血袢利尿剂，不仅有利尿作用且有醛固酮拮抗作用而保钾且血袢利尿剂，不仅有利尿作用且有醛固酮拮抗作用而保钾且血袢利尿剂，不仅有利尿作用且有醛固酮拮抗作用而保钾且血糖、血脂不受影响，降压：糖、血脂不受影响，降压：糖、血脂不受影响，降压：糖、血脂不受影响，降压：2.5-5 mg qd 2.5-5 mg qd 2.5-5 mg qd 2.5-5 mg qd 或或或或 bidbidbidbid 消除水肿：消除水肿：消除水肿：消除水肿：10-20 mg/d 10-20 mg/d 10-20 mg/d 10-20 mg/

18、d 抗抗抗抗CHFCHFCHFCHF最大剂量可达最大剂量可达最大剂量可达最大剂量可达:100-200 mg:100-200 mg:100-200 mg:100-200 mg。“HYVET”试验试验(2001-2008.5.31)8080岁，岁，n=3845 (1933:n=3845 (1933:活性药活性药;1912:;1912:对照对照.).)SBP SBP：160160199mmHg199mmHg DBP DBP：90 90 109mmHg 109mmHg 随访随访5 5年年 立位立位 SBPSBP：140mmHg 140mmHg SR SR吲哒帕胺吲哒帕胺1.5mg/1.5mg/天天33

19、月；月；未达标（未达标（150/80mmHg150/80mmHg）再加培哚普利再加培哚普利 2mg/2mg/天天33月月 4mg/4mg/天天33月；月；另外，设相近数字的安慰剂组另外，设相近数字的安慰剂组“HYVET”试验试验 结果结果：老年高血压病人降压治疗益处：痴呆 33%心血管病死亡率 23%心衰率 64%中风死亡率 39%骨折发生率 33%总死亡率 21%N E J M2008;358N E J M2008;358 常用常用利尿剂比较利尿剂比较 适应症适应症适应症适应症 不良反应不良反应不良反应不良反应 降压用法降压用法降压用法降压用法 进食关系进食关系进食关系进食关系 利尿、心衰利

20、尿、心衰利尿、心衰利尿、心衰 低血钾，影响低血钾，影响低血钾，影响低血钾，影响 10 10 10 10 20mgtid 20mgtid 20mgtid 20mgtid 餐前服抑制餐前服抑制餐前服抑制餐前服抑制 呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 肾衰（肾衰（肾衰（肾衰（血酐肌血酐肌血酐肌血酐肌 糖脂尿酸代谢糖脂尿酸代谢糖脂尿酸代谢糖脂尿酸代谢 饮食作用中饮食作用中饮食作用中饮食作用中（速尿）（速尿）（速尿）（速尿）221 221 221 221 265265265265 的钠吸收的钠吸收的钠吸收的钠吸收 mmol/L)mmol/L)mmol/L)mmol/L)托拉噻米托拉噻米托拉噻米托拉噻米 降压一线用

21、药降压一线用药降压一线用药降压一线用药 低血钾很少低血钾很少低血钾很少低血钾很少 2.5 2.5 2.5 2.5 5mg 5mg 5mg 5mg 进食仅较进食仅较进食仅较进食仅较(伊迈格伊迈格伊迈格伊迈格)消肿，肝硬化消肿，肝硬化消肿，肝硬化消肿，肝硬化 (有抗有抗有抗有抗AldoAldoAldoAldo样样样样 qd qd qd qd Bid Bid Bid Bid 轻微影响轻微影响轻微影响轻微影响 腹水腹水腹水腹水 作用作用作用作用)。对糖。对糖。对糖。对糖 20mg20mg20mg20mg与速尿与速尿与速尿与速尿 脂代谢很少脂代谢很少脂代谢很少脂代谢很少 80mg80mg80mg80mg

22、比较比较比较比较24h 24h 24h 24h 影响影响影响影响 利钠尿反应更强利钠尿反应更强利钠尿反应更强利钠尿反应更强 HCTHCTHCTHCT 长期服用长期服用长期服用长期服用 同同同同“呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米”25 25 25 25 50mg50mg50mg50mg（常用量（常用量（常用量（常用量12.5mg qd 12.5mg qd 12.5mg qd 12.5mg qd）有效降压有效降压有效降压有效降压 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量50mg qd50mg qd50mg qd50mg qd（二）（二）常用的钙拮抗剂常用的钙拮抗剂v双氢吡啶类：双氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平、硝苯

23、地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平等。尼莫地平、氨氯地平等。v非非氢非双氢吡啶类：氢非双氢吡啶类：缓释异搏定、缓释恬尔心缓释异搏定、缓释恬尔心。CCB作用机理作用机理地平类地平类 XCaCaCaCaCaNaCa肌浆网肌浆网Ca1Ca1MLCK肌球蛋白肌球蛋白轻链激酶轻链激酶异搏定异搏定 x地尔硫卓地尔硫卓 x、阻滞剂阻滞剂 x 、肾上腺能受体肾上腺能受体游离游离结合结合钙调素钙调素MLCK肌球蛋白肌球蛋白+肌动蛋白肌动蛋白肌肉收缩肌肉收缩 L-通道通道、亚单位受体位点、亚单位受体位点Ca长效钙拮抗剂在联合治疗的优势长效钙拮抗剂在联合治疗的优势 高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效 适用

24、于并有多种代谢异常的人群适用于并有多种代谢异常的人群 肾功能受损者仍可应用肾功能受损者仍可应用 嗜酒患者有显著的降压作用嗜酒患者有显著的降压作用 老年老年 收缩期高血压、心绞痛、冠心病、有动脉粥样斑收缩期高血压、心绞痛、冠心病、有动脉粥样斑 块者块者,周围血管疾病、糖尿病、妊娠周围血管疾病、糖尿病、妊娠 高血压、高尿酸血高血压、高尿酸血 症者、的降压症者、的降压 可安全应用于心衰患者可安全应用于心衰患者是广谱降压药，可作为联合用药的基础是广谱降压药，可作为联合用药的基础（三）三）受体阻滞剂受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、阿（心得安、倍他乐克、阿 替洛尔、博苏等替洛尔、博苏等）的主要适应症：的主要

25、适应症：MI MI后使用可降低死亡率及再梗塞发生率后使用可降低死亡率及再梗塞发生率 心绞痛心绞痛 充血性心衰可与充血性心衰可与ACEIACEI、利尿剂、洋地黄合用，尤其是、利尿剂、洋地黄合用，尤其是 有有阻断作用的阻断作用的 B B快速型心律失常快速型心律失常妊娠妊娠青光眼青光眼 2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC 受体阻滞剂治疗心衰的疗效受体阻滞剂治疗心衰的疗效试验用药试验名称例数死亡降低百分率P值美托洛尔MERIT-HF3991340.0062比索洛尔CIBIS II2647340.0001卡维地洛 美国(四个实验)1094650.01MEROT-HF Study Group

26、PLancet:353:2001-2007,1999CIBIS Investigators and Committees:Lancet:353:9-13,1999Packer M et al:N Eng J Med 334:1349-1355,1996血压（血压（SBP/DBP）服药前（服药前（mmHg）血压（血压（SBP/DBP）4周（周（mmHg）心率（次心率（次/分）分）服药前服药前心率（次心率（次/分）分）4周周美托洛尔美托洛尔100-150mg/d(n=58)15215/101614517/93117612669拉贝洛尔拉贝洛尔50mg bid(n=100)16115/1021143

27、15/908808737卡维地洛卡维地洛20mg bid(n=100)15714/10151414/87.87787729阿尔马尔阿尔马尔5mg bid(n=35)15113/10061398/7178311717贝凡洛尔贝凡洛尔100-200mg/d(n=62)15014/101513913/9311777698高血压病患者高血压病患者对对交感激活状态如何选择用药交感激活状态如何选择用药 阻滞剂是一种新一代阻滞剂是一种新一代受体阻滞剂受体阻滞剂 各种各种受体阻滞剂的降压疗效受体阻滞剂的降压疗效郑平渝等：中国新药杂志2000年第9卷第8期，55658郭冀珍等：中国新药与临床杂志2000年第19

28、卷第2期，181 184李一石等：中国循环杂志2003年第18卷第2期，123125（四）四）受体受体阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪）阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪）n n1.当血尿酸高、低血钾不宜服利尿剂时n n2.顽固性高血压多种降压用药之一 3.中年人舒张压难以控制时n n4.老年病人伴前列腺肥大时n n5.测血浆肾素活性时，阻滞剂及缓释 异搏定不影响肾素分泌（五）常用的转换酶抑制剂和（五）常用的转换酶抑制剂和AIIAII受体拮抗剂受体拮抗剂n n转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵普利、福辛普利等n nAIIAII受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB)ARB)氯沙坦、

29、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等地沙坦等 阻断RAS的降压药第三部分：降压药是否具有独立降压以第三部分：降压药是否具有独立降压以 外的靶器官保护作用外的靶器官保护作用?某种药物存在独立于降压之外的作用，也应建某种药物存在独立于降压之外的作用，也应建立在降压疗效的基础上立在降压疗效的基础上JNC 7.2003ACCOMPLISH研究研究（2008.012008.01完成）完成）完成）完成）ACEIACEI（苯那普利苯那普利）/HCTZ(n=5741)/HCTZ(n=5741)ACEI ACEI（苯那普利苯那普利）/氨氯地平氨氯地平(n=5724)(n=

30、5724)SBP SBP160mmHg 160mmHg 高危病人高危病人 5555岁岁,随访随访3030个月个月,平均血压差平均血压差值值0.7mmHg 0.7mmHg(130 mmHg 130 mmHg，129.3mmHg 129.3mmHg)积累心血管事件发生差积累心血管事件发生差20%(P=0.002)20%(P=0.002)提示：在血压下降差别极小的 情况下，长效CCB比噻嗪 类利尿剂能明显 降低 心血管事件，具有与血 压无关的靶保护作用。20%20%00.040.080.120.16ACEI/HCTZACEI/氨氯氨氯地平地平到达首发vc事件的时间(天)累累积积事事件件发发生生率率在

31、逆转在逆转LVH：ACEI(ARB)CCB利尿利尿剂，剂，B最差最差VHVHVHVH及舒张功能及舒张功能及舒张功能及舒张功能高血压病人高血压病人高血压病人高血压病人 (n=30)(n=30)(n=30)(n=30)氨氯地平（氨氯地平（L L型）型）(n=15)(n=15)SRSR硝苯地硝苯地平（平（L L型）型）(n=15)(n=15)相同程度的降压相同程度的降压,不同的不同的CCB有不同程度地逆转高血压合并左室肥厚，改善舒张功能的作有不同程度地逆转高血压合并左室肥厚，改善舒张功能的作用用.（。（。Clin Exp Hypertens.2003 Nov;25（8）:525-35BP:174/9

32、7-135/83 HR:67-BP:174/97-135/83 HR:67-65 665 6月月LVMI LVMI 3 3 3 3月月月月E/AE/AE/AE/ABP:174/98-134/83 BP:174/98-134/83 HR:67.5-69*6HR:67.5-69*6月月LVMI LVMI 3 3 3 3月月月月E/AE/AE/AE/A（一）阻断（一）阻断RASRAS的降压药有减少新发糖尿病和的降压药有减少新发糖尿病和 保护肾脏的降压外作用保护肾脏的降压外作用 （1 1 1 1）循证医学看）循证医学看）循证医学看）循证医学看ARBARBARBARB减少减少减少减少新发糖尿病新发糖尿病

33、新发糖尿病新发糖尿病 2006200620062006年年年年9 9 9 9月对月对月对月对n=143153 22n=143153 22n=143153 22n=143153 22项临床研究汇总分析项临床研究汇总分析项临床研究汇总分析项临床研究汇总分析 危险次序危险次序危险次序危险次序:ARB ACEI CCB :ARB ACEI CCB :ARB ACEI CCB :ARB ACEI CCB 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 -B-B-B-B 主要终点：新发糖尿病以初始降压药为利尿剂作对照主要终点：新发糖尿病以初始降压药为利尿剂作对照主要终点：新发糖尿病以初始降压药为利尿剂作对照主要终点：新发糖尿病

34、以初始降压药为利尿剂作对照 OR OR OR OR P P P P 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 1 1 1 1 ARB 0.57 0.0001 ARB 0.57 0.0001 ARB 0.57 0.0001 ARB 0.57 0.0001 ACEI 0.67 0.0001 ACEI 0.67 0.0001 ACEI 0.67 0.0001 ACEI 0.67 0.0001 CCB 0.75 =0.002 CCB 0.75 =0.002 CCB 0.75 =0.002 CCB 0.75 =0.002 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 0.77 =0.0090.77 =0.0090.77 =0.0090.7

35、7 =0.009 -B 0.90 =0.30-B 0.90 =0.30-B 0.90 =0.30-B 0.90 =0.30 虽然，虽然，MSMS是一组具有高血压、糖代谢异常、肥胖及血是一组具有高血压、糖代谢异常、肥胖及血 脂异常等多种心脑血管病危险因素的高风险综合征。脂异常等多种心脑血管病危险因素的高风险综合征。MSMS患心脑血管病的危险是非患心脑血管病的危险是非MSMS的的2 2倍。令人关注的倍。令人关注的问题是，某些降压药物可引起新发糖尿病增加，但循证问题是，某些降压药物可引起新发糖尿病增加，但循证医学尚不能证明某些降压药物使心脑血管事件的医学尚不能证明某些降压药物使心脑血管事件的(一级终

36、一级终点点)发生率增加。发生率增加。瑞典最近一项瑞典最近一项23222322名中老年男性长达名中老年男性长达32.732.7年研究发现年研究发现,排除已知心血管危险因素后排除已知心血管危险因素后MS(NECP-ATPMS(NECP-ATP)患者患者3030年后年后总死亡率和冠心病最高危险度分别增加总死亡率和冠心病最高危险度分别增加40%40%和和69%.69%.还发现还发现MSMS患者和非患者和非MSMS患者的死亡率曲线直到患者的死亡率曲线直到10-1510-15年后，才开始年后，才开始明显分开。明显分开。B M J 2006,332:878-882独立于降压之外：减少独立于降压之外：减少新发

37、糖尿病新发糖尿病 （n n n n7466746674667466）氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔(N=3979)氯沙坦氯沙坦 (N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10危险性下降危险性下降 25%p0.001B.Dahlf at the American College of Cardiology,Atlanta,GA,March 17-20,2002.到达终点比率到达终点比率药物药物降压幅度降压幅度（SBP/DBP)mmHg新发新发DM“X”征例数征例数（n）HC

38、T(阻滞剂阻滞剂)23/134.1%18ARB(CCB)21/130.5%5比比TG,HDLCJ Hypertension.2003,2(8:563-74)ALPINEALPINEALPINEALPINE (Antihypertensive treatment and Lipid Profile in(Antihypertensive treatment and Lipid Profile in(Antihypertensive treatment and Lipid Profile in(Antihypertensive treatment and Lipid Profile in a No

39、rth of Sweden Efficacy evaluation)a North of Sweden Efficacy evaluation)a North of Sweden Efficacy evaluation)a North of Sweden Efficacy evaluation)北瑞典降压药对血脂作用评价试验北瑞典降压药对血脂作用评价试验北瑞典降压药对血脂作用评价试验北瑞典降压药对血脂作用评价试验对象：对象：对象：对象：n=392n=392n=392n=392，平均年龄，平均年龄，平均年龄，平均年龄55555555岁，新诊断高血压病人，治疗岁，新诊断高血压病人，治疗岁，新诊断高

40、血压病人，治疗岁，新诊断高血压病人，治疗12121212个月个月个月个月有利于缬沙坦有利于缬沙坦有利于氨氯地平有利于氨氯地平危险比危险比缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平主要心脏终点主要心脏终点心脏病发病心脏病发病心脏病死亡心脏病死亡全部心梗全部心梗全部充血性心衰全部充血性心衰全部脑卒中全部脑卒中所有原因所致死亡所有原因所致死亡新发糖尿病新发糖尿病0.512VALUE研究结果分析研究结果分析Julius S et al.Lancet.June 2004;363.（2 2）循证医学看阻断）循证医学看阻断RASRAS有降低蛋白尿有降低蛋白尿 有肾保护作用有肾保护作用来自瑞士巴塞尔大学医院来自瑞士巴塞尔

41、大学医院KunzKunz医师等对医师等对MedlineMedline和和CochraneCochrane数据库中数据库中4949项随机对照研究项随机对照研究(n=6181)(n=6181)进行进行分析后发现分析后发现:ARBARB减少尿蛋白的作用优于钙通道阻滞剂减少尿蛋白的作用优于钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)和安慰剂和安慰剂,ARB,ARB与与ACEIACEI的作用相似。的作用相似。ARBARB与与ACEIACEI联合治疗对减少尿蛋白的作用强于单一用药。联合治疗对减少尿蛋白的作用强于单一用药。Ann Intern Med 2008,148(1):30 Ann Intern Med 2008

42、,148(1):30(二）二）钙拮抗剂有降压以外的钙拮抗剂有降压以外的 降低中风的有益作用降低中风的有益作用 2003 2003年年 (BPLTTC)(BPLTTC)临床试验协作研究临床试验协作研究 共共2929项临床试验项临床试验 162314162314例患者将与例患者将与“P P”比各类降压药相比结果比各类降压药相比结果示，示，CCBCCB降降SBPSBP幅度最大，由此与血压密切相关幅度最大，由此与血压密切相关的脑卒中与冠心病的相对危险性亦最低，尤其的脑卒中与冠心病的相对危险性亦最低，尤其降低脑卒中的危险性降低脑卒中的危险性。降低脑卒中降低脑卒中4040%1818%1616%1414%P

43、=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.VS.安慰剂安慰剂VS.VS.ACEIACEIVS.VS.ARBARBVS.VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低(%)(%)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336):ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)

44、/VALUE(n=15245:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析荟萃分析:ALLHATALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257(n=24309)/ASCOT(n=19257)Hypertension Hypertension杂志杂志杂志杂志20062006年年年年9 9月刊最新荟萃分析：月刊最新荟萃分析：月刊最新荟萃分析：月刊最新荟萃分析：Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.(二）钙拮抗剂有降压以外的抗动脉粥样硬化二）钙拮抗剂有降压以外的抗动脉粥样硬化二）钙拮抗剂有降压以外的抗动脉

45、粥样硬化二）钙拮抗剂有降压以外的抗动脉粥样硬化 、CCBCCB能降低中风事件发生可能机理能降低中风事件发生可能机理:（1 1）CCBCCB有抗动脉粥样硬化有益作用有抗动脉粥样硬化有益作用 “ELSAELSAELSAELSA”研究研究研究研究 n=23344n=23344n=23344n=23344年年年年目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起比较：第三代比较：第三代比较：第三代比较：第三代CCBCCBCCBCCB拉西地

46、平拉西地平拉西地平拉西地平(n=755)(n=755)(n=755)(n=755)与与与与-阻滞剂阿替洛尔阻滞剂阿替洛尔阻滞剂阿替洛尔阻滞剂阿替洛尔(n=764)(n=764)(n=764)(n=764)方法：颈动脉中层厚度方法：颈动脉中层厚度方法：颈动脉中层厚度方法：颈动脉中层厚度(IMT)(IMT)(IMT)(IMT)，斑块计数，斑块计数，斑块计数，斑块计数(ITT)(ITT)(ITT)(ITT)，心血管事件，心血管事件，心血管事件，心血管事件24ABPM24ABPM24ABPM24ABPM等等等等CCB-B结果结果SBP/DBP:-7/5mmHg -10/9mmHgIMI(颈动脉分叉颈动

47、脉分叉):0.0006mm/年年 0.015mm/年年 ITT:增加数增加数 265 减少数减少数 203 293*159*提示：提示：DHP CCBDHP CCB有不依赖于血压的抗动脉粥样硬化作用有不依赖于血压的抗动脉粥样硬化作用降卒中机理：抑制动脉硬化作用降卒中机理：抑制动脉硬化作用n n“ELSA”:“ELSA”:n=23344n=23344年年年年 拉西地平比阿替洛尔颈拉西地平比阿替洛尔颈A A内膜内膜中中层厚度进展延缓层厚度进展延缓40-60%40-60%。提示。提示CCB CCB 抗抗ASAS作用作用,防治动脉防治动脉防治动脉防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起粥样硬化需要在早期

48、无症状时作起粥样硬化需要在早期无症状时作起粥样硬化需要在早期无症状时作起.n n“PREVENT”:“PREVENT”:氨氯地平逆转颈氨氯地平逆转颈A A内膜内膜中层厚度中层厚度n n血管内皮血管内皮细胞含极少数钙通道细胞含极少数钙通道CCB,CCB,通过细胞内作用实通过细胞内作用实现抗现抗ASAS作用作用：n n 生成的生成的生成的生成的NONO增加增加增加增加（eNOSeNOS增加增加增加增加）n n 保护内皮功能保护内皮功能保护内皮功能保护内皮功能 n n 抗抗抗抗氧化氧化氧化氧化作用作用作用作用n n 抗炎症作用抗炎症作用抗炎症作用抗炎症作用 降卒中机理抑制动脉硬化作用降卒中机理抑制动

49、脉硬化作用左旋氨氯地平对颈动脉内膜中层厚度的干预作用左旋氨氯地平对颈动脉内膜中层厚度的干预作用左旋氨氯地平和氨氯地平均可逆转高血压左旋氨氯地平和氨氯地平均可逆转高血压左旋氨氯地平和氨氯地平均可逆转高血压左旋氨氯地平和氨氯地平均可逆转高血压患者的颈总动脉内中膜增厚。患者的颈总动脉内中膜增厚。患者的颈总动脉内中膜增厚。患者的颈总动脉内中膜增厚。中国厂矿医学中国厂矿医学2007年年6月第月第20卷第卷第3期期NORDILNORDIL研究研究 n=10881n=10881n=10881n=10881高血压病人高血压病人高血压病人高血压病人 妹（2 2）CCBCCB能降低中风事件的发生可能机理能降低中风

50、事件的发生可能机理:血压方面血压方面 BP BP BP BP 致死、非致死性中风人数致死、非致死性中风人数致死、非致死性中风人数致死、非致死性中风人数 硫氮卓酮组硫氮卓酮组硫氮卓酮组硫氮卓酮组 （n=5410n=5410n=5410n=5410）20.3*/18.7 *15920.3*/18.7 *15920.3*/18.7 *15920.3*/18.7 *159-B-B-B-B及及及及/或利尿剂组（或利尿剂组（或利尿剂组（或利尿剂组（n=5471n=5471n=5471n=5471）23.3/18.7 196 23.3/18.7 196 23.3/18.7 196 23.3/18.7 196

51、 （*p p p p0.0010.0010.0010.001）（p p p p=0.04=0.04=0.04=0.04）因此，即使前组降压幅度较小因此，即使前组降压幅度较小,其心脑血管事件反其心脑血管事件反而比后组少而比后组少微小的血压差异，显著的收益微小的血压差异，显著的收益!?!?4/3 mmHg4/3 mmHgNN20888208880 0-5-5-10-10-15-15-20-20-25-25-30-30卒中卒中CHDCHD心衰心衰总死亡总死亡23%23%15%15%16%16%14%14%主要主要CVCV事件事件15%15%治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间

52、的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHDCHDCHDCHD、主要、主要、主要、主要CVDCVDCVDCVD事件、事件、事件、事件、CVDCVDCVDCVD死亡及总死死亡及总死死亡及总死死亡及总死亡率风险的差异直接相关亡率风险的差异直接相关亡率风险的差异直接相关亡率风险的差异直接相关降压达标是病人获益的根本保证降压达标是病人获益的根本保证降压药物对中心动脉压和 肱动脉血压的不同影响B肱动脉血压；肱动脉血压；A中心动脉压中心动脉压收缩压收缩压脉压脉压降卒中机理：降低中心动脉压降卒中机理：降低中心动脉压ASCOT-CAFE(n=21190)肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉和中心动脉收缩压(95

53、%CI)肱动脉收缩压肱动脉收缩压 平均差异平均差异(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平氨氯地平阿替洛尔阿替洛尔p=.07125.5121.2p.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心动脉收缩压中心动脉收缩压 平均差异平均差异(AUC)=4.3mm Hg时间时间(年年)阿替洛尔阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 10

54、1 1042意义：阿替洛尔组患者的心脏和主动脉受到的压力要大于氨氯地平组意义：阿替洛尔组患者的心脏和主动脉受到的压力要大于氨氯地平组意义：阿替洛尔组患者的心脏和主动脉受到的压力要大于氨氯地平组意义：阿替洛尔组患者的心脏和主动脉受到的压力要大于氨氯地平组氨氯地平氨氯地平5mg-10mg5mg-10mg苯那普利苯那普利20-40mg20-40mg氨氯地平氨氯地平5mg+5mg+苯那普利苯那普利20mg20mgAm J.Hypertens 2004，17（1）106106例轻中度例轻中度高血压病高血压病人人动脉伸展性动脉伸展性 LVMILVMI（ml/mmHgml/mmHg）（g g）0.28%0.

55、69%2840.28%0.69%2840.39%0.62%42500.39%0.62%42500.71%0.51%0.71%0.51%65566556 随访随访2222周周 双氢吡啶类双氢吡啶类CCB,ACEICCB,ACEI对动脉顺应性的有益作用对动脉顺应性的有益作用 因此，某些降压药具有独立降压以因此，某些降压药具有独立降压以 外的靶器官保护作用的机理？外的靶器官保护作用的机理？（一）阻断（一）阻断RASRAS：新发现糖尿病新发现糖尿病 对中风发生对中风发生6个月后复发危险个月后复发危险（PROFESSPROFESS）在中风急性期服替米沙坦在中风急性期服替米沙坦6个月后，个月后，RR从从1

56、.100.87，2.5年后复发率明显年后复发率明显。（二）（二）CCBCCB有益于减少中风：有益于减少中风：抗动脉硬化作用和降中心动脉压作用等有关。抗动脉硬化作用和降中心动脉压作用等有关。第四部分：降压药物的联合使用第四部分：降压药物的联合使用 当当SBPSBP比目标值高比目标值高20mmHg20mmHg，DBPDBP比目标值高比目标值高10mmHg10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药时，联合药物治疗应作为一线用药(通常包括利尿剂通常包括利尿剂)。JNC-7(2003)JNC-7(2003)JNC-7(2003)JNC-7(2003)单用合用 做做做做2424小时小时小时小时ABPMAB

57、PM单服单服单服单服ARBARB（厄贝沙坦（厄贝沙坦（厄贝沙坦（厄贝沙坦150mg Qd150mg Qd）四周后有效率四周后有效率四周后有效率四周后有效率59.3 59.3%，对有效组对有效组对有效组对有效组加服加服加服加服ACEI(ACEI(ACEI(ACEI(雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利2.5mg Qd)2.5mg Qd)2.5mg Qd)2.5mg Qd)血压无明显下降，分别血压无明显下降，分别血压无明显下降，分别血压无明显下降，分别为：为：为：为：147/96mmHg 147/96mmHg 147/96mmHg 147/96mmHg（服药前）、（服药前）、（服药前）、（服药前）、1

58、34/88mmHg 134/88mmHg 134/88mmHg 134/88mmHg（服（服（服（服ARBARBARBARB四周后）、四周后）、四周后）、四周后）、132/87mmHg 132/87mmHg 132/87mmHg 132/87mmHg（服（服（服（服ARB+ACEIARB+ACEIARB+ACEIARB+ACEI八周后）八周后）八周后）八周后）对无效组对无效组对无效组对无效组加服加服加服加服ACEI(ACEI(ACEI(ACEI(雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利)，有效率相当于单用有效率相当于单用有效率相当于单用有效率相当于单用ACEIACEIACEIACEI，无，无，无，无效

59、的效的效的效的厄贝沙坦不起作用。厄贝沙坦不起作用。厄贝沙坦不起作用。厄贝沙坦不起作用。只有对单一用药血压有下降只有对单一用药血压有下降只有对单一用药血压有下降只有对单一用药血压有下降，但未达标者联合用药可能起协同，但未达标者联合用药可能起协同，但未达标者联合用药可能起协同，但未达标者联合用药可能起协同作用。因此，对轻度高血作用。因此，对轻度高血作用。因此，对轻度高血作用。因此，对轻度高血 压病人，首选单一用药，有效者无须联压病人，首选单一用药，有效者无须联压病人，首选单一用药，有效者无须联压病人，首选单一用药，有效者无须联合用药。并非用药种类越多，降压作用越强。合用药。并非用药种类越多，降压作

60、用越强。合用药。并非用药种类越多，降压作用越强。合用药。并非用药种类越多，降压作用越强。联合用药的一些观点联合用药的一些观点观点观点1 1：对无明显合并症或并发症的轻度高血对无明显合并症或并发症的轻度高血 压压 （160/100mmHg160/100mmHg左右）可先试单一用药或复方制剂左右）可先试单一用药或复方制剂 例如例如 一组轻中度高血压病人一组轻中度高血压病人（n=59)不是所有的降压药合用都比单用好不是所有的降压药合用都比单用好 ACEI与与 ARB单用与合用比较单用与合用比较:ONTARGET试验试验 2008.03 2008.03 公布公布 (n=29019)(n=29019)随

61、访随访56565656个月个月 ACEIACEI（雷米普利雷米普利）(n=8576)(n=8576)ARB ARB（替米沙坦替米沙坦)(n=8542)(n=8542)ACEI+ARB (n=8502)ACEI+ARB (n=8502)(mmHg)mmHg)雷米普利雷米普利 替米沙坦替米沙坦 联合联合 血血 压压 SBP -6.0 -6.9 -8.4SBP -6.0 -6.9 -8.4 改改 变变 DBP -4.6 -5.2 -6.0DBP -4.6 -5.2 -6.0雷米普利雷米普利+替米沙坦替米沙坦与与单用单用雷米普利雷米普利 不良反应不良反应 比较比较:雷米普利雷米普利 雷米普利雷米普利+

62、替米沙坦替米沙坦 (n=8576)n=8576)(n=8502)n=8502)P P低血压低血压 149 406 149 406 0.0001 0.0001晕厥晕厥晕厥晕厥 15 29 0.03215 29 0.032咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 360 392 360 392 0.18850.1885腹泻腹泻腹泻腹泻 12 39 12 39 0.0001 0.0001血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿 25 18 25 18 0.300.30肾功能损伤肾功能损伤肾功能损伤肾功能损伤 60 94 60 94 0.00500.0050提示提示:替米沙坦耐受性优于雷米普利替米沙坦耐受性优于雷米普利 ；A

63、CEI+ARBACEI+ARB 并未进一步减少主要终点事件并未进一步减少主要终点事件,反而不良反应增加尤其反而不良反应增加尤其肾功能肾功能损伤者慎用损伤者慎用。多项研究：多项研究：多项研究：多项研究：CALMCALM研究、研究、研究、研究、CooperateCooperate研究、研究、研究、研究、CALMCALM研研研研 究证实联合应用究证实联合应用究证实联合应用究证实联合应用ACEIACEI和和和和ARBARB可明显降低患者的尿蛋可明显降低患者的尿蛋可明显降低患者的尿蛋可明显降低患者的尿蛋 白水平。白水平。白水平。白水平。CALMCALM研究研究：高血压：高血压DMDM（n=199)n=1

64、99)赖诺普利赖诺普利 n=n=、坎地沙坦坎地沙坦 n=n=、合用合用 n=n=9 9（年龄在岁）（年龄在岁）尿蛋白肌酐比尿蛋白肌酐比：.mg/ml.mg/ml.结果结果：SBP/DBP:SBP/DBP:25.3/16.3 mmHg25.3/16.3 mmHg 尿蛋白肌酐比尿蛋白肌酐比 分别分别、BMJ 2000:321;1440-4BMJ 2000:321;1440-4显示显示:ACEI ACEI和和ARBARB合用能更好地合用能更好地 蛋白尿，不依赖于血蛋白尿，不依赖于血压压.基础蛋白尿基础蛋白尿 g/dg/d肾功进展肾功进展RR 39%RR 39%钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACE-I-阻滞

65、阻滞剂-阻滞阻滞剂观点观点2 2：利尿剂是各种降压药物的基础用药利尿剂是各种降压药物的基础用药JNC JNC 7:7:首选利尿剂首选利尿剂 欧洲指南欧洲指南:个体化选择个体化选择AT1受体阻滞剂受体阻滞剂 从图可见利尿剂与从图可见利尿剂与CCB是重要的基础用药。除是重要的基础用药。除受体合用尚未肯定外，受体合用尚未肯定外，CCB，利尿剂利尿剂与其他各类包括与其他各类包括CCB中的双氢吡啶和非双氢吡啶中的双氢吡啶和非双氢吡啶CCB以及不同种的利尿剂均以及不同种的利尿剂均 有协同降压作用。有协同降压作用。2003 ESH-ESC2007 ESH-ESC利利 尿尿 剂剂 一项对一项对10811081

66、例高血压病人研究：平均年龄例高血压病人研究：平均年龄60.912.360.912.3岁岁 结果结果：1 1、高尿酸血症的发生率：、高尿酸血症的发生率：279/1081=25.83%279/1081=25.83%EH EH组（组（n=801n=801）尿酸：）尿酸：309.1660.83 umol/L309.1660.83 umol/L EH EH合并高尿酸血症组（合并高尿酸血症组（n=279n=279）尿酸：）尿酸：461.3067.68 umol/L461.3067.68 umol/L 两组比两组比BMIBMI、BUNBUN、Ccr(Ccr(p p 0.05)0.05)、Ccr(Ccr(p p0.01)0.01)2 2、10811081例分别服利尿剂（例分别服利尿剂（HCTHCT12.5mg12.5mg或吲哒帕胺或吲哒帕胺1.25-2.5mg1.25-2.5mg)；ARB(ARB(科素亚科素亚50-100mg50-100mg)；复方制剂海捷亚复方制剂海捷亚(HCT(HCT12.5mg12.5mg+科素亚科素亚50mg50mg)三组血压、血尿酸及痛风比较发现：血压同等下降，三组血压、血