腰椎间盘突出的病理类型及其临床意义

《腰椎间盘突出的病理类型及其临床意义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腰椎间盘突出的病理类型及其临床意义（44页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、腰椎间盘突出腰椎间盘突出的病理类型及其的病理类型及其临床意义临床意义腰椎间盘突出的病理类型腰椎间盘突出的病理类型问题的提出问题的提出 腰椎椎间盘突出，还是腰椎管狭窄腰椎椎间盘突出，还是腰椎管狭窄?是否有纤维环破裂，髓核突出？是否有纤维环破裂，髓核突出？机械刺激还是化学刺激？机械刺激还是化学刺激？为什么有些椎间盘突出很小，但可造成为什么有些椎间盘突出很小，但可造成 明显的腰腿痛明显的腰腿痛 为什么会出现急性马尾神经综合征？为什么会出现急性马尾神经综合征？病因、病理、症状体征、影像学、转归及治疗病因、病理、症状体征、影像学、转归及治疗区别区别椎间盘突出的传统分类椎间盘突出的传统分类MacNabMa

2、cNab分类：突出（突出（protrusionprotrusion）包括局限和广泛型 疝出（疝出（herniationherniation）包括脱出，破裂和 游离型。椎间盘突出的病理类型椎间盘突出的病理类型完整型腰椎间盘突出完整型腰椎间盘突出 突出（突出（protrusionprotrusion）破碎型椎间盘突出破碎型椎间盘突出 疝出（疝出（herniationherniation）目的：目的：基于基于MacNabMacNab分类，便于认识和理解椎间盘突出不同病理类型便于认识和理解椎间盘突出不同病理类型的实质的实质椎间盘突出的传统分类椎间盘突出的传统分类美国矫形外科学会（美国矫形外科学会（AA

3、OSAAOS）及国际腰椎研究会）及国际腰椎研究会（ISSLSISSLS）的分类（）的分类（herniation)herniation)退变（退变（degenerationdegeneration）、膨出）、膨出(bulging)(bulging)和突和突出出(protrusion)(protrusion)相当于完整型腰椎间盘突出。相当于完整型腰椎间盘突出。脱出（脱出（extrusionextrusion），包括韧带下），包括韧带下(subligamentous)(subligamentous)、经韧带、经韧带(transligamentous)transligamentous)型和游离型和游离

4、(sequestrution)(sequestrution)型，相当于破碎型椎间盘突型，相当于破碎型椎间盘突出；出；椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病因：椎间盘在退变基础上的损伤，椎间盘破碎损伤部的修复产生的炎症反应，为免疫反应，化学刺激为主要致病因素完整型突出病因：单纯退行性变引起的椎间盘膨出局限性突出，挤压和机械刺激为主要致病因素。常有椎体次发骨骺骨软骨病或称非典型Scheuermann病发育异常作为基础椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出病理：病理：破碎椎间盘物质与未损伤破碎椎间盘物质与未损伤部脱离或轻度粘连，可部脱离或轻度粘连，可封闭于纤维环和后纵韧封

5、闭于纤维环和后纵韧带之下，形成压力较高带之下，形成压力较高的孤立病灶，有称包含的孤立病灶，有称包含型者。破碎病灶可破裂，型者。破碎病灶可破裂，突破表层纤维环和后纵突破表层纤维环和后纵韧带或游离至硬膜外腔，韧带或游离至硬膜外腔，此时称非包含型此时称非包含型完整型突出完整型突出病理：病理：椎间盘单纯退变性膨出或椎间盘单纯退变性膨出或突出，为完整椎间盘的突出，为完整椎间盘的弥漫或局限突出畸形，弥漫或局限突出畸形，是退变性椎管狭窄的重是退变性椎管狭窄的重要病理组成，突出病变要病理组成，突出病变部内压正常或略高。无部内压正常或略高。无非包含型可言非包含型可言椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比

6、较破碎型突出破碎型突出病理：病理：多见血管化，为损伤椎多见血管化，为损伤椎间盘修复性炎症改变。间盘修复性炎症改变。该型病变累及神经的机该型病变累及神经的机制除机械刺激外，化学制除机械刺激外，化学刺激更为重要。刺激更为重要。神经通道狭窄的程度相神经通道狭窄的程度相对轻，缓冲空间相对大对轻，缓冲空间相对大完整型突出完整型突出病理：病理：少有血管化少有血管化 其引起神经功能障碍其引起神经功能障碍的原因主要是挤压和机的原因主要是挤压和机械刺激械刺激受累神经组织多被挤压受累神经组织多被挤压在椎间盘和椎间关节前在椎间盘和椎间关节前关节囊之间关节囊之间椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突

7、出破碎型突出病理：病理：突出病变顶部多质软，突出病变顶部多质软，有弹性有弹性突出病变部压力较高突出病变部压力较高完整型突出完整型突出病理：病理：突出病变质硬，无弹性突出病变质硬，无弹性突出病变部压力正常或突出病变部压力正常或稍高。稍高。椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出病理：病理：自身免疫反应 抗原抗体复合物致炎物多 白细胞介素6(IL6)、一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子(TNF)、基质金属蛋白酶、前列腺素E2(PGE2)、磷酯酶A2(PLA2)、白细胞介素1(IL1)等 完整型突出完整型突出病理：病理：机械压迫 慢性炎症致炎物少椎间盘突出的病理类型比较椎间盘

8、突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出病理：病理：FasFas受体介导的细胞受体介导的细胞 凋亡多凋亡多 病灶内病灶内T T细胞和细胞和B B细胞细胞 增多增多巨噬细胞反应增强巨噬细胞反应增强完整型突出完整型突出病理：病理：FasFas受体表达少受体表达少椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出病理：病理：神经源性炎症神经源性炎症 富含富含P P物质物质(SP)(SP)、降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽(CGRP)(CGRP)等神经肽等神经肽 完整型突出完整型突出病理：病理：神经源性炎症轻神经源性炎症轻椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型

9、突出病理：病理：术中可发现突出病变部压痛。受累神经增粗，色素沉着。有椎间盘突出再吸收改变 完整型突出完整型突出病理：病理：突出病变部多无压痛。受累神经变细，变扁 无椎间盘突出再吸收改变 椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出病理：病理：破碎型突出纤维环可破裂突破后纵韧带，游离至硬膜外腔，甚至突破硬膜中央型突出侵及硬膜导致马尾综合征完整型突出完整型突出病理：病理：纤维环完整虽然有中央突出，但椎间盘完整，极少引起马尾综合征椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出病理：病理：部部位位特特点点：下下腰腰段段多多见见少见于胸腰段少见于胸腰段 多为

10、单发多为单发完整型突出完整型突出病理：病理：部位特点：下腰段多见部位特点：下腰段多见,可见于胸腰段可见于胸腰段 可多发可多发椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出症状和体征：症状和体征：常有明显腰痛常有明显腰痛 直腿抬高试验多阳性直腿抬高试验多阳性 出现脊柱倾斜机会相出现脊柱倾斜机会相对多对多 炎症神经的刺激症状炎症神经的刺激症状重重 完整型突出完整型突出症状和体征：症状和体征：腰痛多不严重腰痛多不严重 直腿抬高试验多阴性直腿抬高试验多阴性 出现脊柱倾斜机会相出现脊柱倾斜机会相对少对少神经的刺激症状轻神经的刺激症状轻椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出 影

11、像学特点影像学特点局限突出常见，表面可不规整局限突出常见，表面可不规整可偏于椎间盘上方或下方可偏于椎间盘上方或下方MRIMRI椎间盘突出病变部可有异常信椎间盘突出病变部可有异常信号号完整型突出完整型突出影像学特点影像学特点局限突出不常见，表面光滑局限突出不常见，表面光滑不上下偏移，突出顶点多在椎间不上下偏移，突出顶点多在椎间盘平面平分线上盘平面平分线上MRIMRI椎间盘突出病变部少有异常信椎间盘突出病变部少有异常信号号椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出与外伤的关系破碎型突出与外伤的关系原原发发伤伤包括纤维环、软骨板及髓核显性撕裂或细微损伤。损伤的椎间盘组织内部由于组织破

12、坏-修复的炎症反应，并有免疫反应参与，压力增高 导致椎间盘突出。再次外伤再次外伤可造成纤维环破裂，椎间盘物质突出，突破纤维环-后纵韧带-硬膜完整型突出与外伤的关系完整型突出与外伤的关系与急性外伤无关，应注意所谓外伤性椎间盘突出的因果关系 破碎型突出破碎型突出治疗治疗 切开纤维环或后纵韧带表层，破碎椎间盘物质常能自行溢出，或很容易用血管钳或髓核钳拉出，可间接取出破碎椎间盘完整型突出完整型突出 治疗治疗 切开纤维环或后纵韧带表层椎间盘组织作为完整椎间盘之一部不能溢出，也难用髓核钳成块拉出，难以间接切出突出的椎间盘后缘椎间盘突出病理类型的治疗比较椎间盘突出病理类型的治疗比较破碎型突出破碎型突出治疗治

13、疗 由于所引起的急性马尾综合征为化学刺激所致，炎症损害严重须早期诊断，急症手术完整型突出完整型突出 治疗治疗 受累神经发生慢性炎症，很少引起马尾综合征椎间盘突出病理类型的治疗比较椎间盘突出病理类型的治疗比较椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出处理该型椎间盘突出必须去除全部破碎椎间盘物质，而非破碎部椎间盘属于椎间盘未损伤的正常部分，不应切除。单纯减压无效 适用于小切口或内窥镜下手术。完整型突出完整型突出处理该型椎间盘突出只要去除前壁或后壁两壁之一即可，后路手术切除致压后壁，硬突出的椎间盘可不作切除 单纯减压无效椎间盘镜下手术需考虑如何安全进入和完成微创减压。椎间盘

14、突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出前路或经椎间孔手术必须前路或经椎间孔手术必须切除切出破碎的椎间盘切除切出破碎的椎间盘组织组织完整型突出完整型突出前路或经椎间孔手术难以前路或经椎间孔手术难以切除切出突出的椎间盘切除切出突出的椎间盘后缘后缘间接减压无效？间接减压无效？椎间盘突出的病理类型比较椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出破碎型突出转归-吸收缩小完整型突出完整型突出不吸收不稳定的致病意义不稳定的致病意义连接结构，动态稳定结构和静态的稳定结构势必承受应力集中，加重退变连接结构，动态稳定结构和静态的稳定结构势必承受应力集中，加重退变纤维环的增厚突出及韧带增殖或骨化，活动

15、范围由大到小，不稳定过渡到稳纤维环的增厚突出及韧带增殖或骨化，活动范围由大到小，不稳定过渡到稳定，结果是逐渐重获稳定。定，结果是逐渐重获稳定。超活动阈椎间代偿分担脊柱过多的活动，导致椎间盘源、椎间关节源或肌筋超活动阈椎间代偿分担脊柱过多的活动，导致椎间盘源、椎间关节源或肌筋膜源性疼痛。膜源性疼痛。腰椎不稳定的治疗腰椎不稳定的治疗 手术治疗评价手术治疗评价多数学者注重椎间关节的完整，滑脱椎的复位,赞同融合内固定。内固定有利于融合，早期离床活动和术后康复治疗 不稳定的致病意义不稳定的致病意义连接结构，动态稳定结构和静态的稳定结构势必承受应力集中，加重退变连接结构，动态稳定结构和静态的稳定结构势必承

16、受应力集中，加重退变纤维环的增厚突出及韧带增殖或骨化，活动范围由大到小，不稳定过渡到稳纤维环的增厚突出及韧带增殖或骨化，活动范围由大到小，不稳定过渡到稳定，结果是逐渐重获稳定。定，结果是逐渐重获稳定。超活动阈椎间代偿分担脊柱过多的活动，导致椎间盘源、椎间关节源或肌筋超活动阈椎间代偿分担脊柱过多的活动，导致椎间盘源、椎间关节源或肌筋膜源性疼痛。膜源性疼痛。不稳定的致病意义不稳定的致病意义 有作者将不稳定可分为三期：（1）功能紊乱期；（2）功能障碍不稳期；（3）稳定重建期稳定重建期。Tanaka 等研究发现轻中度椎间盘退变时椎间稳定性降低,而重度退变时,椎间稳定性恢复。上述观点虽然引起争论，却反映

17、了不稳定的转归不稳定的转归及其致病机制。临床表现与诊断临床表现与诊断 腰腿痛病因：多为椎间盘突出或神经通道狭窄，在此基础上椎间的活动会加腰腿痛病因：多为椎间盘突出或神经通道狭窄，在此基础上椎间的活动会加重神经组织的炎症刺激。重神经组织的炎症刺激。Hick:Hick:临床表现与影像学证据之间联系紧密。临床表现与影像学证据之间联系紧密。不稳定与临床症状有没有确切的因果关系？不稳定与临床症状有没有确切的因果关系？腰椎不稳定的治疗腰椎不稳定的治疗 手术治疗评价手术治疗评价多数学者注重椎间关节的完整，滑脱椎的复位,赞同融合内固定。内固定有利于融合，早期离床活动和术后康复治疗 腰椎不稳定的治疗腰椎不稳定的

18、治疗PostacchiniPostacchini：滑脱椎的解剖复位，似不能改进手术结果：滑脱椎的解剖复位，似不能改进手术结果KatzKatz：单纯椎板切除与椎板切除加融合两组退变性滑脱术后结果无明显区单纯椎板切除与椎板切除加融合两组退变性滑脱术后结果无明显区别别 Fischgrund Fischgrund：内固定术可提高融合率，但与未做内固定一组比较临床结：内固定术可提高融合率，但与未做内固定一组比较临床结果相似果相似 腰椎不稳定的治疗腰椎不稳定的治疗Axelsson：未发现假关节引起不良后果，临床症状与稳定的融合后果无关联 Lee：单双侧关节突切除均对腰椎屈曲稳定性没有显著影响 Fritze

19、ll：植入物价格昂贵，存在潜在的风险，但临床疗效并没有显著改善腰椎不稳定的治疗腰椎不稳定的治疗Mardjeko对退行性腰椎滑脱Meta分析得出内固定融合与单纯融合相比融合率较高(93%versus 86%)，而单纯融合的临床疗效略优(90%versus 86%)，但差异均无统计学意义腰椎不稳定的治疗腰椎不稳定的治疗GibsonGibson：内固定融合能够提高融合率，但是不能改善临床效果：内固定融合能够提高融合率，但是不能改善临床效果 FranceFrance：影像学表现融合的患者中有：影像学表现融合的患者中有66%66%的总体疗效是优良，而非融合的患的总体疗效是优良，而非融合的患者中有者中有6

20、1%61%的总体疗效是优良。说明的总体疗效是优良。说明手术成功和成功的融合并不一定能获得手术成功和成功的融合并不一定能获得满意的临床效果满意的临床效果 腰椎管狭窄内固定治疗腰椎管狭窄内固定治疗待待讨讨论论问问题题：术术前前应应明明确确是是否否处处在在不不稳稳定定状状态态，手手术术切切除除切切断断了了组组织织结结构构，强强度度势势必必降降低低，是是否否一一定定发发生生了了不不稳稳定定？手手术术破破坏坏了了赖赖以以稳稳定定的的组组织织结结构构后后要要经经历历修修复复，纤纤维维组组织织、瘢瘢痕痕组组织织、软软骨骨组组织织甚甚至至骨骨组组织织重重建建，重重新新获获得得稳定。稳定。病变切除和减压完成后的椎间活动或不稳定是否引起神经功能障碍病变切除和减压完成后的椎间活动或不稳定是否引起神经功能障碍谢谢