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1、大家好大家好12产科血栓性疾病和预防u静脉血栓栓塞症（）是妊娠期严重并发症之一，肺栓塞常在几分钟内致死。u围产期比非妊娠期期妇女动脉和静脉血栓的风险增加，妊娠期晚期高于早中期，产后静脉血栓风险更高，特别产后周。u措施：鼓励长期卧床保胎孕妇适当活动，术中、术后止血药物控制使用。u产科医师目标：预防发生，迅速识别、正确处理急性血栓栓塞3具有以下特征的孕妇建议筛查易栓症l有两次以上流产，没有或仅有一个活婴。l无明原因的中或孕晚期的胎死宫内。l孕周前发生的重度子痫前期。l在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限l非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）l卒中或一过性缺血发作l一级亲属具
2、有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史l一级亲属患有(血浆抗凝血酶)关联妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血倾向，影响凝血功能，可进一步研究？l无法解释的自身免疫性血小板减少l一般情况下，易栓症检查阳性妇女，如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严重血栓家族史，则无需治疗，且妊娠结局良好。4围产期高危因素l年龄岁 入院加测凝血五项与二聚体，高于参考值？l产次次l静脉曲张l截瘫l炎性疾病，炎性肠炎l内科病 肾病综合征 心脏病l妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术l妊娠剧吐l脱水卵巢过度刺激综合征（多发生上肢或颈部）l严重感染肾盂肾炎l制动（卧床天）卧床休息的早产与胎膜早破患者、宫颈环扎l子痫前
3、期5围产期高危因素l年龄岁 入院加测凝血五项与二聚体，高于参考值？l产次次l静脉曲张l截瘫l炎性疾病，炎性肠炎l内科病 肾病综合征 心脏病l妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术l妊娠剧吐l脱水卵巢过度刺激综合征（多发生上肢或颈部）l严重感染肾盂肾炎l制动（卧床天）卧床休息的早产与胎膜早破患者、宫颈环扎l子痫前期6围产期高危因素l产后失血、输血、产后雌激素退奶、产后应用止血药物产后活动少l长途旅行，长时间乘坐飞机或汽车l产程延长、手术器械助产l肥胖 孕前或早孕l辅助生殖技术（雌激素腹水进入胸导管活化凝血系统，降低血栓调节素活性，影响内皮细胞的抗血栓能力）7深静脉血栓（）的临床表现l肢端疼痛或肿胀
4、出现在的妊娠相关的深静脉血栓，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬高下肢可以缓解症状。l全身症状一般不明显，可有低热，体温一般不超过，可有轻度心动过速或疲倦不适等症状。l但半数以上患者无明显症状、体征（隐匿性，提高对该病认识）l压痛l静脉血栓部位常有压痛，下肢应查小腿肌肉、腘窝、内收肌管肌腹股沟下方股静脉l腓肠肌牵拉试验（征）将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。l浅静脉充盈、怒张8体征l肿胀l 单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将双下肢伸直或微屈，测量膝上和膝下处周长（髌骨上下缘为定点），测量数值健侧和患侧对照。相差。l压痛l静脉血栓部位常有压痛。下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌
5、管与腹股沟下方股静脉。l腓肠肌牵拉实验（征）l将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛l浅静脉充盈怒张9实验室检查l血常规 无菌性炎症l凝血功能 l肝肾功能 血脂、l动脉血气分析l二聚体（可排除诊断）与纤溶有关10l加压超声成像和彩色多普勒血管超声l最常用的方法，高敏感性和高特异性的方法，最初检查是近端静脉的压迫超声。当检查阴性且不怀疑髂静脉血栓时，压迫超声可在三天重复l当检查结果阳性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时，应行磁共振l线静脉造影、静脉造影、静脉造影l注意：浅表静脉血栓可能超是阴性，临床症状更加重要，触痛、红斑、浅表静脉先惯性坚硬条索。不建议预防性抗凝治疗。l 位于大隐静脉和股总
6、静脉的隐股交界处的血栓患者，因累计深静脉和造成血栓风险应进行治疗。11u卧床休息和抬高患肢u.急性深静脉血栓患者需卧床休息周，使血栓仅粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。u.患肢抬高需高于心脏水平，离床，膝关节安置于稍屈曲位。u.如抬高适宜，就不需弹力绷带或穿弹力袜。u避免用力排便，以防血栓脱落致肺栓塞u开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度压迫浅静脉，以增加静脉回流量以与维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。u抗凝治疗u祛聚治疗（低分子右旋糖酐、复方丹参、阿司匹林、潘生丁）u溶栓疗法 安全有限u介入治疗u手术治疗（放置滤网）的治疗12药物治疗l肝素防止血栓进行性增加，时间
7、是正常的倍，可以减少凝血因子耗竭。l华法林孕前停用（防止引起流产、致畸），肝素替代。可皮下注射低分子肝素钠，可重复使用次l孕妇出现、羊水栓塞等凝血功能障碍时，也可使用低分子肝素钠13肺栓塞的临床表现l肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓l近的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞l来自盆腔深静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞症状的发生l少数栓子来自右心或其他部位。14肺栓塞临床表现l小的栓塞可无症状，血栓渐进增大，可出现渐进性呼吸困难，胸片可无异常。l中等栓塞可发生胸部不适，气短、呼吸困难、焦虑不安，查体可见呼吸增快，心率快，紫绀，胸片可以是正常的。l大的肺栓塞突然呼吸困难，烦躁不安、晕厥、急性右心衰症
8、状，心脏有心动过速，心电图提示电轴右偏，右束支传导阻滞，血气分析：与均低，胸片提示有充血性肺不张或肺梗阻，多在栓塞小时出现，仅有可见胸片的改变。15肺栓塞的临床表现l呼吸过快l气短l胸痛l不安l咳嗽l心动过速l咳血l典型肺栓塞不多，提高肺栓塞的认识，要想到，心电图和肺部线改变一过性的。仅有一两个症状提示，突发原因不明显的气短，特别劳力性呼吸困难，当一侧肢体肿胀、疼痛更需考虑肺栓塞的可能。不能解释的休克，早期识别，一般处理相对滞后。16辅助检查l血气分析：重要筛选办法。l心电图：心动过速，不完全或完全性右束支传导阻滞。l肺通气灌注扫描，有效性高l床边心脏超声：肺动脉高压右心增大l二聚体：血清纤维
9、蛋白降解产物，敏感性，特异性不高，有假阳性（外科手术、创伤、肾脏疾病、肿瘤、心梗、感染与其他激活凝血纤溶系统疾病）阴性可除外活动性的血栓栓塞性疾病，可排除。阴性意义较大。17肺栓塞的对症治疗l面罩给氧，氧浓度维持为宜l抗休克l止痛 吗啡皮下注射，或盐酸哌替啶肌肉注射。l解痉：阿托品，或 肌肉注射，必要时l治疗心力衰竭：西地兰加入静脉注射，必要时重复用药。l治疗支气管痉挛：氨茶碱加入静脉注射，必要时可用地塞米松静脉用药。l控制心律失常：快速室上性心律失常，可用利多卡因静脉注射，继以静脉滴注，快速房性心律失常西地兰加入静脉注射。18产科预防l做好充分的术前准备：详细了解有无上述高危因素，了解凝血功
10、能、血脂、血糖、血压，补充血容量纠正不利因素，减低发生可能性。l术中注意：避免下肢受压，手术操作准确仔细，尽量减轻组织损伤和对盆腔血管刺激，术后注意调整水电解质的平衡，与时纠正脱水，避免使用不必要的止血药。l术后注意：鼓励患者翻身，屈伸膝、踝、趾关节，早下床活动，避免长时间半卧位，多饮水，按摩比目鱼肌与腓肠肌，增加下肢血液回流，应用间歇性序贯充气泵。19重症产妇休克l休克概念l.感染、创伤、烧伤、过敏等l.有效循环血容量减少l.组织灌注不足l.细胞代谢紊乱和功能受损l注意：血压下降不是诊断休克的必要条件，早期机体代偿，血压正常，是一个渐进过程，可根据皮肤温度、尿量、心率、意识状态、呼吸综合判断
11、。结合脉压差、动脉血乳酸测定（灌注不足，值越高预后越差）血乳酸清除率，生存率高。20休克治疗紧急救治，去除休克原因维持有效循环液体复苏，注意输注速度、出入量管理。(乳酸林格氏液等平衡盐溶液首选，白蛋白与平衡盐溶液对预后无差异，羟乙基淀粉不降低病死率且增加急性肾损伤发生)针对产科出血 每分钟评估血常规、凝血功能、生化.出血量小于，血浆：红细胞比例.出血 ，血浆：红细胞比例 一般红细胞血浆一个治疗量冷沉淀，准备血小板.纤维蛋白原补充冷沉淀纤维蛋白原（对产后出血阳性预测价值）.维持血小板*，持续出血维持血小板*.大量输注含有枸橼酸抗凝的血制品，消耗部分钙离子，建议血制品21休克的治疗l经液体复苏，平均动脉压小于，出现威胁生命低血压时，应用血管活性药物，维持重要脏器的灌注。l去甲肾上腺素：大血管应用，避免末端小血管坏死l多巴胺：小剂量使用保护肾脏功能受到挑战？难以优化运用的点，心肌收缩功能不全常选用多巴胺。l优化氧供l其他器官：重视器官间相互作用22产科医师ARDS管理p保证在组织器官灌注前提下，应实施限制性的体液管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤p存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合p术中和术后给予保护性通气策略23
产科血栓性疾病预防诊断和治疗
