肠疾病Intestinalobstru

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1、肠 疾 病 肠 梗 阻Intestinal obstruction定 义 :任 何 原 因 引 起 的 肠 内 容 物 不 能 正 常运 行 、 顺 利 通 过 肠 道 ， 称 肠 梗 阻 。外 科 常 见 急 腹 症 之 一 。 病 因 与 分 类按 肠 梗 阻 发 生 的 基 本 原 因 分 三 类 :机 械 性 :最 常 见 。动 力 性血 运 性 病 因 与 分 类机 械 性 肠 梗 阻 mechanical intestinal obstruction:最 常 见 。 肠 壁 病 变 肠 管 受 压 肠 腔 堵 塞 肠 壁 病 变炎 症 引 起 的 肠 梗 阻 肠 壁 肿 瘤 导 致

2、 的 肠 梗 阻 肠 管 受 压嵌 顿 疝 导 致 的 肠 梗 阻 粘 连 带 压 迫 导 致 肠 腔 堵 塞蛔 虫 导 致 的 肠 梗 阻 机 械 性 肠 梗 阻 原 因 ： 1.腹 外 疝2.肠 粘 连 和 束 带3.肠 腔 内 肿 瘤4.肠 外 肿 瘤 压 迫5.先 天 性 肠 狭 窄或 闭 锁6.肠 扭 转7.肠 狭 窄8.肠 套 迭 病 因 与 分 类动 力 性 :无 器 质 性 的 肠 腔 狭 窄 凡 由 于 神 经 抑 制 或 毒 素 刺 激 导 致 肠 壁 肌 肉 运 动 紊 乱 ，致 使 肠 内 容 物 不 能 运 行 。 分 为 两 类 :麻 痹 性 肠 梗 阻 (para

3、lytic intestinal obstruction)多 见 ， 常见 于 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 、 腹 部 大 手 术 、 腹 膜 后 血 肿或 感 染 。痉 挛 性 如 急 性 肠 炎 、 慢 性 铅 中 毒 。血 运 性 :肠 系 膜 血 管 发 生 血 栓 或 栓 塞 ， 引 起 肠 管 血 运 障 碍 ，致 肠 麻 痹 ， 失 去 蠕 动 ， 肠 内 容 物 不 能 运 行 。随 着 人 口 老 龄 化 ， 动 脉 硬 化 等 疾 病 增 多 ， 已 不 少 见 。 病 因 与 分 类按 肠 壁 有 无 血 运 障 碍 : 单 纯 性 肠 梗 阻 绞 窄 性 肠 梗 阻

4、 strangulated intestinal obstruction 若 一 段 肠 管 两 端 完 全 阻 塞 ， 称 闭 袢 性 肠 梗 阻 。按 梗 阻 部 位 : 高 位 肠 梗 阻 、 低 位 肠 梗 阻 。 结 肠 梗 阻 为 闭 袢 型 肠 梗 阻 。按 梗 阻 程 度 : 完 全 性 与 不 完 全 性 肠 梗 阻 。按 发 病 缓 急 : 急 性 与 慢 性 肠 梗 阻 。 病 理 生 理 三 方 面 :肠 膨 胀 、 积 气 积 液 和 肠 坏 死体 液 丧 失 和 电 解 质 紊 乱感 染 和 毒 素 吸 收 肠 管 局 部 变 化 单 纯 性 机 械 性 肠 梗 阻

5、梗 阻 以 上 肠 蠕 动 增 多梗 阻 以 上 肠 管 膨 胀 、 肠 腔 积 气 积 液梗 阻 肠 壁 充 血 水 肿 、 血 运 障 碍梗 阻 以 下 肠 管 瘪 陷膨 胀 和 瘪 陷 交 界 处 为 梗 阻 所 在 梗 阻 程 度急 性 完 全 性 肠 梗 阻 :肠 腔 压 力 静 脉 回 流 受 阻 肠 壁 水 肿 、增 厚 、 呈 暗 红 色 动 脉 血 运 受 阻 肠 管变 成 紫 黑 色 坏 死 、 穿 孔慢 性 不 完 全 性 肠 梗 阻 :梗 阻 以 上 肠 腔 扩 张 、 肠 壁 代 偿 性 肥 厚 腹壁 视 诊 常 可 见 扩 大 的 肠 型 和 肠 蠕 动 坡 。 全

6、 身 性 病 理 生 理 变 化体 液 丧 失 :引 起 水 、 电 解 质 紊 乱 与 酸 碱 失 衡胃 肠 道 分 泌 8000ml/d， 正 常 被 吸 收 。高 位 梗 阻 ， 丢 失 大 量 氯 离 子 和 胃 酸 而 产 生 代 谢 性 碱中 毒 。 低 位 梗 阻 ， 丧 失 的 钠 、 钾 离 子 多 于 氯 离 子 ，在 低 血 容 量 和 缺 氧 情 况 下 酸 性 代 谢 物 剧 增 ， 引 起 严重 的 代 谢 性 酸 中 毒 。全 身 性 感 染 和 毒 血 症 :腹 膜 炎 、 脓 毒 症 、 中 毒 性 休 克呼 吸 和 循 环 动 能 障 碍 肠 梗 阻局 部

7、和全 身 变化 示 意图 肠梗阻 单 纯 性绞 窄 性 急 性 完 全性 肠 梗 阻慢 性 不 完 全性 肠 梗 阻 高 位 梗 阻低 位 梗 阻 肠 扩 张变 薄 等 脱 、 代 酸 、 低 K血 浆 渗 出血 运 障 碍 :淤 血 肠 坏 死腹 膜 炎渗 出 中 毒 性 休 克循 环 衰 竭局部改变 全身改变 病 理 生 理总 之 ， 肠 梗 阻 的 病 理 生 理 变 化 程 度 随 着 梗 阻的 性 质 、 部 位 而 有 所 差 异 ，如 单 纯 性 肠 梗 阻 ， 以 体 液 丧 失 和 肠 膨 胀 为 主 ；绞 窄 性 肠 梗 阻 和 单 纯 性 肠 梗 阻 晚 期 ， 以 肠

8、坏死 、 感 染 和 中 毒 为 主 ，但 严 重 的 肠 梗 阻 都 因 严 重 的 缺 水 、 血 液 浓 缩 、血 容 量 减 少 、 电 解 质 紊 乱 、 酸 碱 平 衡 失 调 、细 菌 感 染 、 毒 血 症 等 ， 引 起 严 重 休 克 。当 肠 坏 死 、 穿 孔 ， 发 生 腹 膜 炎 时 ， 全 身 中 毒尤 为 严 重 。 最 后 可 因 急 性 肾 功 能 及 循 环 、 呼吸 功 能 衰 竭 而 死 亡 。 临 床 表 现 :痛 、 吐 、 胀 、 闭 。腹 痛 ：单 纯 性 机 械 性 肠 梗 阻 :阵 发 性 剧 烈 绞 痛 ， 由 肠 蠕 动 所 致 。特

9、点 : 波 浪 式 。 腹 痛 时 可 感 有 “ 气 块 ” 转 动 ，突 然 停 止 时 腹 痛 最 为 剧 烈 。 可 伴 肠 型 或 肠 蠕 动 ，自 觉 有 包 块 移 动 。 肠 鸣 音 亢 进 或 金 属 音 。绞 窄 性 肠 梗 阻 :腹 痛 间 歇 期 不 断 缩 短 或 持 续 性 腹 痛 阵 发 性 加 剧 。麻 痹 性 肠 梗 阻 :为 持 续 性 胀 痛 ， 肠 鸣 消 失 。结 肠 梗 阻 :除 非 绞 窄 ， 一 般 为 胀 痛 。 腹 痛 ， 伴 肠 鸣 亢 进 呕 吐早 期 为 反 射 性 ， 呕 吐 食 物 或 胃 液 。高 位 小 肠 梗 阻 :呕 吐 频

10、 繁 ， 呕 吐 胃 液 、 十二 指 肠 液 和 胆 汁 。低 位 小 肠 梗 阻 :呕 吐 带 臭 味 的 粪 样 物 。绞 窄 性 梗 阻 :呕 吐 物 呈 棕 褐 色 或 血 性 。麻 痹 性 肠 梗 阻 :呕 吐 呈 溢 出 性 。结 肠 梗 阻 时 呕 吐 少 见 。 呕 吐 :部 位 越 高 呕 吐 越 早 且 频 繁 腹 胀 腹 胀 出 现 较 晚 。腹 胀 程 度 与 梗 阻 部 位 有 关 。高 位 梗 阻 时 腹 胀 不 明 显 ， 低 位 梗 阻 为 全腹 膨 胀 而 且 明 显 ， 常 伴 有 肠 型 。麻 痹 性 肠 梗 阻 时 全 腹 膨 胀 显 著 。结 肠 梗

11、 阻 腹 部 周 围 高 度 膨 胀 且 不 对 称 。因 回 盲 瓣 关 闭 良 好 ， 是 闭 袢 型 肠 梗 阻 。腹 胀 不 对 称 是 绞 窄 性 肠 梗 阻 的 表 现 。 腹 胀 :程 度 与 梗 阻 部 位 有 关 停 止 排 气 排 便完 全 性 肠 梗 阻 排 便 、 排 气 停 止 。不 完 全 性 肠 梗 阻 有 少 量 排 便 、 排 气 。注 意 :梗 阻 早 期 ， 尤 其 高 位 ， 梗 阻 以 下 部 位 残 留 的气 体 和 粪 便 仍 可 排 出 。早 期 少 量 的 排 气 排 便 不 能 排 除 肠 梗 阻 的 诊 断 。绞 窄 性 肠 梗 阻 如 肠

12、 套 叠 、 肠 系 膜 血 管 栓 塞 或血 栓 形 成 ， 可 排 出 血 性 液 体 或 果 酱 样 便 。 体 征视 诊 :肠 型 、 蠕 动 液 、 腹 胀 。 肠 扭 转 等 闭 袢 型 肠梗 阻 腹 胀 多 不 对 称 ， 麻 痹 时 呈 均 匀 性 全 腹 胀 。触 诊 :单 纯 性 肠 梗 阻 轻 压 痛 。 绞 窄 时 固 定 压 痛 和腹 膜 刺 激 征 ， 少 数 可 及 包 块 。 蛔 虫 性 肠 梗 阻 可触 及 条 索 状 团 块 。叩 诊 :绞 窄 性 肠 梗 阻 腹 腔 渗 液 有 移 动 性 浊 音 。听 诊 :单 纯 性 肠 梗 阻 ， 肠 鸣 音 亢 进

13、 ， 有 气 过 水 声 、金 属 音 。 麻 痹 性 肠 梗 阻 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 。直 肠 指 检 :触 及 肿 块 ， 可 能 为 直 肠 肿 瘤 、 肠 套 叠的 套 头 或 低 位 肠 腔 外 的 肿 瘤 。 肠 梗 阻 之 肠 型 X线 检 查立 位 或 卧 位 。胀 气 肠 袢 、 多 个 阶 梯 状 气 液 平 面 。空 肠 粘 膜 的 环 状 皱 壁 呈 “ 鱼 骨 刺 ” 样 。绞 窄 性 肠 梗 阻 可 见 孤 立 、 突 出 、 胀 大 肠 袢 。X线 阴 性 不 能 排 除 肠 梗 阻 。放 射 医 生 报 告 肠 梗 阻 须 结 合 临 床 。肠 套

14、叠 ， 肠 扭 转 或 大 肠 癌 作 钡 灌 肠 。 肠 梗 阻 :肠 胀 气 ， 可 见 多 个 阶 梯 状 气 液 平 面 。 化 验 检 查 Hb、 RBC压 积 、 WBC、 N、 尿 比 重 代 酸 :pH、 CO2CP严 重 呕 吐 :低 K呕 吐 物 、 粪 便 隐 血 阳 性血 生 化 :尿 素 氮 、 肌 酐 诊 断 腹 部 阵 发 性 绞 痛 、 呕 吐 、 腹 胀 、 停 止 排气 排 便 、 肠 型 、 肠 鸣 音 亢 进 是 机 械 性 单纯 性 肠 梗 阻 的 依 据 。X线 可 以 证 实 临 床 诊 断 。详 细 询 问 病 史 ， 系 统 体 检 。某 些

15、病 例 典 型 症 状 不 可 能 完 全 表 现 出 来 ，如 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 、 输 尿 管 结 石 、 卵巢 囊 肿 蒂 扭 转 等 。 诊 断 中 明 确 以 下 几 个 问 题 : 是 否 有 肠 梗 阻是 机 械 性 还 是 动 力 性 梗 阻是 单 纯 性 还 是 绞 窄 性 梗 阻是 高 位 还 是 低 位 梗 阻 是 完 全 性 还 是 不 完 全 性 肠 梗 阻梗 阻 的 原 因 是 什 么 ? 是 否 有 肠 梗 阻腹 痛 、 呕 吐 、 腹 胀 、 肛 门 停 止 排 气 、 排便 肠 鸣 音 变 化 X线 检 查 诊 断 。有 将 内 科 疾 病 (急

16、 性 胃 肠 炎 、 暴 发 性 食 物中 毒 、 心 绞 痛 、 过 敏 性 紫 瘢 等 )当 成 机 械性 肠 梗 阻 而 手 术 导 致 病 人 死 亡 。 是 机 械 性 还 是 动 力 性 梗 阻机 械 性 多 须 手 术 ， 麻 痹 性 常 不 必 手 术 。机 械 性 肠 梗 阻 :阵 发 性 腹 痛 ， 伴 肠 鸣 亢 进 ；麻 痹 性 肠 梗 阻 :持 续 性 胀 痛 、 肠 鸣 消 失 、 有 原发 病 因 。注 意 :机 械 性 梗 阻 没 有 处 理 时 ， 梗 阻 上 段 的 肠管 过 度 扩 张 ， 终 至 麻 痹 ， 临 床 表 现 为 腹 痛 渐渐 减 轻 ，

17、腹 胀 增 加 ， 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 ； 梗阻 上 段 肠 管 坏 死 穿 孔 ， 阵 发 性 腹 痛 减 轻 ， 形成 的 腹 膜 炎 引 起 继 发 性 的 肠 麻 痹 ， 掩 盖 原 先的 机 械 肠 梗 阻 。 是 单 纯 性 还 是 绞 窄 性 梗 阻绞 窄 性 肠 梗 阻 5个 依 据 ：腹 痛 剧 烈 ， 持 续 性 腹 痛 阵 发 加 剧 ；早 期 出 现 休 克 ， 抗 休 克 无 效 ；腹 膜 刺 激 征 明 显 ， T、 P和 WBC升 高 ；呕 吐 、 肛 门 排 出 血 性 液 体 ， 胃 肠 减 压 或腹 穿 抽 出 血 性 液 体 ；腹 胀 不 对

18、称 ， 腹 部 可 触 及 压 痛 的 肠 袢 。 是 高 位 还 是 低 位 梗 阻高 位 小 肠 梗 阻 :呕 吐 早 而 频 繁 ， 水 电 解 质 、 酸硷 平 衡 失 调 严 重 ， 腹 胀 不 明 显 ； 低 位 小 肠 梗 阻 :呕 吐 晚 ， 一 次 呕 吐 量 大 ， 常 有粪 臭 味 ， 腹 胀 明 显 。结 肠 梗 阻 :为 闭 袢 性 ， 需 尽 早 手 术 。 腹 痛 常 不显 著 ， 腹 胀 较 早 出 现 并 位 于 腹 周 围 ， 呕 吐 发生 很 迟 ， X线 结 肠 内 胀 气 明 显 ， 且 在 梗 阻 处 突然 中 止 ， 钡 灌 肠 可 见 梗 阻 部

19、 位 。 是 完 全 性 还 是 不 完 全 性 肠 梗 阻不 完 全 性 梗 阻 者 ， 有 排 便 、 排 气 ；完 全 性 梗 阻 ， 多 无 排 便 、 排 气 。 梗 阻 的 原 因 是 什 么新 生 儿 肠 梗 阻 :多 为 先 天 性 肠 道 畸 形 ；2岁 以 下 幼 儿 :肠 套 迭 是 原 因 ；儿 童 有 排 虫 史 、 条 索 状 团 块 :为 蛔 虫 肠 梗 阻 ；青 年 人 剧 烈 运 动 后 肠 梗 阻 :小 肠 扭 转 ；老 年 人 单 纯 性 梗 阻 :结 肠 癌 或 粪 块 堵 塞 多 见 。应 详 细 检 查 疝 的 好 发 部 位 ， 看 有 无 嵌 顿

20、 性 疝 ；有 手 术 、 外 伤 或 腹 腔 感 染 史 :粘 连 性 肠 梗 阻 ；有 心 脏 病 史 :肠 系 膜 血 管 栓 塞 。 治 疗 治 疗 原 则 :解 除 梗 阻 、 纠 正 生 理 功 能 紊 乱 。胃 肠 减 压 、 纠 正 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 失 调 、 防治 感 染 是 治 疗 肠 梗 阻 的 基 本 方 法 。 基 础 治 疗 纠 正 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 失 调 :手 术 和 非 手 术 治 疗 的 首 要 措 施 。禁 食 、 胃 肠 减 压 :治 疗 肠 梗 阻 的 绝 对 措 施 。防 治 感 染 和 毒 血 症 :单 纯 性 肠 梗

21、 阻 晚 期 ， 特 别 是 绞 窄 性 肠 梗 阻 以及 手 术 治 疗 的 病 人 ， 应 使 用 抗 生 素 。镇 静 、 解 痉 、 止 痛 等 对 症 治 疗 。 胃 肠 减 压胃 肠 减 压 就 是 利 用 负 压 吸 引 装 置 ， 将 胃 肠 内 积 聚 的内 容 物 吸 出 ， 以 降 低 胃 肠 道 内 压 力 。护 理 要 点 ：向 病 人 解 释 其 意 义 ， 以 取 得 合 作 。检 查 减 压 装 置 是 否 通 畅 ， 有 无 漏 气 等 故 障 。减 压 期 间 应 禁 食 、 禁 饮 并 补 液 加 强 营 养 。 如 胃 内 注药 ， 应 注 药 后 夹

22、管 并 暂 停 减 压 1小 时 。保 持 通 畅 ， 每 天 30-40ml生 理 盐 水 冲 洗 。观 察 并 记 录 引 流 液 的 量 及 性 状 。引 流 装 置 应 每 日 更 换 。加 强 口 腔 护 理 。术 后 约 2-3天 ， 肠 鸣 音 恢 复 、 肛 门 排 气 后 拔 管 。 解 除 梗 阻 :手 术 手 术 的 原 则 :在 最 短 时 间 内 ， 以 最 简 单 的 方 法 解 除 梗 阻 和恢 复 肠 腔 的 通 畅 。手 术 适 应 症 :绞 窄 性 肠 梗 阻 、 肿 瘤 及 先 天 性 肠 道 畸 形 引 起的 肠 梗 阻 ， 以 及 非 手 术 治 疗

23、无 效 的 病 人 。手 术 方 法 :粘 连 松 解 、 肠 切 开 取 异 物 、 肠 切 除 肠 吻 合 、肠 扭 转 复 位 、 短 路 手 术 (侧 侧 吻 合 )、 肠 造 口术 (结 肠 梗 阻 )。 术 中 判 断 肠 管 生 命 活 力下 列 肠 管 已 无 生 机 ：肠 壁 已 呈 暗 黑 色 或 紫 黑 色 ；肠 壁 已 失 去 张 力 和 蠕 动 能 力 ， 肠 管 麻 痹 、 扩大 、 对 刺 激 无 收 缩 反 应 ；相 应 的 肠 系 膜 终 末 小 动 脉 无 搏 动 。可 疑 :用 等 渗 盐 水 纱 布 热 敷 ，0.5 普 鲁 卡 因 肠 系 膜 根 部

24、封 闭 。观 察 10 30分 钟 ， 仍 无 好 转 ， 说 明 肠 已 坏 死 ，应 作 肠 切 除 术 。 粘 连 松 解 术 肠 切 开 取 异 物 ， 肠 扭 转 复 位 术 肠 切 肠 吻 合 、 肠 扭 转 复 位 短 路 手 术 (侧 侧 吻 合 ) 肠 造 口 术 (结 肠 梗 阻 ) 解 除 梗 阻 :非 手 术适 应 症 :单 纯 粘 连 性 肠 梗 阻 ， 麻 痹 性 或 痉 挛 性 肠 梗 阻 ，蛔 虫 或 粪 块 堵 塞 引 起 的 肠 梗 阻 ， 肠 结 核 等 不完 全 性 肠 梗 阻 ， 肠 套 叠 早 期 等 。方 法 :基 础 疗 法口 服 或 胃 肠 道

25、 灌 注 植 物 油 、 中 药低 压 空 气 或 钡 剂 灌 肠 乙 状 结 肠 镜 插 管 梗 阻 解 除 否非 手 术 疗 法 需 严 密 观 察 病 情 变 化 。判 断 梗 阻 解 除 :自 觉 腹 痛 明 显 减 轻 或 基 本 消 失 ；出 现 通 畅 的 排 便 排 气 ， 大 便 变 稀 ， 排 便 时 有多 量 气 体 同 时 排 出 ；排 便 排 气 后 ， 腹 胀 明 显 减 轻 或 基 本 消 失 ；高 调 肠 鸣 音 消 失 ；腹 部 X线 平 片 显 示 液 平 面 消 失 ， 小 肠 内 气 体减 少 ， 大 量 气 体 进 入 结 肠 。 粘 连 性 肠 梗

26、阻 是 肠 粘 连 或 腹 腔 内 粘 连 带 压 迫 所 致 的 肠梗 阻 。常 见 ， 占 各 类 肠 梗 阻 的 20%-40 。 病 因 、 病 理 病 因 :先 天 少 见 于 发 育 异 常 、 胎 粪 性 腹 膜 炎 ；后 天 多 见 于 腹 部 手 术 、 炎 症 、 创 伤 出 血 异 物 刺 激 。肠 粘 连 条 件 肠 梗 阻 :肠 腔 缩 窄 、 粘 连 牵 扯 成 角 、 粘 连 带 压 迫 、肠 袢 套 入 粘 连 环 、 肠 袢 在 粘 连 处 扭 转 肠 粘 连 诱 因 肠 梗 阻 :暴 饮 暴 食 后 近 端 肠 内 容 物 骤 然 增 多 。粘 连 部 位

27、炎 症 或 水 肿 、 食 物 残 渣 、 异 物 的 堵 塞 ， 导致 肠 腔 狭 窄 。 粘 连 性 肠 梗 阻 粘 连 带 压 迫 肠 管 粘 连 牵 扯 肠 管 成 角 诊 断 有 腹 腔 手 术 、 创 伤 或 感 染 史 。反 复 多 次 发 作 的 慢 性 肠 梗 阻 或 术 后 12年突 然 出 现 急 性 肠 梗 阻 。注 意 :术 后 近 期 发 生 粘 连 性 梗 阻 与 手 术 后肠 麻 痹 恢 复 期 的 肠 蠕 动 功 能 失 调 (肠 麻 痹在 术 后 3-4天 肛 门 排 气 后 自 行 消 失 )鉴 别 。 预 防 及 时 、 正 确 治 疗 腹 腔 炎 症术

28、 中 注 意 事 项 :腹 腔 手 术 止 血 不 彻 底 而 形 成 的血 肿 、 肠 管 暴 露 在 腹 腔 外 过 久 或 纱 布 敷 料 长 时间 覆 盖 接 触 损 伤 浆 膜 ， 手 套 上 未 洗 净 的 滑 石 粉等 异 物 带 入 腹 腔 ， 腹 膜 撕 裂 、 缺 损 ， 大 块 组 织结 扎 ， 腹 腔 引 流 物 的 放 置 等 ， 都 是 促 成 粘 连 的医 源 性 因 素 。术 后 早 期 活 动 促 进 肠 蠕 动 及 早 恢 复 。基 础 和 临 床 防 粘 连 的 研 究 预 防 粘 连 形 成生 物 屏 障 防 止 粘 连 :生 理 性 、 人 工 合 成

29、 的 屏 障 物 。仍 在 继 续 研 究 的 可 吸 收 性 生 物 屏 障 物 质 。减 轻 炎 症 反 应 药 物 。 抗 凝 药 物 肝 素 。活 血 化 淤 中 药 预 防 肠 粘 连 。腹 腔 内 灌 注 的 研 究 和 应 用 :红 花 、 二 甲 基 硅 油 。应 用 链 激 酶 、 透 明 质 酸 酶 、 透 明 质 酸 钠 尿 激 酶 、 右 旋糖 酐 及 聚 乙 稀 吡 咯 酮 ， 腹 腔 内 放 置 氟 碳 乳 剂 、 重 组 组织 纤 溶 酶 原 激 活 物 、 球 蛋 白 、 光 反 应 性 透 明 质 酸 酶及 硫 酸 软 骨 素 等 。激 光 治 疗 腹 腔 内

30、 粘 连 、 磁 疗 防 治 肠 粘 连 治 疗 手 术 治 疗 并 不 能 消 除 粘 连 ， 相 反 术 后 必 然 还要 形 成 新 的 粘 连 。非 手 术 适 应 症 :单 纯 性 肠 梗 阻 、 不 完 全 性 梗 阻 ，特 别 是 广 泛 性 粘 连 。 复 方 大 承 气 汤 ， 生 植 物油 或 理 气 宽 肠 汤 。 针 刺 足 三 里 。手 术 适 应 症 :粘 连 性 肠 梗 阻 非 手 术 治 疗 不 见 好转 ， 或 怀 疑 为 绞 窄 性 肠 梗 阻 ， 特 别 是 闭 袢 性梗 阻 ， 反 复 频 繁 发 作 的 粘 连 性 肠 梗 阻 ， 手 术须 及 早 进

31、 行 ， 以 免 发 生 肠 坏 死 。 手 术 方 法 粘 连 带 和 小 片 粘 连 可 简 单 切 断 和 分 离 。Noble小 肠 折 叠 排 列 术 :广 泛 粘 连 不 易 分 离 ， 且容 易 损 伤 肠 壁 浆 膜 和 引 起 渗 血 或 肠 瘘 ， 并 再 度引 起 粘 连 。肠 袢 粘 连 成 团 不 能 分 离 ， 可 行 肠 切 肠 吻 合 ；无 法 切 除 :侧 侧 吻 合 术 ， 或 端 侧 吻 合 。腹 腔 镜 粘 连 松 解 术 。 小 肠 折 叠 排 列 (Noble法 ) 广 泛 性 粘 连 性 肠 梗 阻 误 诊 为 卵 巢 肿 瘤 蒂 扭 转 1例患

32、者 女 ， 17岁 ， 未 婚 ， 因 发 现 下 腹 包 块 3天 入 院 。3天 前 因 突 然 右 下 腹 痛 ， 恶 心 、 呕 吐 ， 在 当 地 医 院 就 诊 ， 给 消炎 、 止 痛 药 物 治 疗 好 转 。 B超 示 卵 巢 肿 瘤 10.8cm 10.6cm， 患者 要 求 我 院 手 术 治 疗 ， 门 诊 以 右 侧 卵 巢 肿 瘤 蒂 扭 转 收 入 院 。体 检 :T36.8 ， P89次 /min， R22次 /min， Bp15/10kPa。 腹 软 ，肝 脾 肋 下 未 触 及 ， 右 下 腹 无 明 显 压 痛 ， 反 跳 痛 。 妇 科 检 查 :处女

33、膜 完 整 。 肛 门 双 合 诊 :子 宫 前 位 ， 大 小 正 常 ， 右 侧 附 件 区 似有 一 个 5cm 6cm的 包 块 ， 质 软 ， 无 压 痛 ， 边 界 不 清 ， 活 动 性差 ， 左 侧 附 件 无 异 常 。 血 常 规 :Hb88/L， WBC5.6 109/L，RBC3.1 10 12/L。 当 日 在 硬 膜 外 麻 醉 下 行 剖 腹 探 查 术 ， 术 中见 腹 膜 炎 性 充 血 、 水 肿 、 肥 厚 ， 腹 膜 与 肠 壁 广 泛 粘 连 ， 不 易分 离 。 进 一 手 指 探 查 盆 腔 ， 触 及 宫 体 大 小 正 常 ， 双 侧 附 件

34、区未 触 及 包 块 。 诊 断 为 广 泛 性 肠 粘 连 并 粘 连 性 肠 梗 阻 。 术 后 给胃 肠 减 压 ， 补 液 ， 抗 生 素 治 疗 。 7天 拆 线 ， 痊 愈 出 院 。讨 论 ： 本 例 右 下 腹 痛 ， 并 恶 心 、 呕 吐 ， 结 合 病 史 及 手 术 所见 ， 可 能 为 先 天 性 胎 粪 性 腹 膜 炎 致 广 泛 性 粘 连 性 肠梗 阻 。 对 妇 科 急 腹 症 诊 断 除 结 合 病 史 、 妇 科 检 查 外 ，还 应 全 面 查 体 ， 进 行 必 要 的 辅 助 检 查 ， 如 X线 透 视 、摄 片 等 ， 必 要 时 作 CT检 查

35、 ， 以 免 误 诊 。 肠 扭 转 volvulus 肠 扭 转 是 一 段 肠 袢 沿 其 肠 系 膜 长 轴旋 转 而 形 成 的 闭 袢 性 肠 梗 阻 。肠 扭 转 为 绞 窄 性 肠 梗 阻 。 病 因 及 病 理 原 因 ：肠 袢 长 度 比 系 膜 根 部 长 度 相 对 地 过 长 。肠 袢 的 重 量 增 加 ， 常 见 于 饱 餐 、 肠 腔 内 有 蛔 虫团 、 肠 壁 上 有 较 大 肿 瘤 、 先 天 性 巨 结 肠 等 。外 力 推 动 :强 烈 的 肠 蠕 动 和 体 位 的 突 然 改 变 。病 理 :扭 转 部 位 狭 窄 和 梗 阻 ， 肠 系 膜 血 管

36、 受 压而 绞 窄 。 肠 扭 转 后 ， 形 成 闭 袢 性 梗 阻 ， 肠 段 内气 体 、 液 体 都 不 能 排 出 ， 内 压 迅 速 增 高 ， 可 造成 坏 死 ， 穿 孔 。 同 时 ， 肠 腔 内 分 解 的 毒 性 物 质被 吸 收 ， 引 起 中 毒 性 休 克 。 临 床 症 状 和 诊 断 发 病 急 骤疼 痛 剧 烈辗 转 不 安早 期 休 克 。扭 转 方 向 :顺 时 针 多 见程 度 :轻 :3600以 下 、 重 :2-3周部 位 :小 肠 、 乙 状 结 肠死 亡 率 15-40% 小 肠 扭 转多 见 于 青 壮 年 。诱 因 :饱 食 后 剧 烈 活

37、动 。症 状 特 点 : 突 然 发 作 剧 烈 绞 痛 ， 常 为 持 续 性 疼 痛 阵 发 性 加 重 ； 不 敢 平 卧 ， 喜 取 胸 膝 位 或 蜷 曲 侧 卧 位 ； 呕 吐 频 繁 ， 腹 胀 不 显 著 ； 没 有 高 亢 的 肠 鸣 音 ； 可 扪 及 压 痛 的 肠 袢 。 早 期 休 克 。 X线 空 肠 和 回 肠 换 位 。 乙 状 结 肠 扭 转多 见 于 老 年 男 性 ，常 有 便 秘 习 惯 。除 腹 部 绞 痛 外 ，有 明 显 腹 胀 ，而 呕 吐 一 般 不 明 显 。低 压 灌 肠 : 500ml X线 平 片 :马 蹄 状 双 腔 充 气 肠 袢钡

38、 灌 肠 :尖 端 呈 “ 鸟 嘴 ” 形 。 全 小 肠 扭 转 (已 坏 死 ) 乙 状 结 肠 扭 转 病 案患 者 ， 男 性 25岁 ， 饱 餐 后 突 然 出 现 脐 周 持 续 性 剧 痛 ，阵 发 性 加 剧 ， 呕 吐 多 次 ， 为 黄 色 液 体 ， 6小 时 后 住 院 。查 体 :T36 ， 血 压 12/8Kpa， P105次 /分 ， 腹 中 部 膨胀 ， 无 肠 型 ， 脐 周 有 明 显 的 压 痛 、 反 跳 痛 、 肌 紧 张 ，肠 鸣 音 消 失 ， 膈 下 未 见 游 离 气 体 ， 血 清 淀 粉 酶 正 常 。应 考 虑 :A.急 性 结 肠 梗

39、阻B.急 性 胰 腺 炎C.急 性 小 肠 扭 转D.急 性 单 纯 性 小 肠 梗 阻 E.溃 疡 穿 孔 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 治 疗 死 亡 率 15-40%原 因 :就 诊 过 晚 、 治 疗 延 误手 术 :扭 转 复 位 术肠 切 除 术非 手 术 :颠 簸 疗 法 肠 套 叠intussusception 一 段 肠 管 套 入 其 相 邻 的 肠 腔 内 。 病 因 与 类 型 肠 管 解 剖 特 点 (如 盲 肠 活 动 度 过 大 )病 理 因 素 (如 息 肉 、 肿 瘤 )肠 功 能 失 调蠕 动 异 常 有 关 。分 型 :回 盲 型 、 回 结 型 、 回

40、 回 结 型小 肠 型 、 结 肠 型 、 多 发 型 。 肠 套 迭 的 几 种 类 型 临 床 表 现 小 儿 肠 梗 阻 的 常 见 病 因80%发 生 于 2岁 以 下 儿 童多 为 回 肠 末 端 套 入 结 肠三 大 典 型 症 状 :腹 痛 、 血 便 、 腹 部 肿 块X线 :气 钡 灌 肠 ， 阻 端 呈 “ 杯 口 ” 状 或 “ 弹 簧 ” 状慢 性 肠 套 叠 :多 见 于 成 年 人 。原 因 :肠 息 肉 、 肿 瘤 治 疗早 期 :空 气 钡 剂 灌 肠 复 位 ， 疗 效 90%压 力 为 60-80-100mmHg。晚 期 48小 时 或 钡 灌 肠 无 效

41、应 手 术 :手 术 复 位术 中 轻 轻 反 复 地 由 肠 套 叠 远 端 向 近 端 挤 压 。切 忌 牵 拉 套 叠 肠 管 以 免 撕 裂 。肠 切 肠 吻 合 肠 蛔 虫 堵 塞 多 见 于 儿 童 ， 农 村 发 病 率 较 高诱 因 :驱 虫 不 当部 位 :回 肠 多 见性 质 :多 为 不 完 全 性治 疗 :非 手 术 疗 法 较 好禁 食 、 补 液 、 胃 肠 减 压口 服 生 植 物 油 、 解 痉 剂胃 管 氧 气 驱 虫 80-100ml/岁 ， 1500ml腹 膜 炎 时 手 术 取 蛔 病 案 介 绍 1患 者 ， 男 ， 68岁 ， 农 民 。 主 诉 :

42、腹 痛 ， 腹 胀 五 天 ， 加重 2天 。 病 史 :5天 前 ， 患 者 无 明 显 诱 因 出 现 腹 痛 ， 以脐 周 及 左 下 腹 为 甚 ， 伴 阵 发 性 加 剧 的 绞 痛 ， 无 畏 寒 ，发 热 ， 有 恶 心 ， 呕 吐 ， 呕 吐 物 均 为 胃 内 容 物 。 2天 前 ，上 述 症 状 加 重 ， 且 肛 门 停 止 排 气 排 便 ， 伴 畏 寒 、 发 热 ，体 温 39 ， 经 当 地 诊 断 治 疗 ， 无 好 转 来 院 求 治 。检 查 :T39 ， P140/分 ， R28次 /分 ， BP10/6KPa， 急性 痛 苦 病 容 ， 神 志 淡 漠

43、 ， 头 颈 无 异 常 发 现 ， 全 身 浅 表淋 巴 结 不 肿 大 ， 双 肺 呼 吸 音 清 晰 ， 心 率 齐 ， 140次 /分 ，未 闻 病 理 性 杂 音 。 未 见 肠 型 ， 全 腹 呈 板 样 强 直 ， 压 痛 ，反 跳 痛 明 显 ， 左 腹 股 沟 区 扪 及 一 约 3.0 2.0 1.0cm的包 块 ， 触 痛 明 显 ， 不 能 回 纳 ， 移 动 性 浊 音 阳 性 ， 肠 鸣音 弱 。 病 案 介 绍 1腹 穿 抽 出 浅 黄 色 液 2.0ml。 腹 部 平 片 :右 膈 下 见 一 星 月状 透 亮 影 ， 左 侧 卧 位 见 右 上 腹 壁 与 肝

44、 脏 间 有 一 气 体透 亮 区 。 血 常 规 :RBC3.0 1012/L， WBC12 109/L，N O.82， L O.18。1.该 病 人 的 诊 断 是 什 么 ?写 出 诊 断 依 据 。2.写 出 治 疗 要 点 。诊 断 : 急 性 肠 梗 阻 ， 左 侧 股 疝 绞 窄 急 性 弥 漫 性 腹膜 炎 感 染 性 休 克依 据 : 腹 痛 ， 腹 胀 ， 呕 吐 ,肛 门 停 止 排 气 排 便 畏 寒 ，发 热 ， 体 温 达 39 P140， R28， BP10/6 左 腹 股沟 区 包 块 3.0 2.0 1. 0cm， 触 痛 明 显 ， 不 能 回 纳 全 腹

45、膜 炎 WBC12 10 9/L治 疗 :抗 休 克 同 时 常 规 术 前 准 备 ， 立 即 手 术 。 病 案 介 绍 2 ， 男 ， 24岁 ， 工 人 。主 诉 :脐 周 剧 痛 伴 恶 心 ， 呕 吐 8小 时 。现 病 史 :入 院 前 9小 时 由 于 搬 运 重 物 后 ， 突 然 发生 脐 周 腹 部 剧 烈 疼 痛 ， 呈 针 刺 样 痛 ， 大 汗 淋漓 ， 立 即 到 当 地 医 院 门 诊 治 疗 ， 肌 注 “ 阿 托品 ” 一 支 ， 回 家 后 疼 痛 呈 持 续 性 且 阵 发 性 加剧 ； 呕 吐 两 次 ， 量 较 大 ， 黄 绿 色 液 体 ； 无 发

46、热 ， 起 病 后 1小 时 曾 解 大 便 1次 ， 量 少 ， 无 脓血 。 又 到 我 院 求 治 ， 收 入 住 院 。 既 往 史 :86年曾 做 过 “ 阑 尾 切 除 ” ， 91年 行 “ 左 侧 下 段 输尿 管 结 石 取 石 手 术 ” 。 病 案 介 绍 2检 查 :T37 ， P102次 /分 ， R16次 /分 ， BP11/7KPa。急 性 痛 苦 病 容 ， 神 志 清 楚 ， 检 查 合 作 ， 被 动 膝 胸 位 ，皮 肤 巩 膜 无 黄 染 ， 颈 软 ， 胸 廓 对 称 ， 心 肺 ( )， 肝 上界 右 侧 锁 骨 中 线 第 6肋 间 隙 叩 浊 ，

47、 腹 平 坦 ， 肝 、 脾 未扪 及 ， 未 见 肠 型 及 蠕 动 波 ， 腹 式 呼 吸 减 弱 ， 全 腹 有压 痛 ， 脐 周 及 下 腹 压 痛 明 显 ， 有 肌 紧 张 和 反 跳 痛 。肠 呜 音 弱 ， 移 动 性 浊 音 ( )， 下 腹 正 中 及 麦 氏 点 有 手术 瘢 痕 。 直 肠 指 检 ( )。化 验 :WBC18.2 109， N16198 106， L2002 106。尿 常 规 (-)。 X线 胸 腹 透 视 ( )， 膈 下 未 见 游 离 气 体 ，小 肠 及 结 肠 充 气 ， 中 部 有 数 个 气 液 平 面 。问 :1.诊 断 ？ 2.如

48、果 需 手 术 治 疗 ， 请 拟 定 出 手 术 后 护理 要 点 ？ 作 业女 ， 45岁 ， 农 民 。 主 诉 :剧 烈 腹 涌 10小 时 。病 史 :入 院 前 10小 时 在 劳 动 中 突 然 出 现 下 腹 部 疼 痛 ， 呈持 续 性 疼 痛 阵 发 性 加 剧 ， 呕 吐 5次 ， 量 较 多 ， 为 胃 内 容物 。 伴 腹 胀 ， 无 肛 门 排 气 排 便 ， 尿 少 ， 无 畏 寒 发 热 。无 腹 部 外 伤 手 术 及 溃 疡 病 史 。体 征 : T38 ， P86次 /分 ， R18次 /分 ， Bp17/11kpa。 发育 正 常 ， 肥 胖 体 型 (75kg)， 急 性 痛 苦 病 容 ， 全 身 浅 表LN不 肿 大 ， 胸 部 无 异 常 。 腹 部 膨 隆 ， 偶 见 肠 型 ， 肝 脾触 诊 不 满 意 ， 全 腹 轻 压 痛 ， 但 无 肌 紧 张 和 反 跳 痛 ， 也未 及 包 块 ， 肠 鸣 亢 进 ， 偶 闻 气 过 水 声 ， 右 侧 腹 股 沟 下方 扪 及 6 6 8cm 3包 块 并 有 触 痛 。 辅 查 :血 尿 常 规 正 常 ，腹 部 X线 可 见 数 个 气 液 平 面 。诊 断 : ？ ？