多发伤护理查房PPT课件0155

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1、 多 发 性 创 伤 的 护 理 查 房 重 症 医 学 科 2017年 7月 护 理 查 房 查 房 目 的1、 掌 握 多 发 性 创 伤 的 概 念2、 掌 握 多 发 性 创 伤 的 诊 断 标 准3、 了 解 多 发 性 创 伤 的 病 理 生 理4、 了 解 多 发 性 创 伤 急 诊 的 注 意 事 项 病 史 汇 报重 症 医 学 科 1床 吴 功 玉 ， 男 ， 66岁 ， 患 者 于2017年 7月 8号 不 慎 发 生 车 祸 ， 致 右 下 肢 ， 头颈 部 ， 胸 腹 部 等 全 身 多 处 受 伤 ， 当 即 出 现 右小 腿 疼 痛 出 血 伴 骨 外 露 ， 头

2、 部 出 血 ， 急 诊 120送 至 我 院 急 诊 科 ， 急 诊 科 予 以 行 右 下 肢 x线 检查 及 头 胸 腹 部 ct检 查 ， 结 果 示 ： 右 胫 骨 上 端及 股 骨 髁 上 粉 碎 性 骨 折 ， 断 端 移 位 明 显 ct示： 额 部 头 皮 下 软 组 织 轻 度 损 伤 ， 颅 内 未 见 明显 损 伤 ， 胸 部 未 见 明 显 损 伤 ， 右 侧 股 骨 头 无菌 性 坏 死 ， 急 诊 科 遂 请 我 科 会 诊 ， 我 科 会 诊后 收 治 我 科 住 院 。 病 程 中 患 者 神 清 ， 无 昏 迷， 无 呼 吸 困 难 ， 无 恶 心 呕 吐

3、。 病 史 汇 报u 查 体 ： T： 36.8 ， HR64次 /分 ， R18次 /分 ， BP82/56mmHg。 双 侧 瞳 孔 等 圆等 大 ， 直 径 约 3.0mm， 对 光 发 射 灵 敏 。 转 入 诊 断1、 右 粉 碎 性 股 骨 下 段 骨 折2、 右 开 放 性 胫 腓 骨 干 骨 折3、 左 胫 腓 骨 闭 合 性 骨 折4、 颈 部 损 伤5、 头 部 的 开 放 性 伤 口6、 胸 部 损 伤7、 腹 部 损 伤8、 右 股 骨 头 无 菌 性 坏 死 休克1 体 液 不 足2患 者 现 存 的 主 要 护 理 问 题3疼痛：与全身多处骨折有关 456有便秘的危

4、险 皮肤完整性受损 有深静脉血栓形成的危险 给 予 的 护 理 措 施 P1 :休 克 I1 :(1) 专 人 护 理 ， 随 时 观 察 生 命 体 征 、 面 色 神志 、 皮 肤 温 度 等 变 化 。 做 好 保 暖 。 (2)吸 氧 ， 持 续 用 氧 时 ， 保 持 通 畅 。 (3)保 持 输 液 管 路 通 畅 (4)记 录 出 入 量 给 予 的 护 理 措 施 P2:体 液 不 足 I2 :(1)按 医 嘱 为 病 人 静 脉 输 液 ， 补 充 足 够 的 水、 电 解 质 ， 必 要 时 输 血 浆 或 全 血 。 (2)记 录 24小 时 出 入 量 ， 为 补 液

5、提 供 有 效 依 据。 P3: 疼 痛 I3： (1)心 理 支 持 (2)用 药 :遵 医 嘱 为 病 人 应 用 镇 痛 药 物 给 予 的 护 理 措 施 P4 :皮 肤 完 整 性 受 损 I4 :(1) 加 强 预 防 ， 去 除 诱 因 。 (2)健 康 教 育 ， 说 明 皮 肤 破 损 的 诱 发 因 素 及 预防 其 发 生 的 重 要 意 义 。 (3)避 免 局 部 长 期 受 压 (4)定 时 为 患 者 按 摩 受 压 处 部 位 。 给 予 的 护 理 措 施 P5 :有 便 秘 的 危 险 I5 :(1) 提 供 隐 蔽 的 环 境 (2)协 助 病 人 采 取

6、 最 佳 的 排 便 姿 势 ， 合 理 地 利用 腹 内 压 和 重 力 。 (3)进 行 适 当 的 腹 部 按 摩 P6:有 深 静 脉 血 栓 形 成 的 危 险 I6： (1)鼓 励 尽 早 活 动 （ 2） 观 察 肢 体 远 端 的 皮肤 温 度 色 泽 感 觉 和 脉 搏 强 度 判 断 血 管 情 况 。 (3)预 防 感 染 ， 全 身 使 用 抗 生 素 解 剖 相 关 知 识多 发 性 创 伤 概 念 ： 多 发 性 创 伤 是 指 在 事 故 发 生 时 ， 同 一 致伤 因 素 可 使 人 体 两 个 以 上 的 解 剖 部 位 或 脏 器较 严 重 损 伤 ， 且

7、 至 少 有 一 处 是 致 命 的 。 复 合 伤多 处 伤联 合 伤 两 个 或 两 个 以 上 的 致 伤 因 子 引 起 的 创 伤 称 复 合 伤 ，如 原 子 弹 爆 炸 产 生 物 理 、 化 学 、 高 温 、 放 射 等 因 子 所 引 起 的 创 伤是 指 同 一 解 剖 部 位 或 脏 器 的 两 处 或 两 处 以 上 的 创 伤 ，如 一 个 肢 体 有 两 处 以 上 的 骨 折 ， 一 个 脏 器 有 两 处 以 上 的 裂 伤 。指 胸 腹 联 合 伤 ， 因 为 胸 腹 两 个 解 剖 位 置 仅 以 膈 肌 相 隔 ， 有时 腹 部 伤 是 否 累 及 胸

8、部 或 胸 部 伤 是 否 累 及 腹 部 在 诊 断 上 很 困 难 ，因 此 往 往 把 此 两 处 伤 称 为 联 合 伤 。 联 合 伤 亦 称 多 发 伤 。 多 发 伤 急 救 护 理 措 施 一 、 呼 吸 道 护 理 :严 重 多 发 伤 患 者 多 伴有 呼 吸 道 梗 阻 以 致 窒 息 ， 应 迅 速 清 除 呼 吸道 异 物 ， 取 出 假 牙 、 血 块 ， 及 时 吸 净 呼 吸道 分 泌 物 ， 予 鼻 导 管 或 面 罩 吸 氧 ， 氧 流 量 4 6 L/min。 若 无 呼 吸 、 心 跳 者 ， 则 立 即 行 气 管 插 管术 和 心 肺 复 苏 术 。

9、 必 要 时 呼 吸 机 辅 助 呼 吸， 及 时 有 效 的 氧 疗 提 高 病 人 的 血 氧 饱 和 度。 多 发 伤 急 救 护 理 措 施 二 、 建 立 有 效 静 脉 通 路 :创 伤 性 休 克 的主 要 病 理 生 理 变 化 是 有 效 血 容 量 不 足 导 致微 循 环 障 碍 ， 所 以 ， 及 时 有 效 的 补 液 是 纠正 创 伤 性 休 克 的 最 主 要 措 施 。 迅 速 建 立 一 条 或 一 条 以 上 静 脉 通 道 ， 选肘 静 脉 或 颈 内 静 脉 ， 采 用 18 22号 静 脉 留置 针 ， 以 保 证 大 量 输 液 、 输 血 通 畅

10、， 纠 正休 克 。 根 据 患 者 的 血 压 、 中 心 静 脉 压 、 尿量 调 节 液 体 滴 速 。 多 发 伤 急 救 护 理措 施 三 、 VSD管 道 护 理 ： VSD又 称 负 压 封 闭 引 流 ， 是 一 种处 理 浅 表 创 面 和 用 于 深 部 引 流 的 全 新 方 法 。 能 够 彻 底 去 除腔 隙 或 创 面 的 分 泌 物 和 坏 死 组 织 。 作 用 ： 能 够 彻 底 去 除 腔 隙 或 创 面 的 分 泌 物 和 坏 死 组 织， 促 进 愈 合 ， 粘 贴 上 半 透 明 膜 ， 可 阻 止 外 界 细 菌 的 入 侵 ，使 之 处 于 封 闭

11、 状 态 而 进 行 的 引 流 。 VSD的 指 征u （ 1)重 软 组 织 挫 裂 伤 及 软 组 织 缺 损 ；u （ 2)大 的 血 肿 或 积 液 ；u （ 3)骨 筋 膜 室 综 合 征 ；u （ 4)开 放 性 骨 折 可 能 或 合 并 感 染 者 ； u （ 5)关 节 腔 感 染 需 切 开 引 流 者 ；u （ 6)急 慢 性 骨 髓 炎 需 开 窗 引 流 者 ；u （ 7)体 表 脓 肿 和 化 脓 性 感 染 ；u （ 8)手 术 后 切 口 感 染 。u （ 9)植 皮 术 后 的 植 皮 区 ； 术 后 观 察 与 处 理 要 点u 1 术 后 观 察 与 处

12、 理 注 意 观 察 体 温 、 脉 搏 、 创 缘 皮 肤 情 况 。 引 流 1周左 右 揭 除 薄 膜 ， 如 肉 芽 新 鲜 行 II期 ， 缝 合 或 植 皮 。u 2 封 闭 持 续 负 压 的 观 察 与 护 理 引 流 负 压 值 为 0.04 0.06MPa. 负 压 值 过 大 或 过 小 ， 都 不 利 于 创面 的 愈 合 。 引 流 瓶 放 于 安 全 的 位 置 ， 保 持 引 流 瓶 低 于 伤 口 60100cm， 保 持 局 部 负 压 封 闭 状 态 。 引 流 量 占 引 流 瓶 三 分 之 二 时 应 更换 引 流 瓶 更 换 前 应 阻 断 压 力 ，

13、 夹 闭 近 端 引 流 管 ， 并 严 格 执 行 无 菌操 作 。 观 察 引 流 量 的 量 ， 性 质 ， 颜 色 ， 发 现 异 常 应 及 时 报 告 医 师。 u 3 疼 痛 的 观 察 与 护 理 护 士 应 了 解 疼 痛 的 性 质 、 程 度 ， 正确 评 估 疼 痛 的 水 平 ， 了 解 其 影 响 因 素 ， 必 要 时 给 予 一 定量 的 镇 痛 药 ， 可 使 用 放 松 疗 法 以 分 散 其 注 意 力 。u 4 营 养 的 观 察 与 护 理 鼓 励 患 者 进 食 高 热 量 、 高 维 生 素、 易 消 化 饮 食 ， 以 促 进 创 面 内 肉 芽

14、 组 织 的 生 长 ， 防 止 并 发症 的 发 生 。 u 5 指 导 功 能 锻 炼 主 要 的 锻 炼 方 法 是 行 局 部 的 肌 肉 收 缩 运 动， 并 进 行 远 端 关 节 的 功 能 锻 炼 ， 可 有 效 地 防 止 关 节 僵 硬 等并 发 症 的 发 生 。u 6 心 理 活 动 的 观 察 与 护 理 详 细 介 绍 VSD治 疗 创 面 的 内 容 ，消 除 患 者 的 紧 张 心 理 ， 安 慰 鼓 励 患 者 配 合 治 疗 、 护 理 。 多 发 伤 急 救 护 理措 施四 、 循 环 系 统 护 理 ： 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 、 压

15、 力 波 形 及心 率 的 观 察 ； 皮 肤 末 梢 循 环 的 观 察 ； 中 心 静 脉 压 及 有 创 动脉 压 的 监 测 等 。五 、 心 理 护 理 ： 在 抢 救 中 几 乎 百 分 之 百 的 病 人 有 不 同 程 度 的心 理 恐 惧 ， 迫 切 要 求 得 到 最 佳 治 疗 及 护 理 ， 尤 其 是 对 意 识清 醒 的 病 人 ， 心 理 护 理 应 该 贯 穿 整 个 急 救 过 程 之 中 。 严 重多 发 伤 的 早 期 救 护 ， 体 现 了 “ 时 间 就 是 生 命 ” 。 严 重 多 发 性 创 伤 的 诊 断 标 准 ： 凡 具 备 下 述 两 条

16、 或 两 条 以 上 者 即 可 诊 断 为 严 重 多 发 性 创 伤1、 颅 脑 创 伤 ： 颅 内 血 肿 、 脑 挫 裂 伤 或 颅 底 骨 折 者 。 2、 颌 面 部 创 伤 ： 颌 面 部 开 放 性 骨 折 并 大 出 血 。 3、 颈 部 创 伤 ： 颈 部 创 伤 伴 大 血 管 损 伤 、 创 伤 性 血 肿 或 颈 椎 损 伤 。 4、 胸 部 创 伤 ： 多 发 性 肋 骨 骨 折 、 血 气 胸 、 肺 挫 伤 、 纵 隔 气 肿 、 心 脏 大 血 管 损 伤 、 气 管 损 伤 、 膈 肌 破 裂 、 连 枷 胸 或 心 脏 压 塞 。 5、 腹 部 创 伤 ：

17、 腹 腔 内 出 血 、 内 脏 损 伤 。 6、 骨 盆 部 创 伤 ： 骨 盆 骨 折 伴 后 腹 膜 血 肿 及 休 克 。 7、 泌 尿 系 创 伤 ： 肾 脏 创 伤 、 膀 胱 破 裂 、 子 宫 破 裂 、 尿 道 断 裂 或 阴 道 撕 裂伤 。 8、 脊 柱 创 伤 ： 脊 柱 骨 折 伴 神 经 系 统 损 伤 。 9、 四 肢 创 伤 ： 肢 体 开 放 性 骨 折 、 肩 胛 骨 或 四 肢 长 骨 干 骨 折 。 10、 软 组 织 创 伤 ： 广 泛 性 软 组 织 损 伤 伴 大 出 血 或 挤 压 综 合 征 。 11、 肢 体 血 管 创 伤 ： 肢 体 血

18、管 主 干 的 开 放 性 创 伤 。 多 发 性 创 伤 的 病 理 生 理 多 发 性 创 伤 的 病 理 生 理 改 变 取 决 于 患 者 休 克 状 态 出 现 、 逆传 、 继 发 微 生 物 感 染 和 最 终 恢 复 到 创 伤 前 状 态 。 随 着 医 学 的发 展 ， 对 多 发 性 创 伤 的 病 理 生 理 改 变 有 了 更 深 入 的 了 解 。 最 初 认 分 为 多 发 性 创 伤 的 病 理 生 理 改 变 分 为 三 个 阶 段 ：低 血 容 量 阶 段 、 高 血 容 量 阶 段 、 恢 复 阶 段 。 之 后 逐 渐 认 识 到 多 发 性 创 伤 不

19、 是 简 单 的 对 应 激 反 应 的 过程 。 而 是 触 发 很 多 的 复 杂 的 基 因 分 子 传 导 路 径 。 导 致 炎 症 反应 综 合 征 和 抗 炎 反 应 综 合 征 。 这 种 炎 症 反 应 的 本 质 是 机 体 对损 伤 和 微 生 物 的 免 疫 反 应 ： 这 种 炎 症 反 应 的 本 质 是 机 体 对 损 伤和 微 生 物 的 免 疫 反 应 ：1、 创 伤 后 应 激 导 致 内 分 泌 系 统 的 改 变 。2、 创 伤 后 代 谢 变 化 。3、 免 疫 炎 症 反 应 。4、 严 重 创 伤 后 免 疫 功 能 紊 乱 。5、 多 发 性 创

20、 伤 的 患 者 易 发 生 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 。 多 发 性 创 伤 患 者 的 诊 治多 发 性 创 伤 患 者 的 诊 治 由 原 来诊 断 治 疗 模 式 转 变 为 抢 救 诊 断 治 疗 模 式 。伤 后 60分 钟 是 决 定 患 者 生 死 的 关 键 时 段 ， 属 危 重 症 抢 救 阶 段。被 称 为 抢 救 的 黄 金 时 间 ， 即 黄 金 1小 时 。多 发 性 创 伤 患 者 的 诊 治 要 及 时 准 确 的 评 估 伤 情 、 有 全 局 整 体观 念 。及 时 处 理 危 及 患 者 生 命 的 器 官 损 伤 。要 突 出 快 、 准 、 及 时 、 高 效 的 急 救 原 则 ！ 参 考 文 献 ：