脊髓定位诊断

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1、会计学1脊髓定位诊断脊髓定位诊断第1页/共42页组成组成组成组成起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉皮皮皮皮质质质质脊脊脊脊髓髓髓髓束束束束皮皮皮皮质质质质核核核核束束束束锥锥体体系系 运动传导路运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体锥体交叉锥体交叉锥体交叉锥体交叉75纤维皮皮质质脊脊髓髓侧侧束束皮皮质质脊脊髓髓前前束束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动发动随意运动随意运动四肢近端肌第2页/共42页痛温粗触觉痛温粗触觉传导路传导路 起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉

2、交叉交叉损伤症状损伤症状脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢皮肤皮肤白质前连合白质前连合交叉交叉脊髓丘脑束脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角后角层层脊髓丘系脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央后回中上2/3和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升12节段痛温痛温粗触粗触第3页/共42页本体感觉本体感觉精细触觉精细触觉传导路传导路 起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉损伤损伤损伤损伤:感觉性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调T T45脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经

3、后根躯干四肢躯干四肢上肢、上肢、躯干上部躯干上部下肢、下肢、躯干下部躯干下部肌肌、腱腱、关关节节薄束薄束楔束楔束、薄束、薄束后索外内 楔楔 薄薄束束核核内侧丘系交叉内侧丘系交叉内侧丘系内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢第4页/共42页上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别第5页/共42页 脊髓的外部结构脊髓的外部结构n n脊髓是脑干向下的延伸部分，位于椎管内，上端在枕、脊髓是脑干向下的延伸部分，位于椎管内，上端在枕、脊髓是脑干向下的延伸部分，位于

4、椎管内，上端在枕、脊髓是脑干向下的延伸部分，位于椎管内，上端在枕、大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆椎。圆椎尖端伸大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆椎。圆椎尖端伸大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆椎。圆椎尖端伸大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆椎。圆椎尖端伸出终丝，终止第一尾椎的骨膜。脊髓呈微扁圆柱体。出终丝，终止第一尾椎的骨膜。脊髓呈微扁圆柱体。出终丝，终止第一尾椎的骨膜。脊髓呈微扁圆柱体。出终丝，终止第一尾椎的骨膜。脊髓呈微扁圆柱体。n n3131对脊神经对脊神经对脊神经对脊神经颈段颈段颈段颈段8 8对对对对 胸段胸段胸段胸段1212对对对对 腰段腰段腰段腰段5 5对对对对 骶段骶段骶段骶

5、段5 5对对对对 尾神经尾神经尾神经尾神经1 1对对对对n n2 2个膨大个膨大个膨大个膨大颈膨大颈膨大颈膨大颈膨大C5-T2C5-T2：发出支配上肢的神经根：发出支配上肢的神经根：发出支配上肢的神经根：发出支配上肢的神经根腰膨大腰膨大腰膨大腰膨大L1-S2L1-S2：发出支配下肢的神经根：发出支配下肢的神经根：发出支配下肢的神经根：发出支配下肢的神经根n n脊髓圆椎末端的位置相当于第一腰椎下缘的水平，脊脊髓圆椎末端的位置相当于第一腰椎下缘的水平，脊脊髓圆椎末端的位置相当于第一腰椎下缘的水平，脊脊髓圆椎末端的位置相当于第一腰椎下缘的水平，脊髓各阶段的位置比相应的脊椎为高。髓各阶段的位置比相应的

6、脊椎为高。髓各阶段的位置比相应的脊椎为高。髓各阶段的位置比相应的脊椎为高。第6页/共42页第7页/共42页第8页/共42页第9页/共42页脊髓的内部结构脊髓的内部结构n n横横横横断断断断面面面面上上上上：中中中中央央央央区区区区为为为为灰灰灰灰质质质质，呈呈呈呈“H”H”形形形形，由由由由神神神神经经经经细细细细胞胞胞胞核核核核团团团团组组组组成成成成，中中中中心心心心 有中央管，外面为白质，由上、下的传导束组成。有中央管，外面为白质，由上、下的传导束组成。有中央管，外面为白质，由上、下的传导束组成。有中央管，外面为白质，由上、下的传导束组成。n n灰质：灰质：灰质：灰质：灰质前连合，灰质后

7、连合灰质前连合，灰质后连合灰质前连合，灰质后连合灰质前连合，灰质后连合 前角：前角：前角：前角：运动神经细胞运动神经细胞运动神经细胞运动神经细胞 后角后角后角后角：第二级感觉神经细胞：第二级感觉神经细胞：第二级感觉神经细胞：第二级感觉神经细胞 侧角侧角侧角侧角：C8C8L2L2：交感神经纤维支配内脏和腺体：交感神经纤维支配内脏和腺体：交感神经纤维支配内脏和腺体：交感神经纤维支配内脏和腺体 C8C8T1:T1:沿颈动脉进颅，支配瞳孔扩大肌、睑扳肌、眼眶沿颈动脉进颅，支配瞳孔扩大肌、睑扳肌、眼眶沿颈动脉进颅，支配瞳孔扩大肌、睑扳肌、眼眶沿颈动脉进颅，支配瞳孔扩大肌、睑扳肌、眼眶】肌，肌，肌，肌，面

8、部血管及汗腺面部血管及汗腺面部血管及汗腺面部血管及汗腺 S2S24 4：副交感神经中枢支配膀胱直肠和性腺功能：副交感神经中枢支配膀胱直肠和性腺功能：副交感神经中枢支配膀胱直肠和性腺功能：副交感神经中枢支配膀胱直肠和性腺功能第10页/共42页脊髓的内部结构脊髓的内部结构n n白质：白质：白质：白质：由上下行有髓纤维组成的传导束组成由上下行有髓纤维组成的传导束组成由上下行有髓纤维组成的传导束组成由上下行有髓纤维组成的传导束组成 后索：后索：后索：后索：薄束：传递同侧下半身的深感觉、触觉薄束：传递同侧下半身的深感觉、触觉薄束：传递同侧下半身的深感觉、触觉薄束：传递同侧下半身的深感觉、触觉 楔束：楔束

9、：楔束：楔束：T4T4以上出现，传递同侧上半身的深感觉、触以上出现，传递同侧上半身的深感觉、触以上出现，传递同侧上半身的深感觉、触以上出现，传递同侧上半身的深感觉、触觉觉觉觉 侧索侧索侧索侧索：脊髓丘脑侧束、皮质脊髓束、脊髓丘脑侧束、皮质脊髓束、脊髓丘脑侧束、皮质脊髓束、脊髓丘脑侧束、皮质脊髓束、脊髓小脑束（脊髓小脑后束、脊髓小脑前束）脊髓小脑束（脊髓小脑后束、脊髓小脑前束）脊髓小脑束（脊髓小脑后束、脊髓小脑前束）脊髓小脑束（脊髓小脑后束、脊髓小脑前束）前索前索前索前索：脊髓丘脑前束、皮质脊髓前束脊髓丘脑前束、皮质脊髓前束脊髓丘脑前束、皮质脊髓前束脊髓丘脑前束、皮质脊髓前束第11页/共42页中

10、间带中间带后角后角前角前角侧角侧角(T1-L3)脊髓灰质脊髓灰质和和白质白质前索前索侧索侧索 后索后索 第12页/共42页脊髓内部结构脊髓内部结构第13页/共42页脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断n n脊髓灰质节段性损害的临床表现脊髓灰质节段性损害的临床表现脊髓灰质节段性损害的临床表现脊髓灰质节段性损害的临床表现 1 1、前角前角前角前角：急性病变：脊髓前角灰质炎急性病变：脊髓前角灰质炎急性病变：脊髓前角灰质炎急性病变：脊髓前角灰质炎 慢性病变：可见肌束颤动，如肌萎缩侧索硬化症慢性病变：可见肌束颤动，如肌萎缩侧索硬化症慢性病变：可见肌束颤动，如肌萎缩侧索硬化症慢性病变：可见肌束颤动，如肌萎

11、缩侧索硬化症 2 2、后角：后角：后角：后角：节段性分布的感觉障碍，只影响痛、温觉，节段性分布的感觉障碍，只影响痛、温觉，节段性分布的感觉障碍，只影响痛、温觉，节段性分布的感觉障碍，只影响痛、温觉，触觉和深感觉触觉和深感觉触觉和深感觉触觉和深感觉 保留（分离性感觉障碍）保留（分离性感觉障碍）保留（分离性感觉障碍）保留（分离性感觉障碍）3 3、灰质前联合：、灰质前联合：、灰质前联合：、灰质前联合：病变节段支配区的分离性感觉障碍：病变节段支配区的分离性感觉障碍：病变节段支配区的分离性感觉障碍：病变节段支配区的分离性感觉障碍：两侧对称两侧对称两侧对称两侧对称 的的的的 痛、温觉丧失而触觉保存痛、温觉

12、丧失而触觉保存痛、温觉丧失而触觉保存痛、温觉丧失而触觉保存 4 4、侧角、侧角、侧角、侧角C8C8、T1T1病变出现病变出现病变出现病变出现HornerHorner综合征综合征综合征综合征 S24 S24 病变出现大小便和性功能障碍病变出现大小便和性功能障碍病变出现大小便和性功能障碍病变出现大小便和性功能障碍第14页/共42页前角综合症前角综合症脊髓灰质炎第15页/共42页后角综合症后角综合症脊髓出血第16页/共42页灰质联合综合症灰质联合综合症脊髓空洞症第17页/共42页脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断n n脊髓传导束损害脊髓传导束损害脊髓传导束损害脊髓传导束损害 以侵犯脊髓内个别传导束

13、为特点以侵犯脊髓内个别传导束为特点以侵犯脊髓内个别传导束为特点以侵犯脊髓内个别传导束为特点 1 1、后索：后索：后索：后索：病变水平以下的音叉觉、位置觉和病变水平以下的音叉觉、位置觉和病变水平以下的音叉觉、位置觉和病变水平以下的音叉觉、位置觉和 识别性触觉障碍，识别性触觉障碍，识别性触觉障碍，识别性触觉障碍，2 2、后束、锥体束、后束、锥体束、后束、锥体束、后束、锥体束：亚急性联合变性：亚急性联合变性：亚急性联合变性：亚急性联合变性 3 3、前角细胞、锥体束：、前角细胞、锥体束：、前角细胞、锥体束：、前角细胞、锥体束：肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化 4 4、后束、脊髓

14、小脑束、锥体束、后束、脊髓小脑束、锥体束、后束、脊髓小脑束、锥体束、后束、脊髓小脑束、锥体束：脊髓型遗传性共济失调脊髓型遗传性共济失调脊髓型遗传性共济失调脊髓型遗传性共济失调(Friedreich(Friedreich型）型）型）型）第18页/共42页后索综合症后索综合症脊髓痨第19页/共42页后索和锥体束综合症后索和锥体束综合症亚急性联合变性第20页/共42页前角和锥体束综合症前角和锥体束综合症肌萎缩侧索硬化症第21页/共42页后索、脊髓小脑束联合病变并可后索、脊髓小脑束联合病变并可能累及锥体束能累及锥体束Friedreich共济失调第22页/共42页脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断n

15、n脊髓半切损害（脊髓半切损害（Brown-Sequard综合征）综合征）病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪 病侧深感觉丧失病侧深感觉丧失 对侧的痛、温觉丧失对侧的痛、温觉丧失 第23页/共42页Brown-Sequard综合征综合征第24页/共42页脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断n n脊髓横贯性损害的临床表现脊髓横贯性损害的临床表现 受损平面以下各种感觉缺失受损平面以下各种感觉缺失 上运动神经元性瘫痪以及括约肌障碍上运动神经元性瘫痪以及括约肌障碍 急急性性期期出出现现脊脊髓髓休休克克症症状状，34周周转转为为中中枢枢性性瘫痪。瘫痪。慢性脊髓压迫症，常先表现脊

16、髓半切综合征，慢性脊髓压迫症，常先表现脊髓半切综合征，后为横贯性损害无脊髓休克症状。后为横贯性损害无脊髓休克症状。第25页/共42页不不同同平平面面脊脊髓髓全全横横贯贯引引起起的的瘫瘫痪痪高颈段颈膨大 胸段腰膨大 圆锥第26页/共42页脊髓横贯性损害的定位诊断n n高颈髓（颈高颈髓（颈高颈髓（颈高颈髓（颈1 14 4）出现损害平面以下各种感觉缺失，出现损害平面以下各种感觉缺失，出现损害平面以下各种感觉缺失，出现损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈中枢性瘫痪，括约肌障碍，四肢和四肢呈中枢性瘫痪，括约肌障碍，四肢和四肢呈中枢性瘫痪，括约肌障碍，四肢和四肢呈中枢性瘫痪，括约肌障碍，四肢和 躯干多无汗。躯

17、干多无汗。躯干多无汗。躯干多无汗。颈颈颈颈3 35 5节段受损将出现膈肌瘫痪，腹节段受损将出现膈肌瘫痪，腹节段受损将出现膈肌瘫痪，腹节段受损将出现膈肌瘫痪，腹 式呼吸减弱或消失。式呼吸减弱或消失。式呼吸减弱或消失。式呼吸减弱或消失。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断第27页/共42页脊髓横贯性损害的定位诊脊髓横贯性损害的定位诊断断n n颈膨大颈膨大颈膨大颈膨大(颈颈颈颈55胸胸胸胸2)2)：两上肢呈周围性瘫痪，两下肢呈中枢性两上肢呈周围性瘫痪，两下肢呈中枢性两上肢呈周围性瘫痪，两下肢呈中枢性两上肢呈周围性瘫痪，两下肢呈中枢性 瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失，瘫痪。病灶平面以下各种

18、感觉缺失，瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失，瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失，可有向肩及上肢放射的神经根痛，排尿可有向肩及上肢放射的神经根痛，排尿可有向肩及上肢放射的神经根痛，排尿可有向肩及上肢放射的神经根痛，排尿 障碍。障碍。障碍。障碍。颈颈颈颈8 8胸胸胸胸1 1节段侧角细胞受损时产生节段侧角细胞受损时产生节段侧角细胞受损时产生节段侧角细胞受损时产生HornerHorner 综合征。综合征。综合征。综合征。第28页/共42页脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断n n胸髓（胸胸髓（胸胸髓（胸胸髓（胸312312）：）：）：）：胸胸胸胸4 4、5 5水平血供较差最易发病。损害时，该平面

19、以水平血供较差最易发病。损害时，该平面以水平血供较差最易发病。损害时，该平面以水平血供较差最易发病。损害时，该平面以下各种感觉缺失，双下肢呈中枢性瘫痪（截瘫）及括下各种感觉缺失，双下肢呈中枢性瘫痪（截瘫）及括下各种感觉缺失，双下肢呈中枢性瘫痪（截瘫）及括下各种感觉缺失，双下肢呈中枢性瘫痪（截瘫）及括约肌障碍。受损节段伴有束带感约肌障碍。受损节段伴有束带感约肌障碍。受损节段伴有束带感约肌障碍。受损节段伴有束带感 如发现上（胸如发现上（胸如发现上（胸如发现上（胸7878）、中（胸）、中（胸）、中（胸）、中（胸910910）、下（胸）、下（胸）、下（胸）、下（胸11121112）腹壁发射局部消失时，

20、有助于各节段的定位。）腹壁发射局部消失时，有助于各节段的定位。）腹壁发射局部消失时，有助于各节段的定位。）腹壁发射局部消失时，有助于各节段的定位。第29页/共42页脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断n n腰膨大（腰腰膨大（腰腰膨大（腰腰膨大（腰11骶骶骶骶2 2）：）：）：）：受损时出现双下肢周围性瘫痪（损及支配下肢的受损时出现双下肢周围性瘫痪（损及支配下肢的受损时出现双下肢周围性瘫痪（损及支配下肢的受损时出现双下肢周围性瘫痪（损及支配下肢的前角细胞所致），双下肢及会阴部各种感觉缺失，括前角细胞所致），双下肢及会阴部各种感觉缺失，括前角细胞所致），双下肢及会阴部各种感觉缺失，括前

21、角细胞所致），双下肢及会阴部各种感觉缺失，括约肌障碍。约肌障碍。约肌障碍。约肌障碍。腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区或在腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区或在腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区或在腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区或在下背部）；下段受损时为坐骨神经痛。下背部）；下段受损时为坐骨神经痛。下背部）；下段受损时为坐骨神经痛。下背部）；下段受损时为坐骨神经痛。腰腰腰腰2424损害则膝反射往往消失；损害则膝反射往往消失；损害则膝反射往往消失；损害则膝反射往往消失；骶骶骶骶1212损害则踝反射往往消失；损害则踝反射往往消失；损害则踝反射往往消失；损害则踝反射往往消失；骶骶

22、骶骶1313受损则出现阳痿。受损则出现阳痿。受损则出现阳痿。受损则出现阳痿。第30页/共42页脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断n n脊髓圆锥（骶脊髓圆锥（骶35）：支配下肢运动的神经来自腰膨大，脊髓支配下肢运动的神经来自腰膨大，脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征。圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征。肛门周围和会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状肛门周围和会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布。分布。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，圆锥病变可出现真性尿失禁，见于外伤和圆锥病变可出现真性尿失禁，见于外伤和肿瘤。肿瘤。第31页/共42页病例病例19岁患者，因“突

23、发双下肢无力30小时”住院。伴有双下肢麻木、排尿困难，伴上胸部束带感。发病前一周有感冒史。既往史无特殊。神经系统查体：神清，语利，颅神经无异常，双下肢肌张力低，双上肢肌力V级，下肢0级，双下肢腱反射消失，病理征未引出，Th4以下痛觉、深感觉减退；脑膜刺激征阴性。第32页/共42页辅助检查辅助检查n n血常规、生化正常，ESR：7mm/h。n n腰穿：白细胞：32*10E6，糖：2.4mmol/L N，氯化物：111mmol/L，蛋白：1600mg/Ln n心电图、胸片未见异常。n n脊柱MR（见图）第33页/共42页病例特点病例特点n n青年女性，急性起病。n n出现急性横贯性脊髓损害的表现。n n查体提示Th4水平横贯性损害。n n辅助检查 腰穿提示白细胞数升高，蛋白含量升高。MR检查颈髓节段异常病灶。第34页/共42页第35页/共42页诊断诊断n n定位诊断：Th4水平，脊髓横贯性损害。n n定性诊断：急性脊髓炎（急性横贯性脊髓炎）n n鉴别诊断：1、急性脊髓压迫症2、脊髓缺血3、脊髓肿瘤第36页/共42页第37页/共42页