脑挫裂伤的护理查房

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1、会计学1脑挫裂伤的护理查房脑挫裂伤的护理查房1 12 23 34 45 5病史 定义临床表现治疗护理问题病史病史 患者 男 93岁。头部摔伤两日余伴意识不清、呼吸急促于5月19日入院。查体：自然睁眼，能发声，定位动作，T:39,P:120次/分，R:25次/分，BP:110/45mmHg，瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏,GCS评分10分，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，四肢肌力级 CTCTCTCT示：示：示：示：颅颅颅颅 内内内内 多多多多 发发发发 团团团团 块块块块 状状状状 高高高高 密密密密 度度度度 影影影影 颅板下新月形高密度影1919日急查日急查日急查日急查;白细胞计数白细胞计

2、数白细胞计数白细胞计数35.95*1035.95*1035.95*1035.95*10 9/L9/L9/L9/L，中性，中性，中性，中性94.994.994.994.9 考虑上呼吸道感染可能？应急状态的可能？考虑上呼吸道感染可能？应急状态的可能？考虑上呼吸道感染可能？应急状态的可能？考虑上呼吸道感染可能？应急状态的可能？2020日生化：肌酐日生化：肌酐日生化：肌酐日生化：肌酐514mol/L,24514mol/L,24小时尿量小时尿量小时尿量小时尿量400ml400ml，肌酸，肌酸，肌酸，肌酸 激酶激酶激酶激酶1418U/L1418U/L，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶，肌酸激

3、酶同工酶37U/L37U/L 考虑肾功能严重不全？禁用甘露醇，应用甘油考虑肾功能严重不全？禁用甘露醇，应用甘油考虑肾功能严重不全？禁用甘露醇，应用甘油考虑肾功能严重不全？禁用甘露醇，应用甘油 果糖果糖果糖果糖2222日生化：尿素氮日生化：尿素氮日生化：尿素氮日生化：尿素氮25.10mmol/L25.10mmol/L，肌酐数值，肌酐数值，肌酐数值，肌酐数值374.00 374.00 mol/L,mol/L,钠离子钠离子钠离子钠离子132.00mmol/L,24132.00mmol/L,24小时尿小时尿小时尿小时尿2600ml2600ml 尿量增多后导致钠离子排出过多，形成低钠血尿量增多后导致钠离

4、子排出过多，形成低钠血尿量增多后导致钠离子排出过多，形成低钠血尿量增多后导致钠离子排出过多，形成低钠血 症？饮食补盐，补症？饮食补盐，补症？饮食补盐，补症？饮食补盐，补10%Nacl10%Nacl（静脉）（静脉）（静脉）（静脉）定义：定义：脑挫伤是指暴力作用头部脑挫伤是指暴力作用头部后，脑组织遭后，脑组织遭 受破坏较清，软脑膜尚完受破坏较清，软脑膜尚完整。脑裂伤是整。脑裂伤是 指软脑膜，血管及脑组织指软脑膜，血管及脑组织同时破裂，伴同时破裂，伴 有外伤性蛛网膜下腔出血。有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时两者常同时 存在，存在，故合称为脑挫裂伤故合称为脑挫裂伤 临床表现临床表现：1.意识障碍较重

5、，持续时间较长，有的为持续性昏意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者迷或植物生存者2.生命体征变化较明显，体温多在生命体征变化较明显，体温多在左右，脉左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高搏和呼吸增快，血压正常或偏高3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍和定向力障碍4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等碍、偏盲和局灶性癫痫等5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等 治疗治疗:1 轻症可按脑震荡处理轻症可按脑震荡处理

6、轻症可按脑震荡处理轻症可按脑震荡处理 2 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 3 防治脑水肿：防治脑水肿：防治脑水肿：防治脑水肿：(1)(1)限制入水量限制入水量限制入水量限制入水量(2)(2)脱水治疗脱水治疗脱水治疗脱水治疗 (3)(3)激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 (4)(4)冬眠低温治疗冬眠低温治疗冬眠低温治疗冬眠低温治疗 (5)(5)巴比妥昏迷治疗巴比妥昏迷治疗巴比妥昏迷治疗巴比妥昏迷治疗 4 伤情严重者选择手术减压治疗伤情严重者选择手术减压治疗伤情严重者选择手术减压治疗伤情严重者选择手术减压治疗 5 对症支持治疗对症支持治疗对症支持治疗对症支持治疗 6 神经

7、营养性药物治疗神经营养性药物治疗神经营养性药物治疗神经营养性药物治疗 7 加强护理、预防并发症治疗加强护理、预防并发症治疗加强护理、预防并发症治疗加强护理、预防并发症治疗P1 1：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效:与脑出血与脑出血意识不清有关意识不清有关:1 1 保持呼吸道通畅的体位，头部抬高保持呼吸道通畅的体位，头部抬高1515-30-30 2 2 必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅，密切检必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅，密切检 测测Spo2Spo2 3 3 舌后坠给予口咽通气道，必要时行气管切开舌后坠给予口咽通气道，必要时行气管切开 O:病人行口咽通气道后，病人行口咽通气道后，Spo2Spo29

8、696P2 2：感染：与长期卧床坠积性肺：感染：与长期卧床坠积性肺炎有关炎有关:1 q2h1 q2h翻身翻身,扣背扣背,以预防肺部感染以预防肺部感染 2 2 必要时遵医嘱及时吸痰，定时雾化吸入必要时遵医嘱及时吸痰，定时雾化吸入 3 3 遵医嘱正确使用抗菌药物遵医嘱正确使用抗菌药物 O:现现患者白细胞计数患者白细胞计数11.77*1011.77*10 9/L9/L，肺部感染得，肺部感染得 到控制到控制P3 3：高热：与中枢性发热有关：高热：与中枢性发热有关:1 1 给予持续物理降温，如温水擦浴，酒精擦浴，给予持续物理降温，如温水擦浴，酒精擦浴，冰敷，冰毯或电子冰帽，必要时使用药物降冰敷，冰毯或电

9、子冰帽，必要时使用药物降 温或冬眠合剂温或冬眠合剂 2 2 开窗通风，调节室温开窗通风，调节室温 3 3 松开衣被，及时检测体温松开衣被，及时检测体温O:病人体温得到有效控制病人体温得到有效控制P4 4:便秘便秘:与长期卧床肠蠕动减慢与长期卧床肠蠕动减慢有关有关 :1 1 多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便 2 2 用手在脐周顺时针按摩，每晚用手在脐周顺时针按摩，每晚1 122次，每次次，每次 1530 1530分钟分钟 3 3 必要时，给予软便剂或缓泻剂，禁止灌肠，必要时，给予软便剂或缓泻剂，禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血以免颅内压增高，诱

10、发脑疝或再次出血 O:患者大便保持通畅患者大便保持通畅 P5 5:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与与长期卧床有关长期卧床有关 I I:1 使用气垫床治疗 2 每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压 3 保持床单位清洁干燥，整齐，防止皮肤受压摩擦 4 在骶尾部褥疮周围擦红花油，并按摩皮肤，以改善 血液循环，促进愈合 O:患者没有发生褥疮 P6 6：潜在并发症潜在并发症:脑疝脑疝 :1 1 遵医嘱按时应用各种药物，密切观察病人的遵医嘱按时应用各种药物，密切观察病人的 生命体征及神志瞳孔变化生命体征及神志瞳孔变化 2 2 防止一切颅内压增高的因素如：避免用力咳防止一切颅内压增高的

11、因素如：避免用力咳 嗽，喷嚏或大便，可抬高床头嗽，喷嚏或大便，可抬高床头1515 3030 3 3 低流量氧气吸入低流量氧气吸入 4 4 遵医嘱定期复查遵医嘱定期复查CTCT或或MRIMRI O:病人未发生脑疝病人未发生脑疝P7 7:有废用综合症得危险有废用综合症得危险:与肢体与肢体活动障碍有关活动障碍有关:1 1 脑出血急性期需卧床休息脑出血急性期需卧床休息4 46 6周，肢体保持周，肢体保持 功能位功能位 2 2 功能锻炼，循序渐进功能锻炼，循序渐进 O:病人未发生废用综合征病人未发生废用综合征 P8 8:有导管脱落的危险：与烦躁有有导管脱落的危险：与烦躁有关关:1 1 妥善固定导管妥善固

12、定导管 2 2 约束带约束双手约束带约束双手 3 3 护士加强巡视，留护士加强巡视，留家属看护家属看护 4 4 必要时遵医嘱予以镇静处理必要时遵医嘱予以镇静处理 O:患者未发生导管脱落患者未发生导管脱落P9 9:坠床的危险坠床的危险:与烦躁有关与烦躁有关:1 1 床尾悬挂防坠床的警示牌床尾悬挂防坠床的警示牌 2 2 床旁加床档，必要时用约束带床旁加床档，必要时用约束带 3 3 加强巡视，加强巡视，家属看护家属看护 O：患者未发生坠床患者未发生坠床 P1010:营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要:1 1 静脉营养静脉营养 2 2 肠道营养肠道营养 3 3 饮食指导饮食指导 O：患者营养

13、均衡患者营养均衡 康复指导康复指导:1 1 轻型病人出院后可恢复正常生活状态，轻型病人出院后可恢复正常生活状态，轻型病人出院后可恢复正常生活状态，轻型病人出院后可恢复正常生活状态，重型病人应加强肢体功能锻炼，瘫痪肢体应置于功重型病人应加强肢体功能锻炼，瘫痪肢体应置于功重型病人应加强肢体功能锻炼，瘫痪肢体应置于功重型病人应加强肢体功能锻炼，瘫痪肢体应置于功能位，以防畸形能位，以防畸形能位，以防畸形能位，以防畸形 2 2 保持乐观情绪，参与社会活动，树立康保持乐观情绪，参与社会活动，树立康保持乐观情绪，参与社会活动，树立康保持乐观情绪，参与社会活动，树立康复的信心复的信心复的信心复的信心 3 3 颅骨缺损的病人注意保护缺损部分，外颅骨缺损的病人注意保护缺损部分，外颅骨缺损的病人注意保护缺损部分，外颅骨缺损的病人注意保护缺损部分，外出戴安全帽出戴安全帽出戴安全帽出戴安全帽 4 有癫痫发作病史，不能单独外有癫痫发作病史，不能单独外出，按医嘱出，按医嘱 长期服用癫痫药长期服用癫痫药5 对语言障碍者，语言功能训练对语言障碍者，语言功能训练6 如原有症状加重，及时就诊如原有症状加重，及时就诊7 3-6个月后来院复查个月后来院复查 什么是什么是GCSGCS评分评分 谢谢！