航空公司安全大讲堂

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1、安全大讲堂安全大讲堂淡化安全业绩淡化安全业绩 认清安全形势认清安全形势 深入分析典型深入分析典型 深刻汲取教训深刻汲取教训 狠抓飞行技术狠抓飞行技术 严守运行规章严守运行规章 把握安全风险把握安全风险 前移安全关口前移安全关口打造南航持续安全新局面打造南航持续安全新局面政策方针篇安全生产,重任在肩!安全责任,重在落实!安全生产,重任在肩!安全责任,重在落实!国家、行业、公司对安全生产高度重视,制定、出国家、行业、公司对安全生产高度重视,制定、出台各项政策、措施,务必确保安全生产,实现安全台各项政策、措施,务必确保安全生产,实现安全生产!生产!政策方针篇 实现民航安全发展要把握好八个关系,即(即

2、安全责任八个关系,即(即安全责任体系中体系中“四个责任四个责任”之间的关系、安全保障能力与发展速度规之间的关系、安全保障能力与发展速度规模的关系、坚持模的关系、坚持“安全第一安全第一”与追求效益最大化的关系、防范与追求效益最大化的关系、防范关口前移与人员资质建设的关系、完善规章标准与依法严格监关口前移与人员资质建设的关系、完善规章标准与依法严格监管的关系、提升运行品质与强化科技支撑的关系、安全链条稳管的关系、提升运行品质与强化科技支撑的关系、安全链条稳固与行业内外和谐的关系、创新安全管理与建设行业安全文化固与行业内外和谐的关系、创新安全管理与建设行业安全文化的关系)。的关系)。政策方针篇 狠抓

3、主体责任落实 增强安全保障能力 推进民航事业持续安全发展的安全工作报告要求重点抓七方面工作:一、狠抓一、狠抓主体责任落实,夯实安全生产基础;二、持续改进宏观调控,主体责任落实,夯实安全生产基础;二、持续改进宏观调控,引导行业安全发展;三、推进依法严格监管,提高安全监管效引导行业安全发展;三、推进依法严格监管,提高安全监管效能;四、深化资质能力建设,加强专业队伍建设,重点要在建能;四、深化资质能力建设,加强专业队伍建设,重点要在建立健全长效机制上下功夫;五、深化安全体系建设,提高风险立健全长效机制上下功夫;五、深化安全体系建设,提高风险管控能力;六、加强科技应用及研发,发挥技术支撑作用;七、管控

4、能力;六、加强科技应用及研发,发挥技术支撑作用;七、推进安全文化建设,提升安全管理水平。推进安全文化建设,提升安全管理水平。政策方针篇要确保信息安全,完善信息报送制度要确保信息安全,完善信息报送制度。强调:各执勤机组对于运行不正常信息要有高度的警觉性和汇报意识,各单位要严格落实信息报送制度,要充分利用网络、邮件和电话等各种手段,将重要的安全信息及时报告给值班干部和相关部门,不得超时,不得超时,不得迟报、漏报和瞒报。不得迟报、漏报和瞒报。要加强监督检查,确保措施落实到位。要加强监督检查,确保措施落实到位。强调:重点检查安全制度的执行情况、安全生产责任制的落实情况,关键环节、关键部位的安全状况和重

5、大危险源的监控状况。各安全部门要深入一线,及时掌握生产现场动态,及时发现和消除安全隐患。政策方针篇“创新安全管理,强化风险管控,提高安全管理质量创新安全管理,强化风险管控,提高安全管理质量”:一、一、坚持正确安全导向,严格落实安全责任。强调要做坚持正确安全导向,严格落实安全责任。强调要做有有本事、守规矩的飞行员本事、守规矩的飞行员,要加大对违章、违规行为的处罚力度,坚决遏制违章、违规和盲目蛮干行为。二、完善安全管理制度,用规章手册管安全。强调要用SMS工具不断提高规章管理的系统化、规范化和科学化水平,开展行之有效的安全主题教育和安全警示教育,坚持和完善运行安全检查制度,坚持闭环管理。政策方针篇

6、三、坚持和完善安全信息报告制度,确保信息传递及时、准确。三、坚持和完善安全信息报告制度,确保信息传递及时、准确。强调,完善无惩罚报告和主动报告责任减免制度,严惩迟报、漏报、瞒报和谎报的行为。四、运用四、运用SMSSMS理念,健全安全风险防控体系,严格落实风险防理念,健全安全风险防控体系,严格落实风险防控责任。控责任。五、强化空防安全管理,加大地面安全监管力度。五、强化空防安全管理,加大地面安全监管力度。政策方针篇实际案例篇实际案例篇案例一:原始导航案例一:原始导航事件经过:事件经过:上航上航B737B737飞机执行南昌飞机执行南昌-上海虹桥航班。因航向台故障,临时改上海虹桥航班。因航向台故障,

7、临时改用用3636号跑道号跑道VOR/DMEVOR/DME进近,机长误将九亭进近,机长误将九亭VORVOR当成虹桥当成虹桥VORVOR,飞机在距,飞机在距离虹桥机场约离虹桥机场约8 8海里时,下降到海里时,下降到118118米的高度,触发米的高度,触发“TERRAINTERRAIN”近地警戒近地警戒信息,随后触发信息,随后触发“PULL UPPULL UP”拉升警告信息。拉升警告信息。天气实况:天气实况:CAVOKCAVOK。原因分析:原因分析:CRMCRM差,机组没有合理的管理时间,在管制突然改变进近方式的情况下,差,机组没有合理的管理时间,在管制突然改变进近方式的情况下,没有预留时间重新完

8、成进近准备,机组间也未对程序、导航台设置进行没有预留时间重新完成进近准备,机组间也未对程序、导航台设置进行交叉检查交叉检查训练不足,触发训练不足,触发EGPWSEGPWS地形警告时,机组没有及时执行改出程序地形警告时,机组没有及时执行改出程序事件定性:运输航空严重事故征候事件定性:运输航空严重事故征候 案例二:擦机尾案例二:擦机尾事件经过:事件经过:春秋春秋A320A320飞机执行浦东飞机执行浦东-沈阳航班。在沈阳机场复飞时沈阳航班。在沈阳机场复飞时擦机尾,飞机受损超标。擦机尾,飞机受损超标。天气实况:天气实况:小到中雨,地面风小到中雨,地面风020/2020/2阵风阵风6 6米米/秒,能见度

9、秒,能见度3 3公里,公里,云底高云底高300300米。米。原因分析:原因分析:技术欠缺,机组在着陆过程中未能及时修正飞机偏差技术欠缺,机组在着陆过程中未能及时修正飞机偏差决断不当,出现较大偏差后,机组未能及时复飞决断不当,出现较大偏差后,机组未能及时复飞CRMCRM差,机组间配合提醒不到位差,机组间配合提醒不到位事件定性:运输航空严重事故征候事件定性:运输航空严重事故征候实际案例篇实际案例篇案例三:重着陆案例三:重着陆事件经过:事件经过:东航东航A320A320飞机执行南京飞机执行南京-东京航班,在东京机场着陆时东京航班,在东京机场着陆时落地过载落地过载2.49G,2.49G,且左发动机底部

10、擦伤。且左发动机底部擦伤。天气实况:天气实况:风向风向210210度,风速度,风速2020节,阵风节,阵风3333节,风向在节,风向在170170度至度至250250度之间变化,能见度大于度之间变化,能见度大于1010公里,公里,1616号左跑道有风切变。号左跑道有风切变。原因分析:原因分析:天气原因:台风边缘天气对飞行影响较大天气原因:台风边缘天气对飞行影响较大技术欠缺,机组在阵风及乱流天气条件下的操纵能力不强技术欠缺,机组在阵风及乱流天气条件下的操纵能力不强CRMCRM差,机组间配合提醒不到位差,机组间配合提醒不到位事件定性:运输航空严重事故征候事件定性:运输航空严重事故征候实际案例篇实际

11、案例篇案例四:擦翼尖案例四:擦翼尖事件经过:事件经过:华夏华夏CRJ200CRJ200飞机执行石家庄飞机执行石家庄-贵阳航班,飞机在贵阳使用贵阳航班,飞机在贵阳使用0101号跑道盲降进近,着陆后经检查发现飞机右机翼擦伤。调查发现,号跑道盲降进近,着陆后经检查发现飞机右机翼擦伤。调查发现,飞机接地前未对准跑道,接地时由跑道左侧向右修正时飞机右翼擦飞机接地前未对准跑道,接地时由跑道左侧向右修正时飞机右翼擦跑道受损。跑道受损。天气实况:天气实况:能见度能见度600m600m,大雾,碧空。,大雾,碧空。原因分析:原因分析:技术欠缺,机组低高度时偏差修正量过大技术欠缺,机组低高度时偏差修正量过大决断不当

12、,机组安全意识不强,未及时复飞决断不当,机组安全意识不强,未及时复飞CRMCRM差,机组间配合提醒不到位差,机组间配合提醒不到位实际案例篇实际案例篇案例五:失速复飞案例五:失速复飞事件经过:事件经过:川航川航A319A319飞机执行重庆飞机执行重庆-无锡航班,在无锡无锡航班,在无锡0303号跑道五边号跑道五边进近过程中,遭遇恶劣天气,飞机状态剧烈变化,相继触发低能量、进近过程中,遭遇恶劣天气,飞机状态剧烈变化,相继触发低能量、失速和拉升警告,并进入失速状态。此后飞机自动保护系统工作,失速和拉升警告,并进入失速状态。此后飞机自动保护系统工作,脱离失速,机组操纵飞机备降宁波机场脱离失速,机组操纵飞

13、机备降宁波机场 。天气实况:天气实况:积雨云伴随强降水。积雨云伴随强降水。原因分析原因分析:决策失误,机组对危险天气警觉不强,盲目进近,在出现风切变决策失误,机组对危险天气警觉不强,盲目进近,在出现风切变迹象时,也未采取果断措施中止进近迹象时,也未采取果断措施中止进近CRMCRM管理混乱,在飞机进入复杂状态后,机组处于本能造成侧管理混乱,在飞机进入复杂状态后,机组处于本能造成侧杆双输入的违规现象杆双输入的违规现象事件定性:运输航空严重事故征候事件定性:运输航空严重事故征候实际案例篇实际案例篇案例六:违规下降案例六:违规下降事件经过:事件经过:东航东航A320A320飞机执行虹桥飞机执行虹桥-温

14、州航班,执行温州航班,执行2121号跑道号跑道VORVOR进进近,塔台管制员提醒机组前机复飞且报告在低高度附近有云,并发近,塔台管制员提醒机组前机复飞且报告在低高度附近有云,并发布落地许可。后机组报告因失去目视跑道复飞。空管雷达录像显示,布落地许可。后机组报告因失去目视跑道复飞。空管雷达录像显示,飞机复飞最低高度约为飞机复飞最低高度约为2020米。飞机右发、右大翼及右起落架挂擦树米。飞机右发、右大翼及右起落架挂擦树梢。梢。天气实况:天气实况:适航,有低云。适航,有低云。原因分析:原因分析:违反规定违反规定,机组在最低下降高度附近失去目视参考后未及时复飞,机组在最低下降高度附近失去目视参考后未及

15、时复飞,仍使用自动驾驶盲目下降高度仍使用自动驾驶盲目下降高度事件定性:运输航空严重事故征候事件定性:运输航空严重事故征候实际案例篇实际案例篇类似事件还有河南类似事件还有河南类似事件还有河南类似事件还有河南6.186.186.186.18、湖北、湖北、湖北、湖北2.252.252.252.25,总局决定未能见情况下降,总局决定未能见情况下降,总局决定未能见情况下降,总局决定未能见情况下降至至至至MDA/DAMDA/DAMDA/DAMDA/DA以下者一律停飞以下者一律停飞以下者一律停飞以下者一律停飞案例七:着陆弹跳案例七:着陆弹跳事件经过:事件经过:上航上航CRJ200CRJ200飞机执行浦东飞机

16、执行浦东-襄阳航班,使用襄阳航班,使用1919号跑道号跑道NDBNDB进近,飞机在五边高度高,速度大,着陆过程中发生跳跃,二进近,飞机在五边高度高,速度大,着陆过程中发生跳跃,二次接地后,飞机在跑道中心圈附近停下,不能自行脱离跑道,经检次接地后,飞机在跑道中心圈附近停下,不能自行脱离跑道,经检查发现飞机起落架受损严重。查发现飞机起落架受损严重。天气实况:天气实况:风速风速180180度、度、9 9米米/秒,能见度秒,能见度1010千米。千米。原因分析:原因分析:技术欠缺,机组非精密进近程序不熟练,造成飞机五边高度高、技术欠缺,机组非精密进近程序不熟练,造成飞机五边高度高、速度大速度大违反规定违

17、反规定,在五边进近状态不稳定的情况下,未果断复飞,仍,在五边进近状态不稳定的情况下,未果断复飞,仍盲目落地盲目落地CRMCRM差,机组间配合提醒不到位差,机组间配合提醒不到位事件定性:运输航空事故征候事件定性:运输航空事故征候实际案例篇实际案例篇案例八:低于扇区安全高度案例八:低于扇区安全高度事件经过:事件经过:东航东航CRJCRJ飞机执行桂林飞机执行桂林-百色航班,因空军活动,管制指挥百色航班,因空军活动,管制指挥航班中止航班中止3030号跑道进近,保持号跑道进近,保持900900米通场,飞向米通场,飞向1212号跑道号跑道1010海里程序海里程序转弯点,机组正确复诵。转弯点,机组正确复诵。

18、QARQAR数据证实,飞机通场后即左转,进入数据证实,飞机通场后即左转,进入机场南部山区,触发机场南部山区,触发“PULL UPPULL UP”警告,飞机最低距地形的真高为无警告,飞机最低距地形的真高为无线电高线电高939939英尺(约英尺(约286286米)。米)。天气实况:天气实况:状况良好,无重要云,能见度状况良好,无重要云,能见度8 8公里。公里。原因分析:原因分析:违反规定违反规定,机组未严格执行管制指令飞行,对指令存有疑问时也,机组未严格执行管制指令飞行,对指令存有疑问时也未主动证实未主动证实准备不充分,机组航前准备工作不细,质量不高准备不充分,机组航前准备工作不细,质量不高CRM

19、CRM差,机组情景意识不强,应变能力差,机组配合提醒不到位差,机组情景意识不强,应变能力差,机组配合提醒不到位事件定性:运输航空严重事故征候事件定性:运输航空严重事故征候实际案例篇实际案例篇案例九:看错跑道案例九:看错跑道事件经过:事件经过:东航东航B737B737飞机执行迪庆飞机执行迪庆-拉萨航班,机组在下降简令中计拉萨航班,机组在下降简令中计划使用划使用27R27R跑道盲降进近,联系塔台后,指挥使用跑道盲降进近,联系塔台后,指挥使用09L09L跑道跑道RNPRNP程序程序进近。进近过程中,机组断开自动驾驶,目视进近,进入五边后将进近。进近过程中,机组断开自动驾驶,目视进近,进入五边后将跑道

20、右侧滑行道误认为跑道右侧滑行道误认为09L09L跑道准备着陆。在无线电高度跑道准备着陆。在无线电高度106106英尺,英尺,塔台提醒机组对错跑道,无线电高度塔台提醒机组对错跑道,无线电高度2828英尺,塔台指挥机组立即复英尺,塔台指挥机组立即复飞,复飞过程中最低无线电高度飞,复飞过程中最低无线电高度2 2英尺。英尺。天气实况:天气实况:状况良好,无重要云。状况良好,无重要云。原因分析:原因分析:准备不充分,忽视了机场细则中的警示内容准备不充分,忽视了机场细则中的警示内容CRMCRM混乱,安全意识差,管制员提醒后仍不果断复飞混乱,安全意识差,管制员提醒后仍不果断复飞违反规定违反规定,机组在不具备

21、资格的情况下,擅自执行,机组在不具备资格的情况下,擅自执行RNPRNP程序程序事件定性:运输航空事故征候事件定性:运输航空事故征候实际案例篇实际案例篇案例十:通信中断案例十:通信中断事件经过:事件经过:国航湿租澳航国航湿租澳航A321A321飞机执行北京飞机执行北京-香港航班,该机过魏香港航班,该机过魏县后的县后的1 1小时小时1010分钟内,区调管制无法与其取得联系,导致京广航分钟内,区调管制无法与其取得联系,导致京广航路郑州至广州段路郑州至广州段1818个航班调配避让,民航、军航均启动应急处置程个航班调配避让,民航、军航均启动应急处置程序,严重扰乱了航路正常的运行秩序。序,严重扰乱了航路正

22、常的运行秩序。原因分析:原因分析:违反规定违反规定,机组未按照相关规定履行通话报告程序,即进入相,机组未按照相关规定履行通话报告程序,即进入相邻管制区飞行邻管制区飞行在不同管制区飞行时,未将主用通信设备转换至所在区域通信在不同管制区飞行时,未将主用通信设备转换至所在区域通信频率,导致陆空通信失效频率,导致陆空通信失效未认真执行应急频率监听程序,导致应急频率监控失效未认真执行应急频率监听程序,导致应急频率监控失效事件定性:运输航空严重事故征候事件定性:运输航空严重事故征候实际案例篇实际案例篇案例十一:通信中断案例十一:通信中断事件经过:事件经过:国航天津分公司国航天津分公司B737-700/B5

23、226B737-700/B5226飞机执行飞机执行CA4335CA4335万州万州-广州航班,飞机在广州管制区域中断通信联系广州航班,飞机在广州管制区域中断通信联系1818分钟。分钟。原因分析:原因分析:违反规定违反规定,机组未按照相关规定履行通话报告程序,机组未按照相关规定履行通话报告程序机组麻痹大意,机长在飞行中睡觉,严重影响精力分配机组麻痹大意,机长在飞行中睡觉,严重影响精力分配处理:暂扣处理:暂扣该航班飞行机组民用航空器驾驶执照,待调查完成后再该航班飞行机组民用航空器驾驶执照,待调查完成后再作处理;从作处理;从20122012年年1 1月月2121日起,日起,削减削减国航天津分公司月运

24、输生产国航天津分公司月运输生产飞行小时量飞行小时量10%10%,暂停暂停受理国航加班、包机任务申请。航班换季受理国航加班、包机任务申请。航班换季前,根据安全状况评估结果再做研究。前,根据安全状况评估结果再做研究。实际案例篇实际案例篇案例十二:燃油不足案例十二:燃油不足事件经过:事件经过:国航国航B747B747飞机执行纽约飞机执行纽约-北京航班,因天气原因备降呼和浩北京航班,因天气原因备降呼和浩特,并宣布进入紧急燃油状态,落地前出现低油量警告,油泵低压灯亮,特,并宣布进入紧急燃油状态,落地前出现低油量警告,油泵低压灯亮,机组执行紧急检查单,落地油量机组执行紧急检查单,落地油量3.263.26吨

25、。吨。天气实况:天气实况:边缘天气,并逐渐转坏。边缘天气,并逐渐转坏。原因分析:原因分析:决策不当,机组在北京天气不好,盘旋等待消耗过多油量时,未及决策不当,机组在北京天气不好,盘旋等待消耗过多油量时,未及时申请备降时申请备降油量余度过小,公司燃油政策对额外油量的规定较少,安全余度小油量余度过小,公司燃油政策对额外油量的规定较少,安全余度小运控支持不利,运控对于飞机动态监控不利,没有及时发现飞机存运控支持不利,运控对于飞机动态监控不利,没有及时发现飞机存在低油量的风险。在低油量的风险。事件定性:运输航空严重事故征候事件定性:运输航空严重事故征候处理:处理:对国航违反规定瞒报信息的行为,依据对国

26、航违反规定瞒报信息的行为,依据安全生产事故隐患排查安全生产事故隐患排查治理暂行规定治理暂行规定,对国航给予警告,并处以三万元(人民币),对国航给予警告,并处以三万元(人民币)罚款罚款的行的行政处罚。政处罚。实际案例篇实际案例篇案例十三:人为原因返航案例十三:人为原因返航事件经过:事件经过:国航国航B737B737飞机执行北京飞机执行北京-大连航班,起飞后左起落架不能正大连航班,起飞后左起落架不能正常收上,飞机返航。落地后检查发现左起落架安全销未拔出。常收上,飞机返航。落地后检查发现左起落架安全销未拔出。原因分析:原因分析:违反规定违反规定,机组和机务均未认真执行飞机外部和内部安全检查,机组和机

27、务均未认真执行飞机外部和内部安全检查,也未认真落实检查单也未认真落实检查单实际案例篇实际案例篇案例十四:强行进近案例十四:强行进近事件经过:事件经过:国航国航B777B777飞机执行法兰克福飞机执行法兰克福-北京航班,下降过程中,能见度北京航班,下降过程中,能见度和跑道视程均转差,不满足着陆标准,在管制多次通报能见度和跑道视程和跑道视程均转差,不满足着陆标准,在管制多次通报能见度和跑道视程情况下,机组违规继续进近,使用自动驾驶在情况下,机组违规继续进近,使用自动驾驶在0101跑道落地。跑道落地。天气实况:天气实况:逐渐转坏,不满足着陆标准。原因分析:原因分析:违反规定违反规定,机组在天气不满足

28、标准的情况下,仍然坚持进近着陆,机组在天气不满足标准的情况下,仍然坚持进近着陆CRMCRM差,机组中无人对低于标准进近着陆提出异议差,机组中无人对低于标准进近着陆提出异议处理:构成一起严重违章的不安全事件。处理:构成一起严重违章的不安全事件。吊销责任机长航线运输执照,其吊销责任机长航线运输执照,其本人不得从事商业运输飞行,这是民航局本人不得从事商业运输飞行,这是民航局首次对无后果违章行为做出吊销首次对无后果违章行为做出吊销执照的处罚执照的处罚局方强调:局方强调:绝对禁止在未建立目视参考的情况下低于决断高度或绝对禁止在未建立目视参考的情况下低于决断高度或最低下降高度飞行,最低下降高度飞行,今后凡

29、发生未建立目视参考低于决断,今后凡发生未建立目视参考低于决断高度或最低下降高度飞行的事件,航班责任机长一律吊销执照。高度或最低下降高度飞行的事件,航班责任机长一律吊销执照。实际案例篇实际案例篇案例十五:认错跑道案例十五:认错跑道事件经过:事件经过:深圳分公司深圳分公司A320A320飞机执行深圳至上海虹桥航班。飞机在虹桥机飞机执行深圳至上海虹桥航班。飞机在虹桥机场场18 18 号跑道号跑道VOR/DME VOR/DME 进近过程中,管制员发现飞机明显偏离正常五边航进近过程中,管制员发现飞机明显偏离正常五边航迹,在提醒机组是否认错跑道后马上指挥该机复飞,机长发现误将迹,在提醒机组是否认错跑道后马

30、上指挥该机复飞,机长发现误将1818号跑号跑道右侧新建平行跑道作为着陆跑道,在高度道右侧新建平行跑道作为着陆跑道,在高度8080米左右复飞。米左右复飞。原因分析:原因分析:飞行机组在五边进近着陆过程中,忽视对基本导航参数的参考,在未飞行机组在五边进近着陆过程中,忽视对基本导航参数的参考,在未证实飞机实际位置和状态的情况下,盲目将未开放的新跑道当成证实飞机实际位置和状态的情况下,盲目将未开放的新跑道当成1818号号跑道跑道飞机机组对机场目前运行状况掌握不够,飞行前准备不充分,缺乏对飞机机组对机场目前运行状况掌握不够,飞行前准备不充分,缺乏对航行通告的了解和认读航行通告的了解和认读事件定性:运输航

31、空事故征候事件定性:运输航空事故征候实际案例篇实际案例篇案例十六:人为原因导致航班非正常返航案例十六:人为原因导致航班非正常返航事件经过:事件经过:河南分公司河南分公司B733B733飞机执行昆明飞机执行昆明-郑州航班,起飞过程中右发引气郑州航班,起飞过程中右发引气跳开灯亮,机组决定继续起飞。在处置过程中,座舱高度警告喇叭响,副跳开灯亮,机组决定继续起飞。在处置过程中,座舱高度警告喇叭响,副驾驶发现座舱上升率大,且座舱高度快速上升,在机长未给出明确指令的驾驶发现座舱上升率大,且座舱高度快速上升,在机长未给出明确指令的情况下,人工放出旅客氧气面罩。由于飞机超重,在空中盘旋耗油约情况下,人工放出旅

32、客氧气面罩。由于飞机超重,在空中盘旋耗油约1 1小小时后,飞机安全返航。时后,飞机安全返航。原因分析:原因分析:机组机型理论基础薄弱,未按相关通告要求处置引气活门故障机组机型理论基础薄弱,未按相关通告要求处置引气活门故障机组特情处置能力不强,心理素质不佳,出现座舱高度警告后,机组没有机组特情处置能力不强,心理素质不佳,出现座舱高度警告后,机组没有及时申请下降高度,而是继续爬升到指令高度,违反了座舱释压的处置原及时申请下降高度,而是继续爬升到指令高度,违反了座舱释压的处置原则则机组处置措施考虑不周,出现座舱高度警告后,机组没有仔细核实座舱高机组处置措施考虑不周,出现座舱高度警告后,机组没有仔细核

33、实座舱高度,就匆忙释放旅客氧气面罩度,就匆忙释放旅客氧气面罩机组机组CRMCRM管理能力亟待提高,事件处置过程中,机组交流沟通不及时,情管理能力亟待提高,事件处置过程中,机组交流沟通不及时,情景意识不强,标准喊话不到位景意识不强,标准喊话不到位事件定性:飞行责任严重差错事件定性:飞行责任严重差错实际案例篇实际案例篇案例十七:通信中断案例十七:通信中断事件经过:事件经过:海南分公司海南分公司B737B737飞机执行南京飞机执行南京-广州航班,空中私自将监听的紧广州航班,空中私自将监听的紧急频率调换到内部通话频率,进行与飞行无关的通话。期间,上海区域管急频率调换到内部通话频率,进行与飞行无关的通话

34、。期间,上海区域管制无法与之建立正常联系,后机组在频率制无法与之建立正常联系,后机组在频率132.45MHz132.45MHz上听到上海区域管制上听到上海区域管制呼叫后,才与其恢复正常联系。呼叫后,才与其恢复正常联系。原因分析:原因分析:机组遵章守纪意识不强,机组遵章守纪意识不强,违反违反了了飞行运行手册飞行运行手册的通信的通信规定规定,干扰,干扰了航班正常通信了航班正常通信机组安全管理责任落实不到位,当班机长对运行规定执行不力,对自机组安全管理责任落实不到位,当班机长对运行规定执行不力,对自身要求不严,未能正确履行机长的职责身要求不严,未能正确履行机长的职责机组安全意识淡薄,对违反通信规定可

35、能造成的后果认识不足,也未机组安全意识淡薄,对违反通信规定可能造成的后果认识不足,也未从以往类似事件中吸取教训从以往类似事件中吸取教训事件定性:飞行责任严重差错事件定性:飞行责任严重差错实际案例篇实际案例篇案例十八:人为原因导致航班非正常备降案例十八:人为原因导致航班非正常备降事件经过:事件经过:河南分公司河南分公司B737B737飞机执行郑州飞机执行郑州-武夷山航班,使用武夷山航班,使用0303号跑道盲号跑道盲降进近。飞机过台加入仪表穿云程序后,未按照程序要求下降到降进近。飞机过台加入仪表穿云程序后,未按照程序要求下降到750750米,米,而是保持场高而是保持场高15001500米切入航向道

36、。由于高度过高,飞机始终无法截获下米切入航向道。由于高度过高,飞机始终无法截获下滑道信号,机组中止进近,备降福州。滑道信号,机组中止进近,备降福州。天气实况:天气实况:下降前,机组收到机场实况天气显示“风向080度、风速1米/秒,能见度5000米,小雨轻雾,少量云、云底高600英尺,温度28度/露点18度,修正海压1016,无重要天气现象”原因分析:原因分析:机组规范运行意识不强,机组规范运行意识不强,违反标准程序违反标准程序飞行,导致航班非正常备降;飞行,导致航班非正常备降;机组下降前准备不充分,未准确掌握武夷山机场仪表穿云程序的特点机组下降前准备不充分,未准确掌握武夷山机场仪表穿云程序的特

37、点和要求;和要求;机组业务知识水平不高,高距比概念不清,不能正确判断飞机高度,机组业务知识水平不高,高距比概念不清,不能正确判断飞机高度,盲目执行进近。盲目执行进近。事件定性:飞行责任严重差错事件定性:飞行责任严重差错实际案例篇实际案例篇案例十九:飞错高度案例十九:飞错高度事件经过事件经过:大连分公司大连分公司A319A319飞机执行温州飞机执行温州-厦门航班,机组未按规定核实高度,厦门航班,机组未按规定核实高度,导致飞错高度。导致飞错高度。贵州公司贵州公司B737B737飞机执行贵阳飞机执行贵阳-北京航班,机组错误调整高度,导致飞北京航班,机组错误调整高度,导致飞错高度。错高度。原因分析:原

38、因分析:机组未严格遵守改变高度程序机组未严格遵守改变高度程序,认真执行高度调置和交叉检查,认真执行高度调置和交叉检查机组资源管理混乱,丧失了必要的情景意识,未能及时发现调错高度机组资源管理混乱,丧失了必要的情景意识,未能及时发现调错高度参数参数 机组存在侥幸心理,未按规定向所属单位上报不安全事件信息机组存在侥幸心理,未按规定向所属单位上报不安全事件信息 事件定性:飞行责任严重差错事件定性:飞行责任严重差错实际案例篇实际案例篇案例二十:起飞形态警告案例二十:起飞形态警告事件经过:事件经过:贵州公司贵州公司B737B737飞机执行深圳飞机执行深圳-贵阳航班,由于副驾驶正与地面贵阳航班,由于副驾驶正

39、与地面管制进行通话,未按机长指令设置襟翼位置。之后,在进行滑行前和起飞管制进行通话,未按机长指令设置襟翼位置。之后,在进行滑行前和起飞前检查时,机组均未发现襟翼不在起飞位。飞机起飞加油门时,触发了起前检查时,机组均未发现襟翼不在起飞位。飞机起飞加油门时,触发了起飞形态警告,机长立即收油门,在证实减速板手柄在下卡位后,重新加油飞形态警告,机长立即收油门,在证实减速板手柄在下卡位后,重新加油门起飞,再次触发起飞形态警告。门起飞,再次触发起飞形态警告。原因分析:原因分析:机组未严格按机型标准程序机组未严格按机型标准程序设置起飞襟翼设置起飞襟翼机组未认真落实检查单,错过了纠偏改正的时机机组未认真落实检

40、查单,错过了纠偏改正的时机由于由于B737B737机型减速板手柄位置假信号导致的中断起飞事件较为频繁,机型减速板手柄位置假信号导致的中断起飞事件较为频繁,机组以为此次警告也是同类问题所致,忽略了其他的因素,导致连续机组以为此次警告也是同类问题所致,忽略了其他的因素,导致连续触发起飞形态警告触发起飞形态警告机组资源管理不到位,机组间缺乏有效的沟通和交流,没有发挥相互机组资源管理不到位,机组间缺乏有效的沟通和交流,没有发挥相互监督和提醒的作用监督和提醒的作用事件定性:飞行责任严重差错事件定性:飞行责任严重差错实际案例篇实际案例篇案例二十一:不稳定进近案例二十一:不稳定进近事件经过:事件经过:河南分

41、公司河南分公司B737B737飞机执行广州飞机执行广州-郑州航班,在飞机速度大、高郑州航班,在飞机速度大、高度高且航向极不稳定的情况下,机组违反稳定进近的原则盲目进近,造成度高且航向极不稳定的情况下,机组违反稳定进近的原则盲目进近,造成低高度飞机最大坡度达到低高度飞机最大坡度达到28.128.1度,最终飞机复飞。度,最终飞机复飞。原因分析:原因分析:机组下降计划不好,未创造好稳定进近的前提条件,飞机五边进近时,高机组下降计划不好,未创造好稳定进近的前提条件,飞机五边进近时,高度高、速度大度高、速度大机组在飞机不具备进近条件时,盲目决定继续进近,对后续的不利影响估机组在飞机不具备进近条件时,盲目

42、决定继续进近,对后续的不利影响估计不足,缺乏基本的风险意识计不足,缺乏基本的风险意识机组在无法建立稳定进近的情况下,没有及时采取措施终止进近,导致后机组在无法建立稳定进近的情况下,没有及时采取措施终止进近,导致后续飞行状况进一步恶化续飞行状况进一步恶化机组对飞机转入五边的时机判断不准确,五边航道偏差修正过量,造成飞机组对飞机转入五边的时机判断不准确,五边航道偏差修正过量,造成飞机横侧状态极不稳定机横侧状态极不稳定机组分工配合不到位,缺乏必要的监督和提醒机组分工配合不到位,缺乏必要的监督和提醒事件定性:飞行责任严重差错事件定性:飞行责任严重差错实际案例篇实际案例篇案例二十二:重着陆案例二十二:重

43、着陆事件经过:事件经过:河南分公司河南分公司B737B737飞机执行西双版纳飞机执行西双版纳-昆明航班,决断高度后飞昆明航班,决断高度后飞机下降率增加。在无线电高度机下降率增加。在无线电高度100100尺左右机组增加推力,后又逐步收油门尺左右机组增加推力,后又逐步收油门直到接地。收油门后,飞机俯仰姿态没有明显变化,速度减小,下降率增直到接地。收油门后,飞机俯仰姿态没有明显变化,速度减小,下降率增加,机组接地前快速带杆,俯仰姿态从加,机组接地前快速带杆,俯仰姿态从1.51.5度迅速增加到度迅速增加到5 5度,接地时下降度,接地时下降率约率约900900英尺英尺/分钟,垂直过载分钟,垂直过载1.6

44、68G1.668G。飞机接地后跳起,二次接地瞬间,。飞机接地后跳起,二次接地瞬间,垂直过载达到峰值垂直过载达到峰值2.357G2.357G。原因分析:原因分析:机组偏差修正方式不当,发现速度大后忽略了下降率增大的实际情况,机组偏差修正方式不当,发现速度大后忽略了下降率增大的实际情况,盲目收油门减速,导致飞机接地前油门过小盲目收油门减速,导致飞机接地前油门过小机组对飞机跳起处置方式不当,飞机接地前,操纵动作比较粗猛,当机组对飞机跳起处置方式不当,飞机接地前,操纵动作比较粗猛,当飞机跳起后,对飞机状态判断不准确,补救措施不及时,导致二次接飞机跳起后,对飞机状态判断不准确,补救措施不及时,导致二次接

45、地时垂直过载大地时垂直过载大机组资源管理存在欠缺,缺乏有效的监督和提醒机组资源管理存在欠缺,缺乏有效的监督和提醒事件定性:飞行责任严重差错事件定性:飞行责任严重差错实际案例篇实际案例篇案例二十三:飞错跑道案例二十三:飞错跑道事件经过:事件经过:汕头航空有限公司汕头航空有限公司B733B733飞机执行汕头飞机执行汕头-上海虹桥航班,在下降上海虹桥航班,在下降进近准备时,机组看错进近图,调错盲降频率,并按错误频率实施进近,进近准备时,机组看错进近图,调错盲降频率,并按错误频率实施进近,后经管制员提醒,机组发现调错频率。后经管制员提醒,机组发现调错频率。原因分析:原因分析:机组下降进近准备不细致,进

46、近简令不充分,检查单执行走过场,没机组下降进近准备不细致,进近简令不充分,检查单执行走过场,没有及时发现和纠正盲降频率调错的情况有及时发现和纠正盲降频率调错的情况机组对于多跑道运行的机场存在程序多、相似度高,可能导致机组错机组对于多跑道运行的机场存在程序多、相似度高,可能导致机组错用和误用的情况,思想上不够谨慎,也未能从以往类似事件中吸取教用和误用的情况,思想上不够谨慎,也未能从以往类似事件中吸取教训训机组信息报告意识不强,存在侥幸心理,机组信息报告意识不强,存在侥幸心理,未按规定未按规定向所属单位上报信向所属单位上报信息息事件定性:飞行责任严重差错事件定性:飞行责任严重差错实际案例篇实际案例

47、篇案例二十四:机组失能案例二十四:机组失能事件经过:事件经过:珠海公司珠海公司B738B738飞机执行贵阳飞机执行贵阳-珠海航班,起飞后因观察员座位上的副珠海航班,起飞后因观察员座位上的副驾驶突发疾病返航。驾驶突发疾病返航。河南分公司河南分公司B738B738飞机执行鄂尔多斯飞机执行鄂尔多斯-郑州航班,巡航中机长出现身体郑州航班,巡航中机长出现身体抽搐、意识不清的状况,由副驾驶操纵飞机落地。抽搐、意识不清的状况,由副驾驶操纵飞机落地。原因分析:原因分析:机组成员突发疾病。存在风险:存在风险:飞行等专业人员健康管理,提高自我健康意识飞行等专业人员健康管理,提高自我健康意识飞行机组实力搭配,如何确

48、保突发情况下的飞行安全飞行机组实力搭配,如何确保突发情况下的飞行安全空中机组失能的处置程序,如何提供有效的指引空中机组失能的处置程序,如何提供有效的指引长期、大量的飞行任务带来的疲劳影响长期、大量的飞行任务带来的疲劳影响实际案例篇实际案例篇案例二十五:着陆过程中撞压跑道边灯案例二十五:着陆过程中撞压跑道边灯事件经过:事件经过:河南分公司河南分公司B733B733飞机执行广州飞机执行广州-郑州航班,在郑州机场使用郑州航班,在郑州机场使用1212号跑道盲降进近过程中,飞机在跑道左侧边线外道肩处接地,连续撞压号跑道盲降进近过程中,飞机在跑道左侧边线外道肩处接地,连续撞压2 2个跑道边灯。个跑道边灯。

49、原因分析:原因分析:在低高度发现飞机偏右后,向左修正量偏大,动作偏粗,改出时机偏在低高度发现飞机偏右后,向左修正量偏大,动作偏粗,改出时机偏晚,动作偏慢,接地前未完全消除飞机左偏惯性晚,动作偏慢,接地前未完全消除飞机左偏惯性机组情景意识差、资源管理差,对低能见度飞行的准备不足,预想不机组情景意识差、资源管理差,对低能见度飞行的准备不足,预想不够,对飞机相对位置判断不准确,副驾驶提醒不到位够,对飞机相对位置判断不准确,副驾驶提醒不到位机组决断意识差,未能及时采取复飞措施,勉强落地机组决断意识差,未能及时采取复飞措施,勉强落地事件定性:运输航空严重事故征候事件定性:运输航空严重事故征候类似事件:类

50、似事件:20112011年年9 9月月1111日,上航日,上航B738B738飞机在普吉岛机场着陆过飞机在普吉岛机场着陆过程中刮碰跑道边灯,右主轮偏入道肩,构成一起人为责任原因运程中刮碰跑道边灯,右主轮偏入道肩,构成一起人为责任原因运输航空严重事故征候;输航空严重事故征候;实际案例篇实际案例篇案例二十六:空中过载大案例二十六:空中过载大事件经过:事件经过:深圳分公司深圳分公司A330A330飞机执行飞机执行CZ305CZ305航班,飞机保持航班,飞机保持FL370FL370高度高度巡航期间,由于机组未及时使用雷达观察,当发现飞机前方有天气时,因巡航期间,由于机组未及时使用雷达观察,当发现飞机前

51、方有天气时,因距离太近,无法正常绕飞,机长脱开自动驾驶人工操纵避让。在操纵过程距离太近,无法正常绕飞,机长脱开自动驾驶人工操纵避让。在操纵过程中,坡度最大达到中,坡度最大达到53.153.1,高度下降,高度下降752752英尺,空中过载最大达到英尺,空中过载最大达到1.86G1.86G。在事件调查中,机组未及时如实报告事件情况。在事件调查中,机组未及时如实报告事件情况。原因分析:原因分析:机组麻痹大意,精力不集中,未及时使用雷达观察,错过了最佳绕飞机组麻痹大意,精力不集中,未及时使用雷达观察,错过了最佳绕飞时机时机机组操作不规范,动作随意机组操作不规范,动作随意机组信息报告意识不强,第一次讲评

52、时没有如实汇报,避重就轻,机组信息报告意识不强,第一次讲评时没有如实汇报,避重就轻,违违反反信息管理规定。信息管理规定。实际案例篇实际案例篇案例二十六:地面刮碰航空器案例二十六:地面刮碰航空器贵州公司贵州公司B-2574B-2574飞机执行飞机执行CZ3492(CZ3492(昆明昆明-郑州郑州)航班,在昆明机场被代理航班,在昆明机场被代理单位污水车刮碰。单位污水车刮碰。股份公司股份公司B-2057B-2057飞机执行飞机执行CZ328CZ328(洛杉矶(洛杉矶-广州)航班。在洛杉矶机场,广州)航班。在洛杉矶机场,飞机前货舱门被代理公司的装载平台车撞裂。飞机前货舱门被代理公司的装载平台车撞裂。海

53、南分公司货运部货车与飞机右翼尖相擦,造成海南分公司货运部货车与飞机右翼尖相擦,造成B-2142B-2142飞机右机翼着陆飞机右机翼着陆灯和后位置灯灯罩受损。灯和后位置灯灯罩受损。河南分公司河南分公司B738/B-5113B738/B-5113飞机执行飞机执行 CZ6747CZ6747(三亚(三亚-广州)航班,在三亚广州)航班,在三亚短停时,飞机右前登机门被地面代理公司餐车刮伤。短停时,飞机右前登机门被地面代理公司餐车刮伤。河南分公司河南分公司B733/B-2946B733/B-2946飞机执行飞机执行CZ3158CZ3158(郑州(郑州-广州)航班,停靠广州)航班,停靠 204 204 号机位

54、,航后维护时发现机身右前部蒙皮外表有三处平行的刮伤痕迹。号机位,航后维护时发现机身右前部蒙皮外表有三处平行的刮伤痕迹。实际案例篇实际案例篇案例二十七:空防安全案例二十七:空防安全20072007年年4 4月月1414日,分公司日,分公司CZ3654CZ3654(北京(北京贵阳)航班,发生一贵阳)航班,发生一起一无关人员假冒飞行员加入机组的空防不安全事件。起一无关人员假冒飞行员加入机组的空防不安全事件。20082008年年3 3年年7 7日,新疆分公司日,新疆分公司CZ6901CZ6901机组成功处理一起企图利用机组成功处理一起企图利用航空器制造恐怖事件的阴谋。航空器制造恐怖事件的阴谋。2010

55、2010年年5 5月月5 5日,分公司日,分公司 CZ3483CZ3483航班(郑州航班(郑州-杭州杭州-温州)起飞前,温州)起飞前,一名山西晋城老板因与乘务人员搭讪不成,戏言身上有炸弹,被一名山西晋城老板因与乘务人员搭讪不成,戏言身上有炸弹,被机场公安带下飞机接受检查。机场公安带下飞机接受检查。20102010年年7 7月月1414日日1919时,一匿名电话称公司时,一匿名电话称公司CZ3912CZ3912航班上有炸弹。航班上有炸弹。民航方面立即启动了应急预案,飞机备降兰州中川国际机场。民航方面立即启动了应急预案,飞机备降兰州中川国际机场。实际案例篇实际案例篇案例二十八:飞错高度案例二十八:

56、飞错高度事件经过:事件经过:B737B737飞机执行海口飞机执行海口-广州航班,广州航班,机组错误调整高度,导致飞错高度。机组错误调整高度,导致飞错高度。原因分析:原因分析:机组规范运行意识不强,机组规范运行意识不强,未能按照未能按照飞行运行手册飞行运行手册6.296.29“按按ATCATC指指令改变飞行高度程序令改变飞行高度程序”的操纵要求,对高度进行交叉检查,错过了纠的操纵要求,对高度进行交叉检查,错过了纠正时机正时机机组注意力分配不当,机长过于专注飞机的操纵,丧失了必要的情景机组注意力分配不当,机长过于专注飞机的操纵,丧失了必要的情景意识,未能及时发现副驾驶调错高度参数意识,未能及时发现

57、副驾驶调错高度参数机组资源管理能力不强,在与飞行经验不足的副驾驶搭配飞行时,机机组资源管理能力不强,在与飞行经验不足的副驾驶搭配飞行时,机长未能充分利用自动设备减轻工作负荷,降低不利因素的影响长未能充分利用自动设备减轻工作负荷,降低不利因素的影响发生不安全事件后,机组存在侥幸心理,未按规定向单位上报不安全发生不安全事件后,机组存在侥幸心理,未按规定向单位上报不安全事件信息,给事件调查和处理带来不利影响事件信息,给事件调查和处理带来不利影响事件定性:飞行责任严重差错事件定性:飞行责任严重差错实际案例篇实际案例篇案例二十九:起飞未放襟翼案例二十九:起飞未放襟翼事件经过:事件经过:B77FB77F执

58、行法兰克福执行法兰克福-浦东货机航班,未放襟翼进跑道后加油门浦东货机航班,未放襟翼进跑道后加油门时出现起飞形态警告时出现起飞形态警告原因分析:原因分析:机组的机组的CRMCRM管理不到位,没有严格执行管理不到位,没有严格执行SOPSOP。在关键阶段机组间没有。在关键阶段机组间没有相互提醒,没有落实检查单相互提醒,没有落实检查单机组安全意识不强,精力不集中。机组四人均是首次执行法兰克福航机组安全意识不强,精力不集中。机组四人均是首次执行法兰克福航班的情况下,没有提高警惕,思想麻痹大意班的情况下,没有提高警惕,思想麻痹大意机组情景意识不强,注意力分配不当。在管制员给出立即起飞指令后,机组情景意识不

59、强,注意力分配不当。在管制员给出立即起飞指令后,没有意识到未建立起飞形态,而是直接执行指令没有意识到未建立起飞形态,而是直接执行指令机组没有切实吸取以往类似事件的经验教训,在运行条件较为复杂的机组没有切实吸取以往类似事件的经验教训,在运行条件较为复杂的情况下,机组分工不明确,缺乏预案,导致情况下,机组分工不明确,缺乏预案,导致“错、忘、漏错、忘、漏”事件定性:飞行一般差错事件定性:飞行一般差错实际案例篇实际案例篇案例三十:人为原因导致航班非正常备降案例三十:人为原因导致航班非正常备降事件经过:事件经过:B737B737飞机执行绵阳飞机执行绵阳-广州航班。在绵阳机场地面过站期间,副广州航班。在绵

60、阳机场地面过站期间,副驾驶打开驾驶舱右侧风挡口头告知地面加油员加油量后,在关闭风挡时,驾驶打开驾驶舱右侧风挡口头告知地面加油员加油量后,在关闭风挡时,将耳机连线夹在侧窗与风挡之间。在执行将耳机连线夹在侧窗与风挡之间。在执行正常准备检查单正常准备检查单时也未发现。时也未发现。后飞机备降成都。后飞机备降成都。原因分析:原因分析:机组飞行作风不严谨,操作侧窗后未确认已锁好、无卡阻,是此次事机组飞行作风不严谨,操作侧窗后未确认已锁好、无卡阻,是此次事件的主要原因件的主要原因机组的情景意识差,在发现耳机的连线夹在侧窗及风挡之间时,没有机组的情景意识差,在发现耳机的连线夹在侧窗及风挡之间时,没有果断处置,

61、而是盲目听从指挥上升高度,错过了处置问题的时机果断处置,而是盲目听从指挥上升高度,错过了处置问题的时机机组综合素质不高,处置特殊情况时考虑不够全面机组综合素质不高,处置特殊情况时考虑不够全面事件定性:飞行责任严重差错事件定性:飞行责任严重差错实际案例篇实际案例篇案例三十一:重着陆案例三十一:重着陆事件经过:事件经过:EMB145EMB145飞机执行广州飞机执行广州-宜昌航班。进跑道后,由于副驾驶视宜昌航班。进跑道后,由于副驾驶视线转移不恰当,失去对飞机高度和下沉趋势的判断,导致拉平时机偏晚、线转移不恰当,失去对飞机高度和下沉趋势的判断,导致拉平时机偏晚、拉平高度低。教员试图纠正,但时机过晚,造

62、成接地重,着陆时垂直过载拉平高度低。教员试图纠正,但时机过晚,造成接地重,着陆时垂直过载2.198G2.198G。原因分析:原因分析:副驾驶的起落操作技术存在一定的缺陷,没有正确掌握视线转移时机,副驾驶的起落操作技术存在一定的缺陷,没有正确掌握视线转移时机,没有建立正常的目测概念,对低空飞机下沉快、拉平低的状况不会判没有建立正常的目测概念,对低空飞机下沉快、拉平低的状况不会判断断左座教员对副驾驶的技术状况了解不全面,没有进行充足的心理和技左座教员对副驾驶的技术状况了解不全面,没有进行充足的心理和技术准备,未能提前预判趋势并及时提醒,且上手时机过晚,预留修正术准备,未能提前预判趋势并及时提醒,且

63、上手时机过晚,预留修正裕度太小裕度太小教员教学手段较单一,作风不够严谨,未能根据副驾驶的技术状况及教员教学手段较单一,作风不够严谨,未能根据副驾驶的技术状况及个体特点采取有针对性的带飞方法个体特点采取有针对性的带飞方法事件定性:飞行一般差错事件定性:飞行一般差错实际案例篇实际案例篇安全的波动性:安全结果的不确定性很强,事故征候随时有可能发生,因安全的波动性:安全结果的不确定性很强,事故征候随时有可能发生,因此,把安全寄托在成绩和运气上,是愚昧的此,把安全寄托在成绩和运气上,是愚昧的安全的纯粹性:导致不安全事件的原因无外乎两种,技术不精和违规操作安全的纯粹性:导致不安全事件的原因无外乎两种,技术

64、不精和违规操作诚信文化:队伍里存在侥幸心理,迟报、漏报和瞒报安全信息,使事件的诚信文化:队伍里存在侥幸心理,迟报、漏报和瞒报安全信息,使事件的调查和处理变得被动调查和处理变得被动监管力度:局方对严重不安全事件的调查、定性和处理上,时效快,标准监管力度:局方对严重不安全事件的调查、定性和处理上,时效快,标准严严传媒、公众对民航安全运输的关注度和参与度日渐提高传媒、公众对民航安全运输的关注度和参与度日渐提高总结篇目标:做目标:做“有本事、守规矩有本事、守规矩”的飞行员、手册飞行员、的飞行员、手册飞行员、诚信飞行员、有精力的飞行员诚信飞行员、有精力的飞行员反面案例反面案例1 1、厦航、厦航“4.30

65、4.30”跑道入侵事件跑道入侵事件民航局给予民航局给予CZ6621CZ6621机长记大功,机长记大功,并奖励飞行机组并奖励飞行机组2020万元人民币;万元人民币;吊销厦航吊销厦航MF8502MF8502航班机长的航线航班机长的航线运输飞行驾驶执照,并终身不得运输飞行驾驶执照,并终身不得取证;责成对此次事件中负有管取证;责成对此次事件中负有管理责任的相关领导作出严肃处理。理责任的相关领导作出严肃处理。2 2、吉祥航空、吉祥航空“8.138.13”拒绝避让事件拒绝避让事件华东管理局吊销当事韩籍机长的华东管理局吊销当事韩籍机长的中国民航航线中国民航航线运输驾驶员执照运输驾驶员执照,不再受理其新的申请

66、,不允,不再受理其新的申请,不允许其再以机组成员身份在中国境内运行,并将处许其再以机组成员身份在中国境内运行,并将处理结果通报韩国民航当局;暂扣副驾驶理结果通报韩国民航当局;暂扣副驾驶6 6个月驾驶个月驾驶员执照。员执照。总结篇一、坚持一手抓飞行技术,一手抓运行规章,一、坚持一手抓飞行技术,一手抓运行规章,两手抓,两手都要硬两手抓,两手都要硬有本事:有本事:不断夯实理论基础,提高专业技能。以扎实的理论功不断夯实理论基础,提高专业技能。以扎实的理论功底和精湛的飞行技术为飞行安全保驾护航。底和精湛的飞行技术为飞行安全保驾护航。(反面例子:川航(反面例子:川航“9.149.14”事件)事件)守规矩:守规矩:严格执行规章手册,严格落实严格执行规章手册,严格落实SOPSOP,坚持标准,有效,坚持标准,有效运用运用CRMCRM技术,是飞行安全的技术,是飞行安全的“保护伞保护伞”。(反面例子:东(反面例子:东航航“3.203.20”擦树梢事件)擦树梢事件)总结篇u如何有本事?如何有本事?坚持坚持 “四位一体保安全四位一体保安全”的总体思路,尤其坚持的总体思路,尤其坚持“向训向训练质量要安全练质量要安

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