神经外科各种引流管的观察及护理

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1、 神经外科引流管主要包括脑室引 流管、蛛网膜下隙持续引流管、 硬膜外引流管、瘤腔引流管、硬 膜下引流管。 硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构及脑脊液循环机制 硬 膜 ： 为 一 层 坚 韧 纤 维 膜 ， 由 2层 合 在 一 起 构 成 ， 在 颅内 硬 膜 与 颅 骨 内 面 紧 密 相 贴 。 包 在 脊 髓 外 面 的 叫 硬 脊膜 ， 通 过 枕 骨 大 孔 与 硬 脑 膜 相 连 。 蛛 网 膜 ： 为 1层 很 薄 的 半 透 明 膜 ， 位 于 硬 膜 深 面 ， 蛛 网膜 与 深 面 的 软 膜 之 间 有 许 多 小 梁 呈 蛛 网 状 ， 为 蛛 网 膜下 隙 ， 腔 内 充 满

2、 脑 脊 液 ， 此 腔 贯 通 脑 和 脊 髓 。 在 上 矢状 窦 两 旁 蛛 网 膜 形 成 许 多 突 起 突 人 到 窦 内 ， 称 蛛 网 膜颗 粒 ， 是 脑 脊 液 回 流 到 静 脉 窦 的 最 后 通 路 。 软 膜 ： 紧 贴 在 脑 和 脊 髓 表 面 的 薄 膊 。 脑 脊 液 循 环 ： 流 动 于 脑 室 、 中 央 管 及 蛛 网 膜 下 隙 内 的无 色 透 明 液 体 为 脑 脊 液 。 脑外科常见引流管 脑 室 引 流 管 蛛 网 膜 下 隙 持 续 引 流 管 硬 膜 外 引 流 管 瘤 腔 引 流 管 脑 室 引 流 ： 是 颅 脑 术 后 常 用 的

3、 治 疗 措 施之 一 ， 它 不 仅 能 迅 速 降 低 颅 内 压 ， 排 除脑 室 内 积 血 ， 还 可 减 少 伤 口 脑 脊 液 漏 等 。此 外 还 可 以 用 于 治 疗 重 症 脑 室 出 血 、 外伤 性 脑 室 内 出 血 、 高 血 压 脑 出 血 等 。 脑室 引 流 是 经 颅 骨 钻 孔 穿 刺 侧 脑 室 ， 放 置引 流 管 将 脑 脊 液 引 流 至 体 外 。 脑室引流管主要目的： 抢 救 因 脑 脊 液 循 环 受 阻 所 致 的 颅 内 高 压 应 急 状态 进 行 脑 室 系 统 检 查 ， 以 明 确 诊 断 和 方 位 脑 室 内 手 术 后 安

4、 放 引 流 管 ， 引 流 血 性 脑 脊 液 ，减 少 脑 膜 刺 激 症 状 及 蛛 网 膜 粘 连 ， 术 后 早 期 还可 以 起 到 控 制 颅 内 压 的 作 用 颅 内 感 染 的 患 者 经 脑 室 注 药 冲 洗 ， 消 除 颅 内 感染 等 颅 内 肿 瘤 合 并 颅 内 高 压 症 状 患 者 ， 术 前 可 行 脑室 引 流 术 ， 以 降 低 颅 内 压 防 止 开 颅 术 中 颅 压骤 然 降 低 ， 而 引 发 脑 疝 脑室引流管留置的护理 严 格 无 菌 操 作 ， 防 止 感 染 引 流 袋 高 度 的 调 节 调 节 引 流 速 度 ， 控 制 脑 脊 液

5、 引 流 量 保 持 引 流 管 的 通 畅 观 察 引 流 物 性 状 一、严格无菌操作，防止感染 每 日 定 时 倾 倒 引 流 液 准 确 记 录 引 流 量 。在 倾 倒 引 流 液 前 后 要 对 引 流 袋 口 进 行 严格 消 毒 。 更 换 引 流 袋 及 倾 倒 引 流 液 时 应夹 闭 引 流 管 以 免 管 内 脑 脊 液 逆 流 回 脑 室 ，禁 止 在 引 流 管 上 穿 刺 以 免 造 成 污 染 。 二、引流袋高度 引 流 袋 位 置 很 重 要 ， 过 高 可 引 起 排 流 不 畅 ，起 不 到 降 低 颅 压 的 作 用 。 过 低 可 使 引 流 过 畅

6、，造 成 颅 内 压 过 低 ， 易 引 起 脑 室 内 出 血 等 。 引 流管 的 开 口 需 高 出 侧 脑 室 平 面 (即 外 耳 道 水平 )10 15 cm， 以 维 持 正 常 的 颅 内 压 。 侧 卧 位时 以 正 中 矢 状 面 为 基 线 ， 高 出 15一 18 cm。 三、调节引流速度，控制脑脊液引流量 脑 室 引 流 早 期 要 特 别 注 意 引 流 速 度 ， 切忌 引 流 过 快 过 多 ， 若 患 者 出 现 低 颅 压 性头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 ， 应 抬 高 引 流 管 位 置或 暂 时 夹 闭 引 流 管 以 控 制 引 流 量 。 脑 脊液

7、 由 脑 室 系 统 内 脉 络 丛 分 泌 ， 每 天 产 生0 500ml脑 脊 液 ， 因 此 引 流 量 不 应 超 过500/天 。 四、观察引流物性状 正 常 脑 脊 液 无 色 透 明 、 无 沉 淀 。 术 后 1 2d脑脊 液 可 略 带 血 性 ， 以 后 转 为 淡 血 性 。 如 术 后 脑脊 液 中 有 大 量 鲜 血 ， 或 术 后 血 性 脑 脊 液 的 颜 色逐 渐 加 深 ， 并 出 现 血 压 波 动 ， 则 提 示 有 脑 室 出血 ， 出 血 量 过 多 时 应 急 诊 手 术 止 血 。 脑 室 引 流不 宜 过 久 ， 一 般 不 宜 超 过 5 7

8、d， 过 久 易 引 起颅 内 感 染 ， 发 生 脑 室 炎 。 在 发 现 脑 脊 液 混 浊 ，呈 毛 玻 璃 状 或 有 絮 状 物 ， 并 且 临 床 出 现 高 热 、呕 吐 、 抽 搐 等 症 状 时 ， 应 马 上 将 脑 脊 液 送 检。 五、保持引流管的通畅 引 流 管 不 可 受 压 、 扭 曲 、 打 折 。 术 后 患者 头 部 活 动 范 围 应 适 当 限 制 ， 在 给 患 者翻 身 、 治 疗 及 护 理 操 作 时 ， 动 作 要 轻 柔缓 慢 ， 夹 闭 并 妥 善 固 定 好 引 流 管 ， 避 免牵 拉 引 流 管 ， 防 止 引 流 管 脱 落 及

9、气 体 进入 。 如 发 现 无 脑 脊 液 引 流 出 时 应 查 明 原因 。 六、防止气颅 如 引 流 过 多 过 快 ， 可 造 成 颅 压 低 。 空 气 易 从 伤口 及 引 流 管 吸 入 。 如 引 流 管 有 小 气 泡 回 吸 现 象 ，说 明 引 流 过 快 过 多 或 者 补 液 不 足 导 致 相 对 颅 内低 压 ， 此 时 要 立 即 夹 闭 引 流 管 或 抬 高 引 流 袋 ，补 充 适 当 的 平 衡 液 ， 使 颅 内 压 恢 复 。 七、拔管时注意事项 一 般 术 后 3 4 d， 脑 水 肿 期 将 过 ， 颅 内 压 已 逐 渐降 低 ， 应 及 早

10、 拔 除 引 流 管 ， 最 长 不 超 过 7 d。 拔管 前 1 d， 可 试 行 夹 闭 引 流 管 ， 以 便 了 解 脑 脊 液循 环 是 否 通 畅 ， 颅 内 压 是 否 升 高 。 拔 管 后 观 察患 者 生 命 体 征 、 意 识 状 态 的 变 化 ， 如 出 现 头 痛 、呕 吐 等 颅 内 压 高 症 状 ， 应 及 时 通 知 医 牛 ， 打 开引 流 管 。 而 拔 除 后 应 检 查 引 流 管 末 端 有 无 折 断 ，切 口 处 有 无 脑 脊 液 漏 。 蛛网膜下隙持续引流目的 治 疗 颅 内 感 染 可 行 颅 内 压 监 测 ， 有 效 控 制 颅 内

11、 压 治 疗 脑 脊 液 漏 腰穿置管方法 患 者 取 侧 卧 位 头 和 双 下 肢 屈 曲 ， 在 腰 1或 腰4-5椎 体 间 ， 用 硬 脊 膜 外 穿 刺 针 行 穿 刺 术 ，见 脑 脊 液 出 后 ， 将 直 径 1 mm的 韧 硅 胶 管 放入 腰 椎 管 蛛 网 膜 下 隙 内 ， 观 察 管 内 脑 脊 液呈 流 通 状 态 后 ， 在 穿 刺 局 部 缝 硅 胶 管 予 以固 定 ， 以 防 脱 出 ， 将 该 管 外 接 于 引 流 袋 即可 。 腰穿置管的术前护理 心 理 护 理 ： 向 患 者 及 其 家 属 说 明 治 疗 目的 及 重 要 性 消 除 恐 惧 心

12、 理 ， 以 取 得 术中 的 密 切 配 合 ， 保 正 手 术 顺 利 进 行 ， 同时 也 应 说 明 可 能 出 现 的 并 发 症 ， 并 让 家属 签 字 。 术 前 用 药 ： 术 前 30分 钟 快 速 滴 注 20 甘露 醇 250毫 升 ， 以 降 低 颅 内 压 ， 预 防 术 中脑 疝 的 发 生 。 腰穿置管的术后护理 严 密 观 察 病 情 变 化 预 防 感 染 严 格 控 制 流 速 及 时 拔 管 一、严密观察病情变化 在 引 流 过 程 中 ， 严 密 观 察 患 者 意 识 、 瞳孔 、 生 命 体 征 变 化 ， 正 确 区 分 颅 内 高 压与 颅 内

13、 低 压 性 头 痛 。 颅 内 低 压 综 合 征 头痛 的 特 点 是 ： 在 抬 高 床 头 坐 立 时 ， 头 痛加 重 ， 平 卧 后 头 痛 减 轻 。 给 予 放 低 床 头及 停 止 、 减 慢 引 流 速 度 的 处 理 后 ， 头 痛得 到 缓 解 。 二、预防感染 病 室 用 紫 线 消 毒 2次 ， 减 少 探 视 和 人 员 流 动 置 管 部 位 的 敷 料 保 持 清 洁 干 燥 随 时 观 察 置 管 部 位皮 肤 是 否 有 发 红 肿 胀 等 异 常 现 象 对 暴 露 在 皮 肤 外 端 的 引 流 装 置 用 75 的 乙 醇 消 毒 3遍 搬 动 患

14、者 时 ， 先 夹 闭 开 关 再 搬 动 ， 防 止 引 流 液 逆 流 严 格 遵 照 无 菌 操 作 原 则 ： 在 更 换 引 流 袋 、 监 测 颅 内压 、 椎 管 内 注 射 药 物 等 ， 按 照 无 菌 原 则 进 行 可 定 时 留 取 少 量 引 流 液 标 本 做 脑 脊 液 检 查 ， 检 查 脑脊 液 糖 、 蛋 白 、 细 胞 计 数 ， 或 送 细 菌 培 养 ， 以 便 及时 发 现 并 治 疗 颅 内 感 染 蛛 网 膜 下 隙 持 续 外 引 流 的 并 发 症 主 要 有 脑 膜 炎 及 过量 引 流 引 起 低 颅 压 。 三、严格控制引流速度 腰 穿

15、 持 续 引 流 的 引 流 管 很 细 ， 每 分 钟 的 引 流 量 较 少 ，为 保 持 引 流 畅 通 ， 引 流 袋 应 置 于 床 下 ， 低 于 脑 脊 髓 平面 。 引 流 袋 低 于 创 口 15 20 厘 米 。 若 引 流 速 度 不 加以 调 控 ， 引 流 脑 脊 液 过 多 ， 除 可 造 成 颅 内 低 压 外 ， 还可 出 现 气 颅 等 并 发 症 这 是 由 于 虹 吸 作 用 使 空 气 自 漏口 或 引 流 管 进 入 而 产 生 张 力 性 气 颅 。 因 此 应 根 据 不 同病 因 严 格 控 制 流 速 lo滴 /min， 一 般 以 2 5滴

16、/min为宜 。 腰 穿 持 续 引 流 过 程 中 要 保 持 匀 速 外 滴 ， 切 忌 阵 发性 快 滴 或 因 管 道 系 统 欠 通 畅 而 不 滴 。 四、及时拔管 在 蛛 网 膜 下 隙 持 续 外 引 流 中 随 着 脑 脊 液 色泽 的 清 亮 ， 蛋 白 含 量 的 下 降 ， 细 胞 计 数 的 减少 脑 脊 液 漏 停 止 ， 应 及 时 拔 除 引 流 管 。 否则 ， 尽 管 每 天 行 局 部 的 消 毒 和 更 换 敷 料 ， 仍有 可 能 诱 发 或 加 重 感 染 。 拔 管 前 先 试 行 夹 管24 48 h， 观 察 意 识 、 瞳 孔 、 生 命 体

17、 征 的 变化 ， 如 无 异 常 ， 则 可 拔 除 引 流 管 。 拔 管 后 除仍 注 意 意 识 、 生 命 体 征 的 观 察 外 ， 还 注 意 置管 处 有 无 脑 脊 液 漏 。 拔 管 后 置 管 部 位 有 脑 脊液 溢 出 ， 给 予 缝 合 1针 加 压 包 扎 ， 严 格 卧 床 。 硬膜外引流管 神 经 外 科 开 颅 手 术 要 对 硬 膜 进 行 缝 合 ， 若 因客 观 原 因 不 能 对 硬 膜 进 行 有 效 缝 合 时 ， 硬 膜下 组 织 液 和 血 液 及 血 性 分 泌 物 会 经 潺 口 流 向硬 膜 外 ， 在 硬 膜 外 形 成 血 肿 ，

18、压 迫 脑 组 织 ，进 而 产 生 脑 水 肿 、 脑 积 水 、 颅 内 压 增 高 ， 严重 时 会 危 及 患 者 生 命 。 因 此 为 预 防 开 颅 术 后产 生 硬 膜 外 血 肿 ， 常 规 置 人 内 径 为 2mm的 引流 管 。 引 流 量 要 视 术 中 缝 合 硬 膜 情 况 而 定 。当 引 流 量 0ml， 术 后 1 2 d可 拔 除 硬 膜 外 负压 引 流 鼓 。 瘤腔引流管 开 颅 颅 内 肿 瘤 切 除 术 ， 随 着 颅 内 肿 瘤 的 切 除 ，瘤 周 组 织 会 形 成 腔 隙 ， 称 为 瘤 腔 。 将 内 径 3 mm的 引 流 管 置 于

19、瘤 腔 最 低 点 ， 保 证 引 流 通 畅 。可 引 流 出 血 性 引 流 液 ， 减 轻 脑 膜 刺 激 征 。 同时 可 防 止 瘤 腔 内 出 血 压 迫 脑 组 织 。 要 注 意 观察 引 流 液 的 性 质 一 种 可 为 血 性 引 流 液 ， 另外 一 种 可 引 流 出 血 性 脑 脊 液 ， 此 时 就 要 注 意引 流 速 度 、 引 流 量 ， 防 止 低 颅 压 的 发 生 ， 护理 上 也 要 以 维 持 正 常 颅 内 压 为 原 则 。 术 后 48 h内 拔 管 。 硬膜下引流管 传 统 钻 孔 冲 洗 硬 膜 下 引 流 术 注 意 要 点 ： 应 选

20、 择 血 肿 最 厚 部 位 进 行 钻 孔 插 管 ， 易 于 术 中 置 管 冲 洗 。 置 管 冲 洗 时 ， 导 管 不 应 过 硬 ， 手 法 要 轻 柔 ， 避 免 将 导 管 穿 过 内 侧包 膜 或 插 入 脑 内 造 成 脑 组 织 损 伤 。 钻 颅 位 置 应 保 持 为 术 中 头 部 蜘每 点 ， 可 减 少 气 体 进 入 颅 内 。 多 方 向 反 洗 ， 特 别 是 将 血 凝 块 冲 洗 排 出 ， 能 有 效 防 止 复 发 。 术 毕 冲 水 排 气 ， 防 止 气 体 逸 A， 形 成 张 力 性 气 颅 。 用 生 理 盐 水 填充 残 腔 ， 将 空

21、 气 排 空 后 ， 再 缝 合 固 定 引 流 管 。 为 促 进 脑 组 织 膨 起 ， 尽 快 使 硬 膜 下 血 肿 腔 闭 台 ， 患 者 术 后 头 低 足高 位 2 3 d， 卧 向 患 侧 ， 引 流 袋 的 传 置 应 低 于 头 部 10 15cm(根据 引 流 量 调 节 )。 引 流 量 根 据 术 中 所 用 生 理 盐 水 量 及 硬 膜 下 血 肿 量 而 定 ， 但 引 流 速度 不 宜 过 决 。 一 般 2 3d拔 管 。 微 e4锥 孔 置 管 引 流 术 注 意 要 点 ： 微 创 锥 孔 置 管 引 流 术 治 疗 慢 性 硬 膜 下 血 肿 存 在

22、引 流 管易 被 未 完 全 液 化 的 血 凝 块 堵 塞 的 缺 点 ， 注 入 尿 激 酶 溶解 能 很 好 解 决 这 一 问 题 。 术 后 引 流 不 畅 ， 复 查 cT仍 有血 肿 残 留 时 ， 用 生 理 盐 水 3ml加 尿 激 酶 2 5万 u问 断 注入 血 肿 腔 闭 管 2h后 开 放 ， 直 到 复 查 CT证 实 血 肿 已 经 清除 后 拔 出 弓 I流 管 ， 时 间 在 3d左 右 。 该 引 流 管 较 软 ，内 径 较 小 ， 且 术 中 不 用 反 复 冲 洗 生 理 盐 水 对 脑 组 织 损伤 较 小 ， 明 显 地 减 少 了 并 发 症 的

23、 发 生 。 “ Y” 型 双 腔 冲 洗 硬 膜 下 引 流 术 注 意 要 点 : 取 血 肿 最 厚 点 钻 孔 用 8号 导 尿 管 及 生 理 盐 水 反 复 冲洗 至 流 出 清 亮 液 体 将 “ Y” 型 双 腔 引 流 管 (外 管 外 径5mm、 内 径 3mm、 内 管 外 径 2mm、 内 径 1 mm， 外 管 除 头端 外 孔 ， 末 端 2锄 内 有 直 径 1 5 mm的 侧 孔 6个 )置 人 血肿 腔 1.5-2.0ml。 血 肿 腔 充 满 生 理 盐 水 后 逐 层 缝 合 。然 后 内 管 接 冲 洗 液 ， 外 管 接 引 流 袋 ， 建 立 1个 正 压 连续 冲 洗 、 液 化 血 肿 的 通 道 。 液 化 不 全 者 可 以 采 用 双 腔管 定 时 注 入 尿 激 酶 溶 解 法 。 有 效 克 服 了 单 腔 引 流 管 引流 易 堵 塞 致 引 流 不 畅 ， 血 肿 清 除 不 彻 底 ， 使 血 肿 易 复发 并 影 响 脑 组 织 膨 胀 复 位 的 缺 点 小结 护 士 应 熟 练 掌 握 颅 脑 解 剖 结 构 引 流 液 性 质 及 引 流 量 的 判 断 留 置 引 流 管 原 则 为 保 持 正 常 颅 内 压(成 人 颅 内 压 力 0.7-2.0kpa,儿 童0.5-1.0kPa)。