急诊抗感染的诊疗思维

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1、 概 要1、 重 视 急 诊 抗 感 染 治 疗2、 CAP的 概 念 和 临 床 诊 断3、 重 症 肺 炎 的 临 床 诊 断4、 CAP严 重 度 评 分 和 分 层5、 CAP病 原 学 诊 断 的 方 法 和 意 义6、 CAP的 细 菌 流 行 病 学 和 耐 药 形 势7、 急 诊 抗 感 染 初 始 经 验 治 疗8、 治 疗 效 果 的 评 价 和 处 理 陈 某 ， 男 性 ， 80岁发 热 、 咳 嗽 、 咳 痰 十 天 ， 意 识 不 清 2小 时 。既 往 COPD病 史 30余 年 。 T 39 度 BP 90/50 mmHg P 140 次 /分 SPO2 70%

2、查 血 常 规 ： 白 细 胞 12.3*109/L, 中 性 粒 细 胞 % 85.20%， 中性 粒 细 胞 17.10*109/L。血 气 分 析 ： Ph值 7.156， 动 脉 血 氧 饱 和 度 68.6%， 动 脉 血 二氧 化 碳 分 压 92.1mmHg， 动 脉 血 氧 分 压 41.9mmHg， 实 际 碳 酸氢 盐 13.4mmol/L， 标 准 碳 酸 氢 盐 12.9mmol/L。 乳 酸 2.3 mmol L入 院 诊 断 ： AECOPD， II型 呼 衰 ， CAP 病 人 由 120送 至 急 诊 科 ， 急 诊 科 医 生 首 先 做什 么 工 作 ： A

3、:拍 胸 片 B:气 管 插 管 ， 机 械 通 气 C:抗 感 染 治 疗 概 要1、 重 视 急 诊 抗 感 染 治 疗2、 CAP的 概 念 和 临 床 诊 断3、 重 症 肺 炎 的 临 床 诊 断4、 CAP严 重 度 评 分 和 分 层5、 CAP病 原 学 诊 断 的 方 法 和 意 义6、 CAP的 细 菌 流 行 病 学 和 耐 药 形 势7、 急 诊 抗 感 染 初 始 经 验 治 疗8、 治 疗 效 果 的 评 价 和 处 理 定 义 社 区 获 得 性 肺 炎 (community acquired pneumonia, CAP)指 在 医 院 外 罹 患 的 感 染

4、性肺 实 质 （ 含 肺 泡 壁 及 广 义 上 的 肺 间 质 ） 炎症 ， 包 括 具 有 明 确 潜 伏 期 的 病 原 感 染 而 在入 院 后 平 均 潜 伏 期 内 发 病 的 肺 炎 。 CAP与 H AP的 区 别 CAP： 住 院 48小 时 以 内 及 住 院 前 出 现 的 肺 部 炎 症 HAP： 住 院 48小 时 以 后 出 现 的 肺 部 炎 症 CAP与 HAP的 发 生 率 ： 7-8 1 CAP临 床 诊 断 依 据l 新 近 出 现 咳 嗽 、 咳 痰 ， 或 原 呼 吸 道 疾 病 加 重， 有 脓 痰 ， 或 胸 痛l 发 热l 肺 实 变 或 湿 罗

5、 音l WBC10 109/L或 4 109/L， 或 核 左 移l X线 ： 片 状 、 斑 片 状 阴 影 ， 或 间 质 改 变 标 准 ： 1/1-4 5， 并 排 除 其 他 疾 病 CAP临 床 诊 断 依 据 以 上 1 4项 中 任 何 一 款 加 第 5项 ， 并 除 外 肺结 核 、 肺 部 肿 瘤 、 非 感 染 性 肺 间 质 性 疾 病 、 肺水 肿 、 肺 不 张 、 肺 栓 塞 、 肺 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润症 、 肺 血 管 炎 等 ， 可 建 立 临 床 诊 断 。排 除 诊 断 非 常 重 要 概 要1、 重 视 急 诊 抗 感 染 治 疗2、 CA

6、P的 概 念 和 临 床 诊 断3、 重 症 肺 炎 的 临 床 诊 断4、 CAP严 重 度 评 分 和 分 层5、 CAP病 原 学 诊 断 的 方 法 和 意 义6、 CAP的 细 菌 流 行 病 学 和 耐 药 形 势7、 急 诊 抗 感 染 初 始 经 验 治 疗8、 治 疗 效 果 的 评 价 和 处 理 重 症 CAP的 诊 断 标 准 主 要 标 准 次 要 标 准1、 需 要 机 械 通 气 1、 R 30次 /min2、 48h内 肺 部 浸 润 2、 PaO2/F1O250%3、 急 性 肾 衰 3、 双 侧 或 多 叶 肺 炎 尿 量 2mg/dl） 诊 断 ： 2条

7、次 要 标 准 或 1条 主 要 标 准 概 要1、 重 视 急 诊 抗 感 染 治 疗2、 CAP的 概 念 和 临 床 诊 断3、 重 症 肺 炎 的 临 床 诊 断4、 CAP严 重 度 评 分 和 分 层5、 CAP病 原 学 诊 断 的 方 法 和 意 义6、 CAP的 细 菌 流 行 病 学 和 耐 药 形 势7、 急 诊 抗 感 染 初 始 经 验 治 疗8、 治 疗 效 果 的 评 价 和 处 理 CURB 65 index1、 Age65 2、 R=30次 /min3、 收 缩 压 90mmHg ,舒 张 压 75、 意 识 障 碍n 0个 ， 死 亡 率 1n 1 2个 ，

8、 8 ； n 3 4个 ， 30 PSI 评 分 标 准 PSI 评 分 标 准 根 据 PSI积 分 不 同 分 层 的 死 亡 率 和 建 议 治 疗 地 点 ATS对 CAP诊 断 的 分 层 （ 2001） 我 国 对 CAP诊 断 的 分 层 组 青 壮 年 、 无 基 础 疾 病 患 者 组 老 年 人 或 有 基 础 疾 病 患 者 组 需 要 住 院 患 者 组 重 症 患 者 （ 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 . 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 .1999, 22: 199） 概 要1、 重 视 急 诊 抗 感 染 治 疗2、 CAP的 概 念 和 临 床

9、诊 断3、 重 症 肺 炎 的 临 床 诊 断4、 CAP严 重 度 评 分 和 分 层5、 CAP病 原 学 诊 断 的 方 法 和 意 义6、 CAP的 细 菌 流 行 病 学 和 耐 药 形 势7、 急 诊 抗 感 染 初 始 经 验 治 疗8、 治 疗 效 果 的 评 价 和 处 理 1、 肺 链 是 最 常 见 病 原 体 ， 即 使 常 规 方 法 未 能 发 现 病 原 体 者2、 尽 管 DRP在 增 加 ， 但 其 对 病 死 率 的 不 利 影 响 在 MIC 4mg/L才 见 到 ， 低 耐 的 意 义 尚 不 肯 定 。 关 于 病 原 体 及 诊 断 检 查3、 所

10、有 CAP均 有 可 能 感 染 “ 非 典 型 病 原 体 ” 。 或 单独 感 染 ， 或 作 为 混 合 感 染 病 原 体 之 一 ， 因 此 治 疗均 需 考 虑 到 这 种 可 能 性 。4、 入 住 ICU的 CAP患 者 其 主 要 病 原 体 为 肺 球 ， 非 典型 病 原 体 （ 特 别 是 军 团 菌 ） 和 肠 道 GNB。 铜 绿 假 单胞 菌 在 某 些 重 症 CAP被 发 现 ， 但 仅 在 有 明 确 性 危 险因 素 时 才 考 虑 它 的 临 床 意 义 关 于 病 原 体 及 诊 断 检 查5、 所 有 病 人 都 应 该 进 行 X线 检 查6、 所

11、 有 门 诊 病 人 都 应 该 认 真 评 价 病 情 严 重 性， 而 痰 培 养 和 革 兰 染 色 是 不 需 要 的 。7、 所 有 住 院 病 人 都 应 该 评 价 血 气 分 析 ， 常 规血 液 生 化 检 查 和 血 培 养 （ 两 个 部 位 才 血 ） 关 于 病 原 体 及 诊 断 检 查8、 倘 若 怀 疑 耐 药 菌 或 存 在 经 验 性 治 疗 未 覆 盖 的细 菌 ， 则 应 进 行 痰 培 养 ， 革 兰 染 色 镜 检 不 能指 导 最 初 经 验 性 治 疗 ， 但 当 考 虑 应 用 通 常 经验 性 治 疗 以 外 的 广 谱 抗 生 素 治 疗

12、方 案 时 可 以参 考 痰 涂 片 。9、 不 推 荐 常 规 血 清 学 检 测 ， 但 在 重 症 CAP应 该 测尿 军 团 菌 抗 原 ， 尽 力 明 确 病 原 学 诊 断 ， 包 括在 选 择 性 患 者 收 集 纤 维 支 气 管 镜 标 本 。 痰 细 菌 性 检 查 标 本1、 采 集 ： 抗 菌 治 疗 前 ， 指 导 或 辅 助 病 人 深咳 嗽 ,留 取 脓 性 痰 或 粘 液 性 痰2、 送 检 ： 2h,或 保 留 4 ， 24h， （ 肺 炎 链球 菌 不 可 保 留 ）3、 实 验 室 处 理 ： 镜 检 筛 选 合 格 标 本 ： SEC25/LPF4、 接

13、 种 两 种 培 养 基 ： 血 琼 脂 、 巧 克 力 半 定量 培 养 检 测 结 果 （ 细 菌 、 非 典 型 病 原 体 ） 判 定确 定 ：l 血 或 胸 液 培 养 到 病 原 菌l 纤 支 镜 或 人 工 气 道 吸 引 标 本 ： 细 菌 105cfu/ml (2+) BALF:细 菌 104 cfu/ml（ 1 2 ） PSB、 PBALF： 细 菌 10 5 cfu/ml（ 1 ）l 肺 炎 衣 原 体 抗 体 滴 度 升 高 4倍1. 军 团 菌 直 接 荧 光 抗 体 阳 性 抗 体 滴 度 升 高 检 测 结 果 判 定 有 意 义 ：l 合 格 痰 标 本 培 养

14、 细 菌 3l 细 菌 少 量 生 长 ， 但 与 镜 检 结 果 一 致 （ 肺 球 、流 感 、 卡 他 莫 拉 菌 ）l 入 院 3天 内 多 次 培 养 到 相 同 细 菌l 血 清 肺 炎 衣 原 体 抗 体 升 高 1： 321. 军 团 菌 抗 体 升 高 1： 320（ ELISA),或 间 接 荧光 抗 体 1： 512 检 测 结 果 判 定 无 意 义 ：l 痰 培 养 到 上 呼 吸 道 正 常 菌 （ 草 链 、 表 葡、 非 致 病 奈 瑟 菌 、 类 白 喉 杆 菌 等 ）l 多 种 病 原 菌 少 量 生 长1. 不 符 上 述 “ 确 定 ” 和 “ 有 意

15、义 ” 条 款 概 要1、 重 视 急 诊 抗 感 染 治 疗2、 CAP的 概 念 和 临 床 诊 断3、 重 症 肺 炎 的 临 床 诊 断4、 CAP严 重 度 评 分 和 分 层5、 CAP病 原 学 诊 断 的 方 法 和 意 义6、 CAP的 细 菌 流 行 病 学 和 耐 药 形 势7、 急 诊 抗 感 染 初 始 经 验 治 疗8、 治 疗 效 果 的 评 价 和 处 理 注 意 ： 来 源 于 最 近 一 些 研 究 的 数 据 总 和 。 ICU： 重 症 监 护 病 房 a： 流 感 病 毒 A和 B、 腺 病 毒 、 呼 吸 道 合 胞 病 毒 和 副 流 感 病 毒

16、发生频率依次降低 Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772. * 共 入 组 665例 病 人 ， 其 中 共 完 成 非 典 型 致 病 原 检 测 610例 ， 故 CAP致 病 原 谱 分 析 在 610例 样 本 中 计 算 He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data 4.刘 又 宁 ， 陈 民 钧 等 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 2006;(29) 1:3-8 （ * 共 入 组 665例 病 人 ， 其 中 完 成 非 典 型 致

17、 病 原 检 测 的 为 610例 ， 故 CAP致 病 原 谱 分 析 在 610例 样 本 中 计 算 ）刘 又 宁 ， 陈 民 钧 等 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 2006年 1月 第 29卷 第 I 期 ， 3-8 4、 联 合 抗 生 素 治 疗 越 来 越 普 遍 概 要1、 重 视 急 诊 抗 感 染 治 疗2、 CAP的 概 念 和 临 床 诊 断3、 重 症 肺 炎 的 临 床 诊 断4、 CAP严 重 度 评 分 和 分 层5、 CAP病 原 学 诊 断 的 方 法 和 意 义6、 CAP的 细 菌 流 行 病 学 和 耐 药 形 势7、 急 诊 抗 感 染 初 始

18、 经 验 治 疗8、 治 疗 效 果 的 评 价 和 处 理 概 要1、 重 视 急 诊 抗 感 染 治 疗2、 CAP的 概 念 和 临 床 诊 断3、 重 症 肺 炎 的 临 床 诊 断4、 CAP严 重 度 评 分 和 分 层5、 CAP病 原 学 诊 断 的 方 法 和 意 义6、 CAP的 细 菌 流 行 病 学 和 耐 药 形 势7、 急 诊 抗 感 染 初 始 经 验 治 疗8、 治 疗 效 果 的 评 价 和 处 理 疗 效 评 价1、 体 温 ， WBC， 痰 ， 胸 片2、 意 识 ， 氧 合 ， 气 道 阻 力 ， 肺 顺 应 性3、 一 般 情 况n 免 疫 状 况n

19、重 要 脏 器 功 能n 营 养 情 况n 咳 痰 能 力 治 疗 评 价 ： 1， 2， 3， 7 days1、 接 受 了 起 始 正 确 抗 生 素 治 疗 的 患 者 ， 临 床 参 数 的 改 善 在 第 一 周 最 为 明 显2、 超 过 7天 的 抗 生 素 治 疗 后 ， 在 体 温 、 WBC、 氧 合 等 方 面 极 少 有 进 一 步 的 改 善3、 前 3天 的 改 善 与 住 院 生 存 率 相 关4、 缺 乏 临 床 改 善 ， 尤 其 动 脉 氧 合 ， 预 示 死 亡 率 的 增 加 * File et al. Inf Dis Clinics NA. Dec 004;IDSA/ATS CAP Guidelines 2007 pending 小 结1、 重 视 急 诊 抗 感 染 治 疗2、 CAP的 概 念 和 临 床 诊 断3、 重 症 肺 炎 的 临 床 诊 断4、 CAP严 重 度 评 分 和 分 层5、 CAP病 原 学 诊 断 的 方 法 和 意 义6、 CAP的 细 菌 流 行 病 学 和 耐 药 形 势7、 急 诊 抗 感 染 初 始 经 验 治 疗8、 治 疗 效 果 的 评 价 和 处 理