急性心肌梗死药物治疗

《急性心肌梗死药物治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死药物治疗（119页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 急性心肌梗死药物治疗 基 本 概 念 2000年 欧 洲 心 脏 病 学 会 （ ESC)和 美 国 心脏 病 学 会 （ ACC)对 AMI做 出 新 的 、 更 精确 的 定 义 ： 有 典 型 的 心 肌 坏 死 生 化 标 记 物 （ 肌 钙 蛋 白 或CKMB） 升 高 与 回 落 ， 同 时 具 有 下 列 一 项 者 即可 诊 断 为 心 肌 梗 死 : 有 心 肌 缺 血 症 状 出 现 病 理 性 Q波 ST段 抬 高 或 压 低 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 后 当 临 床 上 具 有 与 心 肌 缺 血 相 一 致 的 心 肌坏 死 证 据 时 ,应 被 称 为 “

2、心 肌 梗 死 ” 。满 足 以 下 五 项 中 任 何 一 项 标 准 均 可 诊 断为 心 肌 梗 死 ： 2007全 球 心 肌 梗 死 统 一 定 义 : 心 脏 生 化 标 志 物 （ cTn最 佳 ） 水 平 升 高 和 (或 ) 降 低 超 过 参 考 值 上 限 （ URL） 99百 分位 值 , 同 时 至 少 伴 有 下 述 心 肌 缺 血 证 据 之一 :缺 血 症 状 ;提 示 新 发 缺 血 性 改 变 新 法 改 变 新 发 ST-T左 束 支 传 导 阻 滞 (LBBB);ECG提 示 病 理 性 Q波 形 成 ;影 响 学 证 据 提 示 新 发 局 部 室 壁

3、 运 动 异 常 或存 活 心 肌 丢 失 。 突 发 心 源 性 死 亡 (包 括 心 脏 停 搏 ),通 常 伴 有 心肌 缺 血 的 症 状 ,伴 随 新 发 ST段 抬 高 或 新 发 LBBB,和(或 )经 冠 脉 造 影 或 尸 检 证 实 的 新 发 血 栓 证 据 ， 但死 亡 常 发 生 在 获 取 血 标 本 或 心 脏 标 志 物 升 高 之 前。 基 线 cTn 水 平 正 常 者 接 受 经 皮 冠 脉 介 入 治 疗(PCI)后 ， 如 心 脏 标 志 物 水 平 升 高 超 过 URL99百 分位 值 ,则 提 示 围 手 术 期 心 肌 坏 死 ;心 脏 标 志

4、 物 水 平超 过 URL99 百 分 位 值 的 3倍 被 定 义 为 与 PCI相 关 的心 肌 梗 死 。 基 线 cTn水 平 正 常 者 接 受 冠 脉 搭 桥 术 (CABG)后 ,如 心 脏 标 志 物 水 平 升 高 超 过 URL99百 分 位值 ,则 提 示 围 手 术 期 心 肌 坏 死 。 与 CABG相 关 的心 肌 梗 死 的 定 义 为 心 脏 标 志 物 水 平 超 过 URL99百 分 位 值 的 5倍 ， 同 时 合 并 下 述 一 项 :新 发 病理 性 Q波 ;新 发 LBBB； 冠 脉 造 影 证 实 新 发 桥 血管 或 冠 状 动 脉 闭 塞 ；

5、新 出 现 的 存 活 心 肌 丢 失的 影 像 学 证 据 。病 理 发 现 急 性 心 肌 梗 死 。 基 本 概 念 急 性 冠 脉 综 合 征 ( acute coronary syndrome ACS) 是 因 冠 状 动 脉 粥 样 斑 块 急 性 破 裂 ， 释 放 大 量的 促 凝 物 质 （ 脂 质 、 组 织 因 子 等 ） ， 通 过 内 源 性和 外 源 性 凝 血 途 径 ， 导 致 血 栓 形 成 ， 最 终 引 起 冠状 动 脉 不 完 全 或 完 全 闭 塞 ， 使 心 肌 发 生 缺 血 或 不同 程 度 坏 死 的 一 组 临 床 综 合 征 。 不 稳 定

6、 心 绞 痛 ST段 抬 高急 性 心 梗非 Q波 心 梗 Q波 心 梗 无 ST段 抬 高 急 性 冠 脉 综 合 征 纤 维 帽 薄 脂 核 大 炎 症 反 应 活 跃 （ 巨 噬 细 胞 ， T淋 巴 细胞 ） 管 腔 狭 窄 相 对 较 轻 纤 维 帽 厚 脂 核 小 管 腔 狭 窄 相 对 较 重管 腔 管 腔肩 部 脂 核Media易 损 斑 块 稳 定 斑 块脂 核纤 维 帽不 稳 定 斑 块 与 稳 定 斑 块 AMI紧 急 处 置 持 续 心 电 、 血 压 监 测 卧 床 建 立 静 脉 通 道 充 分 镇 痛 、 镇 静 吸 氧 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 纠 正

7、 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 失 调 AMI药 物 治 疗 挽 救 濒 死 心 肌 再 灌 注 治 疗 防 止 再 梗 死 抗 栓 治 疗 降 低 心 脏 负 荷 硝 酸 酯 类 、 -受 体 阻 滞 剂 减 少 心 肌 氧 耗 -受 体 阻 滞 剂 预 防 心 肌 重 构 ACEI 6.目 前 正 在 使 用 治 疗 剂 量 的 抗 凝 药 （ INR23） ,已 知 的 出 血 倾 向 ；7.近 期 创 伤 史 ， 包 括 头 部 外 伤 ， 创 伤 性 心 肺 复 苏 或 较 长 时 间 （ 10min） 的 心 肺 复 苏7.近 期 外 科 大 手 术 ；8.近 期 在 不

8、 能 压 迫 部 位 的 大 血 管 穿 刺 ；9.曾 经 使 用 链 激 酶 或 对 其 过 敏 的 患 者 ， 不 能 重 复 使 用 链 激 酶 ； 10.妊 娠 ；11.活 动 性 消 化 性 溃 疡 溶 栓 药 物 正 常 情 况 下 ， 体 内 的 凝 血 系 统 和 抗 凝 血系 统 保 持 平 衡 以 维 持 血 液 的 流 动 状 态 、防 止 血 栓 形 成 。 纤 维 蛋 白 溶 解 (简 称 纤 溶 )系 统 是 抗 凝 血系 统 的 重 要 组 成 部 分 ， 它 能 使 体 内 产 生的 局 部 的 纤 维 蛋 白 凝 块 随 时 得 到 清 除 。在 病 理 状

9、态 下 ， 血 液 处 于 高 凝 状 态 ， 容易 形 成 纤 维 蛋 白 ， 可 发 展 成 血 栓 性 疾 病 ,若 增 强 纤 溶 酶 活 性 则 可 促 使 血 栓 溶 解 。 第 一 代 链 激 酶 或 重 组 链 激 酶 (SK) 尿 激 酶 (UK)第 二 代 单 链 尿 激 酶 (SCU-PA ） 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 （ t PA） 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 （ rt PA） 尿 激 酶 原 （ PRO-UK）第 三 代 重 组 纤 溶 酶 原 激 活 剂 （ r-PA） -瑞 替 普 酶 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 突

10、变 体 （ TNK-tPA） -替 萘 普 酶 葡 萄 球 菌 激 酶 （ SAK） 第 一 代 溶 栓 药具 有 非 纤 维 蛋 白 特 异 性 ， 通 过 直 接 或 间 接 作 用 使 循 环 中 和 血 栓部 位 无 活 性 的 纤 溶 酶 原 转 变 为 纤 溶 酶 ， 对 血 栓 部 位 或 循 环 中 纤溶 系 统 均 有 激 活 作 用 ， 在 溶 解 血 栓 的 同 时 ， 导 致 全 身 纤 溶 系 统激 活 。第 二 代 溶 栓 药 共 同 特 点 是 高 度 选 择 性 溶 栓 ,不 影 响 全 身 性 纤 溶 ,作 用 时间 长 ,纤 维 蛋 白 原 消 耗 量 少

11、, 冠 脉 再 通 率 高 。第 三 代 溶 栓 药均 为 t-PA的 衍 生 制 剂 ， 为 t-PA的 突 变 体 或 变 异 体 ， 其血 药 半 衰 期 长 ， 可 以 静 脉 注 射 ， 不 必 静 脉 点 滴 ， 溶 栓 作 用 强 ， 出 血 副 作 用 小 。 尿 激 酶 使 用 方 法常 规 给 药 方 法 ： 150万 单 位 30分 钟 内 静 脉 滴 入 . 加 速 给 药 治 疗 ： UK300万 U,即 150万 U静 推 ,继 以 2万 U/kg30min内 滴 入 后 再 给 50万 U。欧 洲 使 用 ： 用 2次 ， 每 次 100万 单 位 静 脉 滴 入

12、 ， 间隔 1小 时 。 内 皮 细 胞 合 成 分 泌 ， 存 在 于 血 液 的 丝 氨 酸 蛋 白酶 。 它 可 催 化 纤 溶 酶 原 变 为 纤 溶 酶 。 1991年 上 市 。 特 点 具 有 高 度 的 血 栓 纤 维 蛋 白 亲 和 力 和 选 择 性 ， 对 血循 环 纤 溶 系 统 几 无 影 响 ， 因 此 血 液 中 纤 维 蛋 白 原 浓 度改 变 较 小 ， 而 不 致 发 生 全 身 性 血 液 失 凝 状 态 ， 但 仍 可产 生 出 血 倾 向 。 可 静 脉 给 药 ， 血 浆 t1/2 5 10分 钟 。 经 肝 降 解 ， 故需 持 续 给 药 以 维

13、 持 药 效 。 停 药 后 血 栓 再 形 成 的 发 生 率也 不 低 。组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂(tissue type plasminogen activator, t-PA) 给 药 方 法 标 准 的 3小 时 输 注 法 美 国 FDA批 准 的 总 剂 量 为 100mg。 首 先 10mg静 脉 注 射 ， 之 后的 第 一 小 时 内 50mg， 之 后 每 小 时 20mg称 为 标 准 的 3小 时 输 注法 。 90分 钟 加 速 给 药 法 GUSTO试 验 采 用 90分 钟 加 速 给 药 法 ： 15mg静 脉 推 注 ， 其 后 30分 钟 内

14、 静 脉 滴 注 50mg或 者 按 照0.75mg/kg剂 量 静 脉 滴 注 （ 最 大 剂 量 50mg） ， 剩 余 35mg60分钟 内 静 脉 滴 注 。 GUSTO 试 验 发 现 ， 90分 钟 加 速 给 药 法 比 标 准 的 3小 时 输 注 法 有 更 快 的 溶 栓作 用 。 给 药 方 法l半 量 给 药 法 国 内 常 采 用 8mg静 脉 推 注 ， 42mg在 90分 钟内 静 脉 滴 注 ， 冠 状 动 脉 开 通 率 也 较 高 。 辅 助 治 疗 溶 栓 前 静 脉 注 射 肝 素 5000U， 然 后 以起 始 剂 量 1000u/h 持 续 滴 注

15、， 肝 素 剂 量 根据 多 次 APTT值 调 整 ， APTT值 应 维 持 在 用药 前 50-70秒 。 肝 素 应 用 至 少 48小 时 ！ 重 组 纤 溶 酶 原 激 活 剂 （ r-PA） 是 t-PA单 链 非 糖 基 缺 失 变 异 体 , 与 纤 维 蛋白 无 亲 和 力 , 半 衰 期 比 t-PA长 6倍 , 溶 栓 作用 强 5.3倍 ,血 浆 清 除 率 低 4.3倍 。商 品 名 ： 瑞 替 普 酶 使 用 方 法 10U+10U静 脉 推 注 ,给 药 间 隔 30min。 用 药 过 程 中 也 需 要 充 分 抗 凝 ， 肝 素 的 应 用 同 rt-PA

16、 溶 栓 药 用 药 原 则 ： 1. 力 争 尽 早 用 药 ， 防 止 组 织 坏 死 。 血 栓 溶 解程 度 与 血 栓 形 成 的 时 间 有 关 。 AMI应 在 症状 出 现 6小 时 内 进 行 。 2. 首 次 负 荷 剂 量 中 和 抗 体 和 抗 纤 溶 物 质 。 3. 与 抗 栓 药 联 合 应 用 溶 栓 治 疗 的 局 限 性1 溶 栓 药 物 使 梗 死 相 关 血 管 开 通 率 的 极 限 为 75 95 ，TIMI 3级 只 有 30-552 自 静 脉 给 药 到 血 管 开 通 需 要 一 定 时 间 35分 钟3 临 床 判 断 再 灌 注 指 标

17、无 特 异 性 ， 不 可 能 都 做 冠 脉 造 影4 严 重 出 血 并 发 症 为 0.5-1%， 并 且 不 可 预 测5 有 禁 忌 症 ， 不 是 所 有 的 病 人 都 可 溶 栓6. 残 留 冠 脉 狭 窄 ， 妨 碍 存 活 心 肌 的 恢 复7. 晚 期 再 缺 血 、 再 梗 死 发 生 率 高8. 高 危 病 人 效 果 不 理 想 2007 STEMI 修 订 指 南2007 STEMI focused update recommendation STEMI 患 者 应 在 90 min内 尽 早 进 行直 接 PCI治 疗 对 于 90分 钟 内 无 法 进 行 直

18、 接 PCI的 患 者应 在 30分 钟 内 进 行 溶 栓 治 疗 AMI药 物 治 疗 挽 救 濒 死 心 肌 再 灌 注 治 疗 防 止 再 梗 死 抗 栓 治 疗 降 低 心 脏 负 荷 硝 酸 酯 类 、 -受 体 阻 滞 剂 减 少 心 肌 氧 耗 -受 体 阻 滞 剂 预 防 心 肌 重 构 ACEI 2 生 物 活 性 和 剂 量 -反 应 较 易 预 测 较 少 与 血浆 蛋 白 和 内 皮 细 胞 结 合 。 3 生 物 利 用 率 高 ,皮 下 注 射 吸 收 率 90 %; 4 使 用 方 便 ,可 在 院 外 皮 下 注 射 ,根 据 体 重 调整 剂 量 ,无 需

19、实 验 室 监 测 ; 5 生 物 半 衰 期 长 ,每 日 皮 下 注 射 1 2次 即 可 溶 栓 治 疗 的 患 者 至 少 接 受 48小 时 的抗 凝 治 疗 （ class I, level C） ,可 持 续使 用 8天 （ 如 果 抗 凝 治 疗 超 过 48小时 ， 推 荐 使 用 普 通 肝 素 以 外 的 药 物， 因 为 延 长 普 通 肝 素 治 疗 时 间 存 在发 生 肝 素 诱 导 性 血 小 板 减 少 的 风 险） (clsaaI, level A)2007 修 订 指 南 ( 关 于 抗 凝 药 物 治 疗 ) 目 前 疗 效 确 切 的 三 种 治 疗

20、方 案普 通 肝 素 （ UFH） UFH:（ IV 60 U/kg， 最 多 4000 U） ，12U/kg/h静 脉 滴 注 （ 最 多 1000 U /h）， 调 整 并 维 持 APTT至 对 照 的 1.52.0倍 之间 （ 5070 s） （ level C） 多 用 于 溶 栓 治 疗 后 48h内 2007 修 订 指 南 ( LMWH) AHA/ACC唯 一 认 定 伊 诺 肝 素 疗 效 与 UFH相 当 2007 修 订 指 南 ( 抗 凝 治 疗 )已 接 受 抗 凝 、 拟 行 PCI的 患 者 ,可 推 荐 方 案术 前 使 用 UFH者 ,根 据 手 术 需 要

21、可 予 以 UFH再 次静 脉 推 注 ,但 同 时 进 行 血 小 板 糖 蛋 白 (GP) b/ a受 体 拮 抗 剂 的 协 同 抗 凝 ;也 可 应 用 比 伐 卢 定 (class C)术 前 使 用 依 诺 肝 素 者 ,如 距 最 后 一 次 皮 下 注 射 的时 间 90%时 ， 通 过 扩 张 侧 支 增 加 缺 血 区 血 流 。抑 制 血 管 平 滑 肌 的 增 生 与 肥 厚 ， 延 缓 心 室 肥 厚 及 心 室 腔 扩 张 ， 改 善 心 室 重 构 。 硝 酸 酯 类 药 物 禁 忌 症 硝 酸 酯 类 药 物 过 敏 ； 休 克 ； 严 重 低 血 压 ； 伴

22、低 血 压 的 急 性 心 力 衰 竭 ； 急 性 心 肌 梗 塞 并 发 舒 张 压 明 显 降 低 者 （ 特 别 是 右 室 心 肌 梗 塞 ） ； 心 包 填 塞 及 缩 窄 性 心 包 炎 ； 肥 厚 梗 阻 性 心 肌 病 ； 青 光 眼 ； AMI药 物 治 疗 挽 救 濒 死 心 肌 再 灌 注 治 疗 防 止 再 梗 死 抗 栓 治 疗 降 低 心 脏 负 荷 硝 酸 酯 类 、 -受 体 阻 滞 剂 减 少 心 肌 氧 耗 -受 体 阻 滞 剂 预 防 心 肌 重 构 ACEI & ARB 调 脂 、 稳 定 粥 样 斑 块 调 脂 药 物 60年 代 非 选 择 性 的

23、受 体 阻 滞 剂 普 萘 洛 尔 问 世70年 代 选 择 性 的 1受 体 阻 滞 剂 美 托 洛 尔 应 用 于 临 床90年 代 兼 有 1、 受 体 阻 滞 剂 卡 维 地 洛 问 世受 体 阻 滞 剂 的 发 现 与 临 床 应 用 是 现 代 药 理 学 的重 大 进 展 ， 广 泛 地 用 于 心 血 管 疾 病 的 治 疗 AMI时 的 某 些 病 理 生 理 改 变 不 同 -阻 滞 剂 的 作 用 机 制 -阻 滞 剂 治 疗 AMI的 机 制降 低 心 肌 耗 氧 量改 善 缺 血 区 的 氧 供 需 失 衡改 善 心 脏 舒 张 功 能缩 小 心 肌 梗 死 面 积

24、防 止 恶 性 心 律 失 常防 止 RAS系 统 过 度 激 活 -阻 滞 剂 用 于 治 疗 AMI的 剂 量 -阻 滞 剂 禁 忌 症 心 率 60次 /min 动 脉 收 缩 压 0.24s 严 重 阻 塞 性 肺 部 疾 病 或 哮 喘 末 梢 循 环 不 良 2007 修 订 指 南 (-阻 滞 剂 ) 应 在 STEMI发 生 后 的 第 一 个 24小 时 内 开 始 口 服 受 体 阻 滞 剂 （ class I， level B） ， 对 于 合 并高 血 压 的 患 者 应 在 就 诊 时 即 开 始 应 用 受 体 阻 滞剂 的 静 脉 制 剂 （ class IIa，

25、 level B） 应 用 禁 忌 症 : 心 力 衰 竭 的 征 象 ， 低 心 排 状态 的 证 据 ， 心 源 性 休 克 的 风 险 增 加 ； 应 用 受 体 阻 滞 剂 的 其 他 相 对 禁 忌 证 （ PR间 期 0.24秒， II度 或 III度 房 室 传 导 阻 滞 、 活 动 性 哮 喘 或 反应 性 气 道 疾 病 ） AMI药 物 治 疗 挽 救 濒 死 心 肌 再 灌 注 治 疗 防 止 再 梗 死 抗 栓 治 疗 降 低 心 脏 负 荷 硝 酸 酯 类 、 -受 体 阻 滞 剂 减 少 心 肌 氧 耗 -受 体 阻 滞 剂 预 防 心 肌 重 构 ACEI &

26、ARB 调 脂 、 稳 定 粥 样 斑 块 调 脂 药 物 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 的 分 类按 化 学 结 构 分 类 含 巯 基 的 ACEI： 卡 托 普 利 含 羧 基 的 ACEI： 依 那 普 利 、 西 拉 普 利 、 培 哚 普 利 、 喹 那普 利 等 ； 含 膦 酸 基 的 ACEI： 福 森 普 利 。 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 的 有 益 作 用 扩 张 血 管 逆 转 左 心 室 肥 厚 ， 改 善 舒 张 功 能 ， 减 少 心 内 膜 下 胶 原 含 量 增 加 动 脉 顺 应 性 ， 改 善 骨 骼 肌 血 管 扩 张 肾

27、脏 保 护 作 用 ， 减 少 尿 蛋 白 ， 减 缓 肾 动 脉 硬 化 抗 LDLs的 氧 化 ， 有 抗 动 脉 粥 样 硬 化 的 作 用 改 善 内 皮 功 能 ， 增 加 缓 激 肽 和 NO的 释 放 ， 抑 制 血 管 平 滑 肌 增殖 抑 制 血 小 板 功 能 ， 增 强 纤 溶 活 性 ACEI应 用 时 需 注 意 的 问 题 剂 量 从 小 量 开 始 逐 渐 增 加 ， 不 论 症 状 改 善 与 否 ， 增 加 至足 量 （ 临 床 研 究 证 实 的 有 益 剂 量 ） 为 止 ， 美 国 推 荐 剂 量captopril 150mg/day, enalapri

28、l 20mg/day。 注 意 电 解 质 平 衡 ， 最 好 不 与 贮 钾 利 尿 剂 联 用 ， 也 尽 量 不与 非 甾 体 类 抗 炎 药 合 用 。 血 压 过 低 （ 收 缩 压 90 mmHg） 、 低 血 钠 、 血 肌 酐 严 重 升高 及 梗 阻 性 瓣 膜 病 、 肾 动 脉 狭 窄 者 应 慎 用 或 不 用 。 ACEI的 缺 陷 ACEI只 是 部 分 阻 断AngII的 生 成 （ 除 ACE外， AngII合 成 还 有 胃 促胰 酶 途 径 ） ACEI是 竞 争 性 拮 抗 剂 ，可 使 AngI增 高 ， AT受 体上 调 ， 对 AngII的 敏 感

29、性。 ACEI阻 断 了 缓 激 肽 的 降解 ， 造 成 讨 厌 的 副 作 用 干 咳 。 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ AT1RA ） (ARB) 血 管 紧 张 素 II受 体 有 两 个 亚 型 ： AT1和 AT2， 血 管 紧 张 素 受体 拮 抗 剂 选 择 性 阻 断 AT1受 体 。 AT2受 体 的 生 物 学 作 用 在 许多 方 面 与 AT1相 反 。AT1RA分 三 类 ： 二 苯 咪 唑 类 ： Losartan氯 沙 坦 ， 科 素 亚 非 二 苯 唑 类 ： Eprosartan伊 贝 沙 坦 ， 安 搏 维 非 杂 环 类 ： Valsart

30、an缬 沙 坦 ， 代 文 ARB与 ACEI相 比 的 优 越 性 ARB可 以 阻 断 AT1受 体 所 介 导 的 各 种 功 能 ， 作 用完 全 ， 不 引 起 缓 激 肽 和 P物 质 的 蓄 积 ， 干 咳 副作 用 明 显 减 少 。 氯 沙 坦 尚 有 其 它 作 用 ： 促 进 尿 酸 外 排 ， 适 用 于痛 风 ； 有 潜 在 的 抗 心 律 失 常 作 用 ； 可 抑 制 血 栓素 A2。 2007指 南 修 订 除 非 具 有 禁 忌 证 ,所 有 左 室 射 血 分 数 (LVEF)40%、 以 及 患有 高 血 压 、 糖 尿 病 或 慢 性 肾 病 的 STE

31、MI患 者 应 开 始 并 持 续应 用 ACEI (class level A) 除 非 具 有 禁 忌 证 ,非 低 危 (低 危 定 义 为 LVEF正 常 、 心 血 管 危险 因 素 控 制 良 好 、 已 接 受 血 运 重 建 )患 者 应 开 始 并 持 续 应 用ACEI (class level B) 低 危 患 者 可 考 虑 应 用 ACEI (class a level B) ARB的 应 用 : LVEF40%的 心 梗 患 者 或 心 衰 患 者 不 能 耐 受ACEI时 应 使 用 ARB (class level A) 高 血 压 患 者 不 能 耐 受 AC

32、EI时 使 用 ARB可 获 益 (class level B) 收 缩 障 碍 性 心 衰 可 考 虑 联 合 应 用 ACEI和 ARB (class b level B) AMI药 物 治 疗 挽 救 濒 死 心 肌 再 灌 注 治 疗 防 止 再 梗 死 抗 栓 治 疗 降 低 心 脏 负 荷 硝 酸 酯 类 、 -受 体 阻 滞 剂 减 少 心 肌 氧 耗 -受 体 阻 滞 剂 预 防 心 肌 重 构 ACEI & ARB 调 脂 、 稳 定 粥 样 斑 块 调 脂 药 物 胆 酸 螯 合 剂 类 (树 脂 类 )烟 酸 及 其 衍 生 物 类苯 氧 芳 酸 类 (贝 特 类 )HM

33、G-CoA还 原 酶 抑 制 剂 (他 汀 类 )脂 质 抗 氧 化 剂 (普 罗 布 考 )多 烯 脂 肪 酸 类 (鱼 油 类 )天 然 药 物 类 洛 伐 他 汀 (lovastatin) 血 脂 康 10-80mg/d, 每 晚 顿 服辛 伐 他 汀 (simvastatin) 舒 降 之 5-80mg/d , 每 晚 顿 服普 伐 他 汀 (pravastatin) 普 拉 固美 百 乐 镇 10-40mg/d, 每 晚 顿 服 。氟 伐 他 汀 (fluvastatin) 来 适 可 20-80mg/d, 每 晚 顿 服阿 托 伐 他 汀 (atorvastatin) 立 普 妥

34、10-80mg/d, 每 日 一 次 降 脂 机 制 ： 增 加 脂 蛋 白 脂 酶 ， 抑 制 脂 肪 分 解 ， 减 少 肝 VLDL合成 /分 泌 ， 抑 制 胆 固 醇 合 成 。羟 甲 基 戊 二 酸 单 酰 辅 酶 A（ HMG-CoA ） 还 原 酶 使 HMG-CoA转变 成 戊 甲 基 二 羟 酸 （ MCV） ， 是 一 个 在 胆 固 醇 体 内 合 成 过 程 的限 速 步 骤 。 HMG-CoA还 原 酶 抑 制 剂 化 学 结 构 中 的 开 放 酸 部 分 ，与 HMG-CoA极 为 相 似 ， 对 胆 固 醇 生 物 合 成 限 速 酶 HMG-CoA还原 酶

35、有 特 异 的 竞 争 性 抑 制 作 用 。 从 而 减 少 胆 固 醇 的 生 成 。 肝 细 胞 表 面 的 特 异 LDL受 体 ， 是 脂 蛋 白 循 环 的 VLDL残 粒 及LDL清 除 的 主 要 途 径 。 而 LDL受 体 的 活 性 及 合 成 LDL受 体 的 速 度与 细 胞 内 胆 固 醇 的 含 量 呈 反 比 。 人 体 及 动 物 实 验 表 明 ， HMG-CoA还 原 酶 抑 制 剂 能 使 细 胞 内 胆 固 醇 含 量 减 少 ， 从 而 刺 激 细 胞合 成 LDL受 体 加 速 ， 使 细 胞 膜 LDL受 体 数 目 增 多 及 活 性 增 强

36、，导 致 血 中 VLDL残 粒 及 LDL的 清 除 加 速 。 STATINS 他汀类药物调脂以外的作用独特的稳定斑块作用不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等独特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1 减少炎症反应恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善血管反应 他 汀 类 调 脂 以 外 的 作 用抑 制 炎 症 反 应稳 定 冠 状 动 脉 粥 样 硬化 斑 块抗 血 栓 形 成改 善 血 管 内 皮 细 胞 舒张 功 能抑 制 平 滑 肌 细 胞 增 殖 抑 制 炎 症 反 应 炎 症 过 程 参 与

37、 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 形 成 他 汀 类 药 物 可 减 少 由 于 氧 化 LDL引 起 的巨 噬 细 胞 增 殖 ,并 可 通 过 多 渠 道 阻 止 淋 巴细 胞 和 其 他 单 核 细 胞 的 增 生 . 稳 定 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 脂 质 的 沉 积 ,巨 噬 细 胞 、 淋 巴 细 胞 浸 润 增 多 ,胶原 纤 维 和 平 滑 肌 细 胞 减 少 ,基 质 金 属 蛋 白 酶 ( )增 加 是 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 不 稳 定 的 内在 特 征 .。 他 汀 可 促 进 粥 样 硬 化 斑 块 内 组 织 型 基 质 金 属 蛋白 酶

38、 (MMP)抑 制 剂 - 的 产 生 ,增 加 胶 原 物 质 的形 成 ,同 时 显 著 减 少 氧 化 的 脂 质 、 s,从 而稳 定 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 。 抗 血 栓 形 成 通 过 抑 制 人 体 巨 噬 细 胞 组 织 因 子 的 表 达 ， 抑制 外 源 性 凝 血 过 程 ； 通 过 上 调 内 皮 源 性 一 氧 化 氮 合 成 酶 (eNOS)的作 用 而 减 少 血 小 板 的 聚 集 ； 通 过 诱 导 纤 容 酶 原 活 化 酶 抑 制 剂 1的 生 成 ， 调节 内 皮 细 胞 纤 维 蛋 白 溶 解 因 子 的 表 达 ， 抑 制血 栓 形 成 。

39、 改 善 血 管 内 皮 细 胞 舒 张 功 能 他 汀 类 药 物 可 以 增 加 一 氧 化 氮 合 成 酶 的表 达 和 活 性 ， 增 加 eNOS mRNA的 稳 定性 ， 减 少 氧 化 修 饰 低 密 度 脂 蛋 白 对 eNOS的 负 向 调 节 ； 他 汀 类 药 物 还 可 通 过 抑 制 - 羟 甲 戊 酸 ( ) (主 要 的 胆 固 醇 前 体 )的 生 物 合 成而 使 内 皮 细 胞 产 生 更 多 的 。 抑 制 平 滑 肌 细 胞 增 殖 研 究 发 现 ， 他 汀 类 药 物 能 显 著 抑 制 培 养的 血 管 平 滑 肌 细 胞 在 基 础 和 刺 激

40、状 态 下的 迁 移 和 增 殖 ， 其 机 制 与 抑 制 HMG-CoA 还 原 酶 ， 使 衍 生 物 的 产 生 减少 有 关 。 他 汀 药 物 疗 效 与 安 全 性 从 4S到 A to Z ， TNT， IDEAL 等 试 验 均 发 现急 性 心 肌 梗 死 患 者 早 期 ， 强 化 降 脂 治 疗 可 以 显著 降 低 冠 脉 事 件 的 发 生 ， 且 随 应 用 时 间 越 长 获益 越 大 。 安 全 性 ： 肌 毒 性 肝 酶 升 高 神 经 系 统 胃 肠 道 症 状 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 在 AMI中 应 用 临 床 试 验 （ 6600例 患 者，

41、 2003） 结 论 ： 急 性 心 肌 梗 死 患 者 应 用 醛 固 酮 受 体 拮抗 剂 可 显 著 降 低 心 血 管 死 亡 和 住 院 联 合心 血 管 事 件 。 New Eng J Med, 2003 348(14) 作 用 机 理 减 轻 心 肌 间 质 纤 维 化 ， 改 善 心 肌 顺 应 性 改 进 心 室 传 导 的 同 步 性 ， 改 善 心 脏 功 能 增 加 细 胞 内 钾 离 子 浓 度 ， 防 止 恶 性 心 律失 常 发 生 提 高 副 交 感 神 经 活 性 ， 降 低 循 环 儿 茶 酚胺 浓 度 常 用 药 物 eplerenone 用 法 ： 25

42、-50mg/天 口 服 螺 内 酯 用 法 ： 20mg/天 口 服 2007指 南 修 订 射 血 分 数 40%、 心 梗 后 无 明 显 肾 功 能 不全 或 高 钾 血 症 者 ,已 接 受 治 疗 剂 量 的 ACEI和 受 体 阻 滞 剂 ,同 时 伴 有 糖 尿 病 或 心 衰 ,建 议 应 用 醛 固 酮 拮 抗 剂 (class level A) 镁 与 急 性 心 肌 梗 死 AMI 尸 解 证 实 ,AMI病 人 心 肌 镁 含 量 明 显 降 低Dyker 等 报 道 342 位 AMI 者 46 %存 在 低 镁 血 症Kafka 报 道 仅 为 6 %Rasmuss

43、en通 过 对 AMI患 者 补 充 镁 剂 与 尿 镁 差 值 计 算发 现 AMI患 者 尽 管 血 清 镁 正 常 ， 仍 存 在 全 身 镁 缺 乏 镁 剂 在 AMI治 疗 中 的 作 用 1 抗 心 律 失 常 作 用 2.扩 张 血 管 作 用 ,增 加 冠 脉 血 流 ,降 低 心 脏 后 负 荷 3.防 止 血 小 板 聚 集 ,抑 制 冠 脉 内 血 栓 形 成 4. 维 持 细 胞 内 外 正 常 钾 、 钙 浓 度 ,减 轻 钙 超 载 5. 提 高 心 肌 能 量 产 生 ， 维 持 心 肌 正 常 能 量 代 谢 6.减 少 心 肌 儿 茶 酚 胺 分 泌 ， 缩 小 梗 死 面 积 7.抗 动 脉 粥 样 硬 化 作 用