ra的诊断及治疗PPT课件

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1、概述 是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。 概述 1. Harris ED Jr, et al. Trans Assoc Am Physicians. 1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollar cost.Durg toxicity.Death. Rheumatoid arthritis is characterized by chronic synovial inflammation and joint destruction. 2021-6-15 3 流行病学发病率：0.32%0.36%.发病高峰：35-60 岁.女 : 男 = 2

2、-3:1 2021-6-15 4 病因病因不明. 基因：感染因素： l mycoplasmal mycobacterial enterobacterial EB virusl retrovirusHLA-DR4 2021-6-15 6 病理 病理改变 滑膜炎 炎症细胞增殖,血管翳的形成。 血管炎：可发生在关节外的任何组织。 类风湿结节：常位于伸侧受压部位的皮下组织，是RA最具特征性的关节外病理损害。 2021-6-15 7 临床表现关节表现关节外表现 关节受累表现 Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle早 期 RA改 变 梭 形

3、肿 胀天 鹅 颈 样 畸 形 尺 侧 偏 斜峰 谷 畸 形 不 断 进 展 加 重 Bakers cyst 腘窝囊肿 2021-6-15 13 RA关节外表现 关节外表现 类风湿结节 2021-6-15 15 RA关节外表现血管炎肺部病变 胸膜炎肺内结节肺间质病变 2021-6-15 17 累及眼累及血液系统肾损害心血管并发症RA关节外表现 2021-6-15 18 RA关节外表现 2021-6-15 19 RA实验室检查 2021-6-15 20 贫血血小板增多ESR 增快 CRP增高嗜酸性粒细胞增加一般实验室检查 类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异性抗

4、体。IgM、IgG、IgA、 IgE四型。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，骨质破坏多见而且严重，且常有较严重的关节外表现。 RF升高见于下列疾病CTD病毒感染细菌感染寄生虫感染血液系统肿瘤高球蛋白血症正常人 RF阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子 RF阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子 如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性多种结缔组织病可阳性感染疾病可阳性肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等可阳性高滴度易出现关节外表现，持续高滴度RF预示预后差 抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗

5、CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与病情严重及预后不良有关抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充 其他RA血清学指标抗Sa抗体抗RA33/36抗体不特异，稳定性差。 RA的影像学诊断X线：B超：明确关节积液，滑膜炎症。C T：显示骨侵蚀、破坏。 6/15/2021 RA的影像学诊断MRI 对显示关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度 1.晨 僵 1小 时 ， 持 续 至 少 6周2.多 关 节 炎 ， 14个 区 域 中 至 少 3个 区 域 的 关 节 受 累 ， 持 续 至 少 6周3.手 关 节 炎

6、 ， 持 续 至 少 6周4.对 称 性 关 节 炎 ， 持 续 至 少 6周5.类 风 湿 皮 下 结 节6.类 风 湿 因 子 阳 性7.X线 提 示 关 节 骨 质 破 坏 等 改 变ACR-87标 准 市 场 是 由 两 种海 洋 所 组 成符 合 以 上 7项 中 4项可 诊 断 为 RA Arnett et al., Arthritis 31:315-24 X识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准目的： 正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期RA新标准建立 受 累 关 节 数 (0-5) 1 中 大 关 节 0 2-10 中 大

7、 关 节 1 1-3 小 关 节 2 4-10 小 关 节 3 10 至 少 一 个 为 小 关 节 5血 清 学 抗 体 检 测 (0-3) RF或 抗 CCP均 阴 性 0 RF或 抗 CCP至 少 一 项 低 滴 度 阳 性 2 RF或 抗 CCP至 少 一 项 高 滴 度 阳 性 3滑 膜 炎 持 续 时 间 (0-1) 50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨侵蚀早 高滴度RF预后不良因素 RA的治疗原则早期治疗联合用药方案个体化功能锻炼病人教育 治疗时机: 越早越好 RA需要早治疗 Juan Aken et al Ann Rheum

8、 Dis 2004; 63:274-279 平均SHARP 评分 月 0 12 3624 4802468 1012 早 治 疗 n 97， SSZ或 CQ延 缓 5个 月 治 疗 n 109， NSAIDs6个月 类风湿关节炎药物治疗 NSAIDs 肾上腺糖皮质激素 改变病程抗风湿药(DMARDs) 生物制剂的靶向治疗(targeted therapy) 植物药及其他药物 常用于治疗关节炎的NSAIDs分 类 英 文 每 日 总 剂（ mg） 每 次 剂 量（ mg）半 衰 期 （ h） 次 /d丙 酸 衍 生 物 布 洛 芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4

9、 萘 普 生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛 索 洛 芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯 酰 酸 衍 生 物 双 氯 芬 酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲 哚 酰 酸 类 吲 哚 美 辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒 林 酸 sulindac 18 400 200 2 阿 西 美 辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡 喃 羧 酸 类 依 托 度 酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 常用于治疗关节炎的NSAIDs分 类 英 文

10、 每 日 总 剂 量（ mg) 每 次 剂 量（ mg)半 衰 期（ h) 次 /d 非 酸 性 类 萘 丁 美 酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息 康 类 炎 痛 喜 康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯 醇 酸 类 美 洛 昔 康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺 酰 苯 胺 类 尼 美 舒 利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔 布 类 塞 来 昔 布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 NSAIDs的不良反应胃肠道肾毒性凝血障碍其他: 肝功能 过敏 心脑血

11、管 NSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用，严格控制剂量 疗效差及时换药严格掌握适应证 糖皮质激素观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用机制:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症: 1、早期 RA(小剂量7.5 10mg /d)， 2、RA合并血管炎等关节外表现 3、单关节炎（关节腔注射） 4、颞颏关节受累 改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂 环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特霉酚酸酯 反应停 改变病程抗风湿药(DMARDs

12、)改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早期诊断并应用慢作用药治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担 改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用CsA见效快，适用于急性或难治性病例 改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不增加因人而异选择联合用药MTX为基础 抗疟药羟氯喹 400mg/d 2-3月起效氯喹 250-500mg/d 1-2月起效适应症

13、病程短、病情轻不良反应 视网膜损害 柳氮磺吡啶剂量 250-500mg始 3/日，可渐增至750mg 3/日 4-8周起效适应症 可单用于病程较短及轻症 联合其他DMARDs治疗病程长、中度及重症不良反应 胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白 细胞、血小板减少禁忌 磺胺过敏者禁用 作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等释放小剂量（7.5-20mg/w） ：长期、有效、安全大剂量（2030mg/w）：细胞毒、个体差异快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 Pincus T, Nat Clin Pract R

14、heumatol 2008;4(6):2945. MTX 锚 定 药 物（ Anchor Drug） 初 始 治 疗 可 单 用 MTX MTX可 以 阻 断 部 分 未 分 化 关 节 炎 演 为 RA 在 DMARDs中 ， MTX应 作 为 标 准 治 疗 药 物 首 选MTX 来氟米特 剂量 1020mg/d 作用机理 抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸 合成，抑制IL-2产生，减少抗体产生 适应症 病程长、病情重及有预后不良因素 不良反应 腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱 发和白细胞下降等 禁忌 孕妇禁用ACR白皮书推荐联合MTX治疗RA，疗效肯定。 植物药正清风痛宁，白芍

15、总苷，雷公藤多甙 Janus kinase (JAK) spleen tyrosine kinase (SyK) inhibitorSyK抑 制 剂 ： 直 接 作 用 于 滑 膜 纤 维 母 细 胞 ， 尤 为 关 注 。JAK抑 制 剂 ： 特 异 性 抑 制 炎 症 相 关 细 胞 （ T和 B细 胞 等 ）激 酶 合 成 。均 作 用 于 细 胞 核 内 ， 抑 制 炎 症 分 子 合 成 最 后 环 节 。副 作 用 不 同 以 往 药 物 ， 安 全 性 有 待 观 察 。新 治 疗 靶 点 TNF抑 制 剂 抗 CD20 单 抗 IL-6受体拮抗剂 IL-1抑 制 剂生 物 制

16、剂CTLA-4抗 体生 物 制 剂 分 类 生 物 制 剂疗效快抗 炎 阻 止骨 质 破 坏疗 效 注 射 部 位静 注 反 应 感 染 恶 性 肿 瘤 血 液 系 统损 害 副 作 用 类 狼 疮 样 综 合征副 作 用 其 他 药 物 名 称（ 商 品 名 ） 作 用 机 制 用 法 用 量 起 效 时 间益 赛 普 重 组 可 溶 性TNF受 体 皮 下 注 射 ， 25mg， 每 周 两 次或 50mg每 周 一 次 几 天 至 12周依 那 西 普etanercept 重 组 可 溶 性TNF受 体 皮 下 注 射 ， 25mg， 每 周 两 次或 50mg每 周 一 次 几 天 至

17、 12周英 夫 利 昔 单 抗infliximab 人 鼠 嵌 合 TNF拮 抗 剂 静 脉 注 射 ， 初 用 时 分 别 于 第 0、2、 6周 ， 以 后 每 8周 注 射 一 次 。 几 天 至 4个 月阿 达 木 单 抗adalimumab 纯 人 TNF拮 抗剂 皮 下 注 射 ， 40mg， 两 周 一 次 。 几 天 至 4个 月阿 那 白 滞 素anakinra IL-1拮 抗 剂 皮 下 注 射 ： 100 150mg， 每天 一 次 12周 内 起 效 ，持 续 至 24周 利 妥 昔 单 抗Rituximab 抗 人 CD20单 抗 静 脉 注 射 ： 500 1000

18、mg，每 周 一 次 。 连 用 2 3次 。 12 24周tocilizumab IL-6受 体 拮 抗 剂 ？ RA常用生物制剂 安全性问题个体化方案问题 靶向治疗瓶颈问题存 在 问 题 生物制剂安全性问题： （1）感染方面 ：TNF拮抗剂患者相比于传统DMARDs药物发生结核等感染的风险两者间无统计学差异。 （2）肿瘤方面：大多临床证据表明TNF拮抗剂治疗并未增加肿瘤发生的整体风险。 （3）妊娠方面：有报道生物制剂可能对受孕率有影响，英夫利昔和阿达木在怀孕时应停用。 （1）遗留单关节肿痛。 （2）JIA （3) 生物制剂在其他疾病的应用 先减或停用糖皮质激素其次生物制剂最后考虑减停MTX

19、或其它传统DMARDs长期缓解可减停药物 RA外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术 Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle早 期 RA改 变 2021-6-15 88 贫血血小板增多ESR 增快 CRP增高嗜酸性粒细胞增加一般实验室检查 柳氮磺吡啶剂量 250-500mg始 3/日，可渐增至750mg 3/日 4-8周起效适应症 可单用于病程较短及轻症 联合其他DMARDs治疗病程长、中度及重症不良反应 胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白 细胞、血小板减少禁忌 磺胺过敏者禁用 药 物 名 称（ 商 品 名

20、 ） 作 用 机 制 用 法 用 量 起 效 时 间益 赛 普 重 组 可 溶 性TNF受 体 皮 下 注 射 ， 25mg， 每 周 两 次或 50mg每 周 一 次 几 天 至 12周依 那 西 普etanercept 重 组 可 溶 性TNF受 体 皮 下 注 射 ， 25mg， 每 周 两 次或 50mg每 周 一 次 几 天 至 12周英 夫 利 昔 单 抗infliximab 人 鼠 嵌 合 TNF拮 抗 剂 静 脉 注 射 ， 初 用 时 分 别 于 第 0、2、 6周 ， 以 后 每 8周 注 射 一 次 。 几 天 至 4个 月阿 达 木 单 抗adalimumab 纯 人

21、TNF拮 抗剂 皮 下 注 射 ， 40mg， 两 周 一 次 。 几 天 至 4个 月阿 那 白 滞 素anakinra IL-1拮 抗 剂 皮 下 注 射 ： 100 150mg， 每天 一 次 12周 内 起 效 ，持 续 至 24周 利 妥 昔 单 抗Rituximab 抗 人 CD20单 抗 静 脉 注 射 ： 500 1000mg，每 周 一 次 。 连 用 2 3次 。 12 24周tocilizumab IL-6受 体 拮 抗 剂 ？ RA常用生物制剂 （1）遗留单关节肿痛。 （2）JIA （3) 生物制剂在其他疾病的应用 先减或停用糖皮质激素其次生物制剂最后考虑减停MTX或其它传统DMARDs长期缓解可减停药物