中枢神经系统感染性疾病病毒性脑炎细菌性脑膜炎PPT课件

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1、中 枢 神 经 系 统 感 染 性 疾 病(Infections of the Central Nervous System)第 一 部 分 ： 病 毒 性 脑 炎 与 细 菌 性 脑 膜 炎 问 题 一 ： 是 不 是 感 染 性 疾 病 ？中 枢 神 经 系 统 感 染 性 疾 病 的 常 见 症 状 及 体 征 ： 发 热 意 识 障 碍 抽 搐 （ 痫 性 发 作 ） 脑 膜 刺 激 征 局 限 性 神 经 损 害 体 征 问 题 二 ： 什 么 部 位 的 感 染 ？ 脑 膜 炎 脑 炎 脑 膜 脑 炎 脊 髓 炎 脑 脊 髓 膜 炎 脑 脓 肿 硬 膜 下 脓 肿 硬 膜 外 脓

2、肿 颅 内 化 脓 性 血 栓 性 静 脉 炎 易 透 入 炎 症 时 达 有 效 浓 度 炎 症 时 达 一 定 浓 度 不 易 透 入氯 霉 素 青 霉 素 头 孢 呋 辛 氨 基 糖 苷 类 二 性 霉 素 B磺 胺 药 氨 苄 西 林 头 孢 噻 肟 耐 酶 青 霉 素 类 多 拈 菌 素 类甲 硝 唑 哌 拉 西 林 头 孢 曲 松 第 一 代 头 孢 菌 素 林 可 霉 素异 烟 肼 培 氟 沙 星 头 孢 他 啶 万 古 霉 素 克 林 霉 素利 福 平 氧 氟 沙 星 头 孢 唑 肟 头 孢 哌 酮 酮 康 唑乙 胺 丁 醇 环 丙 沙 星 头 孢 毗 肟 酮 康 唑 800m

3、g吡 嗪 酰 胺 亚 胺 培 南 头 孢 匹 罗氟 康 唑 帕 尼 培 南 氨 曲 南 氟 胞 嘧 啶 美 罗 培 南 磷 霉 素 抗生素透入血脑屏障的情况 问 题 三 ： 病 原 体 是 什 么 ？ 细 菌 病 毒 真 菌 寄 生 虫 其 它 概 述一 、 概 念 : 指 各 种 生 物 性 病 原 体 （ 包 括 病 毒 、 细 菌 、 立 克 次 体 、 螺 旋体 、 寄 生 虫 、 朊 蛋 白 等 ） 侵 犯 中 枢 神 经 系 统 实 质 、 被 膜 及 血 管等 引 起 的 急 性 或 慢 性 炎 症 性 （ 或 非 炎 症 性 ） 疾 病 。 二 、 分 类（ 一 ） 根 据 受

4、 累 的 部 位 分 为 三 类 ：1. 脑 炎 、 脊 髓 炎 、 脑 脊 髓 炎 ： 主 要 侵 犯 脑 和 脊 髓 实 质 。2. 脑 膜 炎 、 脑 脊 膜 炎 ： 主 要 侵 犯 脑 膜 。3. 脑 膜 脑 炎 ： 脑 实 质 与 脑 膜 合 并 受 累 。 （ 二 ） 根 据 病 原 体 分 ： 病 毒 性 、 细 菌 性 、 真 菌 性 、 寄 生 虫 性 等 。（ 三 ） 根 据 发 病 情 况 和 病 程 分 ： 急 性 、 亚 急 性 、 慢 性 。 （ 四 ） 根 据 病 理 特 点 分 ： 包 涵 体 性 、 出 血 性 、 坏 死 性 、 脱 髓 鞘 性等 。（ 五

5、） 按 病 变 位 置 分 ： 大 脑 炎 、 小 脑 炎 、 间 脑 炎 、 脑 干 炎 、 脑脊 髓 炎 、 脑 膜 脑 炎 等 。（ 六 ） 根 据 流 行 情 况 分 ： 流 行 性 、 散 发 性 等 。 三 、 病 原 体 感 染 途 径 血 行 感 染 直 接 感 染 神 经 干 逆 行 感 染 病 毒 性 脑 炎 区 分 两 个 名 词 ： 脑 炎 脑 病引 发 脑 病 的 常 见 病 因 ： 代 谢 性 疾 病 药 物 过 量 和 酒 精 中 毒 鉴 别 点 ： 一 般 缺 少 发 热 病 史 脑 脊 液 缺 乏 特 异 性 改 变 影 像 学 无 相 关 改 变 诊 断 金

6、 标 准 : 脑 组 织 活 检 或 尸 体 解 剖脑 炎 典 型 的 临 床 表 现 ： 发 热 剧 烈 头 痛 意 识 水 平 下 降 痫 性 发 作 脑 部 炎 症 的 标 志 性 反 应 ： 脑 脊 液 出 现 炎 性 细 胞 影 像 学 改 变 发 病 机 理 病 毒 对 细 胞 的 直 接 损 害 +感 染 后 免 疫 反 应 脑 实 质 和 神 经 元 细 胞 首 先 受 累 部 分 血 管 出 现 严 重 的 血 管 炎 感 染 后 脱 髓 鞘 也 参 与 损 伤 机 制 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 流 行 病 学病 毒 性 脑 炎 年 发 病 率 ： 5-10 per

7、 100000低 龄 和 高 龄 人 群 发 病 率 高节 肢 动 物 传 媒 病 毒 分 布 区 发 病 率 高HSV脑 炎 在 可 确 诊 的 脑 炎 中 ， 最 为 常 见 ， 年 发 病 率 为 1 in 250000 to 500000 90%为 HSV-1病 毒 感 染 10%为 HSV-2病 毒 感 染 HSV-1 感 染 首 先 出 现 在 口 腔 粘 膜 唇 疱 疹 、 溃 疡 血 清 学 研 究 表 明 90%的 成 年 人 曾 感 染 HSV-1， 沿 三 叉神 经 向 心 性 穿 行 到 达 半 月 神 经 节 潜 伏 感 染 大 约 70%的 HSV-1脑 炎 患 者

8、 体 内 存 在 病 毒 抗 体 ， 说 明病 毒 的 再 度 活 化 在 发 病 机 制 中 发 挥 很 大 作 用 。问 题 ： 究 竟 是 半 月 神 经 节 内 的 病 毒 再 次 活 化 还 是 脑 实 质内 存 在 病 毒 感 染 ？ 病理 HSV-1感染后颞叶斑点状出血 因 单 纯 疱 疹 脑 炎 死 亡 的 患 者 的 颞 叶 脑 组 织 标 本A图 ： 血 管 周 围 大 量 炎 性 细 胞 浸 润 ： 巨 噬 细 胞 、 淋 巴 细 胞 和 胶 质细 胞 。 B图 ： 高 倍 视 野 下 小 胶 质 细 胞 和 死 亡 的 神 经 元 细 胞病理 诊 断 思 路 何 时 开

9、 始 考 虑 脑 炎 诊 断经 典 的 前 驱 症 状 ： 急 性 类 感 染 综 合 征进 展 症 状 ： 高 热 头 痛 恶 心 呕 吐 意 识 状 态 改 变伴 随 症 状 ： 癫 痫 发 作 局 灶 性 神 经 系 统 症 状 一 项 基 于 93例 单 疱 脑 炎 患 者 的 研 究 表 明 ： 91%的 患 者 入 院 时 发 热 ； 76%的 患 者 出 现 定 向 力 障 碍 ； 59%的 患 者 出 现 语 言 功 能 障 碍 ； 41%的 患 者 出 现 行 为 改 变 ； 33%的 患 者 出 现 癫 痫 。 出 现 语 言 障 碍 和 行 为 改 变 的 患 者 ， 如

10、果 发 热 不 明 显 ， 常 常 被 误 诊 为 精 神 病 、 药物 中 毒 、 酒 精 中 毒 ， 以 致 延 误 诊 断 和 治 疗 。提 示 ： 任 何 伴 随 发 热 的 癫 痫 患 者 ， 均 应 考 虑中 枢 神 经 系 统 感 染 的 可 能 。 脑 炎 漏 诊 的 原 因 ：错 误 地 将 患 者 的 发 热 和 意 识 障 碍 归 因 于 缺 乏 有 力 证 据 的 泌 尿 系 统 感 染 和 肺部 感 染 ；仅 仅 因 为 患 者 入 院 时 不 发 热 ， 就 忽 视 患 者 可 能 存 在 隐 含 的 热 性 疾 病 ；缺 乏 有 力 的 证 据 而 将 患 者 的

11、 意 识 水 平 下 降 归 因 于 药 物 中 毒 或 酒 精 中 毒 ；对 于 意 识 不 清 的 患 者 ， 忽 略 了 他 们 是 否 存 在 发 热 和 癫 痫 发 作 ；对 于 没 有 禁 忌 症 的 患 者 ， 未 行 腰 穿 检 查 ； 诊 断 思 路 重 要 的 病 史 特 征对 于 怀 疑 脑 炎 的 患 者 ， 病 史 往 往 可 以 提 供 有 价 值 的 线 索 ， 即 使 对 于 意 识 障碍 的 患 者 ， 询 问 家 属 甚 至 邻 居 都 可 以 提 供 帮 助 。询 问 患 者 最 近 是 否 曾 经 出 过 皮 疹 ， 即 使 患 者 没 有 类 似 病

12、史 ， 也 要 询 问 患 者的 其 他 家 庭 成 员 或 患 者 的 周 围 人 群 是 否 有 人 出 疹 。对 于 意 识 清 楚 的 患 者 ， 询 问 患 者 是 否 存 在 幻 嗅 ， 这 可 能 提 示 患 者 额 颞 叶 受累 。 诊 断 思 路 重 要 的 查 体 发 现检 查 气 道 是 否 通 畅评 价 并 记 录 患 者 意 识 水 平迅 速 处 理 感 染 并 发 症对 于 轻 度 行 为 异 常 或 定 向 力 障 碍 的 患 者 ， 要 记 录 、 描 述 其 行 为通 过 常 规 医 学 查 体 发 现 可 能 导 致 患 者 昏 迷 的 其 他 原 因 皮

13、疹 是 否 存 在 带 状 疱 疹 ， 有 助 于 病 因 学 检 查 ；注 射 针 眼 提 示 静 脉 内 用 药 ；皮 肤 Kaposis肉 瘤 提 示 可 能 存 在 HIV感 染HIV患 者 口 腔 溃 疡 或 中 心 凹 陷 性 皮 肤 丘 疹 - 播 散 性 组 织 胞 浆 菌 病 、 隐 球 菌 感 染生 殖 器 疱 疹 病 毒 溃 疡 和 梅 毒 下 疳胸 部 、 耳 、 泌 尿 系 统 发 现 感 染 的 证 据 检 查 癫 痫 相 关 体 征 舌 或 颊 咬 伤 可 能 提 示 癫 痫 发 作检 查 是 否 存 在 神 经 系 统 局 灶 性 体 征 半 球 体 征 迟 缓

14、 性 麻 痹 震 颤耳 聋 腮 腺 炎 病 毒 感 染 或 立 克 次 体 感 染伴 随 神 经 根 炎 - 巨 细 胞 病 毒 EB病 毒 感 染 诊 断 思 路 初 期 检 查外 周 血 细 胞 计 数 白 细 胞 增 多 或 减 少 ， EB病 毒 感 染 可 见 非 典 型 淋 巴 细胞 ，低 血 钠 见 于 脑 炎 所 致 抗 利 尿 激 素 分 泌 过 多 综 合征血 清 淀 粉 酶 增 高 见 于 腮 腺 炎 病 毒 感 染PCR胸 片 HIV抗 体 检 查 尤 其 对 于 中 枢 神 经 系 统 感 染 病 因 不明 的 患 者 诊 断 思 路 腰 穿 及 脑 脊 液 检 查腰

15、 穿 检 查 的 价 值 在 于 ： 脑 脊 液 的 检 测 结 果 可 以 提 示 是 否 存 在 中 枢 神 经 系 统感 染继 而 可 以 区 分 是 细 菌 感 染 还 是 病 毒 感 染 ， 并 以 此 为 基 础 确 定 抗 感 染 策 略 以及 进 一 步 脑 脊 液 培 养 及 PCR检 查 的 方 向注 意 ： 存 在 占 位 性 体 征 、 明 显 的 脑 肿 胀 或 脑 疝 的 患 者 ， 腰 穿 检 查 可 能 加 重 病 情 。对 于 怀 疑 存 在 以 上 情 况 的 患 者 ， 应 首 先 进 行 CT检 查 CT scan with contrast of a

16、middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked

17、 changes 如 果 CT检 查 迅 速 完 成 且 没 有 禁 忌 症 ， 腰 穿 要 尽 量 在 1到 2个 小 时 之 内 完 成 。如 果 患 者 仅 存 在 轻 度 意 识 水 平 下 降 而 没 有 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 ， 可 直 接 行腰 穿 检 查 而 不 要 耽 误 时 间 去 做 CT检 查如 果 CT检 查 要 耽 误 几 个 小 时 ， 则 即 刻 同 时 给 与 抗 细 菌 及 抗 病 毒 治 疗 。 对于 细 菌 性 脑 膜 炎 ， 入 院 和 治 疗 开 始 之 间 如 果 延 误 6小 时 以 上 。 可 能 影 响 预后 。对 于 单 疱

18、脑 炎 ， 入 院 到 开 始 治 疗 之 间 的 延 误 超 过 2天 ， 将 影 响 预 后 。 对 于 大 部 分 没 有 禁 忌 症 的 疑 似 脑 炎 患 者 ， 尽 可能 行 腰 穿 检 查 ， 并 在 数 小 时 内 得 到 结 果 ， 以 指导 进 一 步 处 置 。如 果 已 经 存 在 延 误 或 患 者 症 状 恶 化 ， 则 应 给 与阿 昔 洛 韦 治 疗 。对 于 疑 似 脑 炎 患 者 ， 即 使 抗 菌 或 抗 病 毒 治 疗 已经 开 始 ， 也 要 行 腰 穿 检 查 以 明 确 病 原 体 。 单 纯疱 疹 病 毒 脑 炎 患 者 即 使 在 抗 病 毒

19、治 疗 开 始 一 周以 后 ， 仍 有 80%可 以 在 脑 脊 液 中 得 到 PCR阳 性 结果 。 诊 断 思 路 病 毒 学 检 查 病 毒 性 脑 炎 的 确 诊 以 基 于 脑 组 织 或 脑 脊 液 的病 毒 学 检 查 为 基 础 ， 包 括 培 养 、 PCR (聚 合 酶 链 式 反 应 Polymerase Chain Reaction) 、 特 异 性 的 脑 脊 液 免 疫 应 答 脑 脊 液 PCR所 有 患 者 ：单 纯 疱 疹 病 毒 -1， 单 纯 疱 疹 病 毒 -2， 水 痘 带 状 疱 疹 病毒EV病 毒依 据 已 有 证 据 选 择 ：e-b病 毒

20、/巨 细 胞 病 毒 （ 特 别 对 于 免 疫 缺 陷 换 则 ）腺 病 毒 、 流 行 性 感 冒 、 轮 状 病 毒 （ 儿 童 ）麻 疹特 殊 环 境狂 犬 病 、 西 尼 罗 河 病 毒 、 蜱 传 脑 炎 病 毒抗 体 试 验病 毒 性 脑 炎 病 原 学 检 测 路 径 诊 断 思 路 影 像 学 检 查 MRI比 CT更 为 敏 感 ， 表 现 为 相 应 脑 部位 高 信 号 ， 在 疾 病 早 期 MRI可 能 表 现 正 常 ，而 DWI可 能 有 助 于 发 现 病 变 早 期 改 变 T2-weighted MRI brain scan showing right t

21、emporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 核 磁 增 强 诊 断 思 路 电 生 理 检 查 脑 电 图 常 显 示 非 特 异 性 高 波 幅 慢 波 。 过 去 曾 认 为 周 期 性 单 侧 癫 痫 样 放 电 提示 合 胞 体 病 毒 感 染 。 诊 断 依 据 疱 疹 病 史发 热脑 实 质 损 害 症 状脑 脊 液 符 合 病 毒 感 染 特 征脑 电 图 改 变影 像 学 改 变血 清 、 脑 脊 液 抗 体病 毒 学 检 测 治 疗三 原 则 ：是 否 应 给 与 抗 病 毒 或 免 疫

22、抑 制 治 疗 以 控 制 病 情控 制 早 期 并 发 症预 防 迟 发 性 并 发 症 怀 疑 脑 炎急 性 发 热 伴 有 ：行 为 异 常 或 意 识 水 平 下 降新 出 现 的 癫 痫 发 作局 灶 性 神 经 体 征伴 /不 伴 脑 膜 炎腰 穿 前 是 否 需 要 CT检 查 ？G lasgow100mg/dl以 上 ； 糖 明 显 降 低 ， 氯 化 物 稍 低 。50%可 找 到 病 原 菌 。80-90%CSF细 菌 培 养 阳 性 。脑 脊 液 中 乳 酸 ， 乳 酸 脱 氢 酶 ， 溶 菌 酶 的 含 量 及 免 疫 球 蛋 白IgG,IgM均 明 显 增 高 。 病

23、 毒 性 脑膜 脑 炎 急 性 细菌 性 脑膜 炎 结 核 性脑 膜 炎 真 菌 性脑 膜 炎 正 常开 放 压 N/H H H H-Very H 100-200mm颜 色 清 混 浊 混 浊 /黄 清 /混 浊 清细 胞 数mm3 5-1000 100-50000 25-500 0-1000 5分 类 淋 巴 细 胞 中 性 粒细 胞 淋 巴 细胞 淋 巴 细胞 淋 巴细 胞脑 脊 液 、/血 浆含 糖 量比 值 正 常 低 低 、 很低（ 1 1.0-5 0.2-5 0.45 辅 助 检 查细 菌 培 养 ： 增 加 检 出 率 ， 李 斯 特 菌 属 、 肠 杆 菌 和 葡 萄 糖 非

24、发 酵 菌 等 细 菌 ， 只 能 用 培养 法 确 定 。 可 做 药 物 敏 感 试 验 。脑 电 图 ： 弥 漫 性 慢 波 ， 无 特 异 性 。 影 像 学 特 征 一般征象早期可正常蛛网膜下腔、软脑膜增强脑积水早期并发症轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。 影 像 学 特 征CT征 象 平 扫 轻 度 脑 室 增 大 基 底 池 消 失 增 强 脑 沟 、 脑 池 内 渗 出 有 强 化 低 密 度 区 与 脑 血 流 灌 注 改 变 有 关 影 像 学 特 征MR征 象 渗 出 在 T1WI上 为 等 信 号 ， 在 T2WI为 高 信

25、号 ， 增 强 MRI上 强 化 FLAIR显 示 脑 沟 、 脑 池 内 高 信 号 并 发 症 梗 阻 性 脑 积 水 脑 室 炎 、 脉 络 丛 炎 脑 血 管 （ 动 脉 炎 、 静 脉 血 栓 ） 脑 水 肿 、 梗 死 化 脓 性 脑 膜 炎 MRI a、 横 断 T1像 显 示 脑 膜 呈 中 等 信 号 普 遍 增 厚 ； b、 与 a同 一 层 面 的 增 强 扫 描 T1像 显 示 脑 膜 明 显 强 化 ； c、 冠 状 T1像 增 强 扫 描 ， 显 示 增 厚 的 脑 膜 呈 均 匀 一 致 强 化 。 化 脓 性 脑 膜 炎 MRI 硬 脑 膜 广 泛 增 厚 并

26、强 化 治 疗 原 则早 诊 断 、 早 治 疗 与 预 后 密 切 相 关 选 择 通 透 性 好 ， 敏 感 性 高 的 抗 生 素 足 量 治 疗针 对 病 原 菌 治 疗不 能 明 确 病 原 菌 时 ， 应 选 用 广 谱 抗 生 素首 选 静 脉 给 药降 颅 压 、 对 症 和 全 身 支 持 治 疗 抗 生 素 选 择选 择 透 过 血 脑 屏 障 好 的 抗 生 素选 用 抗 菌 力 强 的 抗 生 素选 用 毒 副 作 用 小 的 抗 生 素 等 总 原 则 ： 抗 生 素 要 足 量 ， 疗 程 要 充 分 抗 生 素 用 药 程 序一 旦 诊 断 就 应 经 验 性 治

27、 疗经 验 治 疗 的 药 物 选 择 取 决 于 患 者 的 临 床 情 况 、 当 地 致 病 菌 和 抗菌 药 物 敏 感 性待 细 菌 培 养 结 果 回 报 后 调 整 治 疗若 未 检 测 到 病 原 体 ， 依 临 床 表 现 及 CSF结 果 调 整 用 药 抗 生 素 治 疗 的 注 意 事 项细 菌 感 染 时 ， 抗 生 素 通 过 BBB增 加 ， 随 着 炎 症 消 退 ， 抗 生 素 进入 降 低 。最 好 用 杀 菌 剂 ， 而 不 用 抑 菌 剂 。随 着 CSF乳 酸 堆 积 ， pH降 低 ， 氨 基 糖 甙 类 抗 生 素 抗 菌 活 性 降 低 。 成

28、年 患 者 革 兰 氏 染 色 确 定 可 能 致 病 菌 后 ， 推 荐 抗 菌 治 疗 方 法 致 病 菌 推 荐 治 疗 备 选 治 疗肺 炎 链 球 菌 万 古 霉 素 +三代 头 孢 美 洛 培 南 、 氟 喹 诺 酮 类脑 膜 炎 奈 瑟 菌 三 代 头 孢 青 霉 素 、 氨 苄 西 林 、 氯 霉 素 、氟 喹 诺 酮 类 、 氨 曲 南单 核 细 菌 增 多性 李 斯 德 菌 氨 苄 西 林 或 青霉 素 4 复 方 新 诺 明 、 美 洛 培 南无 乳 链 球 菌 氨 苄 西 林 或 青霉 素 三 代 头 孢流 感 嗜 血 杆 菌 三 代 头 孢 氯 霉 素 、 头 孢 吡

29、 肟 、 美 洛 培南 、 氟 喹 诺 酮 类大 肠 杆 菌 三 代 头 孢 头 孢 吡 肟 、 美 洛 培 南 、 氨 曲南 、 氟 喹 诺 酮 类三 代 头 孢 首 选 ： 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 易 感 因 素 常 见 致 病 菌 推 荐 抗 菌 治 疗年 龄 1个 月 无 乳 链 球 菌 、 大 肠 杆 菌 、 单 核细 胞 增 多 性 李 斯 德 菌 、 克 雷 伯菌 属 氨 苄 西 林 联 合 头 孢 噻肟 ；氨 苄 西 林 联 合 氨 基 糖苷 类1 23个 月 肺 炎 链 球 菌 、 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 、无 乳 链 球 菌 、 嗜 血 流 感 杆 菌 、大 肠

30、 杆 菌 万 古 霉 素 联 合 三 代 头孢2 50岁 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 、 肺 炎 链 球 菌 万 古 霉 素 联 合 三 代 头孢 50岁 肺 炎 链 球 菌 、 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 、单 核 细 菌 增 多 性 李 斯 德 菌 、 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 万 古 霉 素 联 合 氨 苄 西林 联 合 三 代 头 孢 不 同 年 龄 和 易 感 因 素 的 化 脓 性 脑 膜 炎 经 验 抗 菌 治 疗 脑 外 伤颅 底 骨 折 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、A群 溶 血 性 链 球 菌 万 古 霉 素 联 合 三 代 头 孢开 放 性 脑 外伤 金

31、 黄 色 葡 萄 球 菌 、 凝 固 酶 阴 性 葡萄 球 菌 、 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 （ 包括 铜 绿 假 单 胞 菌 ） 万 古 霉 素 联 合 头 孢 吡 肟万 古 霉 素 联 合 头 孢 他 啶万 古 霉 素 联 合 美 洛 培 南神 经 外 科 术后 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 （ 包 括 铜 绿 假单 胞 菌 ） 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 万 古 霉 素 联 合 头 孢 吡 肟万 古 霉 素 联 合 头 孢 他 啶万 古 霉 素 联 合 美 洛 培 南脑 脊 液 分 流术 后 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 、 金 黄

32、 色 葡萄 球 菌 、 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 （ 包括 铜 绿 假 单 胞 菌 ） 、 痤 疮 丙 酸 杆 菌 万 古 霉 素 联 合 头 孢 吡 肟万 古 霉 素 联 合 头 孢 他 啶万 古 霉 素 联 合 美 洛 培 南 易 感 因 素 常 见 致 病 菌 推 荐 抗 菌 治 疗 抗 菌 治 疗 效 果 判 定 发 热 意 识 状 态 血 常 规 腰 穿 检 查 对 症 支 持 治 疗监 测 生 命 体 征 ， 降 颅 压 ， 防 治 脑 疝 。维 持 静 脉 通 路 ， 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 。保 证 呼 吸 道 通 畅 ， 必 要 时 气 管 切 开 。

33、加 强 护 理 ， 防 止 褥 疮 、 尿路 感 染 及 肺 部 感 染 。抗 癫 痫 治 疗 ； 有 精 神 症 状 者 ， 给 予 镇 静 剂 。流 脑 需 及 时 隔 离 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 诊 断 思 路 重 要 的 病 史 特 征对 于 怀 疑 脑 炎 的 患 者 ， 病 史 往 往 可 以 提 供 有 价 值 的 线 索 ， 即 使 对 于 意 识 障碍 的 患 者 ， 询 问 家 属 甚 至 邻 居 都 可 以 提 供 帮 助 。询 问 患 者 最 近 是 否 曾 经 出 过 皮 疹 ， 即 使 患 者 没 有 类 似 病 史 ， 也 要 询 问 患 者的 其 他

34、 家 庭 成 员 或 患 者 的 周 围 人 群 是 否 有 人 出 疹 。对 于 意 识 清 楚 的 患 者 ， 询 问 患 者 是 否 存 在 幻 嗅 ， 这 可 能 提 示 患 者 额 颞 叶 受累 。 检 查 癫 痫 相 关 体 征 舌 或 颊 咬 伤 可 能 提 示 癫 痫 发 作检 查 是 否 存 在 神 经 系 统 局 灶 性 体 征 半 球 体 征 迟 缓 性 麻 痹 震 颤耳 聋 腮 腺 炎 病 毒 感 染 或 立 克 次 体 感 染伴 随 神 经 根 炎 - 巨 细 胞 病 毒 EB病 毒 感 染 对 于 大 部 分 没 有 禁 忌 症 的 疑 似 脑 炎 患 者 ， 尽

35、可能 行 腰 穿 检 查 ， 并 在 数 小 时 内 得 到 结 果 ， 以 指导 进 一 步 处 置 。如 果 已 经 存 在 延 误 或 患 者 症 状 恶 化 ， 则 应 给 与阿 昔 洛 韦 治 疗 。对 于 疑 似 脑 炎 患 者 ， 即 使 抗 菌 或 抗 病 毒 治 疗 已经 开 始 ， 也 要 行 腰 穿 检 查 以 明 确 病 原 体 。 单 纯疱 疹 病 毒 脑 炎 患 者 即 使 在 抗 病 毒 治 疗 开 始 一 周以 后 ， 仍 有 80%可 以 在 脑 脊 液 中 得 到 PCR阳 性 结果 。 核 磁 增 强 病 理 所 见 镜 检 ： 脑 膜 有 炎 性 细 胞

36、 浸 润 ； 早 期 中 性 粒 细 胞 为 主 , 含 有 被 吞 噬 的 细 菌 ,组 织 细 胞 数 增 多 , 纤 维 蛋 白 原 和 其 他 血 浆 蛋 白 渗 出 ； 后 期 淋 巴 细 胞 、 浆 细 胞 为 主 ,纤 维 母 细 胞 明 显 增 多 ,导 致 蛛 网膜 纤 维 化 和 渗 出 物 被 局 限 包 裹 。 化 脓 性 脑 膜 炎 MRI a、 横 断 T1像 显 示 脑 膜 呈 中 等 信 号 普 遍 增 厚 ； b、 与 a同 一 层 面 的 增 强 扫 描 T1像 显 示 脑 膜 明 显 强 化 ； c、 冠 状 T1像 增 强 扫 描 ， 显 示 增 厚 的 脑 膜 呈 均 匀 一 致 强 化 。 化 脓 性 脑 膜 炎 MRI 硬 脑 膜 广 泛 增 厚 并 强 化