中枢神经系统感染学习课件

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1、中 枢 神 经 系 统 感 染(Infections of the Central Nervous System) 问 题 一 ： 是 不 是 感 染 性 疾 病 ？中 枢 神 经 系 统 感 染 性 疾 病 的 常 见 症 状 及 体 征 ： 发 热 意 识 障 碍 抽 搐 脑 膜 刺 激 征 局 限 性 神 经 损 害 体 征 问 题 二 ： 什 么 部 位 的 感 染 ？ 脑 膜 炎 脑 炎 脑 膜 脑 炎 脊 髓 炎 脑 脊 髓 膜 炎 脑 脓 肿 硬 膜 下 脓 肿 硬 膜 外 脓 肿 颅 内 化 脓 性 血 栓 性 静 脉 炎 易 透 入 炎 症 时 达 有 效 浓 度 炎 症 时

2、 达 一 定 浓 度 不 易 透 入氯 霉 素 青 霉 素 头 孢 呋 辛 氨 基 糖 苷 类 二 性 霉 素 B磺 胺 药 氨 苄 西 林 头 孢 噻 肟 耐 酶 青 霉 素 类 多 拈 菌 素 类甲 硝 唑 哌 拉 西 林 头 孢 曲 松 第 一 代 头 孢 菌 素 林 可 霉 素异 烟 肼 培 氟 沙 星 头 孢 他 啶 万 古 霉 素 克 林 霉 素利 福 平 氧 氟 沙 星 头 孢 唑 肟 头 孢 哌 酮 酮 康 唑乙 胺 丁 醇 环 丙 沙 星 头 孢 毗 肟 酮 康 唑 800mg吡 嗪 酰 胺 亚 胺 培 南 头 孢 匹 罗 氟 康 唑 帕 尼 培 南 氨 曲 南氟 胞 嘧 啶

3、 美 罗 培 南 磷 霉 素 抗 生 素 透 入 血 脑 屏 障 的 情 况 问 题 三 ： 病 原 体 是 什 么 ？ 细 菌 病 毒 真 菌 寄 生 虫 其 它 概 述一 、 概 念 :中 枢 神 经 系 统 感 染 ： 指 各 种 生 物 性 病 原 体 （ 包 括 病 毒 、 细 菌 、 立 克 次 体 、 螺 旋 体 、 寄 生 虫 、 朊 蛋 白 等 ） 侵犯 中 枢 神 经 系 统 实 质 、 被 膜 及 血 管 等 引 起 的 急 性 或 慢 性 炎 症 性 （ 或 非 炎 症 性 ） 疾 病 。 二 、 分 类（ 一 ） 根 据 受 累 的 部 位 分 为 三 类 ：1. 脑

4、 炎 、 脊 髓 炎 、 脑 脊 髓 炎 ： 主 要 侵 犯 脑 和 脊 髓 实 质 。2. 脑 膜 炎 、 脑 脊 膜 炎 ： 主 要 侵 犯 脑 膜 。3. 脑 膜 脑 炎 ： 脑 实 质 与 脑 膜 合 并 受 累 。 （ 二 ） 根 据 病 原 体 分 ： 病 毒 性 、 细 菌 性 、 真 菌 性 、 寄 生 虫 性 等 。（ 三 ） 根 据 发 病 情 况 和 病 程 分 ： 急 性 、 亚 急 性 、 慢 性 。 （ 四 ） 根 据 病 理 特 点 分 ： 包 涵 体 性 、 出 血 性 、 坏 死 性 、 脱 髓 鞘性 等 。（ 五 ） 按 病 变 位 置 分 ： 大 脑 炎

5、、 小 脑 炎 、 间 脑 炎 、 脑 干 炎 、脑 脊 髓 炎 、 脑 膜 脑 炎 等 。（ 六 ） 根 据 流 行 情 况 分 ： 流 行 性 、 散 发 性 等 。 三 、 病 原 体 感 染 途 径 血 行 感 染 直 接 感 染 神 经 干 逆 行 感 染 病 毒 性 脑 炎 临 床 指 南 Viral encephalitis: a clinicians guidePractical Neurology 2007;7:288-305University of Liverpool Divisions of Neurological Science and Medical Microb

6、iology 病 原 学 病 毒 性 脑 炎 致 病 病 毒 （ 按 病 毒 种 属 分 类 ）疱 疹 病 毒 单 纯 疱 疹 病 毒 1 & 2，水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 , Epstein-Barr 病 毒 , 巨 细 胞 病 毒 , 人 类 疱 疹 病 毒 types 6 & 7肠 道 病 毒 Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 & 71, 脊 髓 灰 质 炎 病 毒副 黏 液 病 毒 麻 疹 病 毒 ,流 行 性 腮 腺 炎 病 毒 , 其 它 (rarer causes) Influenza viruses, 腺 病

7、 毒 , 风 疹 病 毒 按 地 缘 分 类美 洲西 尼 罗 河 脑 炎 ,圣 路 易 斯 脑 炎 ,委 内 瑞 拉 脑 炎 , 东 部 &西 部 马 脑 炎 ,科 罗 拉 多 蜱 热 病 毒 脑 炎 ,登 革 热 ,狂 犬 病欧 洲 /中 东蜱 生 脑 炎 ,西 尼 罗 河 脑 炎 ,登 革 热 ,狂 犬 病非 洲西 尼 罗 河 脑 炎 ,立 夫 特 山 谷 热 病 毒 脑 炎 ,登 革 热 ,狂 犬 病亚 洲日 本 脑 炎 ,西 尼 罗 河 脑 炎 ,登 革 热 ,狂 犬 病 大 洋 洲澳 洲 墨 莱 溪 谷 脑 炎 ,日 本 脑 炎 区 分 两 个 名 词 ： 脑 炎 脑 病引 发 脑

8、病 的 常 见 病 因 ： 代 谢 性 疾 病 药 物 过 量 和 酒 精 中 毒 鉴 别 点 ： 一 般 缺 少 发 热 病 史 脑 脊 液 缺 乏 特 异 性 改 变 影 像 学 无 相 关 改 变 诊 断 金 标 准 : 脑 组 织 活 检 或 尸 体 解 剖典 型 的 临 床 表 现 ： 发 热 剧 烈 头 痛 意 识 水 平 下 降 脑 部 炎 症 的 标 志 性 反 应 ： 脑 脊 液 出 现 炎 性 细 胞 影 像 学 改 变 发 病 机 理 病 毒 对 细 胞 的 直 接 损 害 +感 染 后 免 疫 反 应脑 实 质 和 神 经 元 细 胞 首 先 受 累部 分 血 管 出

9、现 严 重 的 血 管 炎感 染 后 脱 髓 鞘 也 参 与 损 伤 机 制 HSV-1感 染 首 先 出 现 在 口 腔 粘 膜 唇 疱 疹 、 溃 疡 血 清 学 研 究 表 明 90%的 成 年 人 曾 感 染 HSV-1沿 三 叉 神 经 向 心 性 穿 行 到 达 半 月 神 经 节 潜 伏 感 染大 约 70%的 HSV-1脑 炎 患 者 体 内 存 在 病 毒 抗 体 ， 这 说 明 病 毒 的 再 度 活 化 在 发 病 机 制 中 发 挥 很 大 作 用 。问 题 ： 究 竟 是 半 月 神 经 节 内 的 病 毒 再 次 活 化 还 是 脑 实 质 内 存 在 病 毒 感

10、染 ？ 病 理 HSV-1感 染 后 颞 叶 斑 点 状 出 血 因 单 纯 疱 疹 脑 炎 死 亡 的 患 者 的 颞 叶 脑 组 织 标 本A图 ： 血 管 周 围 大 量 炎 性 细 胞 浸 润 ： 巨 噬 细 胞 、 淋 巴 细 胞 和 胶 质细 胞 。 B图 ： 高 倍 视 野 下 小 胶 质 细 胞 和 死 亡 的 神 经 元 细 胞病 理 流 行 病 学年 发 病 率 ： 510 per 100 000低 龄 和 高 龄 人 群 发 病 率 高节 肢 动 物 传 媒 病 毒 分 布 区 发 病 率 高HSV脑 炎 在 可 确 诊 的 脑 炎 中 ， 最 为 常 见 ， 年 发 病

11、 率 为 1 in 250 000 to 500 000 90%为 HSV-1病 毒 感 染 10%为 HSV-2病 毒 感 染 诊 断 思 路 何 时 开 始 考 虑 脑 炎 诊 断经 典 的 前 驱 症 状 ： 急 性 类 感 染 综 合 征进 展 症 状 ： 高 热 头 痛 恶 心 呕 吐 意 识 状 态 改 变伴 随 症 状 ： 癫 痫 发 作 局 灶 性 神 经 系 统 症 状 一 项 基 于 93例 单 疱 脑 炎 患 者 的 研 究 表 明 ： 91%的 患 者 入 院 时 发 热 ； 76%的 患 者 出 现 定 向 力 障 碍 ； 59%的 患 者 出 现 语 言 功 能 障

12、 碍 ； 41%的 患 者 出 现 行 为 改 变 ； 33%的 患 者 出 现 癫 痫 。 出 现 语 言 障 碍 和 行 为 改 变 的 患 者 ，如 果 发 热 不 明 显 ， 常 常 被 误 诊 为 精 神 病 、药 物 中 毒 、 酒 精 中 毒 ， 以 致 延 误 诊 断 和 治疗 。提 示 ： 任 何 伴 随 发 热 的 癫 痫 患 者 ， 均 应 考虑 中 枢 神 经 系 统 感 染 的 可 能 脑 炎 漏 诊 的 原 因 ：错 误 地 将 患 者 的 发 热 和 意 识 障 碍 归 因 于 缺 乏 有 力 证 据 的 泌 尿 系 统 感 染 和 肺部 感 染 ；仅 仅 因 为

13、 患 者 入 院 时 不 发 热 ， 就 忽 视 患 者 可 能 存 在 隐 含 的 热 性 疾 病 ；缺 乏 有 力 的 证 据 而 将 患 者 的 意 识 水 平 下 降 归 因 于 药 物 中 毒 或 酒 精 中 毒 ；对 于 意 识 不 清 的 患 者 ， 忽 略 了 他 们 是 否 存 在 发 热 和 癫 痫 发 作 ；对 于 没 有 禁 忌 症 的 患 者 ， 未 行 腰 穿 检 查 亚 急 性 和 慢 性 病 毒 性 脑 炎 的 病 因存 在 免 疫 缺 陷 的 患 者 ：（ HIV、 器 官 移 植 、 恶 性 肿 瘤 、 免 疫 抑 制 治 疗 ）麻 疹 病 毒 （ 包 涵

14、体 脑 炎 ）水 痘 -带 状 疱 疹 病 毒 （ 多 灶 性 白 质 脑 病 ）巨 细 胞 病 毒单 纯 疱 疹 病 毒人 类 疱 疹 病 毒 -8肠 道 病 毒 乳 头 多 瘤 空 泡 病 毒 （ 进 行 性 多 灶 性 白 质 脑 病 ） 亚 急 性 和 慢 性 病 毒 性 脑 炎 的 病 因免 疫 功 能 正 常 的 患 者 ：JC/BK病 毒 (乳 头 多 瘤 空 泡 病 毒 多 瘤 ) : 进 行 性 多 灶 性 白 质 脑 病麻 疹 病 毒 : 亚 急 性 硬 化 性 全 脑 炎 ， 发 生 于 首 次 感 染 多 年 以 后风 疹 病 毒 : 进 行 性 风 疹 全 脑 炎 ，

15、 非 常 罕 见 诊 断 思 路 重 要 的 病 史 特 征对 于 怀 疑 脑 炎 的 患 者 ， 病 史 往 往 可 以 提 供 有 价 值 的 线 索 ， 即 使 对 于 意 识 障碍 的 患 者 ， 询 问 家 属 甚 至 邻 居 都 可 以 提 供 帮 助 。询 问 患 者 最 近 是 否 曾 经 出 过 皮 疹 ， 即 使 患 者 没 有 类 似 病 史 ， 也 要 询 问 患 者的 其 他 家 庭 成 员 或 患 者 的 周 围 人 群 是 否 有 人 出 疹 。对 于 意 识 清 楚 的 患 者 ， 询 问 患 者 是 否 存 在 幻 嗅 ， 这 可 能 提 示 患 者 额 颞

16、叶 受累 异 地 旅 行 史 ：亚 洲 旅 行 归 来 的 伴 随 发 热 和 意 识 水 平 下 降 的 患 者 ， 应 考 虑 日 本 脑 炎 和 登 革热 ；非 洲 旅 行 归 来 的 患 者 ， 应 考 虑 脑 型 疟 疾 。动 物 接 触 史 ：在 美 国 ， 数 次 西 尼 罗 河 病 毒 脑 炎 的 爆 发 是 由 携 带 病 毒 的 病 鸟 引 起 的 。 诊 断 思 路 重 要 的 查 体 发 现检 查 气 道 是 否 通 畅评 价 并 记 录 患 者 意 识 水 平迅 速 处 理 感 染 并 发 症对 于 轻 度 行 为 异 常 或 定 向 力 障 碍 的 患 者 ， 要

17、记 录 、 描 述 其 行 为通 过 常 规 医 学 查 体 发 现 可 能 导 致 患 者 昏 迷 的 其 他 原 因 皮 疹 是 否 存 在 带 状 疱 疹 ， 有 助 于 病 因 学 检 查 ；注 射 针 眼 提 示 静 脉 内 用 药 ；皮 肤 Kaposis肉 瘤 提 示 可 能 存 在 HIV感 染HIV患 者 口 腔 溃 疡 或 中 心 凹 陷 性 皮 肤 丘 疹 - 播 散 性 组 织 胞 浆 菌 病 、 隐 球 菌 感 染生 殖 器 疱 疹 病 毒 溃 疡 和 梅 毒 下 疳胸 部 、 耳 、 泌 尿 系 统 发 现 感 染 的 证 据 检 查 癫 痫 相 关 体 征 舌 或

18、 颊 咬 伤 可 能 提 示 癫 痫 发 作检 查 是 否 存 在 神 经 系 统 局 灶 性 体 征 半 球 体 征 迟 缓 性 麻 痹 震 颤耳 聋 腮 腺 炎 病 毒 感 染 或 立 克 次 体 感 染伴 随 神 经 根 炎 - 巨 细 胞 病 毒 EB病 毒 感 染 脑 干 脑 炎 诊 断 线 索后 组 颅 神 经 受 累肌 阵 挛交 感 神 经 症 状闭 锁 综 合 征脑 干 MRI改 变 ， 伴 基 底 部 脑 膜 强 化 诊 断 思 路 初 期 检 查外 周 血 细 胞 计 数 白 细 胞 增 多 或 减 少 ， EB病 毒 感 染 可 见 非 典 型 淋 巴 细胞 ，低 血 钠

19、 见 于 脑 炎 所 致 抗 利 尿 激 素 分 泌 过 多 综 合征血 清 淀 粉 酶 增 高 见 于 腮 腺 炎 病 毒 感 染PCR胸 片 HIV抗 体 检 查 尤 其 对 于 中 枢 神 经 系 统 感 染 病 因 不明 的 患 者 诊 断 思 路 腰 穿 及 脑 脊 液 检 查腰 穿 检 查 的 价 值 在 于 ： 脑 脊 液 的 检 测 结 果 可 以 提 示 是 否 存 在 中 枢 神 经 系 统感 染继 而 可 以 区 分 是 细 菌 感 染 还 是 病 毒 感 染 ， 并 以 此 为 基 础 确 定 抗 感 染 策 略 以及 进 一 步 脑 脊 液 培 养 及 PCR检 查

20、的 方 向注 意 ： 存 在 占 位 性 体 征 、 明 显 的 脑 肿 胀 或 脑 疝 的 患 者 ， 腰 穿 检 查 可 能 加 重 病 情 。对 于 怀 疑 存 在 以 上 情 况 的 患 者 ， 应 首 先 进 行 CT检 查 CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A)

21、 A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes 如 果 CT检 查 迅 速 完 成 且 没 有 禁 忌 症 ， 腰 穿 要 尽 量 在 1到 2个 小 时 之 内 完 成 。如 果 患 者 仅 存 在 轻 度 意 识 水 平 下 降 而 没 有 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 ， 可 直 接 行腰 穿 检 查 而 不 要 耽 误 时

22、间 去 做 CT检 查如 果 CT检 查 要 耽 误 几 个 小 时 ， 则 即 刻 同 时 给 与 抗 细 菌 及 抗 病 毒 治 疗 。 对于 细 菌 性 脑 膜 炎 ， 入 院 和 治 疗 开 始 之 间 如 果 延 误 6小 时 以 上 。 可 能 影 响 预后 。对 于 单 疱 脑 炎 ， 入 院 到 开 始 治 疗 之 间 的 延 误 超 过 2天 ， 将 影 响 预 后 。 对 于 大 部 分 没 有 禁 忌 症 的 疑 似 脑 炎 患 者 ， 尽 可能 行 腰 穿 检 查 ， 并 在 数 小 时 内 得 到 结 果 ， 以 指导 进 一 步 处 置 。如 果 已 经 存 在 延

23、 误 或 患 者 症 状 恶 化 ， 则 应 给 与阿 昔 洛 韦 治 疗 。对 于 疑 似 脑 炎 患 者 ， 即 使 抗 菌 或 抗 病 毒 治 疗 已经 开 始 ， 也 要 行 腰 穿 检 查 以 明 确 病 原 体 。 单 纯疱 疹 病 毒 脑 炎 患 者 即 使 在 抗 病 毒 治 疗 开 始 一 周以 后 ， 仍 有 80%可 以 在 脑 脊 液 中 得 到 PCR阳 性 结果 。 病 毒 性 脑膜 脑 炎 急 性 细菌 性 脑膜 炎 结 核 性脑 膜 炎 真 菌 性脑 膜 炎 正 常开 放 压 N/H H H H-Very H 100-200mm颜 色 清 混 浊 混 浊 /黄

24、清 /混 浊 清细 胞 数mm3 5-1000 100-50000 25-500 0-1000 5分 类 淋 巴 细 胞 中 性 粒细 胞 淋 巴 细胞 淋 巴 细胞 淋 巴细 胞脑 脊 液 、/血 浆含 糖 量比 值 正 常 低 低 、 很低（ 1 1.0-5 0.2-5 0.45 诊 断 思 路 病 毒 学 检 查 病 毒 性 脑 炎 的 确 诊 以 基 于 脑 组 织 或 脑 脊 液 的病 毒 学 检 查 为 基 础 ， 包 括 培 养 、 PCR (聚 合 酶 链 式 反 应 Polymerase Chain Reaction) 、 特 异 性 的 脑 脊 液 免 疫 应 答 脑 脊

25、液 PCR所 有 患 者 ：单 纯 疱 疹 病 毒 -1， 单 纯 疱 疹 病 毒 -2， 水 痘 带 状 疱 疹 病毒EV病 毒依 据 已 有 证 据 选 择 ：e-b病 毒 /巨 细 胞 病 毒 （ 特 别 对 于 免 疫 缺 陷 换 则 ）腺 病 毒 、 流 行 性 感 冒 、 轮 状 病 毒 （ 儿 童 ）麻 疹特 殊 环 境狂 犬 病 、 西 尼 罗 河 病 毒 、 蜱 传 脑 炎 病 毒抗 体 试 验病 毒 性 脑 炎 病 原 学 检 测 路 径 诊 断 思 路 影 像 学 检 查 MRI比 CT更 为 敏 感 ， 表现 为 相 应 脑 部 位 高 信 号 ， 在疾 病 早 期 M

26、RI可 能 表 现 正 常 ，而 DWI可 能 有 助 于 发 现 病 变 早期 改 变 T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 核 磁 增 强 诊 断 思 路 电 生 理 检 查 脑 电 图 常 显 示 非 特 异 性高 波 幅 慢 波 。 过 去 曾 认 为 周 期 性 单 侧 癫痫 样 放 电 提 示 合 胞 体 病 毒 感 染 治 疗三 原 则 ：是 否 应 给 与 抗 病 毒 或 免 疫 抑 制 治 疗 以 控

27、 制 病 情控 制 早 期 并 发 症预 防 迟 发 性 并 发 症 脑 炎 病 人 标 准 的 监 护 措 施 包 括 ：面 罩 吸 氧静 脉 补 液 病 关 注 水 分 电 解 质 平 衡鼻 导 管 或 肠 道 外 营 养 支 持并 发 症 处 理意 识 障 碍 病 人 应 早 期 由 ICU小 组 进 行 评 价 并 尽 快 转 运 至 ICU病 房 问 题 一 ： 何 时 开 始 阿 昔 洛 韦 治 疗在 发 达 国 家 ， 免 疫 功 能 健 全 的 患 者 应 尽 早 给 与 阿 昔 洛 韦 治 疗 ，为 避 免 可 能 出 现 的 延 误 ， 当 依 据 患 者 的 临 床 表

28、现 高 度 怀 疑 病 毒性 脑 炎 时 ， 要 立 即 开 始 治 疗 。但 在 发 展 中 国 家 ， 治 疗 所 需 的 费 用 是 个 重 要 问 题 ， 而 且 中 枢 神经 系 统 感 染 可 能 由 其 他 原 因 引 起 。 阿 昔 洛 韦 是 一 种 核 苷 类 似 物 ， 对 于 单 纯 疱 疹 病 毒 及 部 分 其 他 疱疹 病 毒 敏 感 。剂 量 ： 10 mg/kg 每 日 3次 ， 可 使 致 命 性 风 险 从 70%降 至 20%以 下 。由 于 存 在 肾 功 能 损 害 的 风 险 ， 应 保 证 足 够 的 液 体 入 量 并 检 测 肾功 能 。 个

29、 别 患 者 出 现 骨 髓 抑 制 、 肝 功 能 损 伤 问 题 二 ： 何 时 停 止 阿 昔 洛 韦 治 疗常 规 疗 程 14-21天 ， 尤 其 对 于 疱 疹 病 毒 脑 炎 患 者 ， 要 注 意 10天后 可 能 出 现 的 病 情 反 复 ；有 些 研 究 者 主 张 ： 在 疗 程 临 近 结 束 时 ， 重 复 腰 穿 检 查 ， 如 果PCR仍 可 检 测 出 单 纯 疱 疹 病 毒 ， 则 继 续 阿 昔 洛 韦 治 疗 ；如 果 早 期 单 纯 疱 疹 病 毒 检 测 阴 性 ， 而 其 他 特 征 符 合 人 合 胞 体 病毒 脑 炎 ， 则 应 继 续 阿 昔

30、 洛 韦 治 疗 ， 并 复 查 腰 穿 ， 如 果 仍 为 阴 性 ，治 疗 持 续 至 少 10天 。 辅 助 治 疗脑 水 肿 患 者 ， 可 用 皮 质 激 素 和 甘 露 醇 降 低 颅 内 压 。近 期 研 究 证 实 ， 即 使 对 于 没 有 明 显 脑 水 肿 的 患 者 ， 皮 质 激 素 仍然 可 能 使 患 者 受 益 ； 其 他 抗 病 毒 和 免 疫 调 节 治 疗急 性 病 毒 性 脑 炎单 疱 脑 炎 -1， -2 阿 昔 洛 韦水 痘 -带 状 疱 疹 病 毒脑 炎 阿 昔 洛 韦 +皮 质 激 素人 类 疱 疹 病 毒 6型 脑炎 甘 昔 洛 韦 、 膦 甲

31、 酸 亚 急 性 /慢 性 脑 炎免 疫 缺 陷 患 者水 痘 -带 状 疱 疹 病 毒 阿 昔 洛 韦巨 细 胞 病 毒 脑 炎 更 昔 洛 韦麻 疹 包 涵 体 脑 炎 利 巴 韦 林肠 道 病 毒 脑 炎 普 来 可 那 立 ， 免 疫球 蛋 白 癫 痫 发 作 、 高 颅 压 和 其 他 并 发 症 的 治疗未 加 以 控 制 的 癫 痫 可 以 导 致 代 谢 活 动 增 加 、 酸 中 毒 和 血 管 舒 张 ，进 而 进 一 步 增 高 颅 压 ， 这 一 过 程 不 断 循 环 ， 造 成 严 重 脑 水 肿 和脑 疝 。如 果 患 者 癫 痫 不 能 通 过 小 剂 量 苯

32、妥 英 钠 和 苯 二 氮 卓 类 药 物 控 制 ，则 可 以 进 行 气 管 插 管 和 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 在 严 密 监 测 下 给 与 大剂 量 抗 癫 痫 药 物 治 疗 标 准 的 控 制 颅 内 压 增 高 的 措 施 包 括 ：患 者 头 部 高 于 足 部 30 ；保 持 患 者 头 部 正 直 ， 避 免 静 脉 回 流 梗 阻 ；保 持 动 脉 二 氧 化 碳 分 压 处 于 较 低 水 平 ；渗 透 压 性 利 尿 剂 可 以 短 时 间 降 低 颅 内 压 ； 降 低 深 静 脉 血 栓 形 成 和 肺 栓 塞 的 风 险运 动 受 限 的 患 者 应

33、给 与 弹 力 袜 ；对 于 没 有 明 确 颅 内 出 血 风 险 的 患 者 ， 可 预 防性 给 与 肝 素 钠 治 疗 。褥 疮 预 防 措 施 ：给 与 患 者 合 适 的 床 垫规 律 的 翻 身 预 后 预 后 不 佳 的 危 险 因 素 ：年 龄 大 于 60岁 的 患 者入 院 时 昏 迷 ， 特 别 是 评 分 小 于 6分 的 患 者就 诊 至 开 始 阿 昔 洛 韦 治 疗 之 间 延 误 过 长 ， 特 别 是 超 过 2天 的 患 者 三 分 之 二 的 存 活 患 者 遗 留 神 经 精 神 后 遗 症 ， 包 括 ： 记 忆 力 缺 陷 （ 69%） ； 性 格

34、 或 行 为 改 变 （ 45%） ； 言 语 障 碍 （ 41%） ； 癫 痫 （ 25%） 怀 疑 脑 炎急 性 发 热 伴 有 ：行 为 异 常 或 意 识 水 平 下 降新 出 现 的 癫 痫 发 作局 灶 性 神 经 体 征伴 /不 伴 脑 膜 炎腰 穿 前 是 否 需 要 CT检 查 ？Glasgow12或 意 识 水 平 进 行 性 下 降或 新 出 现 的 癫 痫 发 作 ， 或 局 灶 性 神 经 体 征 ，或 视 神 经 乳 头 水 肿 ， 或 免 疫 抑 制 CT显 示 ： 脑 肿 胀 、 脑 组 织移 位 或 其 他 占 位 性 损 伤开 始 试 验 性 治 疗 ：抗

35、病 毒 +抗 细 菌适 时 复 查 CT及 腰 穿 行 腰 穿 检 查 ： 压 力 、 常 规 、 生 化 、 病 原 学 检 查Yes NoNoYes ？ 如 果 患 者 意 识 清 楚伴 有 脑 膜 刺 激 征 或 紫 癜 、 休 克考 虑 脑 膜 炎并 依 据 不 列 颠 感 染 协 会 指 南 进 行 下 一步 处 置 细 菌 性 脑 膜 炎 治 疗 指 南 美 国 感 染 性 疾 病 协 会 （ IDSA)制 定 2004年 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎 是 否 存 在 以 下 情 况 ： 免 疫 受 损 或 受 抑 制 ； CNS疾 病 史 ； 新 发 癫 痫 ； 视 盘水 肿

36、； 意 识 改 变 ； 局 部 神 经 功 能 缺 陷 ； 其 它 不 能 立 即 做 腰 穿 的 情 况 血 培 养 和 腰 穿 STAT 血 培 养 STAT 地 塞 米 松 +经 验 抗 菌 治 疗 地 塞 米 松 +经 验 抗 菌 治 疗 头 部 CT检 查 结 果 阴 性CSF结 果 支 持 细 菌 性 脑 膜 炎 腰 穿 CSF革 兰 染 色 阳性地 塞 米 松 +经 验 抗 菌 治 疗 地 塞 米 松 +针 对 性 抗 菌 治 疗 否 是是 是否 一 旦 怀 疑 是 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 ， 必 须 及 时 采 血 送 细 菌 培 养 ，同 时 立 即 做 腰 穿 ，

37、看 CSF检 查 结 果 是 否 支 持 临 床 诊 断 。 部 分 病 人 ， 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎 ， 但 无 法 立 即 执 行 腰 穿 以 帮 助诊 断 （ 不 能 取 得 CSF） ， 下 医 嘱 腰 穿 前 先 做 头 部 CT检 查 。 那 些 先做 CT检 查 或 因 其 它 原 因 而 推 迟 腰 穿 的 病 人 ， 这 些 病 人 ， 在 做 腰 穿前 或 送 去 做 CT检 查 前 ， 应 先 取 血 做 细 菌 培 养 并 立 即 给 予 抗 菌 药 物和 其 它 辅 助 治 疗 。 经 验 抗 菌 治 疗 可 根 据 患 者 的 年 龄 及 其 它 各 种

38、易 感 因 素 选 择 。腰 穿 前 给 予 抗 菌 治 疗 使 CSF细 菌 培 养 和 革 兰 氏 染 色 结 果 阳 性 率 降 低 ，但 是 治 疗 前 的 血 培 养 和 CSF结 果 （ 如 升 高 的 白 细 胞 数 ， 降 低 的 糖 浓度 ， 升 高 的 蛋 白 浓 度 ） 将 为 诊 断 细 菌 性 脑 膜 炎 提 供 依 据 。 怀 疑 细 菌 性 脑 膜 炎 的 成 年 患 者 哪 些 应 先 做 CT检 查 再 做 腰 穿 免 疫 低 下 爱 滋 病 ， 免 疫 抑 制 剂 治 疗 期 间 ， 器 官 移 植 后中 枢 神 经 系 统 疾病 史 器 质 性 损 伤 ，

39、 中 风 或 局 部 感 染新 近 癫 痫 发 作 1周 内 有 发 作 ， 某 些 权 威 认 为 癫 痫 持 续 时 间 较 长不 能 做 腰 穿 ， 或 癫 痫 发 作 后 30分 钟 再 做 腰 穿视 盘 水 肿 提 示 存 在 颅 内 压 升 高意 识 不 正 常 局 部 神 经 缺 陷 包 括 凝 视 麻 痹 、 视 野 不 正 常 、 面 瘫 、 上 肢 轻 瘫 、下 肢 轻 瘫 等 哪 些 特 定 的 CSF诊 断 试 验 可 用 于 确 定 细 菌 性 脑 膜 炎 致 病 菌 开 放 的 颅 内 压 一 般 在 200500mm水 柱 之 间 未 经 治 疗 的 细 菌 性

40、脑 膜 炎 患 者 ， WBC计 数 升 高 ， 一 般 在10005000 个 /mm3范 围 内 ， 有 时 这 个 范 围 可 能 更 广 （ 低 于 100或 高 于 10000个 /mm3） 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 的 CSF中 一 般 以 嗜 中 性 粒 细 胞 为 主 ， 占 80%95%之 间 ， 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 病 人 中 有 不 到 10%的 患 者 CSF 中 淋 巴 细 胞 为 主 大 约 50%60%的 病 人 CSF中 糖 浓 度 40mg/dl 几 乎 所 有 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 CSF蛋 白 浓 度 都 是 升 高 的 未 给

41、 予 抗 菌 治 疗 的 患 者 其 CSF细 菌 培 养 结 果 阳 性 率 为 70%85% 革 兰 氏 染 色 社 区 获 得 性 脑 膜 炎 患 者 检 出 致 病 菌 阳 性 率 为 60%90% 通 过 细 菌 离 心 技 术 ， 革 兰 氏 染 色 细 菌 发 现 率 可 增 高 近 百 倍 。 革 兰 氏 染 色 细 菌 的 检 出 率 还 与 致 病 菌 种 属 有 关 对 已 经 使 用 了 抗 菌 药 的 患 者 ， 革 兰 氏 染 色 的 阳 性 率 不 到 20%。 推 荐 ： 怀 疑 患 者 是 细 菌 性 脑 膜 炎 时 均 做 CSF革 兰 氏 染 色 对 怀

42、疑 细 菌 性 脑 膜 炎 的 患 者 什 么 时 间 开 始 给 予 抗 菌 治 疗 研 究 结 果 表 明 ， 不 良 预 后 与 开 始 抗 菌 治 疗 前 CSF中 存 在 大 量 抗 原 或 大 量 微 生 物 有 关 给 予 抗 菌 治 疗 24小 时 后 CSF中 细 菌 仍 未 清 除 是 产 生 神 经 系 统 后 遗 症 的 一 个 高 危 因 素 一 旦 怀 疑 或 确 诊 为 细 菌 性 脑 膜 炎 ， 应 尽 可 能 快 的 给 予 抗 菌 治 疗 。 患 者 有 细 菌 性 脑 膜 炎 症 状 时 ， 应 在 入 院 前 就 给 予 抗 菌 药 物 治 疗 另 一

43、项 显 示 当 患 者 的 意 识 恶 化 程 度 未 到 格 拉 斯 昏 迷 评 分 10 级 以 下 而 及 时 得 到 抗 菌 治 疗 ， 在 神 经 病 学 治 疗 结 果 和 存 活 方 面 都 有 受 益 成 年 患 者 革 兰 氏 染 色 确 定 可 能 致 病 菌 后 ， 推 荐 抗 菌 治 疗 方 法 致 病 菌 推 荐 治 疗 备 选 治 疗肺 炎 链 球 菌 万 古 霉 素 +三代 头 孢 美 洛 培 南 、 氟 喹 诺 酮 类脑 膜 炎 奈 瑟 菌 三 代 头 孢 青 霉 素 、 氨 苄 西 林 、 氯 霉 素 、氟 喹 诺 酮 类 、 氨 曲 南单 核 细 菌 增 多

44、性 李 斯 德 菌 氨 苄 西 林 或 青霉 素 4 复 方 新 诺 明 、 美 洛 培 南无 乳 链 球 菌 氨 苄 西 林 或 青霉 素 三 代 头 孢流 感 嗜 血 杆 菌 三 代 头 孢 氯 霉 素 、 头 孢 吡 肟 、 美 洛 培南 、 氟 喹 诺 酮 类大 肠 杆 菌 三 代 头 孢 头 孢 吡 肟 、 美 洛 培 南 、 氨 曲南 、 氟 喹 诺 酮 类三 代 头 孢 首 选 ： 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 易 感 因 素 常 见 致 病 菌 推 荐 抗 菌 治 疗年 龄 1个 月 无 乳 链 球 菌 、 大 肠 杆 菌 、 单 核细 胞 增 多 性 李 斯 德 菌 、

45、 克 雷 伯菌 属 氨 苄 西 林 联 合 头 孢 噻肟 ；氨 苄 西 林 联 合 氨 基 糖苷 类1 23个 月 肺 炎 链 球 菌 、 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 、无 乳 链 球 菌 、 嗜 血 流 感 杆 菌 、大 肠 杆 菌 万 古 霉 素 联 合 三 代 头孢2 50岁 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 、 肺 炎 链 球 菌 万 古 霉 素 联 合 三 代 头孢 50岁 肺 炎 链 球 菌 、 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 、单 核 细 菌 增 多 性 李 斯 德 菌 、 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 万 古 霉 素 联 合 氨 苄 西林 联 合 三 代 头 孢 不 同 年 龄 和 易 感 因 素

46、 的 化 脓 性 脑 膜 炎 经 验 抗 菌 治 疗 脑 外 伤颅 底 骨 折 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、A群 溶 血 性 链 球 菌 万 古 霉 素 联 合 三 代 头 孢开 放 性 脑 外伤 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 凝 固 酶 阴 性 葡萄 球 菌 、 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 （ 包括 铜 绿 假 单 胞 菌 ） 万 古 霉 素 联 合 头 孢 吡 肟万 古 霉 素 联 合 头 孢 他 啶万 古 霉 素 联 合 美 洛 培 南神 经 外 科 术后 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 （ 包 括 铜 绿 假单 胞 菌 ） 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、

47、 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 万 古 霉 素 联 合 头 孢 吡 肟万 古 霉 素 联 合 头 孢 他 啶万 古 霉 素 联 合 美 洛 培 南脑 脊 液 分 流术 后 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 、 金 黄 色 葡萄 球 菌 、 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 （ 包括 铜 绿 假 单 胞 菌 ） 、 痤 疮 丙 酸 杆 菌 万 古 霉 素 联 合 头 孢 吡 肟万 古 霉 素 联 合 头 孢 他 啶万 古 霉 素 联 合 美 洛 培 南 易 感 因 素 常 见 致 病 菌 推 荐 抗 菌 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 辅 以 地 塞 米 松 治 疗 有 何 意 义

48、当 CSF革 兰 染 色 显 示 有 革 兰 阳 性 链 球 菌 ， 或 血 或 CSF的 细 菌 培 养 结 果 为 肺 炎 球 菌 时 ， 才 继 续 应 用 地 塞 米 松 。 已 接 受 抗 菌 治 疗 的 成 年 患 者 则 不 必 再 用 地 塞 米 松 ， 因 为 此 时 应 用 地 塞 米 松 未 必 改 善 预 后 。 其 它 致 病 菌 引 起 的 脑 膜 炎 是 否 使 用 地 塞 米 松 的 资 料 尚 不 充 分 有 些 权 威 建 议 所 有 成 年 患 者 均 在 开 始 治 疗 时 使 用 地 塞 米 松 ， 原 因 是 脑 膜 炎 致 病 菌 总 是 不 能

49、及 时 确 定 。 细 菌 性 脑 膜 炎 致 病 菌 确 定 后 ， 应 选 用 哪 些 针 对 性 抗 菌 药 针 对 性 抗 菌 药 物 的 选 择 应 在 体 外 药 敏 结 果 及 脑 膜 炎 症 时 进 入 CSF的量 （ 不 论 是 动 物 实 验 模 型 还 是 从 患 者 身 上 收 集 的 资 料 ） 的 基 础 上 确 定 。 头 孢 菌 素 类 三 代 头 孢 菌 素 可 有 效 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 B型 流 感 嗜 血 杆 菌 脑 膜 炎 患 者 中 ， 产 内 酰 胺 酶 菌 株 的 出 现 和 对 氯 霉 素 耐 药 的 加 重 ， 在 等 待 体 外

50、 药 敏 试 验 结 果 时 ， 推 荐 使 用 三 代 头 孢 菌 素 作 为 流 感 嗜 血 杆 菌 脑 膜 炎 的 经 验 治 疗 药 物 对 于 肺 炎 球 菌 和 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 脑 膜 炎 ， 如 果 是 对 青 霉 素 不 敏 感 的 菌 株 （ MIC0.1ug/ml） ， 也 推 荐 用 三 代 头 孢 治 疗 三 代 头 孢 菌 素 用 于 治 疗 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 （ 如 大 肠 埃 希 菌 或 克 雷 伯 菌 属 ） 引 起 的 脑 膜 炎 也 很 有 效 四 代 头 孢 菌 素 对 于 肠 杆 菌 属 细 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 ， 头

51、孢 吡 肟 比 三 代 头 孢 体 外 活 性 更 强 ， 临 床 用 于 治 疗 这 些 细 菌 引 起 的 脑 膜 炎 已 取 得 成 功 ， 是 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 有 效 的 药 物 。 万 古 霉 素 如 果 致 病 菌 对 其 它 药 物 敏 感 （ 如 青 霉 素 、 头 孢 菌 素 等 ） ， 则 不 推 荐 应 用 万 古 霉 素 。 即 使 对 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 高 度 耐 药 的 细 菌 ， 应 用 万 古 霉 素 时 要 联 合 一 个 三 代 头 孢 ， 不 能 单 独 应 用 万 古 霉 素 。 用 万 古 霉 素 治 疗 细 菌 性 脑

52、膜 炎 时 ， 血 浆 谷 浓 度 应 维 持 在 15 20ng/ml。 如 果 静 脉 给 药 效 果 不 好 ， 可 考 虑 使 用 万 古 霉 素 鞘 内 注 射 。 利 福 平 利 福 平 有 很 好 的 CSF穿 透 性 ， 体 外 对 多 种 脑 膜 炎 致 病 菌 有 活 性 ， 使 其 成 为 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 的 一 个 重 要 选 择 。 利 福 平 单 独 应 用 时 会 很 快 产 生 耐 药 性 ， 因 此 必 须 和 其 它 抗 菌 药 联 合 应 用 。 只 有 当 应 用 其 它 抗 菌 药 临 床 效 果 不 好 或 杀 菌 速 度 慢 ， 而

53、 且 致 病 菌 对 利 福 平 敏 感 时 ， 才 联 合 利 福 平 。 CSF分 流 术 后 葡 萄 球 菌 感 染 患 者 可 使 用 万 古 霉 素 联 合 利 福 平 ， 尤 其 是 不 能 拔 管 的 患 者 。 碳 青 霉 烯 类 与 亚 胺 培 南 相 比 ， 美 洛 培 南 体 外 抗 菌 谱 广 ， 并 且 较 少 引 起 癫 痫 ， 在 小 儿 和 成 年 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 中 的 应 用 已 进 行 了 研 究 。 在 这 些 研 究 中 ， 美 洛 培 南 的 临 床 效 果 和 预 后 显 示 与 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 相 似 ， 推

54、荐 可 作 为 后 者 的 替 代 药 物 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 。 美 洛 培 南 可 用 于 治 疗 对 标 准 治 疗 药 物 耐 药 的 革 兰 阴 性 杆 菌 脑 膜 炎 ， 对 于 产 超 广 谱 内 酰 胺 酶 的 革 兰 阴 性 杆 菌 和 高 产 内 酰 胺 酶 的 细 菌 （ 如 肠 杆 菌 属 、 枸 橼 酸 杆 菌 属 或 沙 雷 菌 属 ） 引 起 的 脑 膜 炎 ， 最 好 使 用 包 括 美 洛 培 南 的 联 合 方 案 。 脑 室 内 注 射 给 药 推 荐 用 量 抗 菌 药 物 每 日 用 量 （ mg）万 古 霉 素 5 20庆 大 霉 素 1

55、 8妥 布 霉 素 5 20阿 米 卡 星 5 50 多 粘 菌 素 B 5多 粘 菌 素 E 10奎 奴 普 丁 /达 福 普 汀 2 5替 考 拉 宁 5 40 CSF分 流 术 后 继 发 细 菌 性 脑 膜 炎 ， 是 否 需 要 脑 室 内 注 射 给 药 对 分 流 术 后 感 染 难 于 彻 底 清 除 或 不 宜 拔 管 的 患 者 ， 有 必 要 通 过 脑 室 穿 刺 或 分 流 器 储 液 池 直 接 把 抗 菌 药 注 入 脑 室 。 剂 量 和 给 药 间 隔 根 据 药 物 CSF浓 度 调 整 为 保 障 细 菌 清 除 ， 抑 菌 系 数 应 超 过 10 20

56、 如 果 患 者 分 流 术 后 的 感 染 来 自 分 流 器 （ 而 非 细 菌 的 血 性 传 播 ） ， 拔 管 是 否 是 最 佳治 疗 方 法 ？何 时 重 新 植 管 ？ CSF分 流 术 后 感 染 的 最 佳 治 疗 方 法 应 是 拔 管 （ 包 括 颅 内 和 部 分 皮 下 引 流 管 ） ， 同 时 给 予 适 当 的 抗 菌 治 疗 分 流 术 后 感 染 引 起 的 脑 室 炎 在 置 外 引 流 管 后 好 转 得 更 快 些 ， 并 且 引 流 管 的 存 在 可 继 续 治 疗 脑 积 水 ， 直 至 清 除 感 染 。 如 果 体 内 引 流 管 不 拔

57、除 则 治 愈 率 很 低 ， 因 为 许 多 致 病 菌 都 可 以 粘 附 在 这 些 假 体 上 ， 从 而 在 抗 菌 治 疗 中 存 活 下 来 。 分 流 管 再 植 入 的 时 间 取 决 于 致 病 菌 的 种 类 、 置 外 引 流 管 后 CSF细 菌 培 养 结 果 并 据 此 确 定 的 感 染 严 重 程 度 ， 有 时 也 取 决 于 CSF生 化 结 果 。 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 重 复 腰 穿 的 指 征 有 哪 些 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 抗 菌 治 疗 临 床 效 果 较 好 时 ， 再 次 的 CSF 分 析 以 便 证 实 细 菌 是

58、否 清 除 和 脑 脊 液 生 化 参 数 是 否 改 善 不 是 常 规 需 要 的 。 当 患 者 经 适 当 的 抗 菌 治 疗 48小 时 后 未 见 明 显 临 床 疗 效 时 ， 应 再 次 进 行 CSF分 析 。 新 生 儿 革 兰 阴 性 杆 菌 脑 膜 炎 ， 必 须 重 复 腰 穿 以 证 实 CSF中 细 菌 清 除 效 果 ， 因 为 抗 菌 疗 程 部 分 地 由 检 查 结 果 来 决 定 。 CSF分 流 术 后 感 染 患 者 ， 拔 除 体 内 分 流 装 置 后 ， 可 通 过 外 引 流 管 取 得 CSF进 行 分 析 ， 以 确 定 抗 菌 治 疗

59、和 引 流 的 效 果 。 细 菌 性 脑 膜 炎 不 同 致 病 菌 的 抗 菌 疗 程 致 病 菌 疗 程 （ 天 ）脑 膜 炎 奈 瑟 菌 7流 感 嗜 血 杆 菌 7肺 炎 链 球 菌 10 14无 乳 链 球 菌 14 21需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 21单 核 细 菌 增 多 性 李 斯 德 菌 21 化 脓 性 脑 膜 炎 MRI a、 横 断 T1像 显 示 脑 膜 呈 中 等 信 号 普 遍 增 厚 ； b、 与 a同 一 层 面 的 增 强 扫 描 T1像 显 示 脑 膜 明 显 强 化 ； c、 冠 状 T1像 增 强 扫 描 ， 显 示 增 厚 的 脑 膜 呈 均

60、匀 一 致 强 化 。 化 脓 性 脑 膜 炎 MRI 硬 脑 膜 广 泛 增 厚 并 强 化 结 核 性 脑 膜 炎 发 热 、 头 痛 、 呕 吐 、 意 识 障 碍 、 颈 强 直 等 ； 起 病 较 缓 ， 体 温 逐 渐 增 高 ， 头 痛 逐 渐 加 重 ， 意识 障 碍 出 现 在 1周 以 后 ； 脑 膜 刺 激 征 明 显 ， 颈 可 强 直 到 无 弯 曲 度 的 程 度 ； 外 周 血 白 细 胞 多 正 常 ； 脑 脊 液 呈 非 化 脓 性 炎 症 变 化 ， 压 力 明 显 增 高（ 往 往 300mmH2O） ， 蛋 白 增 高 显 著 ， 白 细 胞增 多 ，

61、单 核 细 胞 为 主 ， 糖 和 氯 化 物 定 量 减 低 ； 血 沉 明 显 增 快 。 临 床 表 现 临 床 表 现 ； 结 核 菌 素 皮 试 ； 脑 脊 液 ： 抗 酸 杆 菌 结 核 杆 菌 DNA诊 断 抗 痨 治 疗 为 主 ； 对 症 治 疗 ； 皮 质 激 素 。 治 疗 病 毒 性 脑膜 脑 炎 急 性 细菌 性 脑膜 炎 结 核 性脑 膜 炎 真 菌 性脑 膜 炎 正 常开 放 压 N/H H H H-Very H 100-200mm颜 色 清 混 浊 混 浊 /黄 清 /混 浊 清细 胞 数mm3 5-1000 100-50000 25-500 0-1000 5分

62、 类 淋 巴 细 胞 中 性 粒细 胞 淋 巴 细胞 淋 巴 细胞 淋 巴细 胞脑 脊 液 、/血 浆含 糖 量比 值 正 常 低 低 、 很低（ 1 1.0-5 0.2-5 0.45 中 枢 神 经 系 统 囊 虫 病 病因 成 虫 ： 乳 白 色 ， 扁长 如 带 ， 前 端 较 细 ，向 后 渐 扁 阔 ， 分 节 ，700 1000片 ， 长3 5m。 猪 带 绦 虫 寄 生 于 人体 小 肠 上 段 头 节 深埋 于 小 肠 粘 膜 中 ，妊 节 脱 落 随 粪 便 排除 。 头 节 近 球 形 ， 似 小 米 粒 ，1mm， 有 4个 吸 盘 、 顶 突 、其 上 有 小 钩 25

63、 50个 ， 排列 成 内 外 两 圈 ， 内 大 外 小 。 头 颈 节 连 为 一 体 ， 颈 部 纤细 ， 颈 节 具 有 再 生 能 力 ；幼 节 节 片 短 而 宽 。 头 节头 颈 节 成 节 近 方 形 ， 每 一 成 节 具 有 生 殖 器 官 各 一 套 。睾 丸 约 150 200个 ， 卵 巢 分左 中 右 三 叶 ， 中 叶 小 。子 宫 向 两 侧 分 支 ， 每 侧 约7 13支 ，每 一 支 又 继 续 分 支 ， 呈 不 规则 树 枝 状 ；每 一 孕 节 中 约 含 4万 个 虫 卵 。 成 节孕 节 猪 囊 尾 蚴 俗 成 囊 虫 ， 如黄 豆 大 小 ，

64、为 白 色 半 透明 的 囊 状 物 ， 囊 内 充 满透 明 的 囊 液 和 凹 入 的 头节 。 猪 囊 尾 蚴 被 囊 尾 蚴 寄 生 的 猪 肉 俗 称 为 “ 米 猪 肉 ” 或 “ 豆 猪 肉 ” HRCT of the lungs shows multiple randomly distributed nodules (arrows) of varying sizes. USG of the heart shows multiple cystic anechoic lesions (arrow) in the myocardium with a tiny hyperechoic

65、scolex (arrowhead) within one of the cysts T2W axial MRI of the lumbar spine shows cysticercus cysts in the extradural spinal space (arrow), in addition to muscle (arrowhead) and subcutaneous (curved arrow) involvement Transverse B-scan of the right eye shows a large intravitreal cyst (arrow) with a

66、 tiny hyperechoic scolex (arrowhead) within it. 二 、 分 类（ 一 ） 根 据 受 累 的 部 位 分 为 三 类 ：1. 脑 炎 、 脊 髓 炎 、 脑 脊 髓 炎 ： 主 要 侵 犯 脑 和 脊 髓 实 质 。2. 脑 膜 炎 、 脑 脊 膜 炎 ： 主 要 侵 犯 脑 膜 。3. 脑 膜 脑 炎 ： 脑 实 质 与 脑 膜 合 并 受 累 。 病 原 学 病 毒 性 脑 炎 致 病 病 毒 （ 按 病 毒 种 属 分 类 ）疱 疹 病 毒 单 纯 疱 疹 病 毒 1 & 2，水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 , Epstein-Barr 病 毒 , 巨 细 胞 病 毒 , 人 类 疱 疹 病 毒 types 6 & 7肠 道 病 毒 Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 & 71, 脊 髓 灰 质 炎 病 毒副 黏 液 病 毒 麻 疹 病 毒 ,流 行 性 腮 腺 炎 病 毒 , 其 它 (rarer causes) Influenza viruses, 腺 病 毒 , 风