脑血管疾病的神经介入治疗

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1、 脑 血 管 疾 病 的 神 经 介 入 治 疗 安 徽 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院 脑 病 中 心 吴 云 虎 右 图 为 我 国 7个 城 市 和 21省农 村 脑 血 管 病 流 行 调 查 结果 。 城 市 和 农 村 相 比 发 病 率 略高 ， 死 亡 率 稍 低 ， 时 点 患病 率 显 著 增 高 。 据 此 估 算 ， 全 国 每 年 新 发脑 卒 中 约 200万 人 ， 死 亡 约150万 人 ， 存 活 的 患 者 约600700万 人 ， 其 中 约 3/4的患 者 有 不 同 程 度 地 丧 失 劳动 能 力 ， 重 度 致 残 者 约 占40%。

2、防 治 脑 血 管 病 ， 传 统 药 物 疗 法 具有 很 大 的 局 限 性 ： 通 过 降 压 、 降糖 、 降 脂 和 抗 栓 等 对 因 治 疗 ， 虽然 在 一 定 程 度 上 起 到 很 好 的 预 防作 用 ， 但 对 于 业 已 形 成 的 血 管 内斑 块 无 法 清 除 ， 其 中 有 一 部 分 患者 即 使 正 规 按 要 求 服 药 ， 仍 然 阻止 不 了 中 风 的 发 生 与 复 发 。 而 对于 血 管 狭 窄 所 致 的 顽 固 性 头 晕 、高 级 皮 层 功 能 减 退 等 ， 神 经 科 大夫 们 更 是 许 多 困 惑 。 n 内 科 学n 外 科

3、 学n 介 入 科 学 ： 外 周 介 入 、 心 脏 介入 、开 始 晚 于 国 外 ， 进 步 迅 速 ，气 氛 活 跃 ， 水 平 不 低 于 国 外 。 各 区 形 成 技 术 力 量 相 对 雄 厚 的 中 心n 北 京 ： 天 坛 医 院 、 宣 武 医 院n 上 海 ： 华 山 医 院 、 长 海 医 院n 广 州 ： 珠 江 医 院 n 全 脑 血 管 造 影 术 （ DSA）n 急 性 脑 梗 塞 的 超 早 期 介 入 溶 栓 、 取 栓 术n 脑 动 脉 狭 窄 血 管 成 形 术n 脑 静 脉 窦 血 栓 静 脉 溶 栓 治 疗n 脑 动 脉 瘤 、 动 静 脉 畸 形

4、 、 动 静 脉 瘘 等 引 起 的 出 血 性 脑 血 管 病 介 入 栓 塞 治 疗 神 经 介 入 治 疗 范 围 一 .缺 血 性 脑 血 管 疾 病 ： 1.脑 血 管 狭 窄 引 起 的 脑 梗 死 ； 2.脑 血 管 狭 窄 引 起 的 头 晕 、 记 忆 减 退 、 反 应 迟 钝 、 痴 呆 等 ； 3.脑 血 管 狭 窄 引 起 的 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） ： 包 括 一 过 性 食 物 不 清 、 一 过 性 肢 体 无 力 、 一 过 性 意 识 障 碍 、 一 过 性 肢 体 麻 木 和 一 过 性 言 语 不 清 等 。 二 .出 血 性 脑

5、血 管 疾 病 ： 1.蛛 网 膜 下 腔 出 血 （ 80%脑 动 脉 瘤 引 起 ） ； 2.动 静 脉 畸 形 ， 动 静 脉 瘘 等 。 n 急 性 脑 梗 塞 的 及 时 诊 断 治 疗 中 国 每 年 新 增 急 性 脑 梗 塞 100 150万 ，能 够 及 时 行 动 脉 溶 栓 并 诊 治 病 因 的 几 乎 可 以忽 略 不 计 。 1/3患 者 具 有 颅 内 血 管 狭 窄 和 颈 部血 管 狭 窄 ， 没 有 得 到 进 一 步 治 疗 ， 再 次 出 现脑 梗 塞 病 例 非 常 多 。 缺 血 性 脑 血 管 介 入 治 疗 部 分 指 南解 读哪 些 脑 梗 死

6、 应 该 进 行 血 管 造 影 呢 ？青年人卒中 频繁发作TIA 进展性梗死分水岭梗死 流域性脑梗死 同一区域反复梗死因过快过度血压下降发生梗死 缺 血 性 脑 血 管 介 入 治 疗 部 分 指 南解 读哪 些 脑 梗 死 应 该 进 行 血 管 造 影 呢 ？双侧脉搏不对称收缩压差大于20mmHg 或无脉 颈动脉搏动不对称消失 血管超声发现斑块较大狭窄 TCD 发现血流方向反向，两侧血流速度相差30 以上 血管高密度征颈动脉区听诊有血管杂音 脑 梗 塞 急 性 期 的 传 统 治 疗 效 果 有 限 ， 如 果 在时 间 窗 内 通 过 认 真 评 估 ， 部 分 患 者 采 用 介 入

7、 方 法 进行 接 触 溶 栓 ， 效 果 确 实 有 效 ， 与 静 脉 溶 栓 相 比 成 功率 高 ， 并 发 症 相 对 较 少 。 大 脑 中 动 脉 闭塞 的 溶 栓 治 疗 中 国 每 年 有 100万 左 右 的 缺 血 性 脑 血 管 治 疗 ， 其 中 接近 1/3的 患 者 可 以 进 行 支 架 治 疗 ， 但 是 由 于 认 识 和 技 术 的 原因 ， 很 多 人 没 有 得 到 有 效 治 疗 ， 导 致 脑 梗 死 ， 病 残 病 死 率显 著 升 高 。 缺 血 性 脑 血 管 介 入 治 疗 部 分 指 南解 读颅 内 动 脉 血 管 支 架 治 疗症 状

8、性 颅 内 动 脉 狭 窄 内 科 治 疗 为 首 选 （ 级推 荐 ， A级 证 据 ）药 物 治 疗 无 效 以 后 在 有 条 件 的 医 院 可 行 支 架植 入 治 疗 （ 级 推 荐 ， C级 证 据 ）无 症 状 性 颅 内 动 脉 狭 窄 尚 不 推 荐 球 囊 或 支 架 治疗 （ 级 推 荐 ， A级 证 据 ） 缺 血 性 脑 血 管 介 入 治 疗 部 分 指 南解 读颅 外 动 脉 血 管 支 架 治 疗症 状 性 颅 外 动 脉 狭 窄 内 科 治 疗 无 效 时 选 择 血管 内 支 架 成 形 术 或 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术 （ 级推 荐 ， A级 证

9、据 ）无 症 状 性 颅 外 动 脉 狭 窄 重 度 （ 70%以 上 ） 推 荐 球囊 或 支 架 治 疗 （ 级 推 荐 ， B级 证 据 ） 脑 血 管 病 中 ， 缺 血 性 卒 中 占 多 数 ， 约 为 80%。 动 脉 狭 窄 是 缺 血 性 卒 中 的 独 立 危 险 因 素 。n 25%脑 梗 死 归 因 于 颈 动 脉 病 变 ， 其 中 12%为 腔 隙 性 脑 梗 死n 颈 内 动 脉 狭 窄 程 度 是 有 无 中 风 风 险 、 影 响 预 后 的 标 志 之 一 21 22 脑 血 管 支 架 的 治 疗 目 的1. 扩 开 狭 窄 段 血 管 ,防 治 血 管

10、进 一 步 狭 窄 引 起 血 管 完 全 闭 塞 而 导 致 中 风 的 发 作 ;2. 扩 开 狭 窄 段 血 管 ,极 大 程 度 地 改 善 远 段 脑 组 织 的 缺 血 症 状 ,如 头 晕 ,记 忆 减 退 ,反 应 迟 钝 ,肢 体 麻 木 乏 力 等 ;3.支 架 对 易 损 斑 块 保 护 作 用 ,防 止 斑 块 脱 落 造 成 远 段 血 管 栓 塞 的 缺 血 性 中 风 . 颅 内 血 管 狭 窄支 架 成 形 治 疗术 前 正 位 术 后 正 位 术 前 侧 位 术 后 侧 位 颈 动 脉 狭 窄 的 支 架 成 形 治 疗术 前 术 中 术 后 （ 1） 临 床

11、 检 查 （ 超 声 、 TCD、 MRA、 DSA） 证 实 有 颅 内 颈 内 动 脉 及 其 远 端 包 括 MCA及 ACA主 干 、 颅 内 椎 动 脉 段 、 基 底 动脉 的 狭 窄 （ 大 于 或 等 于 70%） ； （ 2） 临 床 反 复 的 与 狭 窄 血 管 供 血 相 一 致 的 神 经 功 能 障 碍（ TIAs或 中 风 发 作 ） ， 内 科 抗 凝 和 抗 血 小 板 治 疗 无 效 。 病变 呈 逐 渐 加 重 的 趋 势 。 （ 3） 治 疗 前 6个 月 之 内 出 现 症 状 。 （ 4） 患 者 及 家 属 同 意 。 排 除 的 标 准 ： （

12、1） 中 风 后 遗 留 有 严 重 的 神 经 功 能 障 碍 ； （ 2） 6个 月 以 上 慢 性 的 完 全 闭 塞 ； （ 3） 慢 性 的 完 全 闭 塞 长 度 大 于 10mm; （ 4） 慢 性 的 完 全 闭 塞 ， 在 造 影 上 看 不 到 闭 塞 的 远 端显 影 。 （ 5） MCA、 ACA远 端 及 PCA狭 窄 或 闭 塞 。 通 过 DSA提 高 对 脑 血 管 病 变 的 认识n 纤 维 肌 营 养 不 良 ： （ fibro muscular dysplasia,FMD） 是 1938年 Lea dbetter和 Bur kand 首 先 描 述 其 特

13、 点 ：A： 多 见 于 青 中 年 女 性 ， 可 见 于 儿 童 。B： 非 炎 症 、 非 动 脉 硬 化 性 、 节 段 性 、 多 灶 性 动 脉 血 管 病 。C:主 要 累 及 全 省 中 等 大 小 的 动 脉 （ 颈 内 动 脉 和 肾 动 脉 居 多 ） ， 本例 累 及 椎 动 脉 罕 见 。D： 表 现 为 动 脉 的 狭 窄 、 闭 塞 、 动 脉 瘤 或 夹 层 。C： 染 色 体 显 性 遗 传E： 诊 断 靠 动 脉 造 影 ， 可 以 发 现 特 征 性 串 珠 样 改 变 。点 评 ： 本 例 患 者 无 任 何 卒 中 危 险 因 素 ， 起 病 突 然

14、， 血管 造 影 发 现 其 左 侧 椎 动 脉 成 串 珠 样 改 变 ， MRI发 现 桥脑 左 侧 梗 死 灶 ， 可 以 确 诊 为 ： 纤 维 肌 营 养 不 良 ， 只 是本 例 发 生 在 椎 动 脉 非 常 少 见 。 提 高 对 脑 血 管 病 变 的 认 识 n 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 介 入 治 疗n 蛛 网 膜 下 腔 出 血 主 要 病 因 -动 脉 瘤 破 裂n 动 脉 瘤 的 血 管 内 栓 塞 治 疗 基 底 动 脉 尖 动 脉 瘤 栓 塞 n 患 者 ,女 ,45岁 ,重 影 伴 阵 发 性 头 痛 4h为 主 诉 入 院 。 查 体 :意识 清 楚

15、,双 侧 瞳 孔 等 大 ,约 3.0mm,对 光 反 射 灵 敏 。 颈 项 强直 ,Kernig征 阳 性 ,Lasegue征 阳 性 ,双 侧 巴 宾 斯 基 征 阴 性 ,血 常 规 、 血 沉 、 肝 功 能 、 肾 功 能 等 实 验 室 检 查 均 未 示 异 常。 头 颅 CT提 示 :鞍 上 池 及 双 侧 大 脑 脑 沟 见 条 索 状 高 密 度 影 ; CTA检 查 显 示 :左 侧 颈 内 动 脉 海 绵 窦 段 见 一 橡 胶 型 瘤 样 突起 ;行 全 脑 DSA检 查 发 现 :颈 内 动 脉 海 绵 窦 段 动 脉 瘤 。n 在 全 麻 下 行 介 入 填 塞

16、 术 ,术 中 动 脉 瘤 发 生 破 裂 ,经 迅 速 置 入弹 簧 圈 后 ,出 血 止 住 ,动 脉 瘤 瘤 体 消 失 。 术 后 患 者 诉 有 头 痛 ,并 且 出 现 右 侧 肢 体 偏 瘫 ， 当 即 抗 凝 扩 容 抗 栓 ， 给 予 尼 莫 地平 等 对 症 处 置 后 痊 愈 出 院 。 n 神 经 介 入 的 普 及 不 够n 医 生 观 念 需 要 转 变n 治 疗 费 用 相 对 高n 水 平 参 差 不 齐 中 国 每 年 新 增 急 性 脑 梗 塞 100 150万 ， 能 够 及 时 神 经 介 入 治 疗比 率 极 低 。 1/3患 者 具 有 颅 内 血 管 狭 窄 和 颈 部 血 管 狭 窄 ， 没 有 得 到 进一 步 治 疗 ， 再 次 出 现 脑 梗 塞 病 例 非 常 多 ， 急 性 脑 梗 塞 的 传 统 治 疗 存在 着 一 定 的 局 限 性 ， 通 过 介 入 方 法 治 疗 ， 效 果 确 实 有 效 。 每 年 有 接近 1/3的 患 者 可 以 进 行 支 架 治 疗 ， 但 是 由 于 观 念 和 技 术 的 原 因 ， 很 多人 没 有 得 到 有 效 治 疗 ， 导 致 脑 梗 死 ， 病 残 病 死 。 报 告 总 结